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fiebres exantemáticas de etiología viral Para comprender de mejor manera este tema tenemos que comprender lo que es un exantema. Un exantema es salpullido eruptivo de variable presentación que puede estar acompañado de enantema, fiebre o síntomas sistémicos. Se pueden ver de muchas...

fiebres exantemáticas de etiología viral Para comprender de mejor manera este tema tenemos que comprender lo que es un exantema. Un exantema es salpullido eruptivo de variable presentación que puede estar acompañado de enantema, fiebre o síntomas sistémicos. Se pueden ver de muchas formas dependiendo de la persona y esta identificación le corresponde al médico dermatólogo Un enantema es un salpullido eruptivo que se da a nivel de mucosas, principalmente en boca. Los exantemas se pueden clasificar en típicos y atípicos y nosotros nos centramos en los típicos Distribución central se refiere a los que se concentran en cara y tronco Distribución periférica sería los que se encuentran en brazos y piernas Referente a la presentación el exantema se puede tener en orden de aparición y manifestación o tamaño Eritema: pequeña inflamación rojiza en la piel que puede ser como: Purpura, Equimosis, Mácula Pápula, Placa Nódulo, Tumor Vesícula Ampolla Pústula Se pueden ver como en esta imagen que todos son diferentes solos exantimas pueden ser La etiología es variable causados por cosas. un montón de Patogénesis: El agente etiológico es el encargado de provocar ese exantema como en el vi rus de la viruela En otros casos la manifestación del exantema es secundario a la infección o sea el provocado por el sistema inmune Y la inmune- infeccionas que combina ambas, esto quiere decir que la aparición de la lesión esta dada tanto por el agente etiológico como por el sistema inmune 1 Todo esto le toca evaluar al médico y clasificar el exantema. Dependiendo del síntoma sistémico el médico se guía para suponer un diagnóstico. A nosotros nos interesan estas definiciones: Tipo de lesión Descripción Mácula Área circunscrita de cambio de color normal, sin elevación ni depresión de la piel, puede ser de cualquier tamaño Pápula Lesión sólida sobreelevada de hasta 0,5 cm de diámetro o mayor Nódulo Muy similar a la pápula, pero localizada más profundo en la dermis o en el tejido subcutáneo Placa Elevación de la piel que ocupa un área relativamente grande en relación con la altura Pústula Elevación circunscrita de la piel que contiene líquido purulento de carácter variante Vesícula Elevación circunscrita lesión que contiene líquido, menos de 0,5 cm de diámetro Bula Igual a la vesícula solo que esta lesión es de más que 0,5 cm de diámetro Ignoran si traduje algo mal mi ingles está un poco ratatá. 2  Los exantemas clásicos son al menos 6, a el que se le conoce como la primera enfermedad exantemática es el Sarampión seguido por s la fiebre escarlatina, el tercero es Rubeola o sarampión alemán posteriori a esto hay un “hueco” no se sabe de ella la describieron pero se perdió la descripción, la quinta es Eritema infecciosa causada por el Parvo virus C19 y por último Exantema súbito y es ocasionada por el herpes virus 6 y 7 Enfermedades exantemáticas por orden de aparición/ descripción Sarampión Fiebre escarlatina Rubeola o sarampión alemán No se sabe que pasó con ella ¿? Eritema infeccioso causado por Parvo virus B19 Exantema súbito por Herpes virus 6 y 7 Virus del sarampión Es un paramixovirus, ARN bs (-) Su material genético puede medir 16 kb Codifica para 8 proteínas Mide entre 100 y 300 nm Envuelto y Helicoidal Es un virus pleomórfico 3  Es importante notar como presenta una proteína de hemaglutinina que es la más externa del virus que esta asociada a una proteína de fisión a nivel de la envoltura viral, además tiene una polimerasa, fosfoproteína, nucleoproteína que está encargada de proteger al material genético. Se habla de 8 clases, 24 genotipos, pero un único serotipo. Esto es lo que ha facilitado el desarrollo de la vacuna y por ende la disminución de infecciones por sarampión en el mundo. Ciclo de replicación del virus del sarampión 1. Este virus utiliza varios receptores como el CD46 que lo expresan muchas células en el cuerpo , CD150/SLAM que se encuentra en células inmunológicas y el Nection 4 que se expresan en células epiteliales del tracto respiratorio, entonces el hecho de que pueda utilizar 3 receptores explica muy bien las manifestaciones clínicas del virus del sarampión. El hecho de que inicie como una infección respiratoria (con los síntomas respiratorios) y que luego infecte celas del SI que provocan la inmuno-supresión fuerte que puede verse en cuadros de este tipo. 4  2.La hemaglutinina es la proteína del virus que esta en contacto con estos receptores. 3.Luego de esto se activa la proteína de fusión que permite por fusión directa de membranas se libere el material genético viral en el citoplasma de la célula. 4. Pasan cosas que “ya deberíamos saber” (asumo que se refiere a procesos de trascripción/traducción y replicación del virus 5. Al final el virus sale por gemación. Respecto al proceso infeccioso y la patogénesis tenemos que el virus se trasmite por gotículas respiratorias principalmente, aunque también se puede trasmitir por contacto directo. Resulta que las primeras células que se ven afectadas/ involucradas son las células del tracto respiratorio ahí se va a dar un proceso de replicación, y vamos a tener células del SI patrullando que van a salir infectadas como los linfocitos, y ellos van a ir a nódulos linfáticos y se va a dar una infección importante de los linfocitos, a raíz de esto se va a generar una viremia primaria (virus circulando en sangre) este virus por estar en sangre lleva a sistema reticuloendotelial donde tiene otro proceso de replicación importante generando una viremia secundaría que termine llegando hasta los tejidos dentro de ellos logra llegar a capas cercanas a la dermis que permite la aparición del Rash característico de esta enfermedad. Tracto Viremia S.reticulo- Viremia Linfocitos Tejidos respiratorio primaria endotelial secundaria Las manchas de Koplik es un enantema son dentro de la boca y aparecen horas antes iniciar el rash general del cuerpo Lo importante de estas manchas es que son patognomónicas, o sea cuando un médico las ve pude decir que la persona tiene sarampión. Esto ayuda a describir la enfermedad a tiempo para poder contener el brote. Por ejemplo, en C.R no hay sarampión de forma autóctona por ende es muy importante identificarlo a tiempo (aunque aún antes de tener estos signos la persona ya contagia el sarampión) Este cuadro nos permite ver el despliegue clínico de esta infección. Lo primero que vamos a ver es un aumento en la temperatura (fiebre) luego podemos notar manifestaciones respiratorias incluso conjuntivitis, si además de esto observo las manchas de koplik ya el medico puede diagnosicar el sarampión. Importante notar que el Rash del sarampión que es Macula / papular/ eritematoso es la ultima manifestación en aparecer 5 Primero aparece una mácula que se vuelve una pápula el hecho de que infecte células del SI explica parte de la patología, lo que sucede es que al infectar a tantos linfocitos esto provoca una supresión del SI fuerte en los pacientes y es una supresión MUY fuerte y sería puede durar hasta semanas. El cuadro inicial se puede complicar con neumonía, tos, bronquiolitis, además de infecciones bacterianas secundarias relacionadas a esta misma inmunosupresión del paciente. Incluso puede afectar SNC Toda esta descripción es del sarampión más típico, hay además descripciones atípicas del sarampión que puede ser fatal. El rash del sarampión tiene una distribución cefalocaudal, inicia en la cara y de ahí a todo el cuerpo y se elimina igual primero cara y luego cuello, luego tronco y por ultimo las extremidades. Aquí podemos ver asuntos relacionados al virus Las NK ayudan a la parte inicial de la infección Para diagnóstico serológico tenemos que las IgM apartor de los 4 días de tener rash la detección de ella podría ser diagnostica. Para usar la IgG hay que ver un aumento de al menos 4 títulos y tomar en cuenta la seroconversión. Lo más importante es detectar a tiempo y contener. Para estrategias moleculares se puede por hisopados o toma de muestras sanguíneas detectar al virus días antes del rash. Respecto a la respuesta inmunológica, cuando se habla de inmunosupresión se puede ver una disminución en el conteo de linfocitos, esto porque el virus infecta a los linfocitos y obvio se van a disminuir. Otra de las cosas importantes es que el conteo de anticuerpos en sangre contra otros patógenos disminuye producto de todo este daño que esta sufriendo el S.I y genera susceptibilidad a otras infecciones generando super infecciones por este fallo a nivel de SI. A pesar de esta inmunosupresión hay una respuesta inmunológica fuerte que permite general anticuerpos 6 que perduran por mucho tiempo para proteger a la persona Epidemiología: Se transmite por contacto directo, indirecto (fómites) y aerosoles. Una de las particularidades de este virus es que el 90% de las personas que se contagian con el virus van a desarrollar la enfermedad. Es muy alta la morbilidad de este virus, la incidencia desde el año 2000 ha disminuido con la vacunación. Pero sigue existiendo brotes en países subdesarrollados por esto sigue siendo causa importante de muerte en niños menores de 5 años, en el mundo hay 100000 muertes por sarampión al año, Estas son las manchas de kokler el Doctor dice que son ligeramente azules (en la mente de él) Virus Rubella (rubeola) ARN ss (+) por esto pertenece al dominio ribiviria Envuelto Pleomórfico Diámetro 55-90 nm 1 serotipo Su simetría no está bien descrita Al menos 5 proteínas Antes pertenecía a la familia Togaviridae donde esta Chikunguya pero ahora se abrió una nueva familia solo para él que es Matonaviridae (En lecturas viejas lo podemos ver aun como un Togaviridae) Cuando se da el proceso de trascripción se general 2 poliproteínas que son la P150 y RdRp que luego son cortadas para dar pie a las proteínas del virus CP E2 E1. 7  Historia En 1750 se describió y se le conocía como el sarampión alemán porque fue descrito por 2 alemanes, ya por el año de 1866 le colocaron el nombre de Rubeola que viene del latín que significa Rojo pequeño haciendo elución a los exantemas. En 1914 Alfred Fabian Hess hipnotizó que la Rubeola era causada por un virus y hasta 1938 el señor Yosh ibumi Hiro demostró que era ocasionada por un agente viral. Al principio solo se relacionaban los casos a niños y adolescentes y no había mucha preocupación porque en niños y adolescentes la enfermedad no se complica, no pasa a más. Esta enfermedad se volvió importante cuando en 1941 el australiano Norman McAllister Gregg empezó a notar a niños con problemas en los ojos, a muchos niños, y comenzó trabajo epidemiológico y llego a la conclusión que todos estos niños habían nacido posterior a una epidemia de rubeola muy importante que se había dado en Australia. Las madres se infectaron y al nacer el bebé tenía cataratas y problemas a nivel de los ojos. Presentaban problemas congénitos, fue apoyado por los australianos, pero el resto del mundo lo ignoró hasta que empezaron a sufrir estas mismas consecuencias en USA y Europa y e dieron cuenta que esto era real. Por este aporte es que rubeola se hizo importante y se iniciaon las campañas de vacunación, para evitar que las mujeres embarazadas llegaran a el embarazo sin respuesta inmonológica ante este virus. Si la madre nunca fue vacunada y se contagia durante el embarazo el virus puede causar desastres en el feto 8  Ciclo de replicación del virus Rubeola El receptor es la proteína GP mielin-oligodendrocito que esta en una gran cantidad de células incluso en células que están en el inicio del desarrollo del feto, lo que favorece que se infecte al feto y desarrolle estas complicaciones, 1. El virus ingresa por la interacción entre la proteína E1 y el mielin-oligodendrocito, el virus va a entrar por endocitosis. 2.A partir de la endocitosis se genera un complejo de replicación el virus de alguna manera modifica la endosoma para convertirlo en una fabrica viral que en el caso de rubeola se les conoce como vacuolas citopáticas, ahí se da todo ese proceso de trascripción. 3.Se van a tener 2 ARNm diferentes que codifican para 2 poliproteínas distintas (P150 y RdRp ) cada uno y a partir de la poliproteína se dan los cortes necesarios para obtener todas las proteínas del virus. 4.Finalmente por el acomodo del virus vamos a tener una vía desde el retículo endoplásmico hasta el complejo de Golgi para finalmente salir por exocitosis El Doctor dice que leamos esto para relacionar el cultivo celular con las vacunas, aquí dice como se hizo esta vacuna (se supone que está en la U virtual y que era tarea ) Pero dice que lo leamos 9  Para la rubeola la incidencia también ha ido disminuyendo, aunque en Asia aun se pueden presentar, este grafico ejemplifica que esta pasando en la región del sureste asiático donde ha venido aumentando la cobertura respecto a la vacuna, y ha cambiando la forma en la que se registra la incidencia. Lo importante es que las mujeres se vacunen por si llegaran a quedar embarazadas en algún momento. En América los casos han sido importados en los últimos años En América hay un importante trabajo de vigilancia porque lo que busca es declarar al continente libre de rubeola, sarampión y rubeola 10 Hay 2 tipos de rubeola, la rubeola posnatal y la rubeola congénita. Rubeola posnatal: La persona se contagia luego de nacer y desarrolla ciertos síntomas, donde los niños muy pequeños ni se dan cuanta cuando se contagian ni la fiebre se siente, Se nota más en niños mayores de 5 años, adolescentes y adultos. Lo que se nota más es la linfoadenopatía acompañada de fiebre, luego aparee un rash que termina muy rápido (2 o 3 días) y aparece igual que el de sarampión. Aun antes de tener algún síntoma ya puede trasmitir al virus. El aislamiento del virus se puede realiza en casi todo fluido corporal siendo el más importante nasofaringe y sangre y se puede detectar por serología. Un alto % de personas mayorees desarrollan artralgia Sí se pueden tener complicaciones como encefalitis, trombocitopenia, miocarditos, hepatitis, pero es un % muy bajo a nadie le pasa nada en realidad Rubeola Congénita: Aquí una madre que se infecta durante el embarazo, en los primeros 11 meses es la etapa más peligrosa para infectarse, en el otro tiempo del embarazo las complicaciones no serán tantas. Hay una gran cantidad de manifestaciones que puede presentar el bebé al nacer (si es que nacen vivos ☹) La triada para diagnosticar el síndrome de rubeola congénita son: 1. Cataratas 2. Perdida de la audición 3. Problemas cardiacos Estas son las 3 marcas que sugieren que el síndrome es por rubeola congénita, aunque también puede tener muchas complicaciones más como por ejemplo daño a nivel de hígado, bazo, plaquetas, desordenes de coagulación y problemas del SNC. Como la infección es al inicio del embarazo las células afectadas son células que se ven afectadas son las mismas que posteriormente van a generar otros tejidos. La explicación patológica a todo esto es que la infección de estas células puede generar necrosis, apoptosis o mitosis inhibidas lo que genera que no se de el desarrollo correcto de estos tejidos. 11 Diagnostico: Pensando en rubeola posnatal, claramente el medico va a tener una sospecha clínica, importante para la vigilancia epidemiológica, a partir de esta sospecha, se va a hacer una serología, con detección de IgM que podría ser importante para detectar rubeola, si voy a detectar igG detecto seroconversión, un aumento de almenos 4 títulos }, la detección del ARN es la más adecuada por lo específico que es. IgM: Se puede medir la avidez para saber cuánto tiempo lleva la infección, a mayor avidez= mayor. En el caso de las infecciones congénitas es un poco diferente, en un recién nacido que el médico sospecha que tiene un síndrome congénito por rubeola lo correcto sería detectar la IgM de bebé en los primeros meses de vida por rubeola podría guiar al medico para decir que el bebé tuvo una infección por rubeola. Cuando una madre (que pasa sus IgG al feto), es importante recordar que esas IgG van desapareciendo en el bebé conforme pasa el tiempo, por ejemplo en 6 meses yo debería detectar una baja cantidad de IgG en un niño que NO se infectó, porque como no tuvo contacto las IgG que tiene son maternas. Pero si el niño tuvo contacto cuando estaba en el desarrollo va a desarrollar sus propias IgG, esto es importante porque si yo a los 6 meses detecto IgG en altos niveles esto ya no es de la mamá, sino que posiblemente este niño se infecto con el virus durante el proceso de desarrollo. Bebé con IgG muy altas luego de lo s meses = Posible infección por rubeola durante el desarrollo fetal Importante mencionar que ahora hay definiciones de caso, que esto se ve en epidemiología y aspi confirmar correctamente el diagnostico, no es solo ver cataratas y decir Rubeola 12  Eritema infeccioso causado por PARVO VIRUS B19 Desnudo Icosaédrico 18-26 nm ADN bs VPI, VP2 N51, 7,4 kDa y 11 kDa Es el virus más pequeño que nos infecta por eso su nombre que parvo significa pequeño El no tiene polimerasa así que depende de la polimerasa celular para hacer sus procesos. Erythroparvovirs/ Primate 1conocido como Parvovirus. Genoma Homotelomérico. Fue descubierto por la señora Ivonne Edna Cossart ella estaba un día realizando tamizaje por virus de la hepatitis B y en el pocillo B19 vio algo extraño y realizó más estudios y ahí detecto al parvovirus, Se caracteriza por presentar un eritema infeccioso que es como ver a un niño con una cachetada en cada lado de la cara, también le dicen en alas de mariposa. 13  Ciclo de replicación del PARVOVIRUS B-19 Aquí hay una cosa particular, ya que presenta tropismo por las células eritroides progenitoras o sea tiene que llegar a médula para encontrar eritroblastos que son las células que generan los GR que circulan en sangre. Aun no se ha descrito que se multipliquen invivo en células de ninguna otra parte entonces aquí tenemos un hueco de información. Este tropismo se explica porque el virus de une a la proteína globósida o antígeno P que es el receptor de este virus, también se habla que podría tener correceptores, y que se necesita no solo la interacción del virus con la proteína P sino también con alguna otra proteína en la membrana de los eritroblastos, esto no se conoce bien pero si se cree que hay un correceptor, porque los GR que circulan en sangre permiten la unión del virus porque tienen el antígeno P, pero el virus no se logra internalizar entonces tiene que existir algo más. Este virus entra por endocitosis l eritroblasto y luego de esto se escapa de la endosoma y logra llegar a núcleo a iniciar su proceso de trascripción, traducción y replicación. Para que se de la replicación la célula debe estar en fase S y además debe haber Hipoxia y esta genera un conjunto de señales que general proteínas que al final van a ayudar a que el virus complete su ciclo de replicación. Al final el virus va a salir del núcleo y luego de la célula por lisis y esto claramente provoca las manifestaciones de la enfermedad. Algunas partes son hipótesis otras sí están comprobadas Replicación del material genético, ya esto se vio en la clase de genética viral que es por Rolling hairping 14 Algunos indican que podría suceder que el virus inicie su proceso de replicación a nivel de tracto respiratorio (esto no está comprobado) Aquí lo importante es que se da el rash característico y artralgia Además no es lo mismo para una persona que su cuerpo esta fisiológicamente correcto, a una que posee algún problema con sus glóbulos rojos porque si una persona tiene los GR sanos lo más que va a haber es un problema en la hemoglobina, pero si ya tenía un trastorno previo de los GR podemos ver complicaciones por ejemplo en personas drepanocíticas o alguna anemia hemolítica. Este gráfico lo que busca es ejemplificar mejor la clínica que podemos ver en esta infección el pico en viremia esta relacionado con la aparición de los primeros síntomas. Se habla que en esta enfermedad se tiene una manifestación clínica bifásica, una relacionada a la viremia y otra no relacionada a la viremia ni al virus (las rayas horizontales rojas de la imagen) En la segunda fase tenemos el rash o la artralgia. Que quede claro su manifestación Bifásica Es impórtate el número de reticulocitos,(GR bebés) obviamente se van a ver disminuidos porque no están saliendo a circulación GR nuevos y esto se acompaña con una disminución en la hemoglobina Niño) Artralgia - Mujeres. exantemano Manifestaciones clínicas: Eritema infecciono principalmente en la cara, Problemas de articulaciones (formación de inmunocomplejos ahí), crisis aplásica transitoria, Infección fetal (puede dar la muerte) Aplasia pura de seria roja (cae el nivel de GR de manera importante) 15  Se habla por ejemplo que las personas que tuvieron eritema infeccioso las manifestaciones como el rash en la cara o los problemas que dan las articulaciones pueden persistir aun semanas luego de finalizada la infección por en virus. La eritropoyesis suspendida o sea que no hay GR nuevos puede generar una crisis aplásica transitoria y en algunos casos Aplasia pura de seria roja y esto es importante en pacientes con drepanocitosis o alguna anemia En resumen, las manifestaciones varias de acuerdo a la persona, su edad y su condición fisiológica. La transmisión se da por aerosoles, la persona solo es contagiosa durante la fase clínica inicial de la manifestación bifásica. 16