Analyse d'incident - RMM - CREX - UE 4.5 S4 promo 23-26 PDF

Sciences et techniques infirmières Interventions « Soins infirmiers et gestion des risques » UE 4.5 S4 PROMOTION 23-26 Analyse d’un incident FSEI-RMM-CREX Pilotes : IML - MR 1  PLAN 1....

Sciences et techniques infirmières Interventions « Soins infirmiers et gestion des risques » UE 4.5 S4 PROMOTION 23-26 Analyse d’un incident FSEI-RMM-CREX Pilotes : IML - MR 1  PLAN 1. Introduction 2. L’erreur dans les soins 3. Déclaration d’un incident EI et FSEI 4. Intérêt de l’analyse d’incident 5. Méthode d’analyse 6. RMM 7. CREX 8. Analyse de l’incident par la méthode ALARM 9. Analyse de l’incident par la méthode ORION® 2  INTRODUCTION l’analyse d’un évènement indésirable ne vise pas à désigner des responsables, mais plutôt à comprendre les causes profondes et à identifier des pistes d’amélioration pour prévenir leur récurrence. cette démarche fait partie intégrante de la gestion des risques en milieu hospitalier et reflète une approche proactive et pédagogique 3 4  L’ERREUR DANS LES SOINS  Comprendre les origines des erreurs, leur analyse et les moyens de les prévenir dans une démarche d’amélioration continue de la qualité des soins  Pour améliorer les choses au travail, il est nécessaire d’IDENTIFIER ce qui ne va pas afin d’en ANALYSER les causes et PROPOSER des améliorations. EXEMPLE D’ERREURS  Médicamenteuses : mauvais dosage, mauvais médicaments, mauvaise voie d’administration  Erreurs de diagnostic : mauvaise interprétation d’un signe cliniques ou d’un examen  Erreurs organisationnelles : problème dans la coordination de l’attribution des taches  Erreurs de communication : transmissions d’informations complètes ou erronées 5  DECLARATION D’UN INCIDENT EI ET FSEI 1/ EI : Evénement indésirable 2/ FSEI :Fiche de Signalement d’Evènement Indésirable 6  DECLARATION D’UN INCIDENT EI ET FSEI 1/ EI : Evénement indésirable Définition : Un événement indésirable est un incident ou une situation imprévue qui survient dans le cadre des soins et qui a ou aurait pu avoir des conséquences négatives pour le patient. Ces événements peuvent être évités ou non selon les circonstances. 7 DECLARATION D’UN INCIDENT EI ET FSEI 1/ EI : Evénement indésirable Types d’évenements indésirables  associé aux soins (EIAS) tout incident préjudiciable à un patient survenu lors de la réalisation d’un acte de prévention, d’une investigation ou d’un traitement (cf. décret 2010-1408 du 12 novembre 2010)  Tout évènement pouvant causer ou ayant causé un préjudice au malade, au consultant, au personnel, au visiteur, au fournisseur, au prestataire et au correspondant extérieur à l’établissement de santé  Tout évènement empêchant ou ayant empêché la réalisation d’une tâche dans de bonnes conditions. 8 DECLARATION D’UN INCIDENT EI ET FSEI 2/ FSEI :Fiche de Signalement d’Evènement Indésirable Qui peut signaler un EI en remplissant une FSEI? ◦ Tout membre du personnel, de jour comme de nuit (Hôpital Stell) médical, paramédical, ESI, administratif, technique… ◦ Selon les Etablissement de Santé (ES), personnel, patient, visiteur, fournisseur… à confirmer dans chaque ES 9 DECLARATION D’UN INCIDENT EI ET FSEI 2/ FSEI :Fiche de Signalement d’Evènement Indésirable QuelquesExemples de Situations qui nécessitent une déclaration de FEI o Evènements indésirables avec conséquences pour le patient : chute o Evènement indésirable grave (EIG): décès, handicap temporaire, erreur chirurgicale o Evènement porteur de risque (ERP) : indentification incorrecte d’un patient o Dysfonctionnement organisationnel ou technique : panne d’électricité 10  DECLARATION D’UN INCIDENT EI ET FSEI 2/ FSEI :Fiche de Signalement d’Evènement Indésirable Comment signaler un EI? Exposer succinctement les faits, en toute objectivité, sans y introduire d’interprétation, Décrire les conséquences éventuelles, Décrire les actions entreprises s’il y a lieu 11 DECLARATION D’UN INCIDENT EI ET FSEI 2/ FSEI : FICHE DE SIGNALEMENT D’EVÈNEMENT INDÉSIRABLE Que faut-il écrire? Date, heure, lieu de l’évènement Le déclarant décline son identité et sa fonction (plus numéro de téléphone au besoin pour être joignable si besoin de renseignements complémentaires, selon ES) Indiquer le nom du patient, matériel ou médicament qui a subi le dysfonctionnement le dysfonctionnement Sélectionner l'événement qui correspond le mieux en cochant la ou les cases concernées. Si l'événement ne figure pas, l'ajouter dans le groupe de risque concerné (soin, sécurité....) en cochant « Autre » et préciser le type d'événement. 12 DECLARATION D’UN INCIDENT EI ET FSEI 2/ FSEI :Fiche de Signalement d’Evènement Indésirable Où adresser la FSEI que vous avez remplie? si non informatisée Soit, vous l’adressez directement par courrier interne dans une enveloppe au service qualité- gestion des risques La déclaration la remettez au cadre de santé qui l’acheminera au service qualité-gestion des risques Selon organisation de service, à confirmer Que devient le signalement, la déclaration? Elle sera examinée par la cellule qualité-gestion des risques de l’établissement de santé La déclaration est confidentielle, votre nom ne sera pas divulgué 13 14  Introduction EI -FSEI Beaucoup de soignants ne déclarent pas d’EI liés aux soins car : ◦ Ont peur des retombées ◦ Associent la déclaration à de la délation ◦ Pensent que ce n’est pas nécessaire du moment que le médecin a été prévenu ◦ Ont peur de ce que les autres vont penser ◦ Ont peur d’une remontrance, sanction… ◦… 15  Principes de la déclaration Principes de fonctionnement de la Objectivité : le déclaration: signalement repose sur des faits. Il ne s'agit pas de mettre en cause des personnes en tant qu'auteurs de faits, ni d'interpréter les faits ou encore de leur donner - s'agissant de soins - une traduction médico-légale en termes de responsabilités. Anonymat et confidentialité : le traitement des informations recueillies s'effectue dans l'anonymat et la confidentialité. Chaque professionnel s'engage à respecter une obligation de discrétion à l'égard des informations portées à sa connaissance dans le cadre de cette démarche. Efficacité : la démarche de signalement doit s'efforcer d'être aussi exhaustive que possible en permettant l'identification de l'ensemble des risques liés à l'activité hospitalière et en évitant que ces risques se reproduisent. Nous rappelons que la finalité de la démarche de signalement des évènements indésirables n'a pas pour objet d'établir une faute éventuelle, mais d'analyser les causes des évènements et de dégager des recommandations pour éviter la réitération de l'évènement. 16  RMM METHODE D’ANALYSE La RMM signifie Revue de Morbi-Mortalité. C’est une méthode d’analyse collective et multidiciplinaire utilisée dans les établissements de santé pour examiner les évènements indésirables graves (EIG) ou les décès inattendus survenus dans le cadre des soins 17  RMM METHODE D’ANALYSE Objectifs HAS : Mettre en œuvre des revues de morbi-mortalité et des comités de retour d’expérience efficaces pour améliorer la qualité des soins dans les établissements hospitaliers. Intérêt d’une méthode d’analyse: soutenir l’analyse systémique des revues de morbi-mortalité et des comités de retour d’expérience. 18  RMM METHODE D’ANALYSE RMM = Revue de morbidité et de mortalité Source HAS « Une revue de morbidité et de mortalité (RMM) est une analyse collective, rétrospective et systémique de cas marqués par la survenue d'un décès, d’une complication, ou d’un évènement qui aurait pu causer un dommage au patient, et qui a pour objectif la mise en œuvre et le suivi d'actions pour améliorer la prise en charge des patients et la sécurité des soins. » « Il s'agit de décrire les faits et d'analyser des situations s'étant produites, pour apprendre et comprendre afin d'agir ensemble pour renforcer la qualité et la sécurité des soins, sans porter de jugement sur les personnes, ni rechercher un coupable ou un responsable. » 19  RMM METHODE D’ANALYSE L'analyse systémique, menée lors de la RMM, est une analyse globale de la situation prenant en compte tous les éléments (organisationnels, techniques et humains) en interaction ayant contribué à la prise en charge d'un patient. De ce fait, elle permet de dépasser la seule réflexion centrée sur un ou des individus. A l'issue de cette analyse, des enseignements sur les forces et les faiblesses existantes peuvent être tirés afin de mener des actions d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins. 20  RMM Aide pour l'analyse d'un cas en RMM Étape 1. Présentation du cas Questions : Qu'est-ce qui est arrivé ? Quand est-ce arrivé ? Où est-ce arrivé ? Objet : Description chronologique des faits, complète, précise et non interprétative. Étape 2. Recherche et identification de problème(s) de soins Questions : Comment est-ce arrivé ?  Quel(s) est (sont) le(s) problème(s) rencontré(s) ?  Est-ce que des éléments de cette prise en charge posent question ? Objet : Identification du (des) problème(s) rencontré(s), des processus défaillants, des pratiques non optimales, des problèmes liés aux soins. En l'absence de problème rencontré (notamment en cas de pathologie expliquant le décès ou la complication), y avait-il une (des) alternative(s) à la prise en charge ? Si Oui passer à l'étape 3. Si Non, l'analyse est terminée. 21  RMM Aide pour l'analyse d'un cas en RMM Étape 3. Recherche de causes et analyse de la récupération Questions : Pourquoi cela est-il arrivé ? (approche systémique) Qu'est-ce qui a été nécessaire et suffisant pour que cela arrive ? Quand et comment avons-nous vu, compris, réagi ? Qui a vu, compris, réagi ? Objet : Recherche des causes, des facteurs favorisants ou contributifs, pour chaque problème rencontré, et analyse de la récupération mise en œuvre pour rétablir la situation. 22  RMM Aide pour l'analyse d'un cas en RMM Étape 4. Proposition d'un plan Questions : Qu'avons-nous appris ? Quels changements mettre en œuvre ? d'action Quels enseignements tirer des étapes précédentes ? Quelles actions mettre en œuvre pour améliorer la qualité et la sécurité des soins ? (hiérarchisation et choix) Les actions mises en œuvre évitent-elles la récidive du (des) problème(s) rencontré(s) = (actions de prévention) et/ou réduisent-elles sa (leur) sinistralité = (actions de protection) ? Ces actions peuvent-elles être généralisables au sein de l'établissement? Comment le suivi et l'évaluation des actions mises en œuvre sont-ils assurés ? Comment saurons-nous si les actions mises en œuvre sont efficaces ? Comment la communication et l'information des équipes sont-elles réalisées ? Objet : Mise en œuvre et suivi d'actions d'amélioration de la qualité et de la sécurité utiliser le document Fiche de suivi d’action. 23 CREX 24  CREX COMITÉ DE RETOUR D’EXPÉRIENCE Le CREX est une démarche organisée et systématique de recueil et d'analyse méthodique des évènements indésirables associés aux soins sans conséquences graves pour le patient, et des évènements précurseurs de risques, en vue de comprendre ce qui s'est passé et éviter de reproduire une situation comportant un risque. 25  Retour d’Expérience CREX Groupe pluridisciplinaire qui analyse de façon régulière les évènements précurseurs (qui peuvent conduire à des incidents, voire des accidents) survenus dans un domaine particulier et veille à mettre en place des actions d’amélioration. Missions : ◦ Force de proposition dans l’amélioration de la qualité des traitements et la prévention des risques ◦ Assurer une veille en matière de cartographie des risques Rappel EI : « Situation qui s’écarte de procédures ou de résultats escomptés dans une situation habituelle et qui est, ou qui serait potentiellement source de dommages. » 26  Retour d’Expérience CREX Gestion des risques en établissement de santé: Rappel 🞄 Accepter de la notion de risque 🞄 Identifier les risques, les évaluer, les hiérarchiser en fonction de leur impact 🞄 Repérer les facteurs de risque 🞄 Identifier et analyser les causes d’un incident/accident 🞄 Signaler l’évènement indésirable 🞄 Définir un plan d’action face aux risques non acceptables 🞄 Se rapprocher du risque zéro 27  Retour d’Expérience CREX Composition du CREX (selon organisation interne) ◦ Référents : personne de terrain, à l’écoute, qui prépare le dossier CREX, filtre les évènements remontés, organise les réunions, présente les EI sélectionnés 🞄 Coordinateur, chef de service, gestionnaire des risques, cadre de santé, DSI… ◦ Membres : 🞄 Cadre de santé, infirmières, aide-soignante, médecin, responsable qualité ◦ En fonction des situations 🞄 Kiné, diététicien, lingère… 28  Retour d’Expérience CREX Ordre du jour : (selon organisation interne) Ecoute des EI du mois précédent (chronologie cohérente de l’enchaînement des faits) Choix collégial d’un EI Ecoute de l’analyse de l’EI (identifier les causes et facteurs d’influence) Choix et suivi des actions correctives et préventives (pour éviter le renouvellement des états défaillants, des actions inappropriées et des écarts aux attendus constatés) 29  Retour d’Expérience CREX L’exploitation du retour d’expérience nécessite une démarche volontaire et courageuse: ◦ Accepter de révéler ses erreurs, donc ses faiblesses ◦ Avoir la certitude que la révélation de ses erreurs n’entraînera pas de sanction ◦ Déclaration de l’EI Réunions CREX ◦ Calendrier à l’année: 1 fois tous les 2 mois par exemple ou selon organisation interne 30  HAS Evaluation et amélioration des pratiques Il convient de ne pas arrêter l'analyse lors de la découverte d'une erreur humaine ou d'un écart par rapport à une procédure, mais de toujours en rechercher une cause. En effet dans une vision systémique, c'est la cause qui peut faire l'objet d'une action correctrice et non pas l'erreur ou l'écart. 31  HAS Evaluation et amélioration des pratiques L’analyse n'est jamais une recherche de responsabilité individuelle ou d'un coupable mais privilégie une approche "systémique". 32 Un Accident n’est pas le fait de l’erreur d’une seule personne C’est la manifestation d’un ensemble de facteurs + ou – latents 33