Analize și teste clinice. Note de curs PDF

C1 Analize și teste clinice. Note de curs I Elemente introductive în chimia clinică 1.1 Chimie clinică Chimia clinică este o știință cantitativă care presupune determinarea conținutului...

C1 Analize și teste clinice. Note de curs I Elemente introductive în chimia clinică 1.1 Chimie clinică Chimia clinică este o știință cantitativă care presupune determinarea conținutului de substanță biologic importantă (analit) din fluidele organismului. Metodele de cuantificare sunt alese cu grijă astfel încât să furnizeze evaluări exacte ale concentrațiilor. Rezultatele obținute în aceste măsurători sunt comparate cu intervalele de referință sau cu nivelele de decizie medicală (MDL=NDM) pentru a emite un diagnostic și a da o semnificație clinică a valorilor. Analizele medicale reprezintă ansamblul de procedee (tehnici sau metode științifice) care furnizează informații privind aspectul și funcționalitatea diverselor organe sau compartimente ale organismului. Ele dau informații și asupra gradului de sănătate sau de boală care afectează organismul, cu ajutorul lor „se prelungesc simțurile medicului.” Analizele de laborator reprezintă aproximativ 80% dintre explorările paraclinice efectuate. Valoarea informațională reală a datelor de laborator se manifestă nu numai în cunoașterea, ci și în interpretarea lor corectă. Analiza clinică trebuie văzută ca un proces global care poate fi reprezentat astfel: Pacient - medic - recomandarea testelor - recoltarea probelor - pretratarea probelor - analiza -- obținerea rezultatelor - transferul rezultatelor - medic - pacient Funcțiile sistemului informațional ale unui laborator pot fi împărțite în trei categorii: - pre-analtice: examinarea pacientului, obținerea istoricului medical și ocupațional, recomandarea testelor, pregătirea pentru recoltare, recoltarea, porționarea, transportul la laborator; - analitice: pretratarea probelor, analiza propriu-zisă, obținerea rezultatelor, arhivarea și recuperarea probelor, controlul de calitate, validarea rezultatelor - post-analitice: obținerea rezultatelor cumulate, corelarea cu istoricul medical, efectuarea unor analize suplimentare utilizând probe originale sau probe prelevate suplimentar de la pacient, conservarea probelor nefolosite pentru eventuale alte teste. 1.2 Analiți 1.2.1 Combinații chimice, cu importanță pentru organism a. Apa b. Substanțe minerale: K, Na, Cl, Ca, Fe, Cu, Zn, Se, P etc; c. Substanțe organice: - proteinele, lipidele și glucidele; - alte clase de substanțe organice: acizi nucleici, acizi carboxilici, aminoacizi, vitamine, hormoni, enzime, etc. Datele privitoare la compoziția chimică a organismelor ne dau doar o imagine de ansamblu și nu țin cont de prezența numeroaselor organe și țesuturi specializate ale organismului. Există o variație considerabilă în compoziția chimică a diferitelor organe și țesuturi, în funcție de structura și funcția acestora. Excesul sau deficitul în anumiți ioni metalici și compuși moleculari în organism explică o serie de afecțiuni clinice sau patologice, în timp ce, concentrațiile intermediare sunt esențiale dezvoltării normale. Fiecare organism necesită o concentrație optimă dintr-un element sau compus dat, peste care sau sub care nu se dezvoltă corespunzător. 1  C1 Analize și teste clinice. Note de curs În tabelul 1 sunt prezentate principalele boli și dereglări dependente de ioni metalici și molecule de interes. Tabel 1 Boli și dereglări dependente de ioni metalici și compuși organici de interes clinic. Element, compus organic Afecțiuni în care este implicat Calciu Cataracte, tetanie, spasmofilie Cobalt Anemie pernicioasă, miocardiopatie Cupru Infarct miocardic, artrite reumatice, psoriazis, leziuni arteriale, hepatite infecțioase, leucemie, ciroze, nefrite, dereglări pigmentare, boala Wilson Fier Anemie feriprivă, iritații ale mucoaselor, colaps cardiac Litiu Sindrom maniaco-depresiv Magneziu Spasmofilie infantilă, boli gastrointestinale Sodiu/Potasiu Guta, boala lui Addison Zinc Anemie, cancer, tulburări de creștere, anomalii de schelet, ciroză hepatică Fluor Fluoroză, carii dentare Cd, Pb, Hg, As, Be Toxici puternici și poluanți majori Glucoza Diabet zaharat, acromegalie, insuficiență tiroidiană, afecțiuni hepatice grave, intoxicații Colesterol Hipercolesterolemie, ateroscleroză, diabet, icter, pancreatite Uree Insuficiență renală, cardiacă, encefalită Creatinina Insuficiență renală, distrofie musculară, acromegalie Bilirubina Hepatite toxice, ciroze hepatice, insuficiență cardiacă globală Acid uric Gută, boli infecțioase, leucemii, intoxicații cu Pb, Hg Transaminaze serice TGO - infarct miocardic, ciroză, cancer hepatic TGP- icter obstructiv, pancreatită, infarct miocardic Amilaza Pancreatită acută, obstrucția căilor pancreatice, comă diabetică Tabel 2 Teste clinice Tip analit Exemple Ioni, săruri și minerale K+, Na+, Ca2+, Cl-, P (PO43-), CO2(HCO3-), Pb2+, Fe2+,3+ Molecule mici Metaboliți Glucoză, colesterol, uree, acid lactic, bilirubină, creatinină, trigliceride, (M < 1000) amoniac, cistatină C Medicamente Vancomicină, teofilină, digoxină, fentoină, acid valproic Toxicologie Alcool, salicilat, acetaminofen Abuzuri de droguri Cocaină, barbiturice, amfetamine, opiacee, canabinoide Molecule mari Proteine de transport Albumină, transferină, haptoglobină, feritină (M > 1000) Enzime Lipaze, amilaze, lactatdehidrogenază (LD), creatinkinază (CK) alaninaminotransferaze (ALT), aspartataminotransferaze (AST), fosfatază alcalină (AlkP) Proteine de apărare Imunoglobuline, complement C3, complement C4 Lipoproteine Lipoproteine cu densitate mare (HDL) și cu densitate mică (LDL) Proteine speciale Hemoglobina glicată A1c (Hb A1c), proteina C reactivă (CRP) 2  C1 Analize și teste clinice. Note de curs 1.2.2 Analiți comuni În laboratorul de chimie clinică se analizează calitativ și cantitativ diverșii constituenții ai produselor biologice normale și patologice. Practic testele efectuate în laboratorul de chimie clinică măsoară concentrația ionilor, moleculelor mici și a moleculelor mari biologic importante (tabel 2). Combinații de teste Când un test individual nu este suficient pentru a evalua o condiție medicală se utilizează câteva combinații. Rezultatele testelor combinate pot evalua mai bine statusul unui pacient decât un singur test. Astfel de teste efectuate pe aceeași probă sunt recomandate adesea în grup și sunt numite panel sau profil. Câteva exemple sunt redate în tabelul 3. Tabel 3 Combinații de teste recomandate Profil (panel) Teste electrolitic Na, K, Cl, CO2 hepatic albumină, proteine totale, fosfatază alcalină, bilirubină totală, bilirubină directă, alaninaminotransferaze (ALT), aspartataminotransferaze (AST) metabolic comprehensiv Na, K, Cl, CO2, glucoză, creatinină, uree, Ca, proteine totale, alaninaminotransferaze (ALT), aspartataminotransferaze (AST), fosfatază alcalină, bilirubină totală metabolic de bază Na, K, Cl, CO2, glucoză, creatinină, uree (azot ureic din sânge = BUN) lipidic Colesterol total, LDL colesterol, HDL colesterol, trigliceride Intervalul de referință Rezultatele analizelor de laborator sunt interpretate cel mai adesea prin compararea cu așa numitul interval de referință. Acesta este definit ca fiind intervalul de valori care cuprinde rezultatele centrate din 95% din valorile obținute la testarea unei populații de referință clinic sănătoasă. Intervalul de referință se determină: a) prin metode directe, statistic utilizând valorile testelor realizate pe un număr mare de subiecți (M ± SD, M - media, SD - deviația standard); b) prin metode indirecte – când nu este posibilă obținerea unui număr mare de subiecți (de ordinul miilor) sau când este vorba de extinderea intervalului de valori la copii sau persoane în vârstă. Rezultatele testelor sunt corelate cu nivelele de decizie medicală (MDL), intervalele de referință fiind determinate prin consensul profesioniștilor din domeniul medical. Valorile sunt bazate pe rezultatele cercetării și experienței clinice. Astfel: Pentru glucoză se consideră 6,2 mM). Pentru antigenul specific de prostată (PSA) < 4 ng/mL ( < 4 μg/L). Pentru hemoglobina glicată (Hem A1C) 4 - 6% nediabetic < 7% țintă pentru diabetici Valorile indicate sunt valori agreate de asociațiile internaționale specifice și de Federația internațională de chimie clinică (IFCC). 3  C1 Analize și teste clinice. Note de curs Interval de referință statistic Atunci când un test nu are asociere clară cu o singură boală sau stare sau când evidențele medicale sunt insuficiente pentru a defini un interval de referință se iau în considerație aproximările statistice. Intervalul de referință este bazat în mod normal pe distribuția statistică a valorilor obținute când un test este aplicat unui număr de indivizi sănătoși de ordinul sutelor. La reprezentarea grafică frecvență = f (Canalit) se obține curba lui Gauss (formă de clopot) Exemplificare pentru Ca – figura 1. 3 SD 2SD Frecvenţă Calciu (mg/dL) Figura 1 Variația concentrației în calciu total la subiecți sănătoși Modul cum se aranjează rezultatele face posibilă identificarea valorilor frecvent întâlnite la populația sănătoasă. În curba lui Gauss rezultatele se distribuie astfel: - 66% M ± 1 SD - 95% M ± 2 SD pentru Ca 8,6 - 10,2 mg/dL - 99% M ± 3 SD pentru Ca 8,3 - 10,6 mg/dL În general intervalul de referință se alege astfel încât să cuprindă 95% din valori. Dacă valoarea minimă tinde să fie aproape de zero și dacă nu există motiv medical legat de valoarea minimă intervalul de referință se poate exprima ca fiind 0 - n sau < n. Valorile obținute pot varia funcție de tipul populației sănătoase astfel încât sunt raportate intervale de referință diferite. Cele mai comune diferențe sunt cele bazate pe diferența de sex, de vârstă , de etnie/rasă. Câteva exemple sunt date în tabelul 4. Intervalul de referință este important: - în definirea limitelor considerate normale; - în atenționarea la interpretarea valorilor aflate la limite; - în atenționarea că există 5% probabilitate ca un individ sănătos să aibă valori ale testelor în afara intervalului de referință. În condiții optime un laborator poate să realizeze propriile studii pentru stabilirea intervalului de referință, în concordanță cu populația locală sau metoda utilizată. 4  C1 Analize și teste clinice. Note de curs Tabel 4 Intervale de referință diferențiate pe diverse criterii Analit Populație Interval de referință Fosfatază alcalină Bărbați 20 - 50 ani 53 – 128 U/L ( 0,9 - 2,18 µkat/L) Femei 20 - 50 ani 49 – 98 U/L ( 0,71 – 1,67 µkat/L) Bărbați ≥ 50 ani 56 – 119 U/L ( 0,95 – 2,02 µkat/L) Femei ≥ 50 ani 63 – 141 U/L ( 0,9 – 2,4 µkat/L) Creatinkinază Bărbați 25 - 130 U/L ( 0,43 – 2,21 µkat/L) Femei 10 - 115 U/L ( 0,17 – 1,96 µkat/L) Creatinină (urină) Bebeluș 8 - 20 mg/kg/zi ( 71 - 177 µmol/kg/zi) Copil 8 - 22 mg/kg/zi (71 -194 µmol/kg/zi) Adolescent 8 - 30 mg/kg/zi (71 - 265 µmol/kg/zi) Bărbat adult 14 - 26 mg/kg/zi (124 - 230 µmol/kg/zi) Femeie adultă 11 - 20 mg/kg/zi ( 97 – 177 µmol/kg/zi) 1.3 Specimene biologice Orice testare făcută în laboratorul clinic începe cu recoltarea sau prelevarea specimenului de examinat. Această etapă este foarte importantă și de efectuarea ei corectă depinde, în mare măsură, rezultatul analizei. Se pot efectua sute de analize medicale, pe diferite probe biologice. În mod obișnuit aceste probe se pot împărți în două mari categorii: Specimene normale - pe acestea se fac frecvent o serie de analize uzuale, în vederea trierii bolnavilor; Specimene patologice (spută, lichid pleural, peritoneal) – prezența lor se traduce printr-o stare de boală. Metodele de obținere a specimenelor sunt grupate și ele în două categorii: invazive și neinvazive. Tipuri de probe clinice: a) sânge și fluide derivate: sânge integral, celule (eritrocite, leucocite), fluid cerebrospinal, sânge din cordonul ombilical, plasmă, ser; b) alte fluide: lichid amniotic, lapte matern, lichid gastric, limfă, lichid peritoneal, salivă, lichid seminal, lacrimi, lichid vaginal, umori vitroase, bilă, aer expirat, fecale, transpirație, urină; c) alte probe: lavaj bronhoalveolar, calculi, păr, unghii, fluide orale sau nazale, conținut stomacal, țesuturi; Tipul probei și cantitatea necesară unei analize este determinată de analiții investigați. O prezentare comparativă principalelor tipuri de probe utilizate în laboratorul clinic împreună cu extensia în toxicologie sunt ilustrate în tabelul 5. O serie de măsurători bioanalitice pot fi dependente de subiect și reflectă modificări fiziologice în timp ce altele reflectă proceduri de colectare și manipulare. Variabile care afectează probele clinice sunt: a) Fiziologice: vârsta, sexul, greutatea, ingestia recentă de alimente, dieta, variațiile diurne, ciclul menstrual, sarcina, modificările psihologice (puncție, spitalizare), modificările fiziologice (postură, exerciții fizice), tratamentul medicamentos, factorul genetic; b) Variații probă/analit: specimen incorect, colectarea incorectă, hemoliza, contaminare celulară, stocarea incorectă/excesivă, colectarea în timpul unei infuzii, tratament medicamentos; c) Variații datorate mediului: mediul extern (sezon, climă, altitudine, calitate aer/apă), urbanizare; d) Alți factori: oboseala, fumatul, alcoolismul, cafeaua, stupefiantele, medicamentele, efortul fizic, starea sufletească. 5  C1 Analize și teste clinice. Note de curs Tabel 5 Avantajele și dezavantajele diferitelor tipuri de probe utilizate în analiză Specimen Avantaje Dezavantaje Sânge -detecția compușilor parentali; -volum limitat; -interpretări cantitative; -concentrație mică în medicamente și unele otrăvuri; Urină -volum mare; -adesea indisponibilă; -concentrație mare în otrăvuri; -rezultatele cantitative sunt adesea inutilizabile; Aspirație gastrică -poate conține cantități mari de otravă sau -dacă este disponibilă probele pot fi variabile; (conținut stomac, lavaj medicamente dacă aceasta a fost introdusă -inutilă în caz de inhalare sau administrare stomacal, vomă) prin ingestie; intravenoasă (injecție) Salivă/lichide orale -neinvazivă; -probe variabile - puțin utilizate pentru determinări -informații calitative în cazul expunerii la cantitative; multe substanțe toxice; -concentrație mică în mulți analiți; Păr/unghii -disponibile chiar și în caz de descompunere -necesită metode foarte sensibile; avansată; -dă informații doar în caz de expunere îndelungată la toxici (zile/săptămâni/luni); Aer expirat -neinvaziv; -necesită pacient viu; -volum mare disponibil; -necesită analit volatil; Umoare vitroasă -poate fi utilizată în locul urinei dacă aceasta -volum limitat; nu este disponibilă; 1.4 Obținerea probelor Cele mai utilizate specimene sunt sângele și urina. Sângele este cel mai obișnuit fluid colectat pentru testele clinice. Pentru obținerea unei probe care să reflecte corect starea pacientului acesta trebuie să respecte câteva reguli înainte de prezentarea la punctul de recoltare: să nu mănânce 12 ore, să nu bea apă timp de 5 - 6 ore; să nu ia medicamente timp de 48 de ore. Sângele este colectat în mod obișnuit din venă (braț) direct în flacon/eprubetă. De obicei se recoltează aproximativ 5 mL de sânge, cantitate suficientă pentru realizarea unui număr mare de analize. Analizoarele automate au nevoie de 2-100 μL pentru un test. Când recoltarea sângelui din venă este dificilă se poate utiliza sânge capilar obținut prin înțeparea pielii și colectare a câteva picături din punctul de înțepare. Eprubetele în care se face recoltarea sângelui au dopuri de culori codate care indică dacă sau care aditiv este prezent în tub (tabel 6). Aditivii pot fi anticoagulanți care permit obținerea plasmei sau pot fi substanțe care protejează analitul de degradare chimică sau metabolică. Câteva tipuri de vacutainere sunt prezentate în tabelul 6. Urina este relativ simplu de colectat, tehnici speciale fiind necesare la nou născuți și copii mici. În laborator se analizează diferite tipuri de probe de urină care diferă prin momentul și durata colectării: - Prima urină dimineața - furnizează o probă concentrată în metaboliții acumulați peste noapte; aceasta este utilă pentru detecția proteinelor și a analiților obișnuiți; - Aleatoriu – probă colectată oricând;aceasta este utilă pentru teste screening de rutină; - La intervale determinate (de obicei urina din 2-6 ore; aceasta este colectată pentru a obține o probă reprezentativă; durata colectării depinde de tipul de analit; 6  C1 Analize și teste clinice. Note de curs - Timp de 24 de ore; întreaga cantitate de urină excretată în 24 de ore este colectată. Aceasta este utilizată pentru a obține o probă reprezentativă pentru acei metaboliți a căror viteză de excreție poate varia în timp. Când probele de urină nu sunt testate imediat după colectare ele trebuie tratate cu conservanți. Un conservant este o substanță care previne degradarea compusului de interes. Cei mai mulți conservanți sunt adăugați pentru a reduce metabolismul bacterian sau pentru a preveni descompunerea chimică a analiților. Conservanții cei mai utilizați sunt: K3PO4, acid benzoic, NaHCO3, CH3COOH, HCl, acid boric. Tabel 6. Tipuri de vacutainere și caracteristici Probă Aditiv Culoare Observații ser fără roșu Coagulare în 30 minute la temperatura camerei activator coagulare siliciu roșu/negru Silicea mărește viteza de coagulare trombină gri/galben Coagulare rapidă în câteva minute; utilizată pentru urgențe plasmă heparină Li verde Preferată în majoritatea testelor (excepție Li) heparină Na verde Utilizată în testele pentru Li dar inutilizabilă pentru Na EDTA Na sau K lavandă Utilizat ocazional în unele teste chimice dar utilizat frecvent în hematologie EDTA K în tub de plastic maro Utilizat pentru testarea Pb; este certificat ca având conținut scăzut de special Pb evitându-se astfel contaminarea NaF/K2CrO4 gri Utilizat pentru glucoză; NaF inhibă metabolismul glucozei pentru celulele albe ale sângelui 1.5 Stocarea probelor În general probele biologice se păstrează la 4oC, înainte de transportul la laborator. Excepție fac firele de păr sau unghiile care sunt stabile la temperatura camerei. Multe teste validate includ date privind stabilitatea și condițiile specifice de stocare. În general pot fi păstrate la 2 - 8oC timp de 3 - 4 săptămâni. Condiții speciale:  ferite de lumină – clonazepam (derivat al benzodiazepinei, anticonvulsiv) se pierde în proporție 99% în cazul expunerii la lumină într-o oră la temperatura camerei (din ser);  protecție față de activitate microbiană sau de degradare enzimatică: o NaF solid – inhibitor microbian; o înghețare la -20oC;  stabilizare față de oxidare (pentru quinoli, compuși cu S) – adăugare de ascorbat sau metabisulfit. 1.6 Pretratarea probelor Metoda aleasă pentru pretratarea probei depinde de întreaga strategie de analiză. În mod tradițional pretratarea probei se realizează în sistem ”off line”, dar există un interes crescând pentru realizarea în sistem ”on line”, automa, pentru a minimaliza erorile și a reduce costurile. Principalele modalități de pretratare a probelor sunt: a) Lichide 7  C1 Analize și teste clinice. Note de curs - analiză directă după tratamente off line minime: diluție, precipitarea proteinelor adăugare de standard intern; - analiză directă on line ; - pentru cazuri speciale: analiză head-space, extracție lichid-lichid, extracție în fază solidă. b) Solide/țesuturi - tratare fizică: omogenizare, sonicație, încălzire/microunde; - tratare chimică: enzimatică, acido-bazică. Pentru scopuri analitice procedeele de pretratare a probelor clinice includ: îndepărtarea proteinelor, extracția, hidroliza drogurilor conjugate (toxicologie) 1. Îndepărtarea proteinelor (Deproteinizare) Precipitarea proteinelor și analiza supernatantului rezultat după centrifugare este cea mai simplă procedură utilizată în pretratare probelor ce urmează a fi analizate prin spectrometrie UV-VIS și uneori prin HPLC sau LC-MS. Trebuie aici luată în considerare posibilitatea pierderii de analit. Îndepărtarea proteinelor se face în general : a) în condiții extreme de temperatură, tărie ionică, pH; b) cu agenți de precipitare organici; c) cu enzime proteolitice. a) Procedeele implică denaturarea proteinelor prin hidroliză acidă (HCl 5M, acid triclor acetic, amestec HCl 1M + AlCl3 + acid citric, acid percloric), utilizarea temperaturilor extreme 90 - 100oC sau a ciclului de înghețare/dezghețare la -20oC, coprecipitarea cu baze cum sunt Zn(OH)2 sau cu amestec BaSO4+Zn(OH)2. Utilizarea acizilor are ca principal dezavantaj posibilitatea degradării substanței la pH scăzut. Precipitare cu ZnSO4, NaOH, Ba(OH)2 are dezavantajul de a conduce la adsorbția pe precipitat a unor substanțe neproteice din mediu. b) Utilizarea solvenților organici are unele avantaje: - condiții blânde de precipitare care minimalizează descompunerea compușilor labili; - solvenții pot fi aleși astfel încât să fie compatibili cu faza mobilă din HPLC. În mod frecvent sunt utilizați: metanolul, etanolul, acetonitrilul, acetona. Metanolul este adesea preferat deoarece produce un precipitat floculant cu un supernatant clar care poate fi injectat pentru analiză. Acetonitrilul determină apariția unei gume care poate cauza pierderi prin înglobare. Uneori se adaugă compuși ca K2CO3, NaHSO4 + NaCl (electroliți) pentru a forța formarea unei pelicule organice și a simplifica concentrarea prin extracție după separare. Evaporarea la sec poate fi necesară în cazul unor derivatizări. c) Prin denaturarea cu ajutorul enzimelor proteolitice, proteinele își pierd capacitatea de a lega substanțele toxice eliberându-le în filtrat. Denaturarea se poate face cu tripsină sau papaină și are avantajul de a evita degradarea substanței de interes. Este folosită mai ales pentru probele de organe, caz în care, faza de purificare precede faza de extracție. 2. Extracția Metoda de extracție aplicată este specifică tipului de analit. Astfel pentru compuși volatili se folosește tehnica head space, pentru compuși nevolatili din lichide se folosește extracția clasică cu solvenți, microextracție, extracție în fază solidă, iar pentru compuși nevolatili din solide (țesuturi, organe) se folosesc tehnicile Soxhlet sau Soxtet asistată de microunde, în fluide supercritice, cu solvenți accelerată. 8  C1 Analize și teste clinice. Note de curs 3. Hidroliza medicamentelor/drogurilor conjugate În timpul procesului de biotransformare medicamentele/drogurile și metaboliții lor pot suferi reacții catalizate enzimatic de formare a unor conjugați cu substanțe endogene cum sunt acidul glucuronic, sulfați sau ambii. În timp ce sulfații dau esteri, derivații acidului glucuronic pot fi eteri (acetați), esteri (acilați) sau N sau S glucorinide. Deoarece aceștia sunt în general neextractibili în fază organică și nu pot fi ușor analizați prin metode gaz cromatografice ei sunt în mod normal hidrolizați într-o etapă cât mai timpurie a schemei de analiză. Hidroliza se poate realiza: a) cu HCl 5M, 15-30 de minute, la 100oC, presiune atmosferică sau în cuptor cu microunde sau sub presiune. Metoda este completă și se realizează în timp scurt. b) cu enzime se realizează prin incubare cu enzime ca β glucuronidază și/sau arilsulfatază, timp de 15 ore, la 35oC când se poate furniza o hidroliză selectivă, în condiții relativ blânde. Se obțin rezultate bune, dar timpul de incubare este mai lung și obținerea enzimelor este scumpă. Subiecte și întrebări Numiți fluide din organism care pot fi analizate în laboratorul clinic. Care sunt regulile care trebuie respectate de pacient înaintea prezentării la laborator pentru recoltarea sângelui? Ce aditivi pot fi adăugați peste probele de sânge și care este rolul lor? Care sunt principalele tipuri de teste care pot fi recomandate de medic? Ce este un interval de referință? Ce factori pot afecta valorile analizelor de laborator? Cum se păstrează probele biologice până la analiză? Ce presupune pretratarea probelor de sânge? Care este modalitatea obișnuită de deproteinizare a probelor biologice? 9