Definiendo la caries dental 2010 y más allá PDF

C iencia Margherita Fontana, Doctor in Dental Surgery (DDS), PhDA. Douglas A. Young, Doctor in Dental Surgery (DDS), MS, MBA. Mark S. Wolff, Doctor in Dental Surgery (DDS), PhD. Nigel B. Pitts, Bachelor in De...

C iencia Margherita Fontana, Doctor in Dental Surgery (DDS), PhDA. Douglas A. Young, Doctor in Dental Surgery (DDS), MS, MBA. Mark S. Wolff, Doctor in Dental Surgery (DDS), PhD. Nigel B. Pitts, Bachelor in Dentals Sugery (BDS), PhD, FDS, FFGDP, FFPH, FRSE. Chris Longbottom, Bachelor in Dentals Sugery (BDS), PhD. Original en inglés: Defining Dental Caries for 2010 and Beyond. Dent Clin N Am 2010; 54: 469-78 Este artículo encabeza una revisión bibliográfica completa sobre caries dental contenido en el número monográfico: Current Concepts in Cariology; Dental Clinics of North America, 2010. Traducción: Mª Eugenia Villar Supervisión y fotografías: Dr. F. J. Cortés Martinicorena Definiendo la caries dental para 2010 y en adelante Palabras clave Caries, Definiciones, Terminología, Glosario basado en evi- dencia El objetivo de este artículo es dar una visión general de la enfermedad de caries para guiar a los lectores en el manejo de la misma, basado en evidencias a principios del siglo XXI y que les ayude a comprender que es necesario seguir poniéndo- se al día en este tema. Este número de Dental Clinics of North America –número monográfico original del que se ha extraí- do este artículo, y traducido: Dental Clinics of North America 54 (2010)– incluye reseñas de relevancia clínica (llenas de re- comendaciones prácticas basadas en la mejor evidencia dis- Lesión de caries activa (36) y lesión detenida (46) (dentina remi- neralizada). Enfermedad de caries (y periodontal). Caries rampante. ponible) sobre los factores etiológicos del proceso de caries, empezando por su microbiología (Marsh), el papel de los fac- tores ambientales como la saliva, la placa dental, la dieta y la ultraestructura del tejido duro (Hara y Zero), cómo diferen- ciar la desmineralización - remineralización normal de la anor- mal (González-Cabezas), cómo detectar y diagnosticar mejor las lesiones de caries (Braga y colegas), con recomendacio- nes muy prácticas sobre cómo evaluar los riesgos para el pa- ciente (Young y Featherstone), qué estrategias existen para la reparación no-invasiva de los tejidos desmineralizados (Pe- ters), los protocolos de tratamiento existentes para el mane- jo de la enfermedad (Twetman), la evidencia disponible para establecer el umbral de cara a la eliminación parcial o com- pleta de la caries (Kidd), cómo practicar una odontología míni- 104 GACETA DENTAL 226, junio 2011  C iencia tes de rechazo en las fuerzas armadas durante la Guerra Ci- vil de los EE.UU. y ambas Guerras Mundiales (2). Con la intro- ducción del flúor, tanto en el suministro público de agua como en la pasta de dientes, se produjo un cambio en la naturaleza de la caries dental en todo el planeta. Los países y las perso- nas con suficientes recursos financieros para invertir en sa- lud oral, han experimentado una gran mejora tanto en térmi- nos de CAOS como de CAOD durante la última mitad del siglo Lesión de caries activa coronal en superficie lisa. XX. A modo de ejemplo, la media en todas las franjas de edad en los Estados Unidos se ha reducido de un CAOS 38,30 a mamente invasiva aprovechando los materiales restauradores 27,86 en el intervalo de 1971 a 2005 (3), siendo las mejoras bioactivos (Ngo) y, por último, la erosión dental, un problema más significativas en niños menores de 12 años (4). El nivel cada vez más importante que tiene muchas similitudes con socioeconómico y educativo son factores clave, tanto a nivel la caries dental pero también muchas diferencias en su ma- individual como nacional. Un estudio en Escocia en niños de nejo clínico (Wang y Lussi). 5 años, demostró una relación directa entre el número de su- perficies con caries y dientes obturados sin tratar, y un bajo Epidemiología nivel social (5). Un análisis de datos en los Estados Unidos revela que los adultos tienen 4 veces más probabilidades de Aunque se ha constatado la existencia de caries en huma- ser desdentados si no han obtenido el graduado escolar o vi- nos desde los tiempos del pre-Neolítico (10.000 A.C.), con una ven por debajo del umbral de pobreza (2). Los países indus- prevalencia de entre el 1,4 y el 12,1 por 100, hasta los siglos trializados con un alto producto nacional bruto (PNB) han ex- XIV y XV no se produjo un gran aumento en la prevalencia de perimentado una reducción significativa del CAOD mientras las caries. Este aumento a menudo se atribuye a la trinidad que los países con un PIB medio tienen el CAOD más alto. Los sacarosa-civilización-caries, con una prevalencia que se ele- países con el PIB más bajo tienen el CAOD más bajo en los jó- vó a más del 25 por 100. La trinidad de la caries en la civili- venes de 12 años, lo cual puede ser debido a la incapacidad zación de la sacarosa no basta para describir toda la situa- financiera de las familias para comprar grandes cantidades ción. Al mismo tiempo que aumentó el consumo de sacarosa, de alimentos procesados, con un alto contenido de sacarosa también aumentó la esperanza de vida (1). Estas observacio- (6). Las condiciones socioeconómicas afectan a los índices nes son válidas en la actualidad ya que la población del mun- de caries en todo el mundo, pero no son el único determinan- do sigue envejeciendo cada vez más, y mantiene sus dientes te de la prevalencia de caries, tal y como demuestra la preva- por más tiempo. La prevalencia de caries en el mundo varía lencia de caries en los niños de 5 a 7 años de toda Europa; mucho de un lugar a otro; suele ser presentada como dien- la prevalencia de caries infantil es desde menos de un dien- tes cariados, ausentes y obturados (CAOD) o superficies den- te cariado y obturado en Irlanda (este) hasta 5,5 dientes ca- tales cariadas, ausentes y obturadas (CAOS). La estimación riados y obturados en Polonia (7). de la prevalencia de caries casi siempre se ha basado en la Los estudios epidemiológicos de la distribución de caries caries visible (en algunos casos también utilizando radiogra- también reflejan el cambio en la demografía de la población. fías) que penetra en la unión dentina-esmalte (denominado Por ejemplo, un informe de 2005 en los Estados Unidos reve- C3AO, umbral de diagnóstico de caries en dentina). La caries ló que el 31% de los adultos de más de 60 años tenían caries dental y la pérdida de dientes eran las causas más frecuen- radicular (tratadas y restauradas) mientras que ésta era in- ferior al 9% en las personas de menos de 40 años. El núme- ro de adultos mayores de 60 años había aumentado desde Lesión de caries activa en temporal; paciente con caries rampante. 1988, y también lo hizo el número de adultos de más de 60 años que aún tenían dientes. Se ha mejorado mucho la pre- vención de caries entre la población joven, pero la tendencia de la enfermedad en el plano internacional indican que la pre- valencia de caries en la vida adulta tardía sigue siendo signifi- cativa, y el 91 por 100 de los adultos de más de 20 años con dientes ha tenido caries (2). Aparte del aumento en la caries radicular que aparece con la edad, las poblaciones han expe- rimentado una reducción de la caries desde la introducción del flúor, pero dicha reducción no está distribuida de manera uniforme por todas las superficies dentales. Se han consta- tado reducciones significativas en las caries de superficies li- sas gracias a la introducción del flúor en el suministro públi- GACETA DENTAL 226, junio 2011 105 C iencia y un glosario de términos comunes en cariología. Por simple que parezca esta tarea, está claro que una de las principales barreras para trasladar la detección de caries, su diagnósti- co, evaluación de riesgo y hallazgos del ámbito de la investi- gación a la práctica clínica diaria, ha sido la confusión en tor- no a varios términos que se utilizan tanto en la odontología clínica como en la educación y la investigación al referirse a la caries dental. Warren escribió un editorial muy provocador en el Journal of Operative Dentistry (1998) titulado «Coming to Terms with Terminology» (9). En él, sugería que «la preci- sión de las definiciones y el uso de los términos son vitales para clarificar el pensamiento y la comunicación». De hecho, la forma en que elegimos comunicarnos puede reflejar lo que creemos o comprendemos sobre el proceso de la caries y, Lesión de Caries Asociada a Restauración (CARS). por tanto, cómo decidimos actuar. El International Caries De- tection and Assessment System (ICDAS) Coordinating Commit- co de agua y en la pasta de dientes, pero no se ha observado tee (10) (www.ICDAS.org) lo decía de manera muy elocuente: una reducción acorde en las caries oclusales como resultado «De cara al futuro, la investigación, la práctica y la educación del flúor. Se necesitan más estrategias preventivas. Todos los en cariología requieren desarrollar una definición integrada de estudios arriba indicados reflejan una tendencia hacia el tra- la caries dental y establecer sistemas uniformes para medir tamiento dental quirúrgico cuando la caries alcanza la unión el proceso de la caries». Esto es importante no sólo para que dentina-esmalte y requiere una intervención quirúrgica. Tal y las comunicaciones entre los clínicos se desarrollen correc- como se describe en los artículos posteriores –artículos del tamente, sino también para que no haya problemas en la co- monográfico original–, el proceso de la caries dental comien- municación con los pacientes (11). En los últimos años, este za mucho antes de que se note la cavidad. Además, los nue- problema ha sido abordado en varias conferencias, comités vos criterios de detección y los nuevos procedimientos de tra- y organizaciones de odontología, debatiendo y desarrollando tamiento requieren una «nueva» definición de la caries. Esta definiciones que reflejan la evidencia actualizada con respec- «nueva» definición nos hace pensar que la prevalencia de la to a varios aspectos clave específicos de la caries (11). Nues- enfermedad de caries puede ser mucho mayor, ya que los cri- tro objetivo será simplemente resaltar algunas de esas defini- terios de detección se han centrado sobre todo en buscar sig- ciones, añadiendo algo cuando sea necesario, para impulsar nos de cavidades y no en los anteriores signos de desmine- este proceso de debate y clarificación tan constructivo. Al fi- ralización, que pueden ser reversibles y prevenibles con las nal de este artículo, hemos incluido un glosario de términos terapias actuales. Tal y como declararon Pitts y sus colegas de cariología, con referencias a las fuentes pertinentes, em- en 2003 (8), «cuando los datos son recogidos y presentados pezando por el glosario más habitual publicado en 2009 por con el nivel diagnóstico C3 (caries en dentina), la proporción Longbottom y cols. (11), entre los que se incluían represen- de población clasificada como “libre de caries” ofrece la im- tantes del ICDAS, la European Organization for Caries Research presión errónea de que, en esa población, no hay enferme- (ORCA), la European Association of Dental Public Health (EA- dad en absoluto…». A nivel internacional, los estudios epide- DPH), y el American Dental Education Association (ADEA) Ca- miológicos de prevalencia de caries se realizan cada vez más riology Special Interest Group (SIG). Este glosario también ha en el umbral diagnóstico C1 (caries en el esmalte y/o la den- sido distribuido a nivel internacional como un adelanto de la tina) para detectar mejor la caries real (8). iniciativa Caries Global de la Federación Dental Internacional FDI, en respuesta a la necesidad de un lenguaje común para El problema de la nomenclatura estudiar la cariología moderna y los cuidados para prevenir la caries. Cuando sea apropiado, también incluiremos un estu- Uno de los temas recurrentes de esta revisión es la ne- dio de los términos comúnmente utilizados en la práctica en cesidad de registrar la gravedad y actividad de la lesión den- Norteamérica; términos que en algunos casos han dificulta- tal en nuestros registros clínicos, como punto de partida pa- do, y en otros complicado, la conversión de la mejor eviden- ra evaluar el riesgo y supervisar el impacto de las estrategias cia científica en una mejor práctica. de manejo de la enfermedad, con el fin de controlar el proce- La caries dental es la destrucción localizada del tejido den- so de caries y detener o remineralizar las lesiones. Por tan- tal duro susceptible de ser atacado por subproductos ácidos to, sería lógico que el debate comenzara con una revisión crí- procedentes de la fermentación bacteriana de los hidratos de tica de la nomenclatura y su importancia en la elaboración carbono alimenticios (11). Si se deja que siga su curso, la en- del diagnóstico y plan de tratamiento («estrategia de mane- fermedad llevará consigo cambios perceptibles en la estruc- jo» en el original), incluida una definición de la caries dental tura del diente, o lesión de caries (12), que en un principio no 106 GACETA DENTAL 226, junio 2011 C iencia Además, en odontología los términos diagnóstico de ca- ries y detección de caries se usan frecuentemente de forma incorrecta, cambiando uno por otro. Este uso se debe posi- blemente al hecho de que las fases más tempranas de la en- fermedad no suelen dar prácticamente ningún síntoma, lo que ha hecho pensar a muchos, según la corriente restauradora dominante del pasado, que no es necesaria la fase del diag- nóstico (19,20), y que la evaluación de la caries es, en última instancia, una cuestión de detección: es decir, ver si hay le- siones de caries o no. Así mismo, la detección de cavidades manifiestas en los dientes, que requieren una restauración, sigue siendo considerada por muchos como el objetivo prin- cipal de los planes de tratamiento de la caries. Por el contra- rio, el manejo moderno de la caries dental debería centrarse Lesión de caries oculta (Rx). en la detección del proceso en fases más tempranas (p. ej., lesiones de caries sin cavidad) y la habilidad del clínico para diagnosticar si esas lesiones están activas, además de iden- tificar y evaluar otras lesiones más graves. En 2002, se cele- bró un Taller Internacional de Consenso en Ensayos Clínicos de Caries (ICWCCT) con 95 participantes de 23 países. La De- claración de Consenso final supone un acuerdo internacional sobre hacia dónde conducen las evidencias de los ensayos clínicos de caries (12), y se proporcionaron importantes defi- niciones sobre la detección, la evaluación y el diagnóstico de caries. «Diagnosticar» la caries dental implica no sólo determi- nar de forma objetiva si la(s) lesión(es) o la enfermedad está presente en un momento dado (es decir, detección), y ver lo grave que es una vez que ha sido detectada (es decir, evalua- ción), sino que lo más importante es la integración por parte del profesional de todos esos datos disponibles para decidir producen una cavidad (tejido intacto desde el punto de vista si la enfermedad es activa o no. Este diagnóstico debería ser macroscópico), pero sí podrán hacerlo en el futuro. La caries uno de los factores centrales en la evaluación de riesgo de la dental no es la «cavidad» del diente (13), por lo que no pode- caries (riesgo de desarrollar nuevas lesiones en el futuro), su mos «quitar toda la caries» (9). El «modelo médico» en el que manejo (incluyendo la reparación quirúrgica y no-quirúrgica, y los agentes etiológicos que desencadenan la enfermedad es- la prevención), y la toma de decisiones (12, 21, 22). tán nivelados frente a los factores protectores, en combina- Para aplicar estos conceptos tenemos que empezar por ción con la evaluación de riesgo (14, 15), brinda la posibili- decidir qué necesitamos registrar en nuestro trabajo clínico y dad de realizar una prevención y un manejo de esta dolencia, cómo deberíamos llamar a cada elemento. Sobre la base del centrados en el paciente antes de que los daños en el diente pensamiento actual, no hay duda de que se requiere una me- sean irreversibles (16, 17). En 2001, la NIH Consensus Deve- dición continua de la gravedad y de la actividad de la lesión, lopment Conference on Diagnosis and Management of Dental que constituye la guía de los pasos a dar en el diagnóstico y el Caries Throughout Life (Conferencia de Consenso para el Diag- control del proceso (13,17). También proponemos establecer nóstico y el Manejo de la caries Dental a lo Largo de la Vida) como objetivo la eliminación de nuestro vocabulario habitual llamó la atención sobre la necesidad de utilizar nuevos plan- de términos que no sean diagnósticos (p. ej., que el paciente teamientos «para mejorar el acceso de quienes sufren esta está «libre de caries», cuando no se ha realizado un examen enfermedad de forma desproporcionada; mejorar la detección, completo de los dientes limpios y secos con ayuda de elemen- la evaluación de riesgo, y el diagnóstico; y crear (y mejorar el tos auxiliares de detección de lesiones, o «el paciente tiene uso de) mejores métodos para detener o revertir la lesión no- una descalcificación») o términos que simplemente reflejan la cavitada, mejorando al mismo tiempo el manejo quirúrgico de falta de seguridad en el diagnóstico (p. ej., hay que «vigilar»). la lesión cavitada» (18). Si no se empieza por establecer una Si no se toma una decisión diagnóstica sobre si una lesión diferencia entre el proceso de la enfermedad de caries y la es activa o no, tanto si evoluciona lenta como rápidamente, lesión de caries, y nos centramos sólo en la cavidad, se res- no se puede tomar una decisión lógica sobre un tratamiento ta importancia a la necesidad de manejar la enfermedad y de clínico (22). Es fundamental definir claramente los umbrales remineralizar la lesión. de las lesiones y las condiciones clínicas que diferencian las 108 GACETA DENTAL 226, junio 2011 C iencia mientos irreversibles, o (2) utilizar estrategias de manejo de la caries no-destructivas y basadas en riesgos, aprovechan- do la mejor evidencia científica disponible. Esta última opción es la que ha estado fomentando entre la profesión la comuni- dad científica y de mejores prácticas clínicas, en el plano na- cional e internacional (29). Aparte del flúor y los selladores, la evidencia disponible de calidad sobre otras estrategias de manejo terapéutico de la caries, es limitada y discutida. Por lo tanto, se recomienda a los dentistas no incorporar estas es- trategias para sustituir a otras con una mayor evidencia, sino como un complemento, si lo desean. Está claro que hay que seguir buscando enfoques terapéuticos y prácticos más efi- caces para el manejo de los pacientes con riesgo de caries, buscando más evidencias para la estrategia/elección de tra- Lesión de caries radicular. tamientos disponibles. A la luz de las nuevas evidencias, las estrategias de manejo de la caries tienen que poder evolucio- intervenciones quirúrgicas de las no-quirúrgicas, puesto que nar sin sufrir más retraso durante décadas, y sin complicar tienen consecuencias inmediatas en el tratamiento. A modo los sistemas de remuneración. En resumen, el objetivo de una de ejemplo, una iniciativa internacional ha establecido un nue- atención ideal al paciente, basada en la evidencia, es selec- vo conjunto de criterios armonizados sobre la base de las me- cionar siempre la opción terapéutica que tenga mayor respal- jores evidencias disponibles (23), el ICDAS (10) (www.ICDAS. do en evidencia científica, y sea práctico, factible y aceptable org), diseñado para ofrecer conjunto de criterios y códigos uni- para el binomio dentista-paciente (16). A medida que avan- ficados, con diagnóstico principalmente visual, basado en las zamos en la detección, evaluación y manejo preventivo de la características de los dientes limpios y secos, sobre caries en caries, deberíamos seguir guiándonos por una filosofía odon- el esmalte y en la dentina, capaz de determinar la gravedad y tológica basada en la evidencia para planificar una atención la actividad de la caries, y con una validación histológica que que dé como resultado hacer lo correcto, correctamente rea- lo avala (24-27). Para mayor claridad, la iniciativa ICDAS, se lizado, en el momento correcto y en la persona correcta. Por centra en la creación de definiciones consensuadas para las esta razón, se tiende cada vez más a realizar planes de tra- «fases» de la caries, y es: (a) un sistema de evaluación de ca- tamiento personalizados centrados en el paciente, en vez de ries, visual y clínico, para usarlo en la práctica clínica, la edu- un enfoque mecanicista tradicional en el que pacientes muy cación dental, la investigación y la epidemiología, (b) está di- diferentes, con diferentes estadios de actividad de la enfer- señado para ofrecer información de la mejor calidad con el fin medad, diferente nivel de riesgo de caries, diferente compor- de tomar decisiones sobre el correcto diagnóstico, pronóstico tamiento y necesidades, terminen con unos planes de trata- y manejo clínico en el ámbito de la gestión individual y públi- miento «automáticos» muy parecidos (28). ca, y (c) es el proveedor de un marco para facilitar y permitir un manejo de la caries, completo y personalizado, con vistas Revisión y actualización del proceso a mejorar los resultados en salud a largo plazo (28). de la enfermedad de caries: preludio a los artículos publicados a continuación ¿Qué hay sobre la odontología basada (Artículos del monográfico original) en la evidencia y el manejo de la caries? La etiología de la caries es sin duda multifactorial. No obs- Los métodos más tradicionales utilizados para tratar la ca- tante, la presencia de una biopelícula bacteriana acidogénica ries dental en la práctica actual siguen centrándose principal- es un requisito indispensable para la generación del ácido de mente en el uso exclusivo de la restauración dental quirúrgica las bacterias. Ahora sabemos que la enfermedad caries den- (tratamiento restaurador), sin un estudio coherente e indivi- tal es una infección transmisible que puede ser tratada e in- dualizado del proceso subyacente de la enfermedad en cada cluso prevenida antes de que se produzcan daños en el tejido paciente. No obstante, hay pocas evidencias de que el trata- duro del diente. Algunos estudios recientes han cuestionado el miento restaurador sea eficaz en la prevención o el manejo concepto de que los streptococcus mutans y los lactobacillus del proceso de caries a largo plazo. Los ensayos clínicos que sean las únicas bacterias importantes en la caries. El artícu- ofrecen muestras claras de la efectividad de varias interven- lo de Philip D. Marsh examina la complejidad de las biopelícu- ciones, no bastan, por el momento, para poder formular unas las orales donde interactúan muchas especies de bacterias directrices definitivas para todos los casos. Por lo tanto, el en un entorno dinámico. En este entorno, las fluctuaciones dentista tiene dos opciones: (1) seguir usando el enfoque tra- del pH provocan grandes cambios ecológicos, y un medio áci- dicional y obsoleto de limitarse a la restauración con procedi- do fomenta la biopelícula cariogénica. Sin embargo, una bio- 110 GACETA DENTAL 226, junio 2011 C iencia película acidogénica no es el único factor que determina la manejo de las caries mediante la evaluación del riesgo (CAM- actividad de la caries; otros factores ambientales como la sa- BRA). El artículo de Mathilde C. Peters estudia las sugeren- liva, la placa dental, la dieta y la ultraestructura del tejido du- cias de la reparación no-invasiva de las lesiones desminerali- ro son de vital importancia. El artículo de Hara y Zero estudia zadas, antes de que se produzca la cavidad (no-cavitada). El el papel de cada factor ambiental en relación con la enferme- uso de CAMBRA entra en juego cuando el dentista tiene que dad de caries. No obstante, la remineralización y desminerali- encontrar formas de educar y motivar a los pacientes para que zación de los tejidos duros de los dientes depende de la quí- cambien los comportamientos patológicos identificados en la mica dinámica de la cavidad bucal. Este proceso dinámico de evaluación del riesgo de caries. Al leer el artículo de Mathilde desmineralización y remineralización se produce, a menudo, C. Peters hay que tener presente que hay muchas maneras durante el día. Mientras no se produzca una clara pérdida de (no una única manera correcta) y cada vez más productos pa- minerales, no habrá cambios permanentes en el diente y se ra reequilibrar la salud oral del paciente. El artículo revisa las considera que el proceso se encuentra en un estado saluda- estrategias disponibles para la reparación no-invasiva de los ble; todo esto se estudia en detalle en el artículo de Carlos tejidos desmineralizados. El artículo de Svante Twetman revi- González-Cabezas. Sin embargo, cuando se produzca una clara sa los protocolos de tratamiento existentes para detener la pérdida de minerales en el diente, se desarrollará una lesión enfermedad. El artículo de Edwina A.M. Kidd, revisa las direc- de caries o la lesión existente aumentará. La detección y el trices sobre cuándo se requiere una restauración quirúrgica diagnóstico de las lesiones de caries en la fase más tempra- (en vez de una remineralización química). Así mismo, presen- na posible son la clave para detener e invertir químicamente ta la evidencia en que se basan los umbrales para la elimina- el proceso de desmineralización, y se estudian en el artículo ción de caries parcial o completa. Cuando la eliminación com- de Braga y sus colegas. Si la desmineralización y la reminera- pleta de la dentina infectada es probable que desemboque en lización se producen en todas las personas ¿Por qué algunas una exposición de la pulpa en un diente vital asintomático, se tienen caries y otras no? En el artículo de Young y Feathers- discute sobre el concepto de sellado en el caso de desmine- tone, se responde a esta pregunta mediante el concepto del ralización activa. Además, se estudia la investigación que de- equilibrio - desequilibrio de la caries (14), según el cual los fac- muestra que los cambios de color de la dentina no guardan tores de riesgo patológico de la caries están equilibrados con una relación directa con la invasión bacteriana de la dentina y los factores de protección. Al evaluar el actual riesgo de ca- se cuestiona la práctica de eliminar toda la dentina con cambio ries de un paciente, el clínico puede determinar qué compor- de color. El artículo de Hien Ngo presenta directrices clínicas tamientos están aumentando el riesgo de un paciente a de- prácticas sobre cómo realizar una odontología mínimamente sarrollar la enfermedad y la evolución de la misma, y adoptar invasiva aprovechando los materiales bioactivos restaurado- las medidas correctivas necesarias. Estas estrategias condu- res. En este artículo, la investigación que muestra la remine- cen al desarrollo de cuestionarios basados en la evidencia o ralización interna bajo ionómeros de vidrio convencionales su- formularios de evaluación del riesgo de caries para ayudar a giere que este material constituye un buen método para tratar determinar dicho riesgo y para sugerir opciones de tratamien- la lesión de caries químicamente en el momento de la restau- to eficaces. Con este nuevo protocolo, es posible desarrollar ración. El artículo de Wang y Lussi estudia el creciente pro- un plan de tratamiento diseñado para detener la caries den- blema de la erosión dental (la pérdida de mineral en la super- tal deteniendo la desmineralización, o invertir el proceso me- ficie de los dientes debida a fuentes de ácidos que no sean diante la remineralización, reduciendo las posibilidades de las bacterias). A diferencia de la caries, donde el ataque ini- que se produzca una cavidad. Este proceso ha sido llamado cial del ácido afecta a la subsuperficie del esmalte, en la ero- sión dental los ácidos no-bacterianos más fuertes afectan di- Lesión de mancha blanca en hoyos y fisuras. rectamente a la capa de la superficie. Resumen Para finalizar, se han producido múltiples avances inte- resantes en nuestra forma de comprender el proceso de ca- ries, que deberían cambiar nuestra práctica diaria de la odon- tología. Esta revisión ayuda a estudiar estos cambios, y las razones por las que se han producido. Así mismo, incluye re- comendaciones útiles para la práctica clínica. Es necesario contribuir a salvar las diferencias entre la evidencia existente y nueva, y la práctica rutinaria, para mejorar la difusión conti- nua de nueva información, y para aumentar la comunicación entre la investigación dental y la práctica de la odontología, con vistas a acelerar la aplicación de enfoques validados de 112 GACETA DENTAL 226, junio 2011 C iencia la erosión no son productos de la flora intraoral; su origen es alimentario, funcional, o intrínseco (p. ej.: ácido del estómago asociado a vómitos o reflujo gastroesofágico) (33, 34). Cada vez es más frecuente llamar a la erosión, abrasión y atrición «Desgaste de los Dientes». Por ejemplo, los mecanis- mos de abrasión, erosión y abfracción han sido identificados como causas de la pérdida del tejido duro en la unión cemen- to-esmalte (UCE) de los dientes. La etiología de esas lesio- nes parece ser multifactorial y, si le añadimos otros factores de los pacientes, es la responsable de varios grados de des- gaste de los dientes (35). Abrasión La abrasión es el desgaste patológico del tejido dental du- Lesión de mancha blanca en superficie lisa. ro mediante procesos mecánicos anormales, incluidos objetos extraños o sustancias que se introducen en la boca de forma diagnóstico y manejo de la caries dental (30). Como dentis- repetida y entran en contacto con los dientes (33). tas clínicos, investigadores y educadores, tenemos la respon- sabilidad de utilizar la mejor evidencia disponible para la de- Demasticación tección, evaluación, manejo y supervisión de las lesiones de La demasticación es el desgaste de la estructura denta- caries. La manera en que nos comuniquemos y la nomencla- ria durante la masticación de alimentos con el bolo alimenta- tura que utilicemos tendrán un importante efecto potenciador rio entre los dientes opuestos. El desgaste está influenciado o debilitador en este proceso. por la abrasividad de los alimentos (33). Glosario Atrición La atrición es el desgaste fisiológico del tejido dental du- Caries dental y otras condiciones que también tienen co- ro, como resultado del contacto entre los dientes, sin que in- mo resultado la pérdida de minerales de los dientes tervenga ninguna sustancia externa. Este contacto se produ- ce al chocar los dientes, por ejemplo al tragar y al hablar, y el Caries dental desgaste resultante afecta a las superficies oclusales e inci- Es la destrucción localizada del tejido dental duro suscep- sivas de los dientes. (33) tible a causa de los subproductos ácidos procedentes de la fermentación bacteriana de los hidratos de carbono de los ali- Abfracción mentos (11). Por lo tanto, se trata de un proceso dinámico y La abfracción es un defecto de la UCE en forma de cuña multifactorial provocado por las bacterias, generalmente cró- causado por fuerzas oclusales aplicadas de manera excéntri- nico y en un lugar específico, que resulta del desequilibrio fi- ca que conducen a la flexión del diente, provocando una mi- siológico entre el mineral del diente y el fluido de la placa; es crofractura del esmalte y la dentina. (33) decir, cuando la reducción del pH provoca la pérdida neta del mineral con el tiempo. El proceso de la enfermedad infeccio- El proceso de caries y la lesión de caries: sa puede detenerse en cualquier momento. Fases de gravedad, actividad Fluorosis dental Proceso de caries La fluorosis dental es una hipomineralización del esmalte El proceso de caries es la secuencia dinámica de las inte- dental provocada por una ingestión excesiva de flúor durante racciones entre la biopelícula y los dientes que se puede pro- las fases de transición y maduración temprana del desarrollo ducir con el tiempo en una superficie dental (11). Este proceso del esmalte (15–30 meses para los incisivos centrales). Es implica un cambio en el equilibrio entre los factores protecto- una de las múltiples causas de un esmalte defectuoso. res (que ayudan a la remineralización) y los factores destructi- vos (que ayudan a la desmineralización), favoreciendo la desmi- Erosión dental neralización de la estructura dental con el tiempo. El proceso El término clínico «erosión dental» se utiliza para descri- puede detenerse en cualquier momento. bir el resultado físico de una pérdida patológica, crónica y lo- calizada del tejido dental duro, arrancado de la superficie del Desmineralización diente mediante procedimiento químico con ácido y/o quela- La desmineralización es la pérdida del material calcificado ción sin intervención bacteriana. Los ácidos responsables de de la estructura dentaria. Este proceso químico puede realizar- 114 GACETA DENTAL 226, junio 2011 C iencia se por medio de la biopelícula (caries) o de forma química (ero- Gravedad de la lesión de caries sión) a partir de una fuente de ácido exógena o endógena (p. Es el estado de evolución de la lesión a lo largo del es- ej.: a partir de los alimentos, el medio, o el estómago). (11) pectro de pérdida neta de mineral, desde la pérdida inicial en el plano molecular, hasta la destrucción total del tejido. Esto Remineralización implica tanto la profundidad de la lesión en dirección pulpar La remineralización es el aumento neto de material calcifi- (proximidad a la unión dentina-esmalte y la pulpa) como de la cado dentro de la estructura dentaria, que reemplaza al mate- pérdida de mineral en términos de volumen (11). Por ejemplo, rial previamente perdido debido a la desmineralización. (11) las lesiones cavitadas y no-cavitadas son dos fases específi- cas de la gravedad de la lesión. Detención Parar un proceso; por ejemplo, la eliminación eficaz y fre- Lesión no-cavitada cuente de la biopelícula sobre una lesión de caries para que Una lesión no-cavitada es una lesión de caries/careada no se pierda más mineral neto en esa lesión de caries que cuya superficie parece intacta macroscópicamente (11). En antes estaba activa. otras palabras, es una lesión de caries pero sin la evidencia visual de la cavidad. Esta lesión aún puede ser revertida por Lesión de caries/lesión careada medios químicos, o detenida por medios químicos o mecáni- Una lesión de caries/lesión careada es un cambio detec- cos. A veces, para referirse a ella, se utilizan los términos «le- table en la estructura dental como resultado de las interac- sión incipiente», «lesión inicial», «lesión temprana» o una «le- ciones entre la biopelícula y el diente debido a la enfermedad sión de mancha blanco» (a pesar de que el color puede llevar de caries (11). Es la manifestación clínica (signo) del proceso a confusión ya que estas lesiones pueden ser blancas, ma- de la caries. «Las personas tienen caries dental; los dientes rrones o de otro color). tienen lesiones de caries». (36) Aunque en la literatura se ha intentado separar el término Lesión de mancha blanca «lesión de caries» del término «lesión careada» (y en algunos Es una lesión de caries/careada no-cavitada que ha alcan- casos menospreciar el término «careada»), utilizando este úl- zado la fase en que la pérdida de mineral neta bajo la super- timo para designar en algunos casos una lesión «activa», cree- ficie produce cambios en las propiedades ópticas del esmal- mos que aplicar estas distinciones en la práctica habitual po- te, de tal modo que pueden detectarse visualmente como una dría llevar a confusión y, por lo tanto, sugerimos que ambos pérdida de la translucidez, haciendo que la superficie del es- términos sigan usándose con el mismo sentido. malte tenga un aspecto blanco (11). No obstante, hay que se- ñalar que a pesar de que las lesiones iniciales tienen un as- Alcance de la lesión de caries (pulpar) pecto blanco y opaco a simple vista, no todas las lesiones de Una medición/evaluación física de la pérdida neta de mi- mancha blanca son iniciales (lesiones que acaban de produ- neral en dirección pulpar. Esto se puede clasificar, someter a cirse) o incipientes: pueden llevar ahí muchos años y pueden escala o medir como fracciones de esmalte y/o grosor de la afectar al esmalte y/o la dentina (31). dentina, en dirección pulpar, que han sufrido una pérdida ne- ta de mineral. (11) Lesión de mancha marrón Una lesión de mancha marrón es una lesión de caries/ca- reada no-cavitada que ha alcanzado la fase en que la pérdi- Lesión no cavitada. Obsérvese lesión de mancha blanca y marrón da de mineral neta bajo la superficie junto con la adquisición en interproximal. de pigmentos intrínsecos o exógenos produce cambios en las propiedades ópticas del esmalte, de tal modo que pueden de- tectarse visualmente como una pérdida de la translucidez y una decoloración marrón, haciendo que la superficie del es- malte tenga un aspecto marrón (11). Microcavidad/ microcavitación Una lesión de caries/careada con una superficie que ha perdido su contorno/integridad originales, sin que se haya for- mado una cavidad perceptible a simple vista. Puede adoptar la forma de un «aumento» localizado de la morfología de la fisura del esmalte más allá de sus caracte- rísticas originales, dentro de una lesión inicial del esmalte, y/o una cavidad muy pequeña donde no se detecta dentina en la base (11). 116 GACETA DENTAL 226, junio 2011 C iencia Lesión remineralizada bajo el punto de contacto. lesión es probable que esté activa cuan- do la superficie del esmalte sea blanque- cina/amarillenta, opaca y con aspecto de tiza (pérdida de brillo); parece áspera al pasar suavemente la punta de la sonda por la superficie; la lesión se encuentra en una zona de acumulación de placa, es decir fosas y fisuras, cerca de la super- ficie gingival y proximal bajo el punto de contacto. En la dentina, es probable que la lesión esté activa cuando la dentina es- tá blanda o áspera al explorar cuidadosa- mente con la sonda (10,39). Se debería evitar el término «caries activa» y reempla- zarlo por lesión de caries activa. Cavidad/ lesión cavitada Lesión de caries detenida o inactiva Una lesión de caries/careada con una superficie que no Una lesión que no está sufriendo una pérdida mineral ne- se encuentra macroscópicamente intacta, con una disconti- ta; es decir, el proceso de caries en una lesión específica ya nuidad o abertura clara en la superficie, perceptible a la vis- no está avanzando (11). Es una «cicatriz» de una enfermedad ta o el tacto (11). del pasado. Las observaciones clínicas que hay que tener en cuenta al evaluar la actividad de una lesión de caries se basan «Libre de caries» en una modificación de los criterios de actividad de Nyvad y (Término obsoleto) Este término ha sido utilizado con fre- cols. e incluyen la apariencia visual, la sensación al tacto y el cuencia al referirse a determinaciones (de nivel de caries) (de potencial de acumulación de placa. La lesión suele estar in- personas o grupos) realizadas incluso con el umbral diagnós- activa cuando la superficie del esmalte es blanquecina, ma- tico caries en «dentina o peor», ignorando todas las fases de rrón o negra; el esmalte puede estar brillante y resulta duro y la lesión inicial que también pueden estar presentes. No se liso cuando se pasa con cuidado la punta de la sonda por la debería utilizar este término ya que hay otros términos más superficie. Para las superficies lisas, la lesión de caries sue- precisos (11). le ubicarse a cierta distancia del margen gingival. En la denti- na, la cavidad puede ser brillante y se nota que está dura al Caries «activa» pasar la sonda por la dentina con suavidad (10,39). (Término obsoleto) Este término se utilizaba para referirse a cualquier lesión que hubiera penetrado en la dentina. Se de- Regresión de la lesión de caries berían utilizar las definiciones más modernas de «Actividad» Es la ganancia neta de material calcificado en la estruc- indicadas abajo (p. ej.: lesión de caries activa) (11). tura de una lesión de caries, sustituyendo el material que se Actividad de la lesión de caries (evolución neta hacia la había perdido previamente con la desmineralización de la ca- desmineralización). ries (11). Cuando la dinámica del proceso de caries en el tiempo re- sulta en una pérdida neta del mineral de una lesión de caries Lesión de caries remineralizada (es decir, hay una lesión activa que progresa) (11). Una lesión de caries que muestra evidencia de haber ex- perimentado una ganancia neta de mineral; es decir, se sus- Lesión de caries activa tituye el mineral previamente perdido durante el proceso de la Una lesión de caries en la que, durante un periodo de tiem- caries. Dicho de otro modo, es una lesión que no sólo mues- po concreto, hay una pérdida neta de mineral; es decir, la le- tra evidencias convincentes de la detención de la lesión sino sión avanza. Las observaciones clínicas que hay que tener en también uno o más cambios definitivos de otro tipo, incluido cuenta para evaluar la actividad de una lesión de caries están el aumento de la concentración de mineral (remineralización): basadas en una modificación de los criterios de actividad de aumento de la radiodensidad, reducción del tamaño de las le- caries de Nyvad y cols. (37) y el método de Ekstrand y cols. siones de punto blanco, aumento de la dureza de la superfi- (38). Entre estos criterios se incluyen la apariencia visual, la cie, y aumento del brillo comparado con la anterior textura de sensación al tacto y el potencial de acumulación de placa: La la superficie, que era mate (40). 118 GACETA DENTAL 226, junio 2011 C iencia exponer la pulpa dental de forma innecesaria, antes de colo- car una obturación (31). Lesión de caries radicular (superficie) Las lesiones de caries radicular son frecuentes cerca de la UCE, aunque pueden aparecer en cualquier parte de la superfi- cie de la raíz. Las lesiones de caries radicular aparecen como decoloraciones circulares o lineales claramente diferenciadas en la UCE o completamente en la superficie de la raíz (10). Lesiones de caries en fosas y fisuras Lesiones de caries que se desarrollan en las fosas o fisu- ras de los dientes. Lesiones de caries en superficies inter-proximales. Lesiones de caries proximales Lesiones de caries que se desarrollan en las superficies Lesión de caries oculta mesiales o distales de los dientes. Este término se utiliza para describir lesiones en la denti- na que pasan desapercibidas en un examen visual pero son Lesiones de caries en superficies lisas y libres lo suficientemente grandes y están lo suficientemente desmi- Lesiones de caries que se desarrollan en las superficies neralizadas como para ser detectadas mediante radiografía. bucales o linguales de los dientes. Nótese que el hecho de que una lesión esté oculta o no, de- pende del cuidado con que se haya limpiado y secado la zo- Caries rampante na, y de si se han usado o no los criterios que incluyen las fa- Este término se utiliza a veces cuando un mismo pacien- ses no-cavitadas del proceso de la caries (31, 41). te sufre varias lesiones de caries activas. Generalmente im- plica superficies dentales que no suelen verse afectadas por Clasificación de las lesiones según la caries (p. ej., incisivos mandibulares). En ocasiones, los la ubicación anatómica, la supuesta pacientes con «caries rampante» son clasificados por su su- causalidad y demás puesta causalidad, por ejemplo, la caries del biberón o la ca- ries por radiación (31). Lesión de caries primaria coronal Lesiones de caries producidas por extensión directa desde Caries en niños pequeños-caries temprana infantil (otros una superficie externa en la parte coronal de un diente. términos utilizados en la literatura: síndrome del bibe- rón, caries del biberón) Caries secundarias, caries recurrentes, o CARS (caries Según la American Academy of Pediatric Dentistry (46), la adyacentes a restauraciones y selladores) Early Childhood Caries (ECC) -Caries Temprana Infantil se defi- Lesiones de caries que se producen al margen de, o ad- ne como la presencia de una o más superficies dentales ca- yacentes a, una obturación (42, 43). Tradicionalmente, se ha riadas (lesiones no-cavitadas o cavitadas), ausentes (debido solido decir que estas lesiones ocurrían de dos maneras: una a la caries), u obturadas en cualquier diente primario de un ni- «lesión externa» y una «lesión de pared». El proceso químico e ño de 71 meses o menos. histológico de las «lesiones externas» es el mismo que el de Además, según la AAPD, cualquier signo de caries en una las caries primarias, y se ha sugerido que suceden como re- superficie lisa en un niño de menos de 36 meses indica ca- sultado de un nuevo ataque primario en la superficie del dien- ries infantil temprana grave (Severe Early Chilhood Caries S- te adyacente al la obturación. Varios investigadores han su- ECC). Desde los 3 hasta los 5 años, una o más superficies li- gerido que la caries secundaria tiene muchas probabilidades sas cavitada, ausente (debido a caries), u obturada en dientes de ser una caries primaria adyacente a obturaciones (44,45). primarios anteriores maxilares, o un registro de superficies Por lo tanto, recientemente se ha sugerido llamar a estas le- careadas, ausentes u obturadas ≥4 (3 años), ≥5 (4 años), o siones «lesiones de Caries Asociadas a Restauraciones y Se- ≥6 (5 años), constituye una S-ECC (47). llantes (CARS)» (10). Caries por radiación Lesión de caries residual (Término obsoleto) Son las lesiones de caries de las regio- La lesión de caries residual es la parte de una lesión de ca- nes cervicales de los dientes, los bordes incisales, y las pun- ries que queda en una preparación de la cavidad, bien porque tas de cúspides tras una hiposalivación provocada por una ra- se ha pasado por alto o bien intencionadamente, para evitar dioterapia en la cabeza y el cuello. 120 GACETA DENTAL 226, junio 2011 C iencia Evaluación visual de una lesión de caries Es la evaluación clínica de las características de una lesión de caries basándose en los signos visuales (cambio de color, cavitación), que representan manifestaciones de un proceso de caries relativamente avanzado. Diagnóstico de la enfermedad de caries El diagnóstico de la enfermedad de la caries es la suma por parte del profesional humano, de todos los signos y síntomas de la enfermedad para identificar la generación de caries en el pasado o el presente. Implica la evaluación de factores del medio como la saliva, la dieta, la biopelícula, y otros factores sociales, de comportamiento y psicológicos, para determinar la presencia o no del proceso de la enfermedad. Además, el diagnóstico de la lesión de caries es un proce- so, que puede componerse de varias fases: detección de la Lesiones de caries rampante. lesión, seguida de una evaluación de la gravedad y el alcance de la lesión, así como de su actividad. Diagnosticar implica no sólo hallar la lesión (detección) sino, más importante aún, Xerostomía (boca seca) decidir si está activa, si evoluciona rápida o lentamente, o si Este término se refiere a un síntoma y debería reservar- ya se ha detenido. Sin esta información, es imposible tomar se para el sentimiento subjetivo de un paciente que nota su una decisión lógica sobre el tratamiento. boca seca. Los términos hiposalivación y xerostomía a menu- do son utilizados de forma incorrecta y utilizados uno en lu- «Vigilancia» gar del otro (48). (Término obsoleto) Este término se utiliza a veces para de- signar lesiones tempranas de mancha blanca en superficies li- Hiposalivación sas u oclusales. El término se utiliza para indicar bien la incer- Se define como una reducción en la secreción de la saliva tidumbre referente al estado de actividad de la lesión, o para (48). Puede ir unida a muchos factores, aislados o combina- indicar cierta confusión sobre si es realmente una caries. Como dos, como la deshidratación, la radioterapia en las regiones no es un término de diagnóstico, no puede conducir a ninguna de las glándulas salivares, ansiedad, menopausia, consumo decisión sobre cómo proceder; la decisión de no hacer nada o de ciertas drogas, falta de vitaminas, inflamación o infección de simplemente «vigilar» debería ser suprimida de nuestras op- de las glándulas salivares, o algunos síndromes (p. ej.: Sjö- ciones de tratamiento. Es posible que este término se utiliza- gren). ra antes como una manera de retrasar la intervención restau- radora cuando no estábamos seguros o cuando no teníamos Detección, evaluación, diagnóstico, super- muchas opciones de tratamiento para estas fases tempranas visión y prognosis de la caries de la enfermedad. No obstante, al disponer de mejores méto- dos de detección y de intervenciones no-invasivas, es nece- Detección de la caries sario dejar de utilizar este término y hacer el mejor diagnósti- La detección de la caries es un proceso que implica el re- co posible en cada momento. En vez de «vigilar» en el tiempo, conocimiento (y/o el registro), tradicionalmente por medios deberíamos «supervisar» el efecto de nuestras terapias y tra- ópticos o físicos, de los cambios en el esmalte y/o la denti- tamientos en las lesiones que estamos controlando. na y/o el cemento, que provoca el proceso de caries (11). En otras palabras, hay que encontrar los signos (consecuencias) Supervisión de una lesión de caries de la destrucción bacteriana que implica un proceso de ca- La supervisión es la evaluación en el tiempo, de una o más ries dinámico. La detección de una lesión, sin evaluación, no características de una lesión de caries con vistas a detectar es práctica ni útil (10). los cambios en esa lesión. Evaluación de la lesión de caries Pronóstico de la lesión de caries La evaluación de la lesión de caries es la evaluación de Es el comportamiento probable en el futuro (o el resultado las características de una lesión de caries una vez detecta- clínico) de una lesión de caries específica, en un periodo de da. Estas características pueden incluir parámetros ópticos, tiempo concreto, según la evaluación de un clínico, teniendo físicos, químicos o bioquímicos, como el color, el tamaño o la en cuenta la suma de los múltiples factores que afectan a la integridad de la superficie (11). posible evolución, detención, o regresión de la lesión. 122 GACETA DENTAL 226, junio 2011 C iencia Evaluación de riesgos Riesgo El riesgo es definido como la probabilidad de que suceda algo malo o indeseado. Evaluación del riesgo de caries La evaluación del riesgo de caries implica un análisis de la probabilidad de que se produzca un cambio en el número, ta- maño o actividad de las lesiones de caries (21). La lógica de la evaluación del riesgo de caries es, ante todo, identificar a las personas con un mayor riesgo de desarrollar la enferme- dad en el futuro, durante un periodo de tiempo concreto. Ade- más, también sería importante identificar correctamente a las Lesiones no cavitadas, probablemente detenidas. personas con más riesgo de que se agraven las lesiones de caries que ya tienen (50). portamiento o biológico confirmado por una secuencia tem- Por desgracia, no hay consenso en la literatura sobre el poral, generalmente en estudios longitudinales. Su presencia uso de los términos «factor de riesgo» e «indicador de ries- aumenta directamente la probabilidad de que se produzca una go». Hemos resumido la información disponible en las siguien- enfermedad, y su ausencia o eliminación reduce dicha proba- tes definiciones. bilidad. Los factores de riesgo forman parte de la cadena cau- sal, o exponen al huésped a la cadena causal. Una vez que se Factor de riesgo produce la enfermedad, aunque se suprima el factor causan- Tradicionalmente, un factor de riesgo desempeña un pa- te, puede que no se logre la cura (52). pel fundamental en la etiología de la enfermedad, mientras que un indicador de riesgo está indirectamente relacionado Indicador de riesgo con la enfermedad (51). Dicho de otro modo, los factores de Sobre la base del anterior debate relativo al término «fac- riesgo de caries son razones o factores biológicos que han tor de riesgo», se deduce que un indicador de riesgo es un causado o contribuido a la enfermedad, o que contribuirán a factor de riesgo probable o supuesto, pero los datos transver- su manifestación futura en el diente. Sin embargo, un factor sales en los que se basa son menos sólidos que los resulta- de riesgo puede asociarse plenamente a una enfermedad sin dos de los estudios longitudinales. Es decir, los términos «in- que sea útil como elemento de predicción (15). Por lo tanto, dicador de riesgo» o «marcador de riesgo» deberían utilizarse se sugiere utilizar el término «factor de riesgo» exclusivamen- para los factores establecidos en los estudios transversales te para las variables establecidas con valor predictivo en los relacionados con la dolencia, en los que se investiga la co- estudios prospectivos. rrelación entre varios factores y la dolencia. Un indicador de Así pues, se requiere un diseño longitudinal para evaluar riesgo o la combinación de varios indicadores, puede cons- si un factor es un verdadero factor de riesgo, lo que significa tituir perfectamente un factor de riesgo si se valida en ensa- que estaba presente antes de la enfermedad (50). Por consi- yos longitudinales. No obstante, hay que tener presente que guiente, un factor de riesgo es un factor del medio, del com- tradicionalmente, los indicadores de la enfermedad de caries C iencia también han sido definidos de otra manera en la literatura. y/o revierten el proceso de la caries una vez que comienzan «Son observaciones clínicas que nos hablan de la historia y los signos clínicos. actividad de la caries en el pasado. Son indicadores o signos clínicos de que la dolencia está presente o de que lo ha es- Prevención terciaria tado recientemente. Estos indicadores no dicen nada sobre Implica medidas para eliminar el tejido dental con daños cuál fue la causa de la enfermedad o cómo tratarla. Simple- irreversibles y sustituirlo para evitar que el proceso de la ca- mente describen una observación clínica que indica la presen- ries avance. (Nota: algunas acciones preventivas secundarias cia de la enfermedad. No son factores patológicos ni consti- y terciarias implican una interacción «híbrida» de procedimien- tuyen la causa en ningún caso. Son simples observaciones tos no-quirúrgicos y quirúrgicos). físicas (agujeros, puntos blancos, radiolucencias). La evalua- La supervisión continua y las intervenciones basadas en ción de los resultados descrita antes y la literatura previa, re- los factores de riesgo, los indicadores de la enfermedad y los calcan que esos indicadores de enfermedad son indicadores factores protectores para mantener la salud oral, ayudan en sólidos de que ésta prosigue salvo que se realice una inter- la prevención. vención terapéutica» (15). El Manejo de la Caries mediante la Evaluación del Riesgo es una metodología basada en la evidencia por la cual el mé- Factor protector de caries dico evalúa los factores de riesgo de cada paciente de forma Son factores biológicos, o terapéuticos, o medidas que individualizada (seguido del diagnóstico y el pronóstico de la pueden contrarrestar el peligro que suponen los factores de enfermedad). Sobre la base de las evidencias presentes en riesgo de la caries. cada caso, el médico corrige los problemas (manejando los Cuanto más graves sean los factores de riesgo, mayores factores de riesgo) utilizando recomendaciones específicas deberán ser los factores protectores para proteger al pacien- de tratamiento, incluidos procedimientos químicos y mínima- te o revertir el proceso de caries (15). mente invasivos, y de comportamiento (54). Prevención y manejo Odontología mínimamente invasiva Prevención de la caries La Odontología Mínimamente Invasiva está respaldada por Los «tratamientos preventivos» pueden dividirse en tres la evidencia reciente y el consenso internacional; tiene un al- categorías clásicas que, en ocasiones, tienen elementos co- cance internacional, por ejemplo la Federación Dental Interna- munes: prevención primaria, prevención secundaria y preven- cional FDI, y está adquiriendo cada vez más fuerza. El enfoque ción terciaria (53). de una intervención mínima da fe de una filosofía preventi- va, una evaluación del riesgo individualizada, una detección Prevención primaria temprana y precisa de las lesiones, y un esfuerzo por remi- Incluye las medidas que evitan el desarrollo de los signos neralizar las lesiones no-cavitadas con una atención preven- clínicos de la caries cuando no hay enfermedad. Es decir, evi- tiva rápida para minimizar la intervención quirúrgica. Cuando tan que la dolencia se inicie. la intervención quirúrgica es absolutamente necesaria, como suele ser el caso para una lesión cavitada activa, el procedi- Prevención secundaria miento utilizado debería ser tan mínimamente invasivo como Se centra en el tratamiento rápido y eficaz de la enferme- sea posible (29). dad en una fase temprana e incluye medidas que detienen Algo que no apoyan ni la evidencia ni el consenso interna-  C iencia cional, pero que en ocasiones es erró- neamente calificado de mínimamente in- vasivo, es la actividad clínica en la que se buscan lesiones pequeñas, tempra- nas e inactivas/detenidas y se someten a una intervención quirúrgica prematura o innecesaria (11). La Odontología Mínimamente Invasi- va (OMI), la intervención mínima (IM), y Microcavidad. el manejo de la caries mediante la eva- luación del riesgo (CAMBRA) son térmi- que la preparación conservadora de la nos relativamente nuevos acuñados pa- cavidad. El término IM fue acuñado por ra responder a los avances científicos la Federación Dental Internacional FDI en este campo. Algunos usan los tres en una declaración de políticas en 2002 términos de forma indistinta. Otros de- (29), y ha obtenido un reconocimiento baten sobre cuál de los términos es el global. Los términos CAMBRA y OMI en- más adecuado. Por ejemplo, CAMBRA cajan al 100 por 100 en la línea de la no se limita a la prevención y los trata- declaración de la FDI sobre la IM. mientos químicos; también incluye de- Así pues, los autores apoyan el uso cisiones basadas en la evidencia sobre de los 3 términos de forma indistinta, cuándo y cómo restaurar un diente para reconociendo la importancia de las pre- minimizar la pérdida estructural. Por otra ferencias locales y la colaboración glo- parte, la OMI y la IM implican mucho más bal (54). BIBLIOGRAFÍA 1. Keene HJ. «History of dental caries 7. Reich E. 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