Examen de Nefrologie Curs nr. 6 - Fisa de studiu

Nefrologie curs nr.6 + cazuri clinice practic Insuficienţa renală acută(IRA) = Injuria renală acută (AKI)  Caz Clinic  barbat, 75 ani, se prezintă în UPU acuzând de 5 zile febra, diaree (6-8 scaune/zi), varsaturi, urmate de oligoanurie de 3 zile, ulterior anuria de 24 ore, posibil după i...

Nefrologie curs nr.6 + cazuri clinice practic Insuficienţa renală acută(IRA) = Injuria renală acută (AKI)  Caz Clinic  barbat, 75 ani, se prezintă în UPU acuzând de 5 zile febra, diaree (6-8 scaune/zi), varsaturi, urmate de oligoanurie de 3 zile, ulterior anuria de 24 ore, posibil după ingestie de alimente alterate, pt care a urmat trat cu Ibuprofen si Ciprofloxacin , fara ameliorare.  APP: HTA in trat cu ramipril 5 mg seara de cca 7 ani ( a luat si dupa aparitia simpt.!!) si Indapamid 1,5 mg dimineata; Adenom prostatic (Prostamol 1 /zi).  Conditii de viata/munca: fost fumator, consum de alcool ocazional.  Ex fizic: tegum si mucoase deshidratate ( limba prajita, pliu cutanat persistent) TA 85/60 mmHg, AV= 116 batai/min, ritmic, anuric. Expl. Paracl.: Hemograma normala (Hb 14, 5 g/dL), Na 149 mEq/L, K 6.7, RA- 14 mEq/dL, Urea 117.0 mg/dL, S Creat 3.2 mg/dL (1.2 mg/dl in 01.2020) Ex. urina- Ery 125/μL, densitate 1020, prot -. H dismorfe absent Ecografie exam- R dim normale, HBP  intrebari  1. AKI sau BCR??  2. IR Prerenala/renala/postrenala ??  3. De ce are hemograma normala desi creatinina este 3??  4. Mai continua trat cardiologic cu IECA si diuretic?!  5. Care sunt primele masuri de tratament? Etapele diagnosticului IRA Retenţie azotată/oligo-anurie Diferenţiere IRA - BCR Excludere IRA obstructivă Diferenţiere IRA pre-renală – IRA renală Diagnosticul formei patogenice de IRA NTA NIA GN Boli vasculare  1. AKI sau BCR??  KDIGO – interval 7 zile ( Clasif AKIN 48 ore) Definiţie IRA (AKI)  Sindrom caracterizat prin:  pierderea parţială sau totală a funcţiilor renale:  instalată acut şi brutal  survenind, deobicei, pe un parenchim renal sănătos, dar, mai rar, şi pe un rinichi cu nefropatie preexistentă;  factori etiologici multipli, acţionând asociat;  substrat morfologic, în majoritatea cazurilor, leziuni de nefrită tubulo- interstiţială acută/necroza tubulara ac. (NTA);  manifestat clinic prin oligo-anurie, scăderea bruscă a FG (ore, zile), creşterea rapidă a produşilor de retenţie azotată (ore, zile), tulburări ale echilibrului H-E şi A-B  evoluţie dependentă de substrat, în general reversibilă, fără sechele  Diferenţierea IRA vs IRC/BCR IRA IRC Valoare diferenţiere Uremia acută sau cronică? Istoric de - depinde de istoric şi durata simptomelor  Boală renală ± ++ + (un istoric lung de nicturie sugerează  HTA ± ++ + disfuncţie tubulară progresivă).  Manifestări ale IR ± ++ + - Ex.de urină /evaluările anterioare ale  Funcţia renală anterior normală+ - ++++ funcţiei renale sunt frecvent esenţiale. Examen clinic - Modificări rapide ale creatininei/ RFG în zile-săptămâni sugerează un proces acut.  Semne cutanate - + + - Ecografia = esenţială; dimensiunea renală  Malnutriţie - + + (diam bipolar) şi ecogenitatea (reflectivitatea)  Pericardită ± + ++ sunt utile; rinichii mici, cicatriciali (cu  Cardiomegalie/FO ± ++ ++ ecogenitate crescută) → proces cronic.  Polineuropatie ± + + - rinichii de dimensiuni normale/↑ în DZ sau Paraclinic amiloidoză.  Anemie ± ++ ++ - BCR- Anemia secundară, hiperPTH sau  Dimensiuni rinichi N ↓ ++ osteodistrofia renală sugerează de asemenea  Modificări osoase (ODR) - ++ ++++ cronicitatea ATN CGN  intrebari  1. AKI sau BCR??  2. IR Prerenala/renala/postrenala ??  3. De ce are hemograma normala desi creatinina este 3??  4. Mai continua trat cardiologic cu IECA si diuretic?!  5. Care sunt primele masuri de tratament? Clasificare etio-patogenică (” Clasică”) IRA IRA PRE-RENALĂ IRA RENALĂ IRA POST-RENALĂ funcţională intrinsecă renală mecanică circulatorie organică obstructivă 50-80% 15-40% 3-5% Necroze tubulare acute Nefrite Glomerulonefrite Boli Nefrite tubulo-interstiţiale interstiţiale acute vasculare acute (>50%) acute (2-11%) (1-5%) (4%) Ischemice Toxice Mecanisme intrarenale de autoreglare a FG în condiţii de presiune de perfuzie redusă şi de reducere a FG de catre medicamente Abuelo J. N Engl J Med 2007;357:797-805  Patogenia IRA din NTA Injurie ischemică > 72 h a parenchimului renal FAZA ANURICĂ Disfuncţie Congestie Leziuni nefrocite IRA RENALĂ endotelială medulară (tcp, aH) Necroză Ischemie Obstrucţie Retrodifuzie tubulară medulară tubulară filtrat glomerular acută FG persistentă FAZA DE RELUARE A Refacere (FG, Epiteliu) DIUREZEI  EXCLUDERE IRA obstructiva(postrenala) (dg si dezobstructie cat mai rapida…) Date clinice pt dg de excludere!!! A. Anamneză sugestivă  Istoric de litiază renală, gută, neoplasm, afecţiuni urologice/gineco, etc  Context etiologic sugestiv (traumatisme bazin,tratament citostatic/radioterapic etc)  Anurie „totală” brusc instalată sau variaţii extreme ale diurezei de la o zi la alta (anurie – poliurie), eventual precedată de colică nefretică ± hematurie  Elemente sugestive pentru obstrucţia subvezicală: disurie, polakiurie, nicturie B. Ecografie abd-pelvina +/_ CT fara contrast iv la creat> 2.5 mg/dl CAUZE: tumori vezicale, prostatice, genitale cu invazie uretrala/ureterala, litiaza reno-ureterala bilaterala, fibroza retro-peritoneala idiopatica sau secundara (postradioterapie, etc) Hidronefroza  Diferenţierea IRA prerenală – IRA renală Condiţii clinice care pot produce IRA pre-renală B. Cauze ale scăderii debitului cadiac A. Cauze ale scăderii volemiei 1. Insuficienţă cardiacă congestivă severă 1. Pierderi de volum (decompensare brusca, acuta) a) Apă şi electroliţi, pe cale: 2. Infarct miocardic acut intins  gastro-intestinală: vărsături, diaree, fistule 3. Bradicardii/Tahiaritmii paroxistice prelungite (biliare/pancreatice), ileostomie 4. Pericardită exudativă cu tamponadă  cutanată: arsuri, hipertermie, transpiraţii excesive, dermită buloasă/exfoliativă şa 5. TEPacut, hipertensiune pulmonară severă  urinară: diabet insipid, acido-cetoză diabetic 6. VM prelungită cu presiune pozitivă severa, insuficienţă CSR, supradozare diuretice b) Sânge: C. Cauze de vasodilataţie sistemica severa  hemoragii ext/int (post-operator, -partum, - 1. Septicemii cu germeni Gram (-) - CID traumatic, HDS etc) 2. Reacţii anafilactice sistemice grave 2. Redistribuţie volemică („al III-lea spaţiu”) 3. Şoc termic  ileus, peritonite, pancreatite acute severe 4. Medicamente:  hipoalbuminemii: sd. nefrotic, ciroză vasodilatatoare hepatică, sd. malabsorbţie de  traumatisme tisulare întinse- “crush” sindrom D. Cauze antihipertensive obstructie vasculara  insolaţii, arsuri, căldură excesivă - anevrism disecant/trombozat Ao abd, cu prindere A renale - Boala atero-embolica  expuneri la frig, degerături Diagosticul formei patogenice a IRA Osm U/P CrU/P Na FENa (mEq/L) Prerenală normal sau cilindri hialini 1 > 40 < 20 < 1% Renală NTA cilindri granuloşi şi epiteliali 1 < 40 > 20  1% NI piurie, hematurie, proteinurie 1 < 40 > 20  1% uşoară, cilindri leucocitari granuloşi şi epiteliali, eozinofile GN hematurie, proteinurie 1 < 40 < 20 20 < 1% vasculare proteinurie uşoară Postrenală normal sau hematurie, 1 < 40 > 20  1% cilindri granuloşi, piurie Cilindri eritrocitari sau hematii dismorfe GNA, GNRP vasculite  HEMATII Monomorfe Dismorfe Scanning ME  SEDIMENTUL URINAR- Leucocite si Cilindri leucocitari  Nefrita interstitiala acuta Urocultura poate diferentia de obicei aceste doua diagnostice.  Pielonefrita acuta Eosinofiluria este sugestiva pentru nefrita interstitiala alergica. WBC=“glitter” cells, datorita miscarilor Browniene CILINDRII LEUCOCITARI ale neutrofilelor.  SEDIMENTUL URINAR(4)  Celule epiteliale tubulare renale, cilindrii epiteliali, cilindri granulosi pigmentari (“muddy brown”) Necroza tubulara acuta CILINDRII EPITELIALI TUBULARI CILINDRII GRANULOSI PIGMENTARI ( NTA)  CLASIFICAREA ETIOLOGICĂ A NTA 1) Ischemie→Hipoperfuzie renala PRELUNGITA/NECOMPENSATĂ> 48 h 2) Nefrotoxice:  Toxine endogene  Pigmenti sanguini (mioglobina, hemoglobina, , Br directa); Acidul uric ↑ ↑  lanturi usoare Ig, hiper Ca²⁺ (MM, alte neoplazii cu meta osoase)  Toxine exogene  Medicamente: Antibiotice (ex., aminoglicozide, amfotericina B, penicilina, cefalosporine, tuberculostatice- rifampicina); AINS  Substante de contrast iodate CT  Metale grele (ex. mercur, plumb)  Chimioterapice- cisplatin, carboplatin, etc  Etilen glicol (antigel)  NECROZA TUBULARA ACUTA (NTA) ( PAS)  NTA Degenerescenta tubulara epiteliala cu cilindri hialini, Citoplasma vacuolara – intoxicatie cu rabdomioliza si mioglobinurie - NTA. etilen glicol  Nefrita Interstitiala Alergica Hipersensibilitate la medicamente (β-lactamice, sulfonamide, fluoroquinolone - ciprofloxacin si norfloxacin, izoniazida si rifampicina, tiazidele si diureticele de ansa, cimetidina, ranitidina, inhibitorii de pompa de protoni, allopurinol, AINS, inhibitorii COX-2 , mesalazina)  Febră  Rash- 50-70%  Artralgii  Eozinofilie 70-90%  Ex.urina  Hematurie microscopica  Piurie sterila+cilindrii leucocitari + Uroculturi negative  Eozinofilurie( nu 100% cazuri- coloratia Hansel)  Discrazie plasmocitara  Rinichiul mielomatos Histologie: atrofie tubulara,cilindrii eozinofilici intratubulari, celule gigante in peretii tubilor si in interstitiu Fiziopatologie: A - Proteina Bence Jones: 1) toxicitate directa asupra celulelor tubilor renali 2) poate precipita in tubi cauzand obstructie intrarenala B - Hipercalcemia sau hiperuricemia: efect indirect C - Anomalii ale tubilor proximali – sindrom Fanconi  Boala atero-embolica renala Boala atero-embolica este o cauza rar dg de IRA, greu de diferentiat de NIAlergica, cu exceptia biopsiei renale. Alte manifestari: cutanate (livedo reticularis), infarcte digitale, ischemie periferica cu puls periferic prezent. Eosinofilia tranzitorie, hipocomplementemia si cresterea VSH-frecvent asociata.  IRA: Nefropatia Contrast-Indusa  Mai putin de 1% la pacientii cu functie renala normala Factori de risc Profilaxie  IR pre-existenta  Administrarea contrastului I.V. doar cand  Diabet zaharat este necesar, sau preferabil RMN, cand are  Mielom multiplu indicatie (URGENTE!!!)  Substanta de contrast cu osmolaritate inalta  Hidratare parenterala Na Cl izotonica,  Debit cardiac scazut/colaps bicarbonat de Na- atentie la Pac. cu edeme Diagnostic (SN, ICC, CH)  Minimalizarea volumului contrast  Decelabila la 24-48 ore dupa expunere,  durata - 5 - 7 zile  Substante de contrast cu osmolaritate joasa  Non-oligurica (majoritatea cazurilor)  N-acetilcisteina, fenoldopam, vit E  Dializa – rar necesara forte-rezultate discutabile  Sediment urinar - variabil  Fractie de excretie a Na scazuta  MANIFESTARI CLINICE AKI FAZELE IRA Diagnostic 1. FAZA INITIALA – debutul coincide cu etapa  Teste screening + expunerii la un agent nefrotoxic sau ischemie ± Semnele BOLII DE BAZĂ ±  Sediment urinar; proteinuria /24 ore 2. FAZA DE INTRETINERE- Perioada de stare  Indici urinari (câteva zile-6 sapt) - OLIGURIE persistenta 85% sau 15%- cu  Volum urinar DIUREZA CONSERVATA  Electroliti urinari - frecvent pacientii sunt dependenti de terapia de substitutie renala sau terapie  eozinofilurie intensiva  Retentie azotata- uree, creatinine 3. FAZA POLIURICA (de recuperare functionala) -recuperare gradata a functiei renale  Teste imunologice - nivelul ureei si creatininei revin in general  PSA la normal (5% dezvolta BCR)  Radiologie- Echografie, CT -poate persista disfunctie tubulara (luni sau chiar ani)-incapacitatea de a concentra  PBR urina in conditiile lipsei de aport hidric - atentie la pierderile de electroliti,  Tipul : pre-, post-renala sau intrinseca bicarbonati, Ig renala= DG. Etiologic!!!  COMPLICATIILE IRA- CAUZE DECES  Infectii (30-70%)  Complicatii cardio-vasculare (5-30%)  Complicatii gastrointestinale,pulmonare sau neurologice (7-30%)  Tulb H-E ( ex. Hiperpotasemia) sau probleme tehnice legate de dializa  intrebari  1. AKI sau BCR??  2. IR Prerenala/renala/postrenala ??  3. De ce are hemograma normala desi creatinina este 3?? Durata de viață a hematiilor cca 90 zile, nu e este IRA posthemoragica...  4. Mai continua trat cardiologic cu IECA si diuretic?! Nu (deshidratare, usoara obstructie)  5. Care sunt primele masuri de tratament?.....  TRATAMENTUL IRA  MONITORIZAREA DIUREZEI/creat. LA CEI PREDISPUSI LA AKI!!  Restrictionarea aportului de lichide, proteine, Na,K, fosfat  Corectarea hipovolemiei in primele 48 de ore!!  Diuretice pentru a controla hipervolemia  Corectarea tulb hidro-electrolitice si acido-bazice: administrare de bicarbonat de Na 8,4% pentru a corecta acidoza metabolica, functie R.A /pH sanguin  Reducerea/ajustarea dozelor de medicamente metabolizate sau eliminate pe cale renala (Cl Creatinina)  Alegerea metodelor de epurare extrarenala atunci cind terapia conservatoare nu este suficienta pentru mentinerea echilibrului hidroelectrolitic si acido-bazic  IRA oligurică (8cm H2O semne hiperhidratare Răspuns Lipsă răspuns  Manitol 15% 100 ml/6-8 ore, primele 48 ore de oligoanurie sau Furosemid 80mg iv (bolus) Răspuns Lipsă răspuns Furosemid 2-4mg/min iv Dopamină 3mcg/kgc min 4 h Răspuns Lipsă răspuns Opreşte furosemid Tratament substitutiv Reducere diureză DIALIZA Reluare furosemid  INDICATIILE HEMODIALIZEI in AKI- Pacientii stabili hemodinamic - Hiperhidratare refractara la diuretice (EPA non-responsiv +AKI) - Hiperpotasemie > 7 mEq/l - hipo- sau hiper Na+ severa - Acidoza metabolica severa,incorectabila - Creatinina serica> 8 mg% si in crestere - Pericardita uremica/tamponada - Intoxicatii acute (methanol, etilen glicol, rifampicina, gentamicina, saruri litiu, etc) La pacientii instabili hemodinamic (colaps, soc toxico-septic, etc) se recomanda HEMOFILTRARE VENO-VENOASA CONTINUA sau HEMODIAFILTRARE BOALA CRONICĂ DE RINICHI (BCR)  BOALA CRONICĂ DE RINICHI (BCR) BCR a înlocuit termenul de insuficienţă renală cronică (IRC) DIN 2012 BCR= termen descriptiv, deteriorarea cronică, frecvent ireversibilă, a funcţiei renale de orice cauză. BCR implică alterarea de lungă durată (>3 luni), cu potential progresiv a funcţiei renale. În BCR stadiile 1-3, funcţia renală nu continuă să se degradeze, bolnavul decedează de alte cauze (CV, infecțioase, etc) Excepţii în care reversibilitatea BCR este probabilă: înlăturarea unei obstrucţii a tractului urinar administrarea de terapie imunosupresoare în cazul GN sau vasculitelor sistemice tratamentul HTA accelerate corecţia stenozelor critice ale arterelor renale. În alte cazuri de BCR, ritmul de deteriorare al fcţiei renale poate fi măcar încetinit, dacă nu tratat/stopat. -variație geografică largă incidența/ prevalența - Peste 70% din toate cazurile de BCR se datorează DZ, HTA și aterosclerozei. - GNC în Africa subsahariană este frecvent secundara malariei. - In Orientul Mijlociu, inclusiv sudul Irakului - Schistosomiaza (obstrucția tractului urinar) - incidența BRCT este de 3-4 ori mai frecventă la persoanele de origine africană neagră din Marea Britanie și SUA așa cum în populația albă, cauza principală este nefropatia HT. - nefropatia diabetică este mai mare în SUA - CKD cauzată de boala vasculară renală aterosclerotică, vârstnici >> tineri.  STADIALIZAREA BCR Conform National Kidney Foundation's Kidney Disease Outcomes Quality lnitiative (K/DOQI), şi susţinută de lnternational Kidney Disease: lmproving Global Outcomes (KDIGO). Stadializarea are scopul de a reflecta prognosticul şi consecinţele BCR Estimarea RFG-MDRD SAU CKD-EPI, în studiile efectuate se observă o prevalenţă ↑în special la vârstnici. BCR are o prevalenţă globală crescută, variabilă, de 11% până la 15%, majoritatea în stadiul G3! stadializaţi atât pe baza RFG estimată (se utilizează prefixul G) cât şi a albuminuriei (prefixul A), ambii parametrii se corelează cu afectarea renală progresivă şi cu riscul cardiovascular! Pacienţii din stadiile G1- G2 (eRFG> 60 ml/min) nu au boala decât dacă există şi o altă manifestare a afectării renale timp de > 3 luni: - urinare- hematuria, proteinuria, - modificări structurale anormale ale rinichilor, - boli renale moştenite sau - modificări evidenţiate la biopsia renală compatibile cu boala renală Cistatina C, un marker mai fidel, dar mai costisitor al RFG, să fie folosită la pacienţii cu std 3 BCR pentru o mai bună stratificare a riscului asociat!?  Caz Clinic  barbat, 75 ani, se prezintă în UPU acuzând de 5 zile febra, diaree (6-8 scaune/zi), varsaturi, urmate de oligoanurie de 3 zile, ulterior anuria de 24 ore, posibil după ingestie de alimente alterate, pt care a urmat trat cu Ibuprofen si Ciprofloxacin , fara ameliorare.  APP: HTA in trat cu ramipril 5 mg seara de cca 7 ani ( a luat si dupa aparitia simpt.!!) si Indapamid 1,5 mg dimineata; Adenom prostatic (Prostamol 1 /zi).  Conditii de viata/munca: fost fumator, consum de alcool ocazional.  Ex fizic: tegum si mucoase deshidratate ( limba prajita, pliu cutanat persistent) TA 85/60 mmHg, AV= 116 batai/min, ritmic, anuric. Expl. Paracl.: Hemograma normala (Hb 14, 5 g/dL), Na 149 mEq/L, K 6.7, RA- 14 mEq/dL, Urea 117.0 mg/dL, S Creat 3.2 mg/dL (1.2 mg/dl in 01.2020) Ex. urina- Ery 125/μL, densitate 1020, prot -. H dismorfe absent Ecografie exam- R dim normale, HBP RFG-MDRD ajustata la BSA (aria suprefetei corporale, echivalentul Clearance creatininei, ( Cl Cr) se utilizeaza la ADMIN MEDICAM cu eliminare renala!!!  nu au boala decât dacă există şi o altă manifestare a afectării renale timp de > 3 luni: - urinare- hematuria, proteinuria, - modificări structurale anormale ale rinichilor, - boli renale moştenite sau - modificări evidenţiate la biopsia renală compatibile cu boala renală ‘’Ex. urina- Ery 125/μL, densitate 1020, prot -. H dismorfe absent Ecografie exam- R dim normale, HBP’’ suntem siguri?!  Complicațiile HTA necontrolate sau netratate Hemoragii AVC Infarct cerebral Demență vasculară Ateroscleroză Anevrisme Disecție de aortă HVS Insuficiență cardiacă DECESE Fibroză Remodelare IMA HTA Nefrosleroză Scăderea RFG Insuficiență renală Proteinurie Albuminurie Retinopatie Hemoragie Edem papilar Exsudat 46  Ce urmărim la pacientul cu Nefropatie hipertensivă ? Laborator Imagistică EKG Microscopie Examen FO angiopatie hipertensivă Ex sumar de Ecografia semne de HVS gr. II-III urină: proteinurie abdominală usoara/moderată, rinichi mici, 0,5-1g/24 h simetrici cu contur hematurie regulat, reducerea izomorfă, dimensională a leucociturie corticalei renale, moderată uneori microchiste de-a lungul liniei de demarcație cortico-medulare  Ecografie renală rinichi de dimensiuni reduse, SIMETRIC, corticala< 16 mm, hiperecogenitate variabila, chisturi mm la limita cortico-medulară  PBR-Microscopie optică Nefropatie hipertensivă Semne de nefropatie hipertensivă Scleroză segmentară Fibroză interstițială globală secundară nefropatiei Atrofie tubulara cu ingroșarea Colaps glomerular global, membramei bazale glomerulare si Hipertensive. Spatiu Bowman plin cu MO- colorație Giemsa ingroșare fibroasă intimală a collagen- hialinoza. arteriolei (săgeata) MO- colorație HE MO-colorație HE  Caz Clinic  barbat, 75 ani, se prezintă în UPU acuzând de 5 zile febra, diaree (6-8 scaune/zi), varsaturi, urmate de oligoanurie de 3 zile, ulterior anuria de 24 ore, posibil după ingestie de alimente alterate, pt care a urmat trat cu Ibuprofen si Ciprofloxacin , fara ameliorare.  APP: HTA in trat cu ramipril 5 mg seara de cca 7 ani ( a luat si dupa aparitia simpt.!!) si Indapamid 1,5 mg dimineata; Adenom prostatic (Prostamol 1 /zi).  Conditii de viata/munca: fost fumator, consum de alcool ocazional.  Ex fizic: tegum si mucoase deshidratate ( limba prajita, pliu cutanat persistent) TA 85/60 mmHg, AV= 116 batai/min, ritmic, anuric. Expl. Paracl.: Hemograma normala (Hb 14, 5 g/dL), Na 149 mEq/L, K 6.7, RA- 14 mEq/dL, Urea 117.0 mg/dL, S Creat 3.2 mg/dL (1.2 mg/dl in 01.2020) Ex. urina- Ery 125/μL, densitate 1020, prot -. H dismorfe absent Ecografie exam- R dim normale, HBP Evolutia naturală si complicatiile HBP  Progresia BCR spre BRT (BRCT) 52 Factori etiologici Boală renală Reducerea masei funcţionale renale R-Ang-Ald, Factori de reglare a PG, Tx, funcţiilor tubulare IL-1, EDGF, ET (PTH, Ald) HTA Modificări hemodinamice Modificări intrarenale de excreţie fracţională Hipertrofie Hiperperfuzie Hiperfiltrare solviţi ↑PAl-1, TGF-β Biologie modificată Proteinurie celule glomerulare ↑PAl-1, TGF-β→citokină fibrogenică+ Scleroză glomerulară 53  54 „Toxine” uremice !!! Creatinină Depresie contractilitate, hemoliză Acid guanidinosuccinic Sindrom hemoragipar, inhibiţie generare superoxid, convulsii Metilguanidină Tulburări digestive, neurologice, hemoliză, inhibarea eritropoezei Acid guanidinopropionic Hemoliză prin inhibiţia G6PD Acid uric Gută secundară, pericardită, boală vasculară Compuşi fenolici Sindrom hemoragipar prin trombopatie, tulburări neuro-psihice Dimetil- şi trimetilamine Neurotoxice Mioinozitol Neurotoxic (in vitro) Polipeptide GM 500-2000 Polinevrită, pericardită, encefalopatie (?) (molecule medii) HiperPTH Calcificari vasculare si cardiace  Potasiul în IRC - hiperkaliemia (>5,2mEq/L) 55 Cauze şi mecanisme 1. Aport >60-90 mEq K+/zi  Alimentar  Medicamente: substituenţi ai NaCl; KCl; antibiotice 2. Scăderea excreţiei renale a K+: a) Scăderea FG (oligurie) b) Scăderea reversibilă a secreţiei tubulare de K+: c) Scăderea aldosteronului: - Deficit de stimulare a secreţiei de aldosteron (i) Scăderea sintezei de renină (NI, DZ, vârstnici, AINS) (ii) Scăderea angiotensinei (IECA, BR AT 1, betablocante) (iii) Antagonişti ai aldosteronului (spironolactonă) d) Scăderea răspunsului tubular la aldosteron: amiloidoză, NI (anemie falciformă, LED), rejet TR  Potasiul în IRC - hiperkaliemia 56 Cauze şi mecanisme 3. Modificări ale distribuţiei K+ a) Acidoză b) Hipoxie tisulară c) Distrucţii tisulare întinse d) Hipercatabolism (infecţii severe, hiperpirexie etc) e) Antianabolism (tetracicline) Manifestări Cardio-vasculare Neuro-musculare Digestive Bradicardie Prestezii Greaţă Aritmii Săbiciune musculară Vărsături Asurzirea zgomotelor cardiace Paralizie flască Dureri abdominale Scăderea PA Ileus dinamic EKG: - Unde T ascuţite, supraînălţate, - Diminuă amplitutinea undei P - QT scurtat - Alungire PR - Subdenivelarea ST - Bloc AV - Lărgirea QRS - FV 57  Potasiul în IRC - hipokaliemia 58 (