Néphrologie - Document PDF

**[NEPHROLOGIE]** Spécialité médicale visant à **prévenir, diagnostiquer, soigner** les maladies des reins. [Situation de recours au néphrologue ] - IRA ou IRC - Anomalies urinaires (protéinurie, hématurie, leucocyturie) - HA (maladie rénale et non cardiaque) rétention hydrosoluble - T...

**[NEPHROLOGIE]** Spécialité médicale visant à **prévenir, diagnostiquer, soigner** les maladies des reins. [Situation de recours au néphrologue ] - IRA ou IRC - Anomalies urinaires (protéinurie, hématurie, leucocyturie) - HA (maladie rénale et non cardiaque) rétention hydrosoluble - Troubles hydroélectrolytiques (hypercalcémies, etc...) - Lithiases urinaires (fabrication de calcul) - Epuration extra-rénale (dialyse, transplantation...) **[Exemple de l'IRC]** ================================== **[Contexte]** -------------------------- - Maladie **fréquente et grave** - **7-10%** de la pop française présente une IRC - Dépistage [insuffisant] = 30% de référence **tardive** (IRCT) - **Prévalence faible** (1IRCT/1000IRC, les gens meurent avant la solution de la dialyse) mais risque cardiovasculaire [MAJEUR] - **Incidence de IRCT 4%** - 90 000 pts en IRT en France en 2018 = 55% de dialyse -- 45% de greffe - Diabète + HTA = 50% en IRCT - Enjeu économique majeur : **4Md d'euros dont 82% consacré à la dialyse** (1 patient dialysé = entre 500 000 et 600 000 euros/an) Le + d'HTC/Diabète région du **Nord** **[Evolution]** --------------------------- - Globalement tout est stable [en dehors des 75 ans] - Nombre de patients insuffisants rénaux continue **d''augmenter sur les prochaines années** - [Probabilité de survie] : **+ on est jeune + elle est grande**. Mais la tranche d'âge s'élargit et on peut retrouver 10 à 20 ans de survie pour les patients **[Définition Maladie rénale chronique]** ===================================================== **[La MRC]** est définie, [indépendamment de sa cause], par la présence, **[pendant plus de 3 mois]** : - De **marqueurs d'atteinte rénale** - Et/ou d'une **IRC** (DFG estimé\ 30 ml : pas de CI Seuls molécules encore toxique : produits de contraste [iodés] (donc les utiliser raisonnablement) **[Règles hygiénodiététiques ]** -------------------------------------------- - **Apports en protéine** - DFG \> 60 ml = non restreints - 30-60 ml = normaliser la consommation entre 0,8 et 1 g/kg/j - \< 30 ml = Proposer \< 0.6 g/kg/j (ajout ketoanalogues = ketosteril) - Kétoanalogue : ajout d'AA nécessaire à la formation de protéines essentielles sans catalyse protéine) - **Consommation de sel :** apports en sel \< 6g / j - **Mode de vie** - Activité physique (≥ 30 minutes 5 fois /semaine) - IMC cible entre 20 et 25 kg/m2 - Arrêt du tabac - **Conseils diététiques supplémentaires :** [adaptés] à la sévérité de l'IRC, et si nécessaire apports en sel, phosphate, potassium et protéines... - Régime de vie souple par rapport aux dialysés (sévère ++) **[Contrôle de la PA et albuminurie]** -------------------------------------------------- Rythme habituel avec néphrologue + IPA 1 à 2x par an + 1 diététicien 1 à 2x/an pour corriger/maintenir des habitudes alimentaires **+ on a une protéinurie de haut débit, + PA élevée risque de dégradation rénale** Molécule de choix : opium (bloqueur) **Alléger le travail** du rein par **vasodilatations de l'artériole afférente**, **hypotenseur**, **limite débit protéique** dans urine par allègement du travail du glomérule - Recommandations **KDIGO 2021** - PAS \< 120 mmhg - [Sans tenir compte] du statut diabète / albuminurie - Grade 2B - Recommandations **HAS** - PAD \< 140-90 mmhg - PAS \< 120 mmhg - [Diabète] : albuminurie \> 30 mg - [Pas de diabète] : albuminurie \> 300 mg - IEC/ARA2 *(inhibiteurs du système rénine angiotensine aldostérone ?)* - **Initiation à faible dose**, palier de 1-4 semaines, surveillance PA, creat, K - PPAD \< 150 mmhgchez le sujet âgé \> 80 ans -- attention aux IEC/ARA2 diurétique **[SRAA +++]** **[Effet IEC (inhibiteur de l'enzyme de conversion)-- néphropathie non diabétique]** Sans dialyse, on gagne **23% en 3 ans** si on met le [patient sous bloqueur] **[Effet ARA2 (antagonistes des récepteurs de l'antagoniste II) - néphropathie diabétique]** **[Vaccinations]** ------------------------------ **Tout évènement infectieux peut aggraver la fonction rénale** (dégradation brutale) -- vaccination importante +++ (grippe, covid, Hépatite B) La **MRC** s'accompagne d'un **déficit immunitaire** [modéré] avec une **réponse immunitaire atténuée** aux vaccinations qui [s'accentue avec la progression] de la MRC **Tout évènement infectieux est à risque d'aggraver une insuffisance rénale**, [quel qu'en soit le stade]. - La **grippe saisonnière** : vaccination [annuelle] de tous les patients, quels que soient le stade d'évolution et le risque de progression - les **infections à pneumocoque**, quels que soient le stade d'évolution et le risque de progression : PREVENAR + PNEUMOVAX (entre 2 mois et 1 an après prevenar) - les **infections au virus SARS-CoV-2** (recommandations SFNDT) - Rythme [semestriel] - Vaccin [bivalent] - **l'hépatite B** : après vérification du statut sérologique, il convient de vacciner : - les sujets **séronégatifs** - les sujets **vaccinés** mais [non protégés] (Ac anti-HBs \< 10 UI/L) - Engerix B20 (double dose quand DFG \< 30 ml) : M0M1M2M6 **[Risque cardio-vasculaire]** ------------------------------------------ Optimisation lipidique Pensé et adapté à la fonction rénale du patient Diabète : adaptation du ttt à IR **[EAL]** (anomalie lipidique) : Le traitement **par statine** est ainsi recommandé : - Prevention [primaire] pour tous les patients **ayant une MRC** - Prévention [secondaire] chez les **moins de 50 ans** - atorvastatine 20 mg - atorvastatine 40 mg lorsque la réduction du LDL-Cholestérol n'est pas atteinte en stade 4 et 5 - lorsque le LDL-C \> 1,9 g/l **[Risque thrombotique]** : Les **mesures de prévention** du risque cardiovasculaire des patients ayant une [MRC] sont **identiques** à celles de la population à risque élevé [sans MRC]. - AAP chez le diabétique en prévention primaire (en l'absence de risque hémorragique) - Attention au stade 5 à fort risque hémorragique - AVK : pas de preuve en stade 5 - NACO : apixaban jusque 20 ml **[Diabète]** - HbA1c entre 7,5 % et 8,5 % chez les patients âgés polypathologiques - Arrêt sulfamides + metformine à 30ml - Attention : surestimation HBA1c en acidose, sous-estimation en carence martiale **[PEC complications de la MRC ]** ---------------------------------------------- ### **[Anémie]** Erythopoïétine = hormone synth par le rein et quand il défaille, plus assez synth besoin de corriger cette carence Stock en Fer nécessaire Il s'agit classiquement d'une **anémie normochrome normocytaire arégénérative**, [secondaire] au **défaut de production d'érythropoïétine** par le tissu rénal normal. La recherche de **carence martiale** est systématiquement associée. **[Dépistage]** : \< 12g (13,5 g chez l'homme) **[Bilans]** : - 1e intention : NFS, réticulocytes, ferritine - 2e intention : fer sérique, CSS, B9, B12, CRP, EPS + IF, hémolyse, électrophorèse Hg **[Traitement]** - **Corriger la carence martiale** : CSS \> 20 %, ferritine \> 100ng - Corriger autres carences, sd inflammatoire - **EPO** : objectif 10-12g -- 1e prescription par **médecin hospitalier/dialyse** - surveillance nfs mensuelle - Si \> 300 ui/kg/semaine = résistance **[Transfusions]** : **CI si projet de greffe** ### **[Ostéodytrophie]** **[Métabolisme des Vit D]** : mécanismes par reins **hyperparathyroïdie secondaire** si suppression du rein avec parathormone **[Hyperphosphatémie]** : défaut d'excrétion de P au niv du tube proximal Correctif diététique (éviter tous les trucs riche en P) **[Carence en vitamine D ]** - À partir de 30ng - Préférer cholécalciférol (D3 plutôt que D2) - DFG 30 ml : CI des ttt anti ostéoporotiques **[Hypocalcémie]** : sels de calcium (carbonate de calcium) **EN DEHORS DES REPAS**, produits laitiers, eaux minérales riches en calcium **[Hyperphophorémie]** : sels de calcium (carbonate de calcium) **PENDANT LES REPAS**, carbonate de lanthane, carbonate de sevelamer **ATTENTION A NE PAS DEPASSER 1,5G DE CA ELEMENT** **[Hyperparathyroidie II : ]** - **[Après correction]** de la carence en vitamine D, recours en [deuxième intention ] - aux sels de calcium - aux dérivés actifs de la vitamine D - aux calcimimétiques (patient dialysé) - chirurgie parathyroïdienne. ### **[Anomalies hydrolectrolytiques]** ### **[Dénutrition]** Quand on a une IR stade **1,2,3 c'est le méd G** A partir de **3b c'est le néphrologue** 1x/an (dépend tranche d'âge) PEC MRC : néphrologue 1X/an, IPA régulière, diététicien  **[\ ]**  **[TTT IRCT ou stade 5]** ------------------------------------- **Greffe biais de sélection** (patient en forme et jeune) **[Transplantation]** =================================  **[Importance du bilan pré-greffe : l'âge]** **[Dialyse]** =========================  **[Hémodialyse]** : **fistule ou cathéter** (à l'hôpital, centre spécialisé **3x/sem**) **[Dialyse péritonéale]** : utilisation du **péritoine comme mb perméable** (à domicile tous les jours, 4x 20min) - [Quelques CI :] obésité, abdomen multi opéré, insuffisance respiratoire ventilée **1^e^ cause de mortalité chez patient dialysé/greffés : maladie app circulatoire/infectieuse** MR = silencieuse besoin de dépistage  patient à risque diagnostic simple de dosage classement du patient selon son stade (garder en tête risque cardiovasc) conciliation médicamenteuse néphroprotection Néphrologue