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Questions and Answers
Quelle est la principale motivation pour analyser un événement indésirable ?
Quelle est la principale motivation pour analyser un événement indésirable ?
Quel est le but ultime de la déclaration d'un événement indésirable ?
Quel est le but ultime de la déclaration d'un événement indésirable ?
Parmi les exemples d'erreurs citées dans le texte, laquelle fait référence à un problème de communication ?
Parmi les exemples d'erreurs citées dans le texte, laquelle fait référence à un problème de communication ?
Quelle est la différence entre un EI et un FSEI ?
Quelle est la différence entre un EI et un FSEI ?
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Quelle est la caractéristique principale d'une analyse d'incident proactive ?
Quelle est la caractéristique principale d'une analyse d'incident proactive ?
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Qu'est-ce qu'une erreur organisationnelle ?
Qu'est-ce qu'une erreur organisationnelle ?
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Quelle est l'importance de comprendre les origines des erreurs dans le domaine des soins infirmiers ?
Quelle est l'importance de comprendre les origines des erreurs dans le domaine des soins infirmiers ?
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Quel est le principal objectif de la gestion des risques en milieu hospitalier ?
Quel est le principal objectif de la gestion des risques en milieu hospitalier ?
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Quel est le but principal de la déclaration d'un événement indésirable (EI) ?
Quel est le but principal de la déclaration d'un événement indésirable (EI) ?
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Qui peut signaler un EI en remplissant une FSEI? (Choisissez toutes les bonnes réponses)
Qui peut signaler un EI en remplissant une FSEI? (Choisissez toutes les bonnes réponses)
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Quel exemple d'évènement indésirable est classé comme un EIG (évènement indésirable grave)?
Quel exemple d'évènement indésirable est classé comme un EIG (évènement indésirable grave)?
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Parmi les éléments à mentionner dans un signalement d'EI, quel est l'élément le plus important ?
Parmi les éléments à mentionner dans un signalement d'EI, quel est l'élément le plus important ?
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Qu'entend-on par un dysfonctionnement organisationnel dans la déclaration d'un EI?
Qu'entend-on par un dysfonctionnement organisationnel dans la déclaration d'un EI?
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Quel type d'évènement indésirable est décrit par la phrase : "identification incorrecte d'un
patient" ?
Quel type d'évènement indésirable est décrit par la phrase : "identification incorrecte d'un patient" ?
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Un EI peut-il être signalé uniquement par le personnel médical?
Un EI peut-il être signalé uniquement par le personnel médical?
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Le but principal d'une FSEI (Fiche de Signalement d’Évènement Indésirable) est :
Le but principal d'une FSEI (Fiche de Signalement d’Évènement Indésirable) est :
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Quel est l'un des objectifs de la déclaration d'un événement indésirable ?
Quel est l'un des objectifs de la déclaration d'un événement indésirable ?
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Quels sont les obstacles à la déclaration d'événements indésirables liés aux soins, selon le texte ?
Quels sont les obstacles à la déclaration d'événements indésirables liés aux soins, selon le texte ?
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Où peut-on déposer une FSEI (Fiche de Signalement d’Evènement Indésirable) si elle n'est pas informatisée ?
Où peut-on déposer une FSEI (Fiche de Signalement d’Evènement Indésirable) si elle n'est pas informatisée ?
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Quelle est la nature du traitement des informations recueillies dans une FSEI ?
Quelle est la nature du traitement des informations recueillies dans une FSEI ?
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Selon le texte, quelle est la principale raison pour laquelle les soignants ne déclarent pas les événements indésirables ?
Selon le texte, quelle est la principale raison pour laquelle les soignants ne déclarent pas les événements indésirables ?
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Quel est le rôle du service qualité-gestion des risques dans le processus de déclaration des événements indésirables ?
Quel est le rôle du service qualité-gestion des risques dans le processus de déclaration des événements indésirables ?
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Le texte parle de deux types d'événements indésirables. Quels sont-ils ?
Le texte parle de deux types d'événements indésirables. Quels sont-ils ?
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Quel est le principe clé qui guide la déclaration d'un événement indésirable ?
Quel est le principe clé qui guide la déclaration d'un événement indésirable ?
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Quel est l'objectif principal du comit CREX ?
Quel est l'objectif principal du comit CREX ?
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Parmi les missions du CREX, quelle est celle qui met l'accent sur la prvention?
Parmi les missions du CREX, quelle est celle qui met l'accent sur la prvention?
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Qu'est-ce qu'un vnement indsirable (EI) selon le texte ?
Qu'est-ce qu'un vnement indsirable (EI) selon le texte ?
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Quelle est la diffrence principale entre un vnement indsirable (EI) et un vnement prcurseur ?
Quelle est la diffrence principale entre un vnement indsirable (EI) et un vnement prcurseur ?
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Quel est le rle principal du CREX dans la gestion des erreurs mdicales ?
Quel est le rle principal du CREX dans la gestion des erreurs mdicales ?
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Quel est l'objectif principal de la démarche de signalement des événements indésirables?
Quel est l'objectif principal de la démarche de signalement des événements indésirables?
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Quelle est la signification de l'abréviation RMM?
Quelle est la signification de l'abréviation RMM?
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La RMM est utilisée pour analyser :
La RMM est utilisée pour analyser :
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Selon la Haute Autorité de Santé (HAS), quelle est la finalité principale de la RMM?
Selon la Haute Autorité de Santé (HAS), quelle est la finalité principale de la RMM?
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Quel est l'intérêt d'une méthode d'analyse comme la RMM?
Quel est l'intérêt d'une méthode d'analyse comme la RMM?
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Quel est l'aspect le plus important dans l'analyse d'un événement indésirable?
Quel est l'aspect le plus important dans l'analyse d'un événement indésirable?
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Le respect de la discrétion dans la démarche de signalement signifie que:
Le respect de la discrétion dans la démarche de signalement signifie que:
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Selon le texte, quelle est la finalité de la RMM?
Selon le texte, quelle est la finalité de la RMM?
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Selon le contenu, quelle affirmation est vraie concernant l'analyse systémique en RMM ?
Selon le contenu, quelle affirmation est vraie concernant l'analyse systémique en RMM ?
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Quelle est la principale différence entre l'étape 1 et l'étape 2 de l'analyse d'un cas en RMM ?
Quelle est la principale différence entre l'étape 1 et l'étape 2 de l'analyse d'un cas en RMM ?
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Dans quelle étape de l'analyse d'un cas en RMM la question « Pourquoi cela est-il arrivé? » est-elle abordée ?
Dans quelle étape de l'analyse d'un cas en RMM la question « Pourquoi cela est-il arrivé? » est-elle abordée ?
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Quel est l'objectif principal de l'étape 4 de l'analyse RMM ?
Quel est l'objectif principal de l'étape 4 de l'analyse RMM ?
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Quand l'analyse d'un cas en RMM se termine-t-elle ?
Quand l'analyse d'un cas en RMM se termine-t-elle ?
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Quel est l'un des principaux avantages de l'analyse systémique en RMM ?
Quel est l'un des principaux avantages de l'analyse systémique en RMM ?
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En quoi la RMM est-elle un outil précieux pour l'amélioration de la qualité des soins ?
En quoi la RMM est-elle un outil précieux pour l'amélioration de la qualité des soins ?
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Lors de l'analyse d'un cas en RMM, quelle est l'importance de l'étape de « Recherche de causes » ?
Lors de l'analyse d'un cas en RMM, quelle est l'importance de l'étape de « Recherche de causes » ?
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Flashcards
Événement indésirable (EI)
Événement indésirable (EI)
Un incident préjudiciable à un patient lors d'un acte médical.
Types d’EI
Types d’EI
Incidents liés aux soins, préjudices au personnel, et empêchements des tâches.
EIAS (Événements Indésirables Associés aux Soins)
EIAS (Événements Indésirables Associés aux Soins)
Incidents préjudiciables survenus lors d'un acte médical.
EIG (Événements Indésirables Graves)
EIG (Événements Indésirables Graves)
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ERP (Événements Porteurs de Risque)
ERP (Événements Porteurs de Risque)
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FSEI (Fiche de Signalement d’Événement Indésirable)
FSEI (Fiche de Signalement d’Événement Indésirable)
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Qui peut signaler un EI ?
Qui peut signaler un EI ?
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Comment signaler un EI ?
Comment signaler un EI ?
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Analyse d’un incident
Analyse d’un incident
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Fiche de Signalement d’Evènement Indésirable (FSEI)
Fiche de Signalement d’Evènement Indésirable (FSEI)
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Causes des erreurs
Causes des erreurs
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Erreurs médicamenteuses
Erreurs médicamenteuses
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Erreurs de diagnostic
Erreurs de diagnostic
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Erreurs de communication
Erreurs de communication
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Méthode ALARM
Méthode ALARM
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Analyse systémique
Analyse systémique
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Étapes de l'analyse en RMM
Étapes de l'analyse en RMM
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Étape 1 : Présentation du cas
Étape 1 : Présentation du cas
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Étape 2 : Identification de problèmes
Étape 2 : Identification de problèmes
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Étape 3 : Analyse des causes
Étape 3 : Analyse des causes
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Étape 4 : Proposition d'un plan
Étape 4 : Proposition d'un plan
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Forces et faiblesses en soins
Forces et faiblesses en soins
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Amélioration de la qualité des soins
Amélioration de la qualité des soins
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Discrétion professionnelle
Discrétion professionnelle
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Démarche de signalement
Démarche de signalement
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Événements indésirables graves (EIG)
Événements indésirables graves (EIG)
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Revue de Morbi-Mortalité (RMM)
Revue de Morbi-Mortalité (RMM)
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Objectifs de la HAS
Objectifs de la HAS
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Analyse rétrospective
Analyse rétrospective
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Sponsibilité collective
Sponsibilité collective
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Mise en œuvre des actions
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Actions de prévention
Actions de prévention
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Actions de protection
Actions de protection
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CREX
CREX
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Veille en matière de cartographie des risques
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Évènements précurseurs
Évènements précurseurs
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Déclaration d'incident
Déclaration d'incident
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FSEI
FSEI
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Confidentialité
Confidentialité
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Objectivité dans la déclaration
Objectivité dans la déclaration
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Retombées et peur
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Anonymat
Anonymat
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Événements indésirables
Événements indésirables
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Service qualité-gestion des risques
Service qualité-gestion des risques
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Study Notes
Présentation Générale
- Titre du sujet : Sciences et techniques infirmières Interventions, « Soins infirmiers et gestion des risques », UE 4.5 S4 PROMOTION 23-26.
- Analyse d'un incident : FSEI-RMM-CREX.
- Pilotes : IML - MR.
Plan
- Introduction
- L'erreur dans les soins
- Déclaration d'un incident EI et FSEI
- Intérêt de l'analyse d'incident
- Méthode d'analyse
- RMM
- CREX
- Analyse de l'incident par la méthode ALARM
- Analyse de l'incident par la méthode ORION®
Introduction
- L'analyse d'un événement indésirable vise à comprendre les causes profondes pour prévenir la récurrence.
- Cette démarche de gestion des risques en milieu hospitalier est proactive et pédagogique.
Déclarer... — Donnez du sens à la déclaration des Evénements Indésirables liés aux soins
- Questions clés à poser : Qui ? Quoi ? Où ? Quand ? Pourquoi ? Comment ?
L'erreur dans les soins
- Il est nécessaire d'identifier les erreurs et d'analyser leurs causes pour corriger les situations futures.
- Exemples d'erreurs :
- Médicamenteuses (mauvais dosage, médicaments incorrects, voie d'administration inappropriée)
- De diagnostic (interprétation incorrecte des signes cliniques ou des examens)
- Organisationnelles (problèmes de coordination des tâches)
- De communication (transmissions d'informations incomplètes ou erronées)
Déclaration d'un incident EI et FSEI
- EI : Événement indésirable
- FSEI : Fiche de Signalement d'Événement Indésirable
- L'analyse vise à identifier les événements indésirables associés aux soins.
- Importance de l'analyse pour progresser.
Définition : EI - Événement indésirable
- Un événement indésirable est un incident ou une situation imprévue pouvant avoir des conséquences négatives pour le patient dans le cadre des soins.
- Ces événements peuvent être évitables ou non selon les circonstances.
Types d'Événements indésirables associés aux soins (EIAS)
- Tout incident préjudiciable à un patient survenu lors d'un acte, d'une investigation ou d'un traitement.
- Tout événement pouvant causer un préjudice au malade, au consultant, au personnel, au visiteur, au fournisseur, au prestataire et au correspondant extérieur à l'établissement de santé.
- Tout événement empêchant la réalisation d'une tâche dans de bonnes conditions.
Qui peut signaler un El en remplissant une FSEI ?
- Tout membre du personnel (médical, paramédical, ESI, administratif, technique)
- Personnel, patient, visiteur, fournisseur (à confirmer dans chaque ES)
Quelques exemples de situations qui nécessitent une déclaration de FSEI
- Événements indésirables avec conséquences pour le patient (chute, décès, handicap temporaire)
- Erreur Chirurgicale
- Événement porteur de risque (ERP) : identification incorrecte d'un patient
- Dysfonctionnement organisationnel/technique (panne d'électricité)
Comment signaler un El ?
- Exposer les faits objectivement sans interprétation.
- Décrire les conséquences éventuelles.
- Décrire les actions entreprises.
Que faut-il écrire dans une FSEI ?
- Date, heure, lieu de l'événement.
- Identité du déclarant et son rôle.
- Nom du patient, matériel, ou médicament concerné.
- Description du dysfonctionnement.
- Sélection de la case correspondant au type d'événement.
- Si l'événement est non listé, cocher "Autre" et ajouter le type.
Où adresser la FSEI ?
- Enveloppe au service qualité-gestion des risques (ou selon l’organisation de l’établissement).
- Documentation et transmission confidentielle.
Les 3 étapes du Circuit de Signalement des Événements Indésirables
- Échelon Local : Traitement immédiat de l'événement, signalement interne, analyse de la gravité
- Échelon Régional : Analyses approfondies des causes et des barrières, volets de déclaration, traitement de l'événement.
- Échelon National : Prise en compte du signalement dans les bilans, établissement de recommandations.
Introduction EI-FSEI
- Plusieurs raisons expliquent le manque de déclarations d'EI par les soignants.
Principes de la déclaration
- Objectivité : Se focaliser sur les faits, pas sur le blâme des personnes.
- Anonymat et confidentialité : Respect de l'anonymat dans les interactions lors de l'analyse.
- Efficacité : L'analyse exhaustive identifie tous les éléments de l'incident pour une prévention future.
RMM – Méthode d'analyse
- Revue de Morbi-Mortalité.
- Analyse collective et multidisciplinaire des événements indésirables graves (EIG) ou des décès inattendus dans le cadre des soins.
Objectifs HAS - RMM
- Mettre en œuvre des revues de morbi-mortalité et des comités de retour d'expérience efficaces pour améliorer la qualité et la sécurité des soins dans les établissements hospitaliers.
Source HAS - RMM
- Analyse collective, rétrospective et systémique de cas marqués par la survenue d'un décès, d'une complication ou d'un événement pouvant causer un dommage au patient.
- Objectif : Améliorer la prise en charge et la sécurité des soins.
- L'objectif n'est pas de trouver un responsable mais bien les causes potentielles des évènements et les actions corrigées possibles.
L'analyse systémique dans la RMM
- Analyse globale de la situation, prenant en compte tous les éléments organisationnels, techniques et humains en interaction, dans la prise en charge d'un patient.
- Dépasser la seule réflexion centrée sur un ou des individus.
- Identifier les forces et les faiblesses existantes pour planifier des actions d'amélioration.
Aide pour l'analyse d'un cas en RMM
- Étape 1 : Présentation du cas (questions chronologiques objectives)
- Étape 2 : Recherche et identification des problèmes de soins (recherche des problématiques)
- Étapes 3 : Recherche de causes et analyse de la récupération (recherche des causes et du processus de retour à la normale)
- Étape 4 : Proposition d'un plan d'action (identifier les actions nécessaires)
CREX - Comité de Retour d'Expérience
- Démarche organisée et systématique de recueil et d'analyse méthodique des événements indésirables.
- Objectif : Comprendre les événements indésirables, éviter leur répétition et améliorer la qualité des soins.
Retour d'Expérience CREX
- Pluridisciplinaire, analyse régulière, analyse des précurseurs des accidents.
- Missions : Proposer des solutions pour l'amélioration de la qualité des traitements et la prévention des risques.
- Veille en matière de cartographie des risques.
Composition du CREX
- Référents
- Membres (cadre de santé, infirmières, aides soignants, etc.)
- Fonction des situations : Kinésithérapeutes, Diététiciens, Personnel du linge...
Ordre du jour CREX
- Écoute des événements des mois précédents (enchaînement chronologique)
- Sélection collégiale d'un événement pour analyse
- Identification, décomposition des causes et des facteurs d'influence.
- Choix et mise en place des actions correctives et préventives.
L'exploitation du Retour d'expérience CREX
- Démarche volontaire et courageuse
- Accepter de révéler les erreurs
- Déclarer le problème
- Organiser le processus de réunion
HAS - Évaluation et amélioration des pratiques
-
Ne pas arrêter l'analyse à des erreurs humaines.
-
Toujours rechercher une cause systémique.
-
La cause est le point central de l'action corrective (pas l'erreur).
-
L'analyse n'est pas une recherche de responsabilité individuelle mais privilégie une approche systémique.
-
L'accident n'est pas le fait de l'erreur d'une seule personne mais la manifestation d'un ensemble de facteurs (potentiellement latents).
Studying That Suits You
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Description
Ce quiz explore les concepts clés liés à l'analyse des événements indésirables dans le domaine des soins infirmiers. Testez vos connaissances sur les motivations, les objectifs de déclaration et les différentes catégories d'événements indésirables. Comprenez l'importance de la gestion des risques en milieu hospitalier.