Pathologie et Hématologie Quiz

Fièvre et septicémie

• LMD IDE S3
• Processus inflammatoire et infectieux
• Présentation par Pr Valérie POURCHER
• APHP-Sorbonne Université, Hôpital Pitié-Salpêtrière
• Spécialité : Maladies infectieuses et tropicales

La fièvre : Définition

• La fièvre est une hyperthermie pathologique due à un dysfonctionnement du centre hypothalamique régulateur de la température. Ceci est sous l'influence de pyrogènes.

Signification de la fièvre

• La fièvre n'est pas toujours synonyme d'infection.
• La fièvre peut être absente dans certaines infections, notamment les toxi-infections (choléra, botulisme, tétanos).
• Un choc septique (causé par une bactérie à gram négatif) peut être associé à une hypothermie.

Sémiologie de la fièvre : Définition

• Élévation pathologique de la température corporelle.
• Température : mesure
• Fièvre : symptôme
• Apraxie : absence de fièvre

Sémiologie de la fièvre : Méthodes de mesure

• Prise de mesure :
  • À distance des repas
  • Après 20 minutes de décubitus

Sémiologie de la fièvre : Sites de mesure

• Rectal : température la plus proche de la température corporelle = mesure de référence.
• Axillaire et buccal : toujours inférieure à la température rectale (+ 0,4 à 0,6 °C).
• Auriculaire : mesure la membrane tympanique, perfusée par l'artère tympanique, alimentée par le centre thermorégulateur (30% d'erreur par bouchon de cérumen).

Sémiologie de la fièvre : Problèmes

• Différents sites → différentes valeurs.
• Différents appareils de mesure → différentes valeurs.
• Variations inter-individuelles en fonction du site et de l'appareil.
• Toujours même site et même appareil de mesure pour un individu donné.

Sémiologie de la fièvre : Valeurs pathologiques

• Pas de consensus net.
• Température matinale > 37,2°C à 38°C
• Température vespérale > 37,8°C à 38,3°C

Sémiologie de la fièvre : Différents types de fièvre - Durée

• Fièvre aiguë (moins de 5 jours) : toute fièvre aiguë est une urgence jusqu'à preuve du contraire.
• Détecter la gravité potentielle (choc septique).
• Penser aux infections bactériennes et virales (Plasmodium falciparum, méningocoque).
• Fièvre subaiguë (5 à 20 jours)
• Fièvre prolongée (au-delà de 20 jours)

Sémiologie de la fièvre: Différents types de fièvre - Début

• Brutal: pneumonie à pneumocoque (heure précise)
• Progressif: typhoïde (0,5 °C par jour)
• Insidieux: tuberculose

Sémiologie de la fièvre - Chronologie

• Fièvre hectique
• Fièvre continue
• Fièvre tierce ou quarte
• Fièvre ondulante
• Fièvre récurrente
• Fièvre biphasique
• Fièvre rémittente

Sémiologie de la fièvre : Exemples

• Fièvre hectique : pyélonéphrite, angiocholite, bactériémie d'origine digestive.

Sémiologie de la fièvre : Graphiques

• Présentent les courbes de température pour chaque type de fièvre (hectique, continue, tierce, quarte, ondulante, récurrente, biphasique, rémittente).

Orientation devant un malade fébrile : Caractéristiques

• Date d'apparition : durée
• Mode de début : brutal ou non
• Allure de la courbe thermique : chronologie

Orientation devant un malade fébrile : Terrain

• Profession (vétérinaires, forestiers, éboueurs...)
• Mode de vie (tabac, alcool, sexualité...)
• Antécédents médicaux (souffle cardiaque, immunodépression, dysthyroïdie...) et chirurgicaux
• Voyages (tropiques ou non, baignade en eau douce, piqûre de tiques...)
• Contagion (tuberculose, grippe, varicelle, zona...)
• Vaccinations (hépatites, grippe, pneumocoque...)
• Antécédents familiaux infectieux (tuberculose)

Orientation devant un malade fébrile : Traitements

• Antibiotiques, AINS...

Orientation devant un malade fébrile : Signes d'accompagnement

• Frissons, sueurs
• Signes généraux : altération de l'état général, asthénie, anorexie, amaigrissement, céphalées, myalgies, arthralgies.
• Signes fonctionnels et organiques : respiratoires, urinaires, digestifs, neurologiques.

Orientation devant un malade fébrile : Signes généraux : Valeurs sémiologiques

• Décharges bactériennes dans la circulation (augmentation de la température jusqu'à son maximum).
• Étiologie du frisson initial dans les fièvres à début brutal (pneumonie à pneumocoque, grippe, méningite à méningocoques, pyélonéphrite aiguë).
• Frissons répétés = état bactériémique. Hémocultures devraient être effectuées.

Orientation devant un malade fébrile : Signes généraux : Sueurs

• Sueurs abondantes
• Diurnes ou nocturnes
• Succédant aux poussées fébriles

Orientation devant un malade fébrile : Signes généraux : Etat général

• Satisfaisant
• Atteinte sévère : pâleur, teint terreux, amaigrissement, asthénie, torpeur, anorexie, langue sèche, respiration rapide et superficielle.

Orientation devant un malade fébrile : Examen clinique - Pouls

• En rapport avec une augmentation de 1°C, augmentation de 15 pulsations/min.
• Pouls dissocié : infections virales, fièvre typhoïde, maladie des légionnaires et méningites (+/−).
• Bien frappé ou filant, régulier ou irrégulier, ample ou non.

Orientation devant un malade fébrile : Examen clinique - Pression artérielle

• Normale
• Abaissée, surtout systolique ou diastolique (pincée ou élargie).

Orientation devant un malade fébrile : Examen clinique - Signes de gravité

• Altération de la conscience
• Déshydratation
• Tachycardie > 120/mn
• Fréquence respiratoire > 24/mn (adulte), SaO2
• Pression artérielle basse (<100 mmHg de pression systolique)
• Diminution de la diurèse (oligo-anurie)
• Rôle infirmier : observation et prises des constantes.

Infections : Principales situations d'urgence en pathologie infectieuse

• Purpura fulminans
• État septique grave
• Paludisme
• Méningite purulente
• Méningo-encéphalite
• Érysipèle, cellulite extensive

Orientation devant un malade fébrile : Aspect clinique

• Général : cœur (tachycardie, souffle, frottement péricardique), poumons (dyspnée, toux, cyanose, douleur, crépitants, râles bronchiques, frottement pleural), abdomen (splénomégalie, hépatomégalie, douleur provoquée, défense), aires ganglionnaires (adénopathies cervicales, sus-claviculaires, axillaires, inguinales, épitrochléennes).

Orientation devant un malade fébrile : Examen clinique - Cavité buccale

• Langue : saburrale, dépapillée (état d'hydratation, candidose).
• Dents.
• Muqueuse jugale : signe de Koplik (rougeole).
• Amygdale.
• Paroi postérieure du pharynx.

Orientation devant un malade fébrile : Examen clinique - Peau

• Purpura : méningocoque.
• Érythèmes (macules, papules, vésicules) localisés ou généralisés.
• Ictère : voies biliaires, paludisme grave.

Orientation devant un malade fébrile : Examen clinique - Neurologie

• Céphalées, raideur de la nuque (+++), signe de Kernig, confusion, coma, paralysie, ROT, troubles sensitifs.

Orientation devant un malade fébrile : Examen clinique - Uro-génital

• Dysurie, pollakiurie, brûlures mictionnelles.
• Palpation des fosses lombaires.
• Examen génital externe (chancre).
• Toucher vaginal ou rectal (prostate).

Orientation devant un malade fébrile : Examen clinique - Endocrinologie

• Palpation de la thyroïde.
• Pilosité.
• Aspect général.

Orientation devant un malade fébrile : Examen clinique – Ostéo-articulaire

• Arthralgies, aspect inflammatoire.
• Examen des articulations douloureuses, déformations.

Conduite à tenir devant une fièvre aiguë

• Apprécier le degré d'urgence chez un patient fébrile.
• Surveillance des constantes.
• Urgences thérapeutiques : insuffisance respiratoire, coma, choc septique, purpura.
• Situations non urgentes.

Examens complémentaires en maladies infectieuses

• Place des examens complémentaires.
• Toute fièvre ou infection ne nécessite pas toujours des examens complémentaires.
• Importance de l'examen clinique (+++).
• Exemples : angine simple, grippe (contexte épidémique), gastro-entérite (si durée courte).

Hémogramme en infectiologie : Examens biologiques

•  Globules rouges (anémie grave)
•  Globules blancs (polynucléose, neutropénie, hyperéosinophilie, lymphopénie, hyperlymphocytose, monocytose)
• Plaquettes (hyperplaquettose, thrombopénie)

Hémogramme en infectiologie : Hémolyse

• Périphérique, intravasculaire.
• Anémie + ictère
• Bilirubine libre, ↑ LDH
• Haptoglobine ↓
• Germes : Plasmodium, Mycoplasma pneumoniae, Bartonella, Clostridium perfringens.

Hémocultures : Réalisation et interprétation

• Rôle infirmier (+++).
• Asepsie (+++).
• Prélèvements le plus tôt possible dans l'évolution, avant toute antibiothérapie.
• Si fièvre continue : 2 à 3 prélèvements espacés de 3 à 4 heures.
• Si fièvre discontinue, frissons, hypothermie : 2 prélèvements plus rapprochés avant antibiothérapie probabiliste.

Hémocultures : Techniques particulières

• Orienter les prélèvements vers le laboratoire correspondant (infirmière : +++).
• Milieu spécifique pour les mycobactéries.
• Milieu spécial (centrifugation-lyse) : champignons.
• Culture avec surveillance prolongée : brucellose.

Hémocultures : Interprétation : Plusieurs hémocultures positives

• Même germe et contexte clinique → étiologie précisée.
• Germes différents : foyer digestif, foyer cutané.

Hémocultures : Interprétation : Une seule hémoculture positive

• Valeur diagnostique ++ si pathogène spécifique (Salmonella, Brucella, Listeria, Pasteurella, Yersinia).

Hémocultures : Détection de la croissance bactérienne

• Incubation de 5 jours dans un automate (agitation constante, mesure du CO2 toutes les 10 minutes).
• Recherche du germe Listeria ou Brucella : 21 jours.

Hémocultures : Caractère pathogène

• Plusieurs prélèvements positifs consécutifs.
• Absence d'autres germes.
• Existence de facteurs favorisants (prothèse cardiaque, vasculaire, toxicomanie IV, immunodépression).
• Présence de signes d'infection.

Hémocultures : Hémocultures négatives

• Plusieurs hypothèses :
  • Absence de bactériémie.
  • Hémocultures négativées par un traitement antibiotique récent.
  • Technique particulière (prélèvements à distance).
  • Présence de germes à croissance lente (HACCEK), streptocoques déficients.
  • Germes qui ne cultivent pas en hémocultures. (Coxiella, Chlamydiae, Legionella, Bartonella. )

Porte d'entrée d'une bactériémie

• Peau : furoncle, anthrax, escarre, brûlure.
• Endocarde : valvulopathie, cathéter.
• Voies digestives : angiocholite, sigmoïdite, péritonite, tumeur colique.
• Voies urinaires : infection urinaire, manœuvre endoscopique, lithiase rénale infectée.
• Voies génitales : infection.
• Vasculaire : cathétérisme artériel ou veineux, toxicomanie.
• Poumons : pneumopathie.
• Sphère stomatologique : avulsion dentaire, foyer infectieux chronique.
• ORL : foyer amygdalien, chirurgie.

Porte d'entrée des bactériémies : Tableau

• Orientation 
• Bactérie suspectée.
• Cathéter veineux, panaris, infection sur matériel étranger. → S.aureus
• Infection du bas appareil urinaire, cholécystite, sigmoïdite... → BGN
• Infection sous-mésocolique → Bacteroides fragilis

Localisations secondaires

• Foie
• Poumons
• Reins
• Os et articulation
• Peau
• Cerveau

Conduite à tenir devant une bactériémie

• Recherche de signes de choc (+++).
• Recherche de la porte d'entrée et de son traitement.
• Recherche des localisations secondaires et leur traitement.
• Recherche de facteurs favorisants.

Planification du suivi

• Surveillance clinique (+++).
• Température, fréquence cardiaque et respiratoire, pression artérielle, diurèse.
• Efficacité du traitement : clinique (courbe thermique, état général, porte d'entrée, localisations secondaires), biologiques (hémogramme, CRP).

Points clés

• Caractéristiques de la fièvre : durée, début, chronologie
• Situations d'urgence devant une fièvre : purpura fulminans, état septique grave, paludisme, infection extensive, méningite bactérienne, méningo-encéphalite.
• Interrogatoire (terrain : hémocultures +++).
• Examen clinique.
• Constants (pouls, PA, rythme respiratoire, conscience).
• Prélèvements avec NFS.
• GB, GR, Plaquettes : orientation +++

Situations particulières

• Sujet âgé (Pauci-symptomatiques : VRS, urines et urgences chir abdominales).
• Enfants (Contagion, éruption. ).
• Grossesse (Pyléonephrite, Listériose ou autres).
• Site : ORL, urines, poumons, méninges, tube digestif.
• Conséquences : convulsions, hyperthermie, déshydratation.
• "PL au moindre doute".

Définitions

• Bactériémie
• Sepsis
• Sepsis grave
• Choc septique

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