Nevoia de eliminare - Documente medicale PDF

3. Nevoia de eliminare Cele 14 nevoi fundamentale 1. a respira şi a avea o bună circulaţie 2. a bea şi a mânca 3. a elimina 4. a se mişca şi a avea o bună postură 5. a dormi şi a se odihni 6. a se îmbrăca şi dezbrăca 7. a-şi menţine temperatur...

3. Nevoia de eliminare Cele 14 nevoi fundamentale 1. a respira şi a avea o bună circulaţie 2. a bea şi a mânca 3. a elimina 4. a se mişca şi a avea o bună postură 5. a dormi şi a se odihni 6. a se îmbrăca şi dezbrăca 7. a-şi menţine temperatura corpului în limite normale 8. a fi curat, îngrijit, a proteja tegumentele şi mucoasele 9. a evita pericolele 10. a comunica 11. a acţiona conform propriilor convingeri/ valori, a practica religia 12. a fi preocupat în vederea realizării 13. a se recrea 14. a învăţa cum să-ţi păstrezi sănătatea  3. NEVOIA DE ELIMINARE Eliminarea este necesitatea oraganismului de a se debarasa de substanţele nefolositoare, vătămătoare rezultate din metabolism. Excreţia se face prin: ✓ aparatul renal ✓ piele – transpiraţie, perspiraţie ✓ aparatul respirator ✓ aparatul digestiv – scaun ✓ aparatul genital feminin – menstruaţie ✓ în stări patologice eliminări pe cale digestivă, sub formă de vărsături pe cale respiratorie – spută  Menţinerea constantă a compoziţiei mediului intern se realizează prin procesul de homeostazie toate schimbările volumului extracelular antrenează modificări în compoziţia lichidelor celulare de unde rezultă importanţa menţinerii constante a compoziţiei mediului intern rinichii menţin compoziţia chimică a lichidelor din organism, menţin echilibrul hidric şi hidroelectrolitic pielea completează eliminarea renală  Factorii care influenţează satisfacerea nevoii factori biologici alimentaţia (cantitatea şi calitatea alimentelor, o bună hidratare favorizează eliminarea intestinală şi vezicală) Exerciţiile vârsta (controlul sfincterian se obţine la copil la 2-3 ani, iar la vârstnici, diminuarea tonusului musculaturii abdominale poate provoca lipsa de control factori psihologici stressul, anxietatea, emoţiile puternice pot modifica frecvenţa şi calitatea eliminării urinare şi intestinale factori sociologici normele sociale educaţia cultura  Independenţa în satisfacerea nevoii a. Urina = sol. apoasă prin care sunt eliminate substanţele rezultate din metabolismul intermediar protidic, inutile şi toxice pentru organism eliminarea ascestor substanţe se face în soluţie apoasă împreună cu săruri minerale şi alte substanţe de dezasimilaţie care nu sunt necesare organismului Micţiune = emisiune de urină act fiziologic, conştient de eliminare Diureză = cantitatea de urină eliminată/24 ore  Manifestări de independenţă Cantitatea – variază în funcţie de vârstă 500-1200 ml/24 h la copil 1200-1400 ml/24 ore la adult Frecvenţa micţiunilor 4-5/zi la copil ✓ 5-6/zi la adult Ritmul micţiunilor ✓2/3 din numărul lor este ziua ✓ 1/3 noaptea Culoarea urinei ‐ galben deschis (urină diluată, regim vegetarian) ‐ galben închis (urină conc., regim bogat în carne) ! Medicamentele pot schimba culoarea urinei. Mirosul urinei: de bulion – urină proaspătă, amoniacal – urină veche Reacţia urinei: normal reacţie acidă, pH = 4,5-7 Aspectul urinei (normal, clar, transparentă la început, apoi poate fi tulbure datorită coagulării mucinei, cel. epit.) Densitatea urinei – n = 1010-1025  3. NEVOIA DE ELIMINARE b. Scaunul = resturile alimentare supuse procesului de digestie, eliminate din organism prin actul defecaţiei. Manifestări de independenţă frecvenţa: 1-2/zi sau unul la 2 zile la adult (3-4/zi până la vârsta 6 luni) orarul – ritmic, la aceaşi oră a zilei, după trezire cantitatea 150-200 g consistenţa: păstoasă, omogenă culoarea: brună la adult, jumeri de ouă la nn, variază în funţie de regimul alimentar mirosul: fecaloid la adult, acrişor la sugarul alimentat la sân, fad la copilul mic.  3. NEVOIA DE ELIMINARE c. Transpiraţia = fenomen fiziologic prin care organismul îşi intensifică pierderea de căldură şi funcţia de excreţie, prin intermediul glandelor sudoripare. Manifestări de independenţă reacţia: acidă, pH = 5,2 sau uşor alcalină cantitatea minimă mirosul în funcţie de alimentaţie, climat, igienă perspiraţia – pierderile insensibile de apă prin evaporare la nivelul pielii şi prin expiraţie  3. NEVOIA DE ELIMINARE d. Menstra = pierdere temporară sau periodică de sânge, ce dispare în sarcină şi la menopauză. Manifestări de indepepndenţă: ritmul la 28-35 zile durata 3-5 zile aspectul – mucus + sânge culoare roşu negricios, apoi roşu deschis cantitate 50-200 g mirosul – dezagreabil  Intervenţiile asistentei pentru menţinerea independenţei în satisfacerea nevoii cercetează deprinderile de eliminare ale pacientului planifică programul de eliminare (educație) planifică exerciţii fizice îl învaţă tehnici de relaxare cercetează deprinderile alimentare ale pacientului recomandă consumarea alimentelor şi a lichidelor  II. Dependenţa în satisfacerea nevoii Surse de dificultate: Surse de ordin fizic ✓alterarea mucoasei intestinale ✓diminuarea peristaltismului intestinal ✓lipsa de control a sfincterelor ✓ alterarea centrilor nervoşi, etc Surse de ordin psihologic: anxietate, stress, situaţie de criză Surse de ordin sociologic poluarea apei (diaree) ✓ alimente alterate schimbarea modului de viaţă ✓ lipsa igienei, etc Lipsa cunoaşterii  II. Dependenţa în satisfacerea nevoii Când nevoia de eliminare nu este satisfăcută, survin probleme de dependenţă: 1. Eliminare urinară inadecvată cantitativ şi calitativ 2. Retenţie urinară 3. Incontinenţă de urină şi materii fecale 4. Diaree 5. Constipaţie 6. Vărsături 7. Eliminarea menstruală inadecvată 8. Diaforeză 9. Expectoraţie 10. Deshidratare  1. Eliminare urinară inadecvată cantitativ şi calitativ Poliurie: eliminarea a peste 2500 ml/24 ore poate fi trecătoare sau durabilă apare în: per. de efervescenţă a bolilor infectocontagioase, după colici renale, în diabet zaharat, diabet insipid, pielite, pielonefrite, TBC renal Oligurie – sub 500 ml/24 ore apare în: deshidratare, hemoragii mari, insuficienţă circulatorie cu formare de edeme, perioada acută a bolilor infecţioase, GNA Anuria – lipsa urinei în vezică apare în: GNA, arsuri întinse, şoc traumatic şi chirurgical, traumatisme lombare Polakiuria: micţiune frecventă, cu cantitate mică de urină poate apărea în: procese iritative ale mucoasei vezicale, procese tumorale intravezicale şi de vecinătate Nicturia – inversarea numărului micţiunilor şi cantitatea de urină emisă în timpul zilei, faţă de de cea din timpul nopţii apare în insuficineţă ventriculară stângă  1. Eliminare urinară inadecvată cantitativ şi calitativ Disuria - eliminarea urinii cu durere şi mare greutate apare în: inflamaţii acute ale uretrei, stricturi uretrale, hipertrofie de prostată Hematuria – sânge în urină Albuminuria Glicozuria Hiperstenuria – urină foarte concentrată (densitate crescută) Hipostenuria – urină diluată Izostenuria – urină cu densitate mică şi care, se menţine aceeaşi indiferent de regim Urină tulbure – infecţii urinare Urină cu miros de fructe coapte sau cloroform – diabet zaharat (DZ)  Intervenţiile asistentei: pacientul să fie echilibrat hidroelectrolitic şi acidobazic ✓se va face zilnic bilanţul hydric ✓se cântăreşte pacientul ✓se corectează dezechilibrul hidric şi acido-bazic pacientul să nu prezinte complicaţii respiratorii, urinare ✓asistenta recoltează urina ✓administrează antiseptice urinare ✓asigură igiena corporeală ✓serveşte pacientul la pat ✓schimbă lenjeria de pat când este nevoie pacientul să fie echilibrat psihic  2. Retenţie urinară – ischiurie Reprezintă incapacitatea vezicii urinare de a-şi evacua conţinutul. poate fi datorată unui obstacol în calea de eliminare a urinei: stricturi cicatriceale calculi în uretră paralizii ale vezicii urinare sau a sfincterelor meningită, encefalită, septicemie Manifestări de dependenţă: glob vezical micţiuni absente sau micţiuni frecvente în cantităţi foarte mici (urinare prin “prea plin”)  Intervenţiile asistentei pacientul trebuie să aibă micţiuni spontane verifică prezenţa globului vesical căldură pe abdomen sau sondaj vezical pacientul trebuie să aibă echilibru psihic învaţă pacientul poziţia corectă pentru micţionare asigură comfortul psihic climat confortabil  3. Incontinenţa de urină şi materii fecale Manifestări de dependenţă: Incontinenţa urinară: emisiuni urinare involuntare şi inconştiente apare în leziuni medulare, afecţiuni neurologice, sfârşitul crizei de epilepsie, traumatisme Enurezis (mai ales la copii) Incontinenţa de fecale – pierderi involuntare şi inconştiente de materii fecale  Intervenţiile asistentei pacientul să prezinte tegumente şi mucoase integre şi curate: schimbă lenjeria de pat, de corp, purtarea chiloţilor cu căptuşeli, pampers, igienă locală, cremă protectoare pacientul să-şi recapete controlul sfincterian: aport lichidian adecvat orar al eliminărilor, deprinderi de eliminare la ore fixe, trezeşte pacientul din somn pentru a urina învaţă pacientul exerciţii de întărire a musculaturii perineale, a muşchilor planşeului pelvin (înainte şi după micţiune timp de 4 sec, apoi relaxarea lor se repetă de 10 ori) pacientul să fie echilibrat psihic  4. Diareea Este eliminarea unui număr mare de scaune concomitent cu pierdere de apă şi electroliţi. Factori declanşatori: ✓cauze nervoase ✓Inflamatoare ✓conţinut intestinal cu efect excitant (chimic, mecanic)  4. Diareea - Manifestări de dependenţă: frecvenţă: 3-6 scaune/zi – enterite 20-30 scaune/zi – dizenterie 80-100 scaune/zi - holeră consistenţa: scăzută, scaune moi, păstoase, semilichide, apoase, cantitatea: mărită în diareeile gastrogene culoarea galben aurie în diaree, verde – când Bi se oxidează la nivelul intestinului gros mirosul: acid – fermentaţie, putred, putrefacţie exagerată, rânced – grăsimi neutre, foarte fetid – cancer de colon şi rect aspect deosebit şi cu elemente anormale: zeamă de pepene, supă de linte – febră tifoidă, zeamă de orez – intoxicaţii, giardiază, holeră, cu mucus, puroi, sânge – colite, cancer rectal crampe – contracţii dureroase colică durere locală semne de deshidratare  5. Constipaţia Se caracterizează prin scaune rare, unul la 2-4 zile, sau mai rare uneori, chiar cu un ritm regulat. Poate avea cauze funcţionale: accidentale sau habituale mecanice: stenoză intestinală, cancer al colonului, afecţiuni gastrointestinale cauze endocrine, ileus Manifestări de dependenţă frecvenţă: scaun la 2-4 zile orar inadecvat cantitatea redusă consistenţa: uscată, crescută (schibale, coproliţi) forma: bile dure, masă fecaloidă abundentă, bile conglomerate culoare închisă crampe meteorism flatulenţă tenesme (durere la defecare) fecalom La copil: mucogrunjoase – consistenţă neomogenă, semilichidă lichide – semilichide muco-purulente muco-sanguinolente  Intervenţiile asistentei: pacientul să aibă tranzit în limite fiziologice prin: ✓ingerarea cantităţii suficiente de lichide ✓alimente bogate în reziduri ✓orar regulat al meselor ✓efectuarea exerciţiilor fizice regulate ✓efectuarea clismelor evacuatorii ✓laxative ✓în diaree- alimentaţie hidrică, dietă, trat. medicamentos, endoscopie dacă este cazul pacientul să aibă tegumentele şi mucoasele perianale curate şi integre: ✓toaletă locală, creme protectoare pacientul să-şi satisfacă celelalte nevoi fundamentale: ✓repaus la pat, menţinerea constantă a temp. corpului, înălzeşte pacientul, protejează patul pacientul să fie echilibrat hidro-electrolitic: ✓asistenta hidratează pacientul, recoltează sânge pentru hemocultură, calculează cantitatea de lichide ingerate pacientul să fie echilibrat psihic  6. Vărsăturile Prin vărsătură înţelegem evacuarea pe gură a conţinutului stomacal. Cauzele: De origine centrală: sdr. HIC: meningite, encefalite, tumori De origine periferică: cauze digestive, urogenitale, boli infecţioase, tulburări metabolice, endocrine, chimice, medicamentoase Vărsăturile periferice au simptome premergătoare: greaţă, salivaţie, ameţeli, tahicardie, cefalee.  Manifestări de dependenţă frecvenţă: ocazionale, frecvente (stenoză hipertrofică de pilor), incoercibile (graviditate, boli psihice) orarul: matinale (garvide, alcoolici), postprandiale cantitatea: mare - stenoza pilorică, mică conţinutul: alimentare, mucoase, fecaloide (ocluzii intestinale), biliare, purulente (gastrite flegmonoase), sanguinolente (gastrite, ulcer, intoxicaţii), confuzie cu hemoptizie culoarea: galben verzuie (vărsături bilioase), roşie (hematemeză, galben murdar (ocluzii), brună zaţ de cafea – cancer gastric mirosul fad, fecaloid (ileus), rânced forţa de proiecţie: în jet în HIC simptome ce însoţesc vărsăturile: dureri abdominale, greaţă, cefalee, transpiraţii reci, deshidratare.  Intervenţiile asistentei pacientul să fie echilibrat fizic şi psihic în timpul vărsăturii pacientul să fie echilibrat hidroelectrolitic şi acido-basic ✓rehidratare orală şi parenterală ✓monitorizarea funcţiilor vitale  7. Eliminare menstruală şi vaginală inadecvată Manifestări de dependenţă: amenoree dismenoree meno-metroragii oligomenoree polimenoree hipo-, hipermenoree leucoree patologică hidroree (secreţie vaginală abundentă 200-400 ml) culoarea şi aspectul scurgerilor vaginale albicioasă – leucoreea tinerelor femei galben verzuie – gonococie roşie apoasă, cafenie – tumori seroasă, mucoasă, muco-purulentă ritmul scurgerilor  7. Eliminare menstruală şi vaginală inadecvată Intervenţiile asistentei: asigură repausul la pat efectuează spălături vaginale aplică şi schimbă pansamentele des calmează durerea cu antialgice linişteşte pacienta şi-i administrează sedative  8. Diaforeza. Transpiraţia în cantitate abundentă Sudoarea este produsă de glandele sudoripare sub controlul SNV contribuie la eliminarea din organism a apei şi a unor deşeuri: uree, amoniac, acid uric şi altele, completând astfel eliminarea renală Manifestări de dependenţă: orar – mai mult sau mai puţin regulat cantitate: 600-1000 ml/24 ore localizare – generalizată, la palme, plante (Basedow, alcoolism cronic, rahitism, SIDA, preclimax), hiperhidroză plantară miros – puternic, variază în funcţie de alimentaţie, temperatură, deprinderile igienice ale bolnavului Intervenţiile asistentei: pacientul să aibă o stare de confort menţine curate tegumentele, spală tegumentele pacientul să aibă echilibru psihic  9. Expectoraţia Este eliminarea sputei din căile respiratorii. Sputa reprezintă totalitatea substanţelor ce se expulzează din căile respiratorii prin tuse. Manifestări de dependenţă: culoarea – roşie, hemoptoică, ruginie, brună, galben verzuie, alb prelată mirosul: fetid (TBC, dilataţie bronşică) consistenţa: spumoasă, aerată, vâscoasă, gelatinoasă aspectul: mucus (astm bronşic - AB), purulent, seros (edem pulmonar acut - EPA) cantitate: 50 – 100 ml/24 ore – bronşite, pneumonii, TBC; până la 1000 ml în bronşiectazii, caverne TBC; vomică – eliminarea unei cantităţi masive de puroi. Intervenţiile asistentei: pacientul să nu devină sursă de infecţii nozocomiale (educarea pacientului cum să expectoreze).  Tehnici de evaluare şi îngrijiri asociate nevoii de a elimina Determinarea cantităţii de urină/24 ore prin colectarea urinii pe 24 ore (în recipiente). Colectarea începe dimineaţa la o anumită oră şi până dimineaţa următoare, la aceeaşi oră. Cantitatea de urină pe 24 ore este în mod normal 1500 ml. Analiza urinei Cuprinde: ex. macroscopic (volum, transparenţă, culoare, luciu, miros, aspect, densitate) ex. microscopic (sediment, elemente figurate, cilindri, celule epiteliale) ex bacteriologic şi fizico-chimic (pH, ionograma, compoziţia chimică – uree, creatinină, clorurie, creatinurie) Densitatea urinară – cu urodensimetru (cilindru gradat). Densitatea normală 1015 – 1025. Reacţia urinei – din urina proaspătă. Urina are o reacţie acidă cu un pH = 5,6 – 6,4 Determinarea calitativă a albuminuriei (proteinurie) cu 10 – 15 pic ac sulfosalicilic. Dacă urina este limpede reacţia este neg, iar dacă devine opalescentă reacţia este pozitivă.  Determinarea cantitativă a albuminei – cu albuminometrul Esbach (R – reactiv şi U – urină). Se citeşte la 24 ore şi se notează grosimea stratului precipitat direct în g%. Determinarea puroiului – cu hidroxid de Na 20% sau KOH 20%. Dacă există puroi, bulele de aer ce se formează în urină nu se ridică la suprafaţă decât cu întârziere. Determinarea calitativă a glucozei – cu reactiv Nylander sau Fehling. Dacă urina conţine glucoză, în 10 – 15 min, lichidul din eprubetă se colorează în negru. Determinarea acetonei – cu reactiv Legal – Imbert. Dacă urina conţine acetonă, apare un disc violet la limita de separare a celor două lichide. Determinarea urobilinogenului – prin metoda Erlich. Dacă are culoare roşie este pozitivă Determinarea bilirubinei – prin proba Rosin, folosind ca reactiv alcool iodat 6%. Dacă apare un inel verde la limita de separare a celor două lichide, Bi este prezentă. Testul Addis-Hamburger. Se măsoară din urină nr. hematii şi leucocite/min. Normal: 1000 hematii/min şi 1000 leucocite/min. Captarea (colectarea) dejecţiilor fiziologice şi patologice Scopul: de a observa caracterele fiziologice şi patologice ale dejecţiilor. Se va nota aspectul scaunelor în foaia de temperatură cu semnele convenţionale: normal I, moale /, diaree – , mucus X, puroi P, sanguinolent S, melenă M. Captarea urinei Captarea sputei (în recipiente spălate, sterilizate, uscate, cu soluţie lizol 3% şi fenol 2,5% Captarea vărsăturilor prin aşezare în poziţie şezândă şi oferindui-se o tăviţă renală. Aspiraţia gastrică = golirea stomacului de conţinut prin intermediul unui tub introdus în stomac şi menţinerea stomacului gol pri manevre de aspiraţie. Indicaţii: stază gastrică ocluzie ileus paralitic preoperator postoperator (gastrectomie, colecistectomie)  Manevră: i se explică bolnavului manevra se scoate proteza dentară se măsoară distanţa de la nările stomacului, până la apendicele xifoid se introduce sonda în stomac şi se verifică dacă a ajuns în stomac se aspiră conţinutul gastric se securizează sonda şi se fixează la nas sau faţă. Tubajul intestinal – aspiraţie intestinală continuă Este introducerea prin gură sau nas a unei sonde de plastic sau de cauciuc, dincolo de limitele duodenului. Indicaţii: extragerea lichidelor şi gazelor din intestin pentru a evita acumularea de gaze în cazul întreruperii tranzitului intestinal înaintea unei intervenţii chirurgiucale pentru temporizarea unei intervenţii chirurgicale în caz de ileus mecanic Metodă Se face cu o sondă Miller – Abbott cu lumen dublu, şi cu balonaşul umflat din capătul ei se progresează în lumen. Stomiile = creerea prin intervenţie chirurgicală a unei deschizături (stome) prin care se realizează o comunicare între un organ cavitar şi tegument sau relizarea unei noi deschizături între două formaţiuni (anus artificial, ileostomie, colonostomie, urostomie, gastrostomie). Îngrijirea pacientului colostomizat: susţinerea psihologică asigurarea echipamentului necesar pentru îngrijirea stomei aparate colectoare îngrijirea corespunzătoare de către asistentă a colostomiei (pansare, ajutarea bolnavului să se ridice, perificarea cu ajutorul chirurgului a permeabilităţii stomiei, spălarea şi dezinfectarea corespunzătoare a stomiei, observarea culorii acesteia, se şterg tegumentele din jurul stomei, se aplică cremă protectoare, se fixează punga de colostomie). Asigurarea suportului psihologic al pacientului şi reîncadrarea acestuia în viaţa socială. Stabilirea regimului alimentar corespunzător. Urmărirea bilanţului lichidian Pentru a urmări bilanţul lichidian, se vor nota atât intrările (ingesta), cât şi ieşirile (excreta). Increta: alimente şi băuturi, apa din metabolismul celular sau alte intrări : perfuzie, transfuzie. Excreta: ieşirile prin urină, scaun, pierderi insensibile (cale pulmonară şi cutanată) sau pot fi pierderi anormale (patologice): pierderi în caz de febră, vărsături, diaree, fistule, drenaje, etc. De reţinut! pentru fiecare grad peste 37 grade Celsius, se va calcula o pierdere suplimentară de 500 ml apă. Se va nota, de câte ori a fost schimbat pansamentul şi gradului de îmbibare. Printr-un pansament se pot pierde 500 – 700 ml apă Un bilanţ echilibrat între intrări şi ieşiri menţine o hidratare constantă Bilanţul vizează menţinerea unui echilibru între pierderile de apă şi cantităţile care vor trebui administrate.  Calculul ritmului de administrare a soluţiilor perfuzabile Formula 1: total soluţie/total ore = ml/oră Formula 2: ml/oră x factor picurător = pic/ oră Formula 3 = total soluţie x factor picurător/ număr ore x 60 min = pic/min Picurător copii = micro = 60 pic/ml Picurător adult = macro = 15 pic/ml Picurător sânge = 10 pic/ml