Hemoragie.Hemostaza PDF

Hemoragia.Hemostaza Curs 3  Hemoragia Definiție: extravazarea sângelui din sistemul vascular în urma lezării acestuia.  Clasificarea hemoragiei 1. Dupa natura vasului lezat Arteriala: sange rosu aprins, pulsatii ritmice si sincrone cu miscarile cordului,...

Hemoragia.Hemostaza Curs 3  Hemoragia Definiție: extravazarea sângelui din sistemul vascular în urma lezării acestuia.  Clasificarea hemoragiei 1. Dupa natura vasului lezat Arteriala: sange rosu aprins, pulsatii ritmice si sincrone cu miscarile cordului, sangerare in jet ( exceptie artera pulmonara) Venoasa: sange inchis la culoare, ce se prelinge, la venele mari, sangerarea poate fi in jet. Capilara: difuza, in suprafata, sange de aspect venos, ce se scurge pe suprafata lezata. Se opreste spontan sau la compresie ( exc. tulburarile de coagulare) Mixta  Clasificarea hemoragiei 2. Dupa locul sangerarii Hemoragie externa: exteriorizare de sange la nivelul plagilor, scurgerea facandu-se inafara organismului Hemoragie interna: sangerare intr-o cavitate interna ( nu exista comunicare directa intre vas si exterior). Se impart la randul lor in: Exteriorizabile: - HDS, hematemeza, melena - hematurie - hemoptizie - metroragie - otoragie Neexteriorizabile: acumulare de sange intr-o cavitate interna ce nu comunica cu exteriorul ( hemotorace, hemopericard, hemomediastin, hemoperitoneu) Hemoragia interstitiala: acumulare intratisulara ( organe parenchematoase), hematoame, sufuziuni  Clasificarea hemoragiei 3. Dupa cantitatea de sange ml. sange Volemie (%) mica 300-500 10 medie 500-1000 10-20 mare 1000-2000 20-30 cataclismica > 2000 30-50  Clasificarea hemoragiei 4. Dupa relatia leziune- hemoragie Primitiva: se produce in acelasi timp cu leziunea Cu intarziere: interval de cateva ore, intarzierea hemoragiei fiind cauzata de vasoconstrictie si hipotensiune arteriala Secundara ( tardiva): interval de cateva zile (6- 90 zile). Se produce prin erodarea peretelui vascular( supuratie, eliminare de sfacel, leziune de decubit, derapare de ligatura)  Clasificarea hemoragiei 5. Dupa debitul de sangerare Usoara: debit redus, se opresc spontan, bine tolerate si compensate. Poate capata caracter de gravitate daca este continua sau se repeta la intervale scurte. Grava: cantitatea de sange pierdut trebuie inlocuita prin transfuzie si sursa hemoragiei cupata. Risc de deces prin soc hemoragic. Cataclismica: deces prin hipotensiune si hipovolemie supraacuta, cu SCCR. (ex. Rupturi de aorta, plagi cord, etc)  Clasificarea hemoragiei 5. Dupa durata Acuta: pierdere de sange intensa in timp scurt Cronica: hemoragii mici dar repetate, anemie cronica, hemodilutie, hipoproteinemie. Pacientul poate pierde in saptamani de zile, aproximativ 60% din volemie. ( ex. Cancere digestive, ulcer gastroduodenal, afectiuni ginecologice)  Clasificarea hemoragiei “ medicale” : cauzate de obicei de o patologie sistemica cu tulburari de coagulare. (hemofilia, trombocitopenie) Chirurgicale: cauza e reprezentata de efractia vasculara, necesitand hemostaza. mixte  Cauzele hemoragiilor Traumatisme cu afectare vaculara Afectiuni iflamatorii ulcere( UGD, cistita) Afectiuni vasculare ( anevrisme, varice, hemoroizi) Tumori ( sangerare cronica din tesutul de neoformatie sau erodarea unui vas important) Tulburari de coagulare (hemofilia, trombocitopenie, ciroza hepatica) Postmedicamentoasa: anticoagulante, AINS  Fiziopatologie Orice hemoragie implica o serie de mecanisme compensatorii, capabile sa asigure mentinerea functiilor vitale numai pe o perioada de timp si numai pana la o anumita limita de pierdere( hematologic, cardiovascular, renal si neuroendocrin). Mecanismul hematologic→ activarea cascadei coagularii si vasoconstrictie( prin eliberarea locala de tromboxan A2), activarea plachetelor sanguine si formarea unui cheag imatur in zona lezata. Ulterior are loc depunerea de fibrina si formarea cheagului matur. Aproximativ 24 de ore sunt necesare pentru formarea si maturizarea cheagului..  Fiziopatologie Mecanismul cardiovascular→ scaderea volumului circulant, duce la scaderea intoarcerii venoase si scaderea debitului sistolic si debitul cardiac cu accentuarea hipotensiunii arteriale. Scaderea tensiunii arteriale, a rezistentei periferice, activeaza baroreceptorii sinusului carotidian determinand o secretie crescuta de catecolamine cu vasoconstrictie periferica si spalnhnica si redistribuirea circulatiei in teritoriile vitale(creier, miocard), fenomenul de “centralizare a circulatiei”. Centralizarea circulatiei compenseaza imediat cca 20% din volumul circulant( 1000-1500ml). Vasoconstrictia periferica are o dubla consecinta: reducerea capacitatii patului vascular ( asigurarea unui volum circulant eficace) si cresaterea rezistentei periferice. Cresterea frecventei cardiace si mentinerea unei forte de contractie eficiente, face ca debitul cardiac sa compenseze reducerea debitului sistolic  Fiziopatologie Mecanismul renal →intervine prin cresterea secretiei de renina. Renina converteste angiotensinogenul in angiotensina I, care in prezenta unei enzime de conversie (secretata in ficat si plamani) formeaza angiotensina II. Angiotensina II are 2 efecte importante: vasoconstrictrictie si stimularea secretiei de aldosteron, responsabil de reabsorbtiade sodium si scaderea eliminarii de apa. Mecanismul neuro-endocrin→ intervine prin cresterea secretiei de hormon antidiuretic (ADH). ADH determina indirect o crestere a reabsorbtiei de apa si sodiu, la nivelul glomerulului distal si ansa Henle. Gravitatea unei hemoragii depinde de volumul sanguine pierdut, de debitul ei( factorul timp), repetarea ei si starea biologica a organismului( mai grave la un pacient varstnic sau tarat).  SIMPTOMATOLOGIE In fata unei hemoragii grave se impun trei probleme: 1.Stabilirea diagnosticului de hemoragie, nivelul la care se produce si cauza determinanta. 2. Aproximarea cantitatii de sange pierdut. 3. Instituirea imediata a tratamentului.  SIMPTOMATOLOGIE Semne generale Subiectiv: slabiciune, ameteli, senzatie de sete. Obiectiv: - tahicardie (100-150batai/min) - hipotensiune arteriala - tahipnee, ca raspuns la hipoxia celulara - paloare tegumentara - scaderea temperaturii extremitatilor In hemoragiile grave apare 1. sincopa ( pierdere brusca de scurta durata a constientei, cu stop cardiac si repirator,spontan reversibila).Poate fi cauzata de hemoragia mare sau prin reflex vagal 2. colapsul- sindrom caracterizat prin prabusirea circulatiei( hipotensiune, puls slab sau imperceptibil, transpiratii reci profuze  SIMPTOMATOLOGIE Semne locale 1. In hemoragiile externe: - net evidente - permite stabilirea naturii ei: arteriala, venoasa, mixta 2. In hemoragiile interne: - sunt indirecte - apar la un interval variabil de la declansarea hemoragiei. Hemartroza- tumefiere articulara cu deformarea reliefurilor osoase, durere la mobilizare, impotenta functionala, echimoza  Tipuri de hemoragii interne 1.hemopericardul acumularea sangelui in cavitatea pericardica produs prin leziuni ale cordului, rar infarctul miocardic acut sau leziuni corornariene. Periacrdul- sac inextensibil, la o cantitate de sange de 200-300ml, presiunea crescuta impiedica atat intoarcerea venoasa cat si umplerea atriala, determinand tamponada cardiaca si oprirea cordului.  Tipuri de hemoragii interne 2.hemotoracele acumularea de sange in cavitatea pleurala produs de leziuni ale cordului, ale vaselor mari, leziuni ale arterei mamare interne, ale vaselor intercostale, sau leziuni ale parenchimului pulmonar Acumularea sangelui in cavitatea pleurala este favorizata de presiunea redusa de la acest nivel. (se constitue rapid, putand cuprinde pana la 40% din volumul circulant) asocierea cu acumularea de aer constitue hemopneumotoracele. Clinic : insuficienta circulatorie, insuficienta respiratorie, examenul obiectiv evidentiaza matitate la percutie, asociata sau nu cu zona de hipertimpanism in cazul asocierii cu pneumotoracele, bombarea hemitoracelui in cazul hemotoracelui masiv. Punctia pleurala si radiografia toracica confirma diagnosticul.  Tipuri de hemoragii interne 3.hemotoperitoneul Hemoperitoneul- acumularea sangelui in cavitatea abdominala determinat de leziuni ale organelor parenchimatoase ( splina, ficat), leziuni vasculare de regula traumatice, dar si de cause netraumatice ( anevrism rupt, sarcina extrauterina rupta, hematom parietal sau retroperitoneal) Confiramarea diagnosticului se face prin punctie- spalare  Tipuri de hemoragii interne 4.hemartroza Hemartroza- acumulare de sange intraarticular tumefiere articulara cu deformarea reliefurilor osoase durere la mobilizare impotenta functionala echimoza Poate duce prin organizarea trombului  Hemoragiile interne exteriorizte 3. Hemoragiile interne exteriorizate: evidentierea lor se face la distanta de focar si dupa un interval de timp de la producerea hemoragiei( ingreunarea localizarii sursei). A.Hemoragiile digestive: Hematemeza- hemoragie exteriorizata prin varsatura a unei sangerari digestive abundente localizata in stomac si duodenului. - sangele poate fi partial digerat-“zat de cafea” sau proaspat, amestecat cu cheaguri si alimente Melena- rezultatul unei hemoragii produse la nivelul tubului digestive sau exteriorizata in tubul digestive exteriorizata prin defecatie(scaun negru “ca pacura”) hematochezia – exteriorizarea prin anus a unei HD mari( sange coagulat partial transformat Rectoragia – sangerare proaspata din ultima portiune a colonului HD oculte- nu poate fi evidentiata cu ochiul liber, diagnosticul este pus pe baza unor teste de laborator( testul Adler, testul Gregerson, testul Hemocult) B.Hemoptizia: exteriorizarea prin tuse a unei sangerari ce se produce la nivelul cailor respiratorii sau in plamani, sangerare rosie aerate( “sputa rozata”) C.Hematuria: hemoragie produsa la nivelul aparatului urinar deasupra uretrei, exteriorizata prin urina(poate fi micro sau macroscopica).  Tratament Urgenta majora 2 obiective: 1. oprirea sangerarii 2. inlocuirea sangelui pierdut Hemostaza reprezinta mecanismele de oprire a extravazarii sangelui. Este de 2 tipuri: - spontana (fiziologica) - provocata: preventiva (provizorie) curativa (definitiva)  Hemostaza spontana reprezinta ansamblul fenomenelor fiziologice care duc la oprirea unei hemoragii( vasoconstrictie si aderarea trombocitelor la nivelul endoteliului lezat sub actiunea TXA2 si PGI2, urmata de formarea cheagului de fibrina) Poate fi ajutata prin aplicarea locala de produse care accelereaza procesul coagularii: - pulbere uscata de trombina - pulbere de fibrina (se aplica pe suprafata plagilor) - pelicula de fibrina (pelicula elastica cu effect hemostatic si cicatrizant) - bureti de fibrina (TACHO-COMB) - antipirina ( pudra sau in solutie 17% sau 20% in apa oxigenata, in epistaxis) in hemoragiile interne exteriorizabile sau nu: -agenti fizici: refrigeratie, cauterizare -agenti farmacologici: vitamina K, adrenostazin, venostat  Atitudinea prespital Pacientul este asezat in decubit dorsal sau in pozitie decliva (contraindicate in prezenta unui traumatism cerebral) montarea a cel putin doua linii venoase periferice si administrarea de solutii perfuzabile( Dextran, Glucoza 5% sau 10%, Ser fiziologic) anuntarea statiei de salvare, cu consemnarea, diagnosticului prezumptiv, cauza hemoragiei si ora In cazul unei hemoragii grave, dar nu mortale, prin ridicarea membrelor superioare la verticala si mentinerea lor in aceasta pozitie se obtine un aport de cca 1000ml sange monitorizarea pulsului si a tensiunii arteriale.  Hemostaza provocata o hemoragie nu poate fi controlata decat printr- un act chirurgical executat asupra vasului care sangereaza (exc. sindroamele hemoragipare). Hemostaza preventiva masurile care urmaresc evitarea producerii unei hemoragii in cursul unor operatii cu risc crescut de sangerare( tumori osoase, hemangioame, anevrisme arteriale). Se aplica si in cazul asigurarii unui camp operator uscat, in scopul recunoasterii unor elemente anatomice( operatii la nivelul mainii, degetelor)  Hemostaza provocata Hemostaza curativa provizorie oprirea unei sangerari prin mijloace ce nu pot fi lasate sa actioneze decat un timp limitat. Uneori este usor de executat(leziuni vasculare ale membrelor), dificila in cazul vaselor de la radacina membrelor sau regiunea cervicala si imposibila in leziunile vaselor intratoracice sau intraabdominale fara un act chirurgical. Hemostaza curativa provizorie 1. Compresiunea digitala in plaga aplicarea imediata a mainii sau degetelor la locul sangerarii, riscul de infectie ramanand pe loc secund. 2. Compresiunea digitala in puncte de electie pe traiectul trunchiului arterial principal(suprimarea aportului de sange in acel teritoriu). Se executa in amonte de leziunea vasculara si la distanta de plaga. poate fi aplicata doar temporar nu poate fi folosita in timpul transportului persoanei ranite. artera carotida: compresiune in dreptul tuberculului Chassegniac(C7), la nivelul marginii anterioare a muschiului sternocleidomastoidian ( in plagile faciale sau ale calotei) artera faciala: compresie la nivelul jumatatii ramului orizontal al mandibulei artera subclavie: compresie pe prima coasta in fosa supraclaviculara artera humerala: compresie in santul bicipital intern, pe humerus in plagile antebratului artera axilara: compresie pe capul humerusului la nivel axilar artera femurala: compresie in triunghiul Scarpa pentru hemoragiile la nivelul coapsei sau in 1/3 medie a coapsei pentru hemoragiile poplitee artera poplitee: compresie in regiunea poplitee, in cazul hemoragiilor gambiere aorta abdominala si vase iliace: compresie cu pumnul pana la coloana cu toata greutatea corpului Hemostaza curativa provizorie 3. Hemostaza provizorie prin compresie circulara Apasarea concentrica, circulara a partilor moi va determina compresia vaselor. durata cat mai scurta, deoarece poate produce leziuni ale extremitatilor si poate pune in pericol viata pacientului dupa suprimarea ei. Se aplica: - deasupra locului de sangerare a unei artere, - dedesubtul plagii daca sangerarea este de cauza venoasa.  tubul Esmarch-tub de cauciuc, cu o lungime de 65cm, se fixeaza bine intins, inconjurand segmentele respective de cel putin doua ori garoul- tub de cauciuc manseta pneumatica ( asemanatoare cu manseta tensiometrului), este utila si in cursul unor interventii chirurgicale asupra membrului ( hemostaza preventiva) bandajul compresiv cu fasa elastica Esmarch:bandaj elastic al unui membru dinspre extremitate spre radacina, asociat cu plasarea unui garou la radacina membrului. compresia circulara nu poate fi aplicata in plagile care lezeaza vasele de la radacina membrelor decat prin ancorare cu o contrapriza sau cu o tija metalica sterile care trece prin partile moi ale umarului  Reguli mentinerea garoului se va face maxim 2 ore acesta va fi slabit la fiecare 20 minute timp de 1-2 minute langa garou va fi aplicat un bilet cu ora la care acesta a fost aplicat pacientul la care a fost aplicat garoul va fi insotit pe perioada transportului  Tulburarile functionale si leziunile sunt in raport cu toleranta specifica la anoxie a structurilor ischemiate si cu durata anoxiei. 1. Tesutul nervos (60-120 minute). 2. Tesutul muscular (4-6 ore) In teritoriul exclus vascular prin aplicarea garoului, datorita anoxiei se acumuleaza metaboliti toxici, mioglobina, acid lactic, acid piruvic, enzime lizozomale. Consecintele sistemice apar in momentul ridicarii garoului-“soc de garou” caracterizat prin hipotensiune, disparitia pulsului periferic, colaps vascular periferic sau chiar deces. Primul act terapeutic inainte de indepartarea garoului va fi spalarea patului vascular, descoperirea si incanularea arterei si venei respective si spalarea acestora cu solutie NaCl sau solutie glucozata timp de 20-30 minute, lichidul introdus fiind evacuat prin cateterul introdus in vena. Hemostaza curativa provizorie 4. Hemostaza provizorie prin forcipresura Se practica in cazuri deosebite prin aplicarea “la vedere” a unei pense hemostatice pe un vas. Pensa va fi mentinuta pe loc 2-4 zile, iar din ziua a doua pensa incepe sa fie slabita. Are ca avantaje evitarea socului de garou. Actual aceasta tehnica este utilizata doar in cazul hemoragiilor din vase de calibru mic.  Hemostaza curativa definitiva 1. Ligatura vasului - implica pensarea vasului cu o pensa hemostatica aplicata perpendicular pe acesta si ligatura lui cu fir neresorbabil sau resorbabil cu trei noduri. 2. Tamponarea- se aplica in sangerarile din cavitatile naturale( uter, cavitate nazala) sau din plagile operatorii( plagi perineale, hepatice, loja prostatei), realizand o compresie in suprafata in zone in care vasele nu pot fi ligaturate. Materiale:- comprese mari -mese -sacul Miculicz umectate in substante hemostatice( apa oxigenata, solutie de trombina) se lasa pe loc 2-3 zile extragerea acestora se va face dupa umectare prelabila cu solutie de ser fiziologic, extragandu-se treptat pentru a evita mobilizarea cheagului format. compresele vor fi astfel introduse incat un capat al acestora sa fie exteriorizat la nivelul plagii.  Hemostaza curativa definitiva 3. Capitonajul-apropierea peretilor unei zone sangerande prin sutura sau fire (resorbabile sau neresorbabile) 4. Obliterarea vaselor cu corpi straini: - introducere de ceara ( chirurgia osoasa) - embolizari arteriale 5. Cauterizarea- implica folosirea de agenti fizici ( electric sau cu ultrasunete) sau chimici( nitrat de argint), avand ca principiu precipitarea proteinelor( albumina) in vasul care sangereaza. - Este folosita in cazul vaselor mici. 6. Sutura vasculara- cu fire neresorbabile, cap la cap sau prin interpunerea unui patch sau grefon. Se efectueaza atunci cand vasul respectiv nu poate fi ligaturat, datorita compromiterii circulatiei din teritoriul deservit de acesta. Sutura se va efectua cu fire atraumatice, 5.0 sau 6.0, surjet sau fire separate, urmata de tratament anticoagulant (heparinoterapie), antiagregant plachetar.