Maladies à corps de Lewy PDF

II. MALADIE À CORPS DE LEWY DIFFUS (DÉMENCE À CORPS DE LEWY) Epidémiologie et physiopathologie 1 Lésions élémentaires 1. Pathologie de Lewy Corps de Lewy des noyaux pigmentés du tronc cérébral...

II. MALADIE À CORPS DE LEWY DIFFUS (DÉMENCE À CORPS DE LEWY) Epidémiologie et physiopathologie 1 Lésions élémentaires 1. Pathologie de Lewy Corps de Lewy des noyaux pigmentés du tronc cérébral Corps de Lewy corticaux H&E H&E Immunomarquage Immunomarquage α-synucléine α-synucléine 2 Lésions élémentaires 2. Pathologie Alzheimer Très fréquemment associée Pathologie de Lewy pure exceptionnelle (formes génétiques du sujet jeune) Paradoxe de la DCL le phénotype clinique est d’autant plus pur que la pathologie neurofibrillaire est modeste (Merdes et al., 2003 ; Weisman et al., 2007) la sévérité de la démence dépend plus de la pathologie neurofibrillaire que de la pathologie de Lewy (Nelson et al., 2009) 3 II. MALADIE À CORPS DE LEWY DIFFUS (DÉMENCE À CORPS DE LEWY) Clinique et diagnostic 4 Critères diagnostiques Surligné : ce qu’il faut retenir Le reste est plus pour la spécialité 1. Critère clinique central 4. Critères cliniques mineurs Déclin cognitif progressif Sensibilité aux neuroleptiques d’amplitude suffisante pour Instabilité posturale interférer avec une vie sociale ou Chutes répétées professionnelle normale Syncope ou épisodes d’absence Altération mnésique pouvant être Syndrome dysautonomique sévère retardée (constipation, hypotension Déficit attentionnel et exécutif orthostatique, incontinence et/ou visuospatial urinaire) particulièrement marqué Hypersomnie Hyposmie 2. Critères cliniques majeurs* Hallucinations non-visuelles Délire systématisé Fluctuations cognitives avec Apathie, Anxiété, Dépression. variations franches de l’attention et de la vigilance 5. Biomarqueurs mineurs Hallucinations visuelles Absence relative d’atrophie récidivantes, précises et détaillées hippocampique Hypométabolisme global avec Trouble du comportement du sommeil paradoxal (TCSP) activité occipitale diminuée et signe de l’île cingulaire en TEP Syndrome parkinsonien FDG Ondes lentes postérieures avec 3. Biomarqueurs majeurs fluctuations périodiques dans les Scintigraphie au DAT-Scan bandes pre-alpha/ theta sur l’EEG. anormale Critères diagnostiques 1. Critère clinique central 4. Critères cliniques mineurs Déclin cognitif progressif Sensibilité aux neuroleptiques d’amplitude suffisante pour Instabilité posturale interférer avec une vie sociale ou Chutes répétées professionnelle normale Syncope ou épisodes d’absence Altération mnésique pouvant être Syndrome dysautonomique sévère retardée (constipation, hypotension Déficit attentionnel et exécutif orthostatique, incontinence et/ou visuospatial urinaire) particulièrement marqué Hypersomnie Hyposmie 2. Critères cliniques majeurs* Hallucinations non-visuelles Délire systématisé Fluctuations cognitives avec Apathie, Anxiété, Dépression. variations franches de l’attention et de la vigilance 5. Biomarqueurs mineurs Hallucinations visuelles Absence relative d’atrophie récidivantes, précises et détaillées hippocampique Hypométabolisme global avec Trouble du comportement du sommeil paradoxal (TCSP) activité occipitale diminuée et signe de l’île cingulaire en TEP Syndrome parkinsonien FDG Ondes lentes postérieures avec 3. Biomarqueurs majeurs fluctuations périodiques dans les Scintigraphie au DAT-Scan bandes pre-alpha/ theta sur l’EEG. anormale DCL versus MA: double dissociation Démence à corps de Lewy Maladie d’Alzheimer Démence insidieuse et Démence insidieuse et progressive progressive Importance des troubles Importance des troubles visuoperceptifs et de mnésiques l’attention hippocampiques Respect relatif du langage et Atteinte visuoperceptive (et des capacités de stockage hallucinations) en règle mnésique retardées (>4 ans) Syndrome amnésique, Syndrome amnésique, Syndrome amnésique, aphaso-apraxo-agnosique et aphaso-apraxo-agnosique et Syndrome aphaso-apraxo-agnosique et dysexécutifamnésique, non spécifique en dysexécutif non spécifique en aphaso-apraxo-agnosique et dysexécutif non spécifique en fin d’évolution… fin d’évolution… dysexécutif non spécifique en fin d’évolution… fin d’évolution… 7  DCL versus MA: double dissociation La combinaison: d’une altération des capacités visuo-constructives et de l’attention Et d’une préservation de la mémoire et de la dénomination distinguent la DCL de la MA avec une sensibilité de 83.3% et une spécificité de 91.4% Ferman Clin Neuropsychol 2006  Comment j’évalue… … les capacités … l’attention? visioconstructives? Contact parfois difficile, distractibilité, Copies des pentagones et test de l’horloge persévérations idéiques quasi-constamment altérées Vigilance fluctuante au cours de l’examen Anomalies précoces non corrélées au Soustractions de 7, mois à l’envers, niveau cognitif global empans de chiffres Cormack, Int J Ger Psy 2004 Critères diagnostiques 1. Critère clinique central 4. Critères cliniques mineurs Déclin cognitif progressif Sensibilité aux neuroleptiques d’amplitude suffisante pour Instabilité posturale interférer avec une vie sociale ou Chutes répétées professionnelle normale Syncope ou épisodes d’absence Altération mnésique pouvant être Syndrome dysautonomique sévère retardée (constipation, hypotension Déficit attentionnel et exécutif orthostatique, incontinence et/ou visuospatial urinaire) particulièrement marqué Hypersomnie Hyposmie 2. Critères cliniques majeurs* Hallucinations non-visuelles Délire systématisé Fluctuations cognitives avec Apathie, Anxiété, Dépression. variations franches de l’attention et de la vigilance 5. Biomarqueurs mineurs Hallucinations visuelles Absence relative d’atrophie récidivantes, précises et détaillées hippocampique Hypométabolisme global avec Trouble du comportement du sommeil paradoxal (TCSP) activité occipitale diminuée et signe de l’île cingulaire en TEP Syndrome parkinsonien FDG Ondes lentes postérieures avec 3. Biomarqueurs majeurs fluctuations périodiques dans les Scintigraphie au DAT-Scan bandes pre-alpha/ theta sur l’EEG. anormale Syndrome parkinsonien Syndrome parkinsonien Akinétorigide, rarement tremblant Tremblement postural > repos Symétrique > asymétrique Instabilité posturale et troubles de la marche Peu dopa-sensible (lésions extra-nigrales) Moins sévère que dans la maladie de Parkinson Parfois myoclonique Parfois absent! Hallucinations visuelles Présent dans 59–85% des DCL confirmées à l’autopsie, contre seulement 11–28% des MA Apparition précoce dans les DCL ( probable O’Brien BJP 2009 Anormal dans les DCL atypiques (incl. sans sd pk) confirmées à l’autopsie Walker JNNP 2007 17 II. MALADIE À CORPS DE LEWY DIFFUS (DÉMENCE À CORPS DE LEWY) Traitement 18 iAChE et démence du Parkinson NPI Traitement cholinergique NPI-4 Aucune AMM des iAChE en France Pourtant AMM dans la démence du Parkinson (rivastigmine gélules) et dans la maladie d’Alzheimer (rivastigmine, donépézil et galantamine) Amélioration modérée des troubles de l’attention et de l’autonomie dans la démence du Parkinson Temps de réaction Hallucinations facteur prédictif de Emre, NEJM 2004 réponse thérapeutique Amélioration des troubles du comportement (hallucinations) et Mc Keith, Lancet 2000 de l’attention dans la DCL  Traiter ce qui gêne réellement Traitement des hallucinations et Traitement des signes non-moteurs des troubles attentionnels Troubles du sommeil iAChE +++ Dépression clozapine? Troubles gastro-intestinaux Traitement du syndrome Faire le tri dans l’ordonnance parkinsonien Eviction progressive des agonistes Lévodopa ssi syndrome dopaminergiques parkinsonien handicapant, traitement bénéfique et toléré Eviction des anticholinergiques Lévodopa seule (MODOPAR, Eviction des psychotropes n’ayant pas SINEMET) prouvé d’efficacité Eviction des neuroleptiques Ce qu’il faut retenir ➤ Critères de McKeith 2005  Critère central  Tétrade de critères majeurs ➤ iAChE: pas d’AMM mais le traitement de choix ➤ Prudence avec la lévodopa et les psychotropes, CONTRE INDICATION des NEUROLEPTIQUES ➤ DCL: une entité mal limitée par rapport à la DPK et à la MA 21