GNC - Boala Glomerulară Cronică PDF

Summary

This document discusses chronic glomerular diseases (GNC). It provides information on definitions, etiologies, clinical characteristics, and histopathological features. The document also covers different types of GNC, including their classifications, and associated clinical conditions.

Full Transcript

NEFROPATIILE GLOMERULARE/ GLOMERULONEFRITELE CRONICE Forme anatomo-clinic curs nr 3 (Sdr nefritic cronic sau nefrotic-nefritic- Kumar) DEFINIŢIA GLOMERULOPATIILOR CRONICE Afecţiuni CRONICE ale corpusculului renal (ale glomerulului) > 3 LUNI Etiologi...

NEFROPATIILE GLOMERULARE/ GLOMERULONEFRITELE CRONICE Forme anatomo-clinic curs nr 3 (Sdr nefritic cronic sau nefrotic-nefritic- Kumar) DEFINIŢIA GLOMERULOPATIILOR CRONICE Afecţiuni CRONICE ale corpusculului renal (ale glomerulului) > 3 LUNI Etiologie multiplă, de multe ori necunoscută Produse in principal prin mecanisme imunologice Caracterizate histopatologic prin leziuni mai ales glomerulare: proliferări celule rezidente, leziuni ale MBG, depozite de substanţe, hialino-scleroză etc clinic prin: proteinurie asociată cu hematurie, edeme, HTA şi IR Evoluţie variabilă, frecvent spre IRC (Exceptie GNDAPS 1%) Ecografie Renală Obtain a renal ultrasonogram to determine renal size, to assess for the presence of both kidneys, and to exclude structural lesions that may be responsible for azotemia. Small kidneys often indicate an irreversible process. CIRCUMSTANŢE DE DESCOPERIRE ALE UNUI SINDROM NEFRITIC CRONIC 1. Descoperire aleatorie- Ex. urina “întâmplator”:proteinurie şi hematurie microscopică + HTA “de granita” (NEFROPATIE GLOMERULARA); 2. Manifestare clinica evidenta: edemele renale, hematuria macroscopică, cu hematii dismorfe si cilindri hematici, eventual cresterea creat. serice cu 25-30% - sediment urinar activ- GLOMERULONEFRITĂ 3. Existenţa unei situaţii critice, determ de: oligurie, anurie, insuficienţă cardiacă, encefalopatia hipertensivă; 4. Prezenţa unor manifestări care atestă BCR (situaţie regretabilă, tardivă, de descoperire a bolii) 5. Cercetarea unei afectari renale în cadrul unor boli generale sau metabolice: diabet zaharat, amiloidoza, LED. 1. Nefropatia cu IgA SINONIME -boala Berger, GN mezangială cu depozite de IgA DEFINIŢIE - Cea mai frecventă formă de NG primitivă, frecvent manifestă ca GNC - cea mai frecventă cauză de hematurie în unele ţări - crescută la adolescenţi şi adultul tânăr, mai ales in Asia/Australia (frecventa mai crescuta a biopsiilor?) - Europa- puternica asociere cu CMH/DQ si HLA-B pe Crs 6p - caracterizată prin hematurie macroscopică recurentă, microhematurie şi/sau proteinurie în absenţa unei boli sistemice, afectări hepatice sau afectări joase ale tractului urinar - Pusee de activitate- hematii dismorfe - biopsia renală → depozite mezangiale de IgA1 polimeric, in unele cazuri si IgG, IgM si C3 ETIOLOGIE Idiopatică Boală exclusiv renală Purpura Henoch-Schönlein= boală SISTEMICĂ Secundară Boli hepatice –etiologie: hepatită cronică/ciroza hepatică toxic-etilică, stază biliară Boli gastro-intestinale: boala celiacă, b Crohn, adenocarcinoame Boli respiratorii: PIF, bronşiolită obstructivă, adenocarcinoame bronho-pulmonare Boli cutanate: dermită herpetiformă, mycosis fungoides, lepră, psoriazis Boli oculare: episclerită, uveită anterioară Boli reumatologice: Spondilartrită sero-negativă, policondrită recidivantă, Sdr Sjögren Histopatologie (IF) ME Depozite dense mezangiale Depozite mezangiale de Ig A (IgG, C3) 2. GN MEZANGIO-CAPILARĂ- GNMC (GN membrano-proliferativă GNMP) Cea mai rară cauză a SN la adult?! Sdr nefritic/nefrotic-nefritic GN mezangio-capilară GNMC Clinic: - sindrom nefrotic/nefritic + HTA + hematurie + MAJORITATEA evolutie spre BRCT (ani) Histologic: M.O. - proliferare celule mezangiale - ingrosarea peretelui capilar glomerular IF: - depozite imune granulare subendotelial (tip I) - depozite imune (C3) intramembranar (tip II) ME: - expansiunea celul. mezang.subendot - depozite subendoteliale (tip I) - depozite dense in MBG (tip II) - depozite mixte (tip III) Tip I (cu depozite subendoteliale) Tip II (cu depozite intramembranoase) CLASIFICARE GNMC- trăsături microscopice similare, deşi patogeneza poate fi diferită, diferente la Micro electronica GNMC Tip I - proliferarea celulelor mezangiale+ depuneri imune subendoteliale şi dublarea aparentă a membranei bazale capilare (aspect de „linie de tramvai’); poate asocia ↓C3, cu C4 normal, activarea clasică a cascadei C. Poate fi: Idiopatică sau Secundară: infecţii cronice (abcese, endocardită infecţioasă, şunt ventriculo-peritoneal infectat) sau în CG secundară inf. VHC - GNMP tip 1 reapare mai putin frecvent la transplantati (25%). MO- aspect hipercelular, lobular al glomerulului arii de hipercelularitate mezangială, cu depozite imune subendoteliale îngroşarea peretelui capilar, cu splitting al MBG- aspect “șine de tramvai” IF: depozite granulare de C3 în mezangiu, de-a lungul pereţilor capilari, asociate cu depozite de IgG şi IgM ME: depozite electron-dense în ariile subendoteliale, în mezangiu, în lamina rara internă a MBG GNMC TIP II - boala depozitelor dense (DDD) sau nefropatia C3 - E: modificări structurale ale MBG, care este îngroşată, cu depozite intramembranoase liniare (asemănătoare unei panglici), material electrono-dens, ce penetrează lamina densa a MBG, fixează C3 - proliferare celule mezangiale, depozite electron-dense rotunde sunt descrise si în mezangiu DDD poate fi: idiopatica sau secundară, asociata cu deficit de factor H si lipodistrofie partiala (pierderea grasimii subcutanate faciale si portiunii superioare a trunchiului). Nefropatia C3 – scadere C3 (ca in MCGN tip 1), dar, in acest caz, datorita activarii caii alterne a cascadei complementului. AutoAc dirijati impotriva C3 convertazei (C3 nefritic factor) sunt prezenti. La pacentii ciprioti- o duplicare eredtară heterozigotă a genei CFHR5 (nefropatie CFHR5) mostenita autozomal dominant determina o prezentare similara - daca are o cauza genetica, recidiveaza frecvent pe grefonul renal (1 an posttransplant)!! GNMC tip III TIP III depozite epimembranoase cu proiecţii la nivel MBG - Are trasaturi din GNMP tip 1 si tip 2. - Activarea Complementului pe calea comuna a cascade C. ME: tendinţa spre stratificare a MBG, cu formare de noi straturi Tratament GNMC Cauzele secundare – evaluate si tratate: infectii cronice bacteriene, VHB/VHC, crioglobulinemia, leucemii/limfoame Proteinuria Non-nefrotică +Functie renală normală - doar control TA, ideal cu ACE inhibitor Copii si adolescenti, functie renala N→ CS ”alternative-day dose” (efecte favorabile, Studiu recent RCT) desi studiul a inclus toate tipurile GNMP (tip I, III si II- dense deposit disease-DDD). Imunosupresoare la pacienti cu Boala CI/CIC benefică la pacienti cu C3 GN… Copii Sdr. nefritic si/sau disfuncție renală, se indică CS (alternate-day PDN 40 mg/m² , 6–12 luni), discontinuat daca nu da rezultate Adulti Sdr. nefritic si/sau disfunctie renală- aspirin (325 mg) ± dipiridamol (75–100 mg)/zi, eventual CS 6–12 luni, oprit dacă nu dă rezultate Tratament de reducere a progresiei BCR: monitorizare regulată, control TA, agenţi antiproteinurici + corecţia tulburărilor lipidice In GN C3 datorata pierderii functiei prin mutatia in factor H al complementului, Anticorpi anti-C5 (eculizumab) a fost utilizat cu succes, inclusiv la un nr mic de pac cu TxR 3. GN fibrilară idiopatică (A) ȘI GN imunotactoidă (B) Prezența în mezangiu şi peretele capilarelor glomerulare (ME) A. structuri fibrilare (≤ 30 nm diam.), mai mari decat in amiloidoză (10 nm), cu colorarea pozitivă pt un marker specific, DNAJB9. Proteinurie, frecvent nefrotică (60%) + hematurie microscopică (70%), HTA si BCR (50%),progresie relativ rapidă→40–50% BRCT in 2–6 ani. Fara tratament benefic B. structuri micronodulare (30-40 nm diametru) > 50% det de Sdr. limfoproliferative; paraproteine circulante sau depozite de imunoglobuline monoclonale în glomeruli, Nu se coloreaza cu rosu de Congo frecvent asociate cu neoplazii– leucemii, LLC Clinic sunt similare- difera aspectul HP SN cu remisiunea completă/parţială la 80% dintre pacienţi prin chimioterapie (B) Fibrillary glomerulonephritis. ITGN- patient with chronic lymphocytic leukaemia. Ivanyi B , Degrell P Nephrol. Dial. Transplant. 2004;19:2166- 2170 Nephrol Dial Transplant Vol. 19 No. 9 © ERA-EDTA 2004; all rights reserved Glomerulopatia cu fibronectină GN cu depuneri fibrilare, similar GN fibrilare şi GN imunotactoide, este negativă pentru coloraţia roşu Congo depunere masivă de fibronectină (GP dimerică de dim. mare, formată din 2 subunităţi similar, cca 250 kDa). Transmitere autosomal dominant, etiologia genetică sugerată fiind legată de mutaţia uteroglobinei (familia secretoglobinei 1A membru 1) cu pierderea funcţiilor acesteia ( imunomodulatoare, inhibă PLA 2 in vitro, se leagă de fibronectină, carese leagă de IgA....) Clinic – proteinurie variabilă, - vârsta de 20 -40 de ani, - hipertensiune arterială, hematurie microscopică şi progresie lentă către BRT în majoritatea cazurilor. 4. Alte GNC Nefropatia lgM creşterea celularităţii mezangiale în majoritatea glomerulilor, ( CA IN NEFROPATIA IgA, dar... asociată cu depuneri imune granulare de lgM şi complement) Episoade intermitente/ persistente de hematurie şi sindrom nefrotic. prognosticul nu este întotdeauna bun, răspuns la CS doar 50%. 10% -30% →BCR progresivă şi GSFS secundară (la exam histopatologice) Nefropatia C1q - Clinic și MO- similară cu nefropatia lgM, cu excepţia depunerilor de Clq în mezangiu (IF). - Uneori dg. greşit ca nefrită lupică, în special la persoanele cu serologie negativă („lupus seronegativ"). - Trăsăturile distinctive: colorarea intensă a Clq la IF şi absenţa incluziunilor tubuloreticulare (datorate interferonului-alfa cu circulaţie ridicată) la ME Gamopatia monoclonală cu semnificaţie renală (MGRS) 1. MGUS(monoclonal gammopathy of undetermined significance):Gammopatiile monoclonale cu semnif. incertă persoane asimptomatice paraproteină sau bandă monoclonală IgM (identificată întâmplător) care precipită renal Afectare glomerulaă- depunerea sau precipitarea Ig monoclonale întregi/ a lanţurilor uşoare 2. MGRS (monoclonal gammopathy of renal significance) gammopatie monoclonală cu semnificaţie renală : boli de depozit: amiloidoza AL, GN fibrilară sau imunotactoidă, boala depunerilor de Ig monoclonale (MIDD, monoclonal Ig deposition diseases, inclusiv lanţuri uşoare şi lanţuri grele DO), GN proliferativă cu depunere de imunoglobuline monoclonale şi tubulopatia cu lanţuri uşoare. boli de precipitare: GN crioglobulinemică boli cu activarea complementului: nefropatia C3 cu paraproteinemie şi sindromul hemolitic uremic atipic (HUS, haemolytic uraemic syndrome Diagnostic – paraproteinemie detectabilă + rezultatul biopsiei renale, Evoluție- progresia către insuficienţă renală este frecventă în lipsa tratamentului. Tratament- IS fara rezultate remarcabile… - trat MM- bortezomib (chimioterapie- inhibitor de proteazom) - rituximab (Ac monoclonali CD 20) şi posibil daratumumab (Ac monoclonali CD-38) Sindromul Alport Sindromul Alport este o nefrită ereditară rară cu hematurie, proteinurie sub- nefrotică( 4,5mg/dL = test predictiv ! Incidenţa = 5-10% din primiparele cu NGP produşi de retenţie azotată în general normali; Mortalitatea fetală în eclampsie este 40-50% ! scădere relativă FSR, FPR, FG şi FF Complicaţii obstetricale Tulburările de coagulare (hipercoagulabilitate moderată Avortul = CID cronică) Moartea fătului in utero cresc factorii I, II, V, VII, VIII, IX şi X; Hematom retroplacentar creşte adezivitatea plachetară; Hipotrofia sau prematuritatea fetală inhibiţia fibrinolizei; Complicaţii renale creşterea PDF IRA din ultimul trimestru al sarcinii NEFROANGIOSCLEROZA HIPERTENSIVA BENIGNA- cauza frecventa de BCR ( NEFROPATIA DEFINITIE HIPERTENSIVA) afectare renala care poate fi iniţiată, perpetuată sau accelerată ca o consecinţă a unor componente ale PA (sistolica, diastolica, presiunea pulsului, variabilitatea PA). INCIDENTA SUA 28.3% (28% Afro-Americani, 24% la Caucazieni) Europa 12% Romania 6-8% Mecanisme patogenice Nefroangioscleroza benigna Autoreglare aberanta Pierderea capacitatii de autoreglare a fluxului sanguin renal la nivelul arteriolei aferente conduce la transmiterea presiunii crescute catre glomerulii ramasi neprotejati, avand drept consecinta hiperfiltrarea , hipertrofia glomerulara si in final GSFS Mecanisme protrombotice interventia factorilor genetici modulatori ai trombozei in producerea sclerozei vasculare. Greutate redusa la nastere si reducerea numarului de nefroni Factori genetici Alelele D ale genei ECA Sindrom (X) metabolic HTA ≥ 130/85 mm Hg; LDL COL: < 1.0 mmol/L (40 mg/dL) M; < 1.2 mmol/L (46 mg/dL) femei F; Trigliceride: > 1/7 mmol/L (150 mg/dL); Hiperglicemie: 5.6-6.9 mmol/L (102-125 mg/dL); and Obezitate Abdominala: circumferinta taliei > 102 cm M; > 88 cm F. CRITERII DE DIAGNOSTIC 1. Anamneză: Istoric familial de HTA+ Absenţa oricărei suferinţe renale înainte de instalarea HTA. 2. Vârsta medie la diagnostic >60 ani la populaţia caucaziană; 45-64 ani la populaţia afro-americană. 3. Hipertensiune arterială: fără afectare renală la momentul diagnosticului HTA; de lungă durată, la momentul diagnosticului nefrosclerozei benigne; valori medii/moderate; retinopatie şi hipertrofie ventriculară stângă la momentul diagnosticului nefrosclerozei benigne. 4. Sediment urinar sărac, necaracteristic. Microhematurie + Proteinurie: 2g/24 ore. 5. Funcţie renală: normală la momentul diagnosticului HTA; creştere insidioasă, lenta a creatininei serice; valori crescute ale acidului uric seric (independent de diuretice); Clearance creat (eRFG ) scazut. ANATOMIE PATOLOGICA (1) Rinichii sunt simetrici şi au dimensiunile reduse proporţional cu gradul BCR. Caracteristică este suprafaţa fin granulară, trădând suferinţa arterelor mici şi a arteriolelor - Nefroangioscleroza benignă, cu două componente: a) Hipertrofia Îngroşarea intimală fibro-elastică, dedublarea laminei elastice hipertrofia/hiperplazia mio- fibroblastică a mediei b) Hialinoza - Glomeruloscleroza focala globala sau segmentara - Leziuni tubulo-interstitiale- - atrofie tubulara si fibroza interstitiala

Use Quizgecko on...
Browser
Browser