Analyse des Événements Indésirables en Soins Infirmiers
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Questions and Answers

Quelle est la principale motivation pour analyser un événement indésirable ?

  • Identifier les personnes responsables de l'erreur.
  • Documenter les erreurs médicales pour des raisons juridiques.
  • Comprendre les causes profondes et identifier les pistes d'amélioration. (correct)
  • Réprimer les erreurs médicales afin de prévenir leur récidive.
  • Quel est le but ultime de la déclaration d'un événement indésirable ?

  • Créer un registre des erreurs médicales dans l'établissement.
  • Documenter l'erreur pour les dossiers médicaux.
  • Alerter les autorités de santé sur un problème potentiel.
  • Améliorer la qualité des soins et prévenir les incidents futurs. (correct)
  • Parmi les exemples d'erreurs citées dans le texte, laquelle fait référence à un problème de communication ?

  • Mauvaise interprétation d'un signe clinique.
  • Mauvais dosage d'un médicament.
  • Problème de coordination de l'attribution des tâches.
  • Transmission d'informations incomplètes ou erronées. (correct)
  • Quelle est la différence entre un EI et un FSEI ?

    <p>Un EI est un événement indésirable, tandis qu'un FSEI est un rapport écrit sur l'événement. (B)</p> Signup and view all the answers

    Quelle est la caractéristique principale d'une analyse d'incident proactive ?

    <p>Elle identifie les facteurs contributifs à l'incident et les solutions possibles. (A)</p> Signup and view all the answers

    Qu'est-ce qu'une erreur organisationnelle ?

    <p>Une erreur résultant d'un problème de coordination des tâches. (A)</p> Signup and view all the answers

    Quelle est l'importance de comprendre les origines des erreurs dans le domaine des soins infirmiers ?

    <p>Pour améliorer la qualité des soins et prévenir les événements indésirables futurs. (B)</p> Signup and view all the answers

    Quel est le principal objectif de la gestion des risques en milieu hospitalier ?

    <p>Assurer la sécurité des patients et améliorer la qualité des soins. (D)</p> Signup and view all the answers

    Quel est le but principal de la déclaration d'un événement indésirable (EI) ?

    <p>Identifier et analyser les causes des erreurs afin de prévenir de futurs incidents. (A)</p> Signup and view all the answers

    Qui peut signaler un EI en remplissant une FSEI? (Choisissez toutes les bonnes réponses)

    <p>Les patients. (B), Les fournisseurs. (C), Le personnel paramédical. (D)</p> Signup and view all the answers

    Quel exemple d'évènement indésirable est classé comme un EIG (évènement indésirable grave)?

    <p>Un décès du patient. (C)</p> Signup and view all the answers

    Parmi les éléments à mentionner dans un signalement d'EI, quel est l'élément le plus important ?

    <p>Une description objective des faits. (C)</p> Signup and view all the answers

    Qu'entend-on par un dysfonctionnement organisationnel dans la déclaration d'un EI?

    <p>Des lacunes dans les procédures ou la communication. (A)</p> Signup and view all the answers

    Quel type d'évènement indésirable est décrit par la phrase : "identification incorrecte d'un patient" ?

    <p>Evènement porteur de risque. (D)</p> Signup and view all the answers

    Un EI peut-il être signalé uniquement par le personnel médical?

    <p>Non, car d'autres personnes, comme les patients, peuvent également signaler des EI. (C)</p> Signup and view all the answers

    Le but principal d'une FSEI (Fiche de Signalement d’Évènement Indésirable) est :

    <p>D'identifier les causes et mettre en place des actions correctives. (C)</p> Signup and view all the answers

    Quel est l'un des objectifs de la déclaration d'un événement indésirable ?

    <p>Recueillir des informations objectives sur l'événement. (A)</p> Signup and view all the answers

    Quels sont les obstacles à la déclaration d'événements indésirables liés aux soins, selon le texte ?

    <p>Peur des conséquences négatives de la déclaration. (C)</p> Signup and view all the answers

    Où peut-on déposer une FSEI (Fiche de Signalement d’Evènement Indésirable) si elle n'est pas informatisée ?

    <p>Dans une enveloppe au service qualité-gestion des risques. (A)</p> Signup and view all the answers

    Quelle est la nature du traitement des informations recueillies dans une FSEI ?

    <p>Les informations sont confidentielles et anonymes. (D)</p> Signup and view all the answers

    Selon le texte, quelle est la principale raison pour laquelle les soignants ne déclarent pas les événements indésirables ?

    <p>Peur de représailles ou de sanctions. (B)</p> Signup and view all the answers

    Quel est le rôle du service qualité-gestion des risques dans le processus de déclaration des événements indésirables ?

    <p>Examiner les déclarations et prendre des mesures correctives. (A)</p> Signup and view all the answers

    Le texte parle de deux types d'événements indésirables. Quels sont-ils ?

    <p>Les événements indésirables liés aux soins (EI) et les événements indésirables liés aux facteurs de soins et d’organisation (FSEI). (B)</p> Signup and view all the answers

    Quel est le principe clé qui guide la déclaration d'un événement indésirable ?

    <p>Objectivité et confidentialité. (B)</p> Signup and view all the answers

    Quel est l'objectif principal du comit CREX ?

    <p>Recueillir des informations pour amliorer la qualit des soins. (B)</p> Signup and view all the answers

    Parmi les missions du CREX, quelle est celle qui met l'accent sur la prvention?

    <p>Assurer une veille en matire de cartographie des risques. (D)</p> Signup and view all the answers

    Qu'est-ce qu'un vnement indsirable (EI) selon le texte ?

    <p>Une situation inattendue qui pourrait causer un dommage au patient. (D)</p> Signup and view all the answers

    Quelle est la diffrence principale entre un vnement indsirable (EI) et un vnement prcurseur ?

    <p>Un EI est un vnement qui a dj eu lieu, alors qu'un vnement prcurseur est un vnement potentiel. (D)</p> Signup and view all the answers

    Quel est le rle principal du CREX dans la gestion des erreurs mdicales ?

    <p>Identifier les erreurs mdicales et proposer des solutions pour les viter. (D)</p> Signup and view all the answers

    Quel est l'objectif principal de la démarche de signalement des événements indésirables?

    <p>Analyser les causes des événements et proposer des recommandations pour les éviter (D)</p> Signup and view all the answers

    Quelle est la signification de l'abréviation RMM?

    <p>Revue de Morbi-Mortalité (D)</p> Signup and view all the answers

    La RMM est utilisée pour analyser :

    <p>Les événements indésirables graves (EIG) ou les décès inattendus survenus dans le cadre des soins (D)</p> Signup and view all the answers

    Selon la Haute Autorité de Santé (HAS), quelle est la finalité principale de la RMM?

    <p>Améliorer la qualité et la sécurité des soins (D)</p> Signup and view all the answers

    Quel est l'intérêt d'une méthode d'analyse comme la RMM?

    <p>Soutenir l'analyse systématique des revues de morbi-mortalité et des comités de retour d'expérience (B)</p> Signup and view all the answers

    Quel est l'aspect le plus important dans l'analyse d'un événement indésirable?

    <p>Analyser les causes de l'événement et proposer des solutions pour l'éviter (B)</p> Signup and view all the answers

    Le respect de la discrétion dans la démarche de signalement signifie que:

    <p>Les informations relatives à l'événement doivent être traitées de manière confidentielle et ne doivent pas être divulguées sans autorisation. (D)</p> Signup and view all the answers

    Selon le texte, quelle est la finalité de la RMM?

    <p>Analyser les causes des événements indésirables et proposer des solutions pour les éviter (A)</p> Signup and view all the answers

    Selon le contenu, quelle affirmation est vraie concernant l'analyse systémique en RMM ?

    <p>Elle prend en compte tous les éléments ayant contribué à la situation. (C)</p> Signup and view all the answers

    Quelle est la principale différence entre l'étape 1 et l'étape 2 de l'analyse d'un cas en RMM ?

    <p>L'étape 1 se concentre sur la description des événements, tandis que l'étape 2 vise à identifier les problèmes. (D)</p> Signup and view all the answers

    Dans quelle étape de l'analyse d'un cas en RMM la question « Pourquoi cela est-il arrivé? » est-elle abordée ?

    <p>Étape 3 : Recherche de causes et analyse de la récupération (C)</p> Signup and view all the answers

    Quel est l'objectif principal de l'étape 4 de l'analyse RMM ?

    <p>Proposer des actions pour améliorer la qualité et la sécurité des soins (C)</p> Signup and view all the answers

    Quand l'analyse d'un cas en RMM se termine-t-elle ?

    <p>Lorsque aucun problème de soins n'est identifié ou lorsqu'il n'existe aucune alternative à la prise en charge. (C)</p> Signup and view all the answers

    Quel est l'un des principaux avantages de l'analyse systémique en RMM ?

    <p>Elle permet de mieux comprendre les causes des événements indésirables et d'améliorer les soins. (A)</p> Signup and view all the answers

    En quoi la RMM est-elle un outil précieux pour l'amélioration de la qualité des soins ?

    <p>Elle permet d'identifier les risques et de proposer des actions correctives. (A)</p> Signup and view all the answers

    Lors de l'analyse d'un cas en RMM, quelle est l'importance de l'étape de « Recherche de causes » ?

    <p>Elle permet de comprendre les facteurs qui ont contribué à l'événement. (D)</p> Signup and view all the answers

    Flashcards

    Événement indésirable (EI)

    Un incident préjudiciable à un patient lors d'un acte médical.

    Types d’EI

    Incidents liés aux soins, préjudices au personnel, et empêchements des tâches.

    EIAS (Événements Indésirables Associés aux Soins)

    Incidents préjudiciables survenus lors d'un acte médical.

    EIG (Événements Indésirables Graves)

    Incidents graves causant décès, handicap temporaire ou erreurs chirurgicales.

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    ERP (Événements Porteurs de Risque)

    Identifications incorrectes de patients ou autres risques potentiels.

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    FSEI (Fiche de Signalement d’Événement Indésirable)

    Document permettant de signaler un événement indésirable dans un établissement de santé.

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    Qui peut signaler un EI ?

    Tout membre du personnel, patient ou visiteur peut initier un signalement.

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    Comment signaler un EI ?

    Décrire objectivement les faits, conséquences et actions entreprises.

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    Analyse d’un incident

    Processus visant à comprendre les causes d'un événement indésirable dans les soins.

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    Fiche de Signalement d’Evènement Indésirable (FSEI)

    Document utilisé pour signaler les événements indésirables survenant dans les soins.

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    Causes des erreurs

    Origines des erreurs dans les soins, à analyser pour prévenir leur récurrence.

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    Erreurs médicamenteuses

    Erreurs liées à l'administration de médicaments, comme mauvais dosage.

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    Erreurs de diagnostic

    Mauvaise interprétation d'informations cliniques ou d'examens conduisant à un diagnostic incorrect.

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    Erreurs de communication

    Transmission d'informations incomplètes ou erronées entre professionnels de santé.

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    Méthode ALARM

    Approche systématique pour analyser les incidents dans les soins.

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    Analyse systémique

    Analyses globales des éléments en interaction liés à la prise en charge d'un patient.

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    Étapes de l'analyse en RMM

    Quatre étapes : Présentation, identification de problèmes, recherche de causes, proposition d'un plan.

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    Étape 1 : Présentation du cas

    Description chronologique complète et précise des faits d'un incident.

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    Étape 2 : Identification de problèmes

    Recherche des problèmes rencontrés et identification de processus défaillants.

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    Étape 3 : Analyse des causes

    Examen des raisons pour lesquelles un incident s'est produit et des facteurs contributifs.

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    Étape 4 : Proposition d'un plan

    Formulation des enseignements et changements à mettre en œuvre pour améliorer les soins.

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    Forces et faiblesses en soins

    Identification des aspects positifs et négatifs dans le processus de soins après analyse.

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    Amélioration de la qualité des soins

    Actions à mener pour rehausser la qualité et la sécurité des soins après analyse systémique.

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    Discrétion professionnelle

    Engagement à préserver la confidentialité des informations reçues.

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    Démarche de signalement

    Processus de notification des événements indésirables pour analyser les causes et éviter leur récurrence.

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    Événements indésirables graves (EIG)

    Incidents sérieux survenant dans le cadre des soins qui nécessitent une analyse approfondie.

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    Revue de Morbi-Mortalité (RMM)

    Analyse collective et systémique des incidents ayant causé un décès ou une complication.

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    Objectifs de la HAS

    Mettre en œuvre des revues de morbi-mortalité et améliorer la qualité des soins en établissement.

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    Analyse rétrospective

    Examen des événements passés pour en tirer des leçons.

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    Sponsibilité collective

    Chercher à agir ensemble sans blâmer les individus dans les analyses.

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    Mise en œuvre des actions

    Application des recommandations issues des analyses pour améliorer la sécurité des soins.

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    Actions de prévention

    Mesures mises en œuvre pour éviter la récidive des problèmes rencontrés.

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    Actions de protection

    Mesures qui réduisent les sinistralités liées aux événements indésirables.

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    CREX

    Comité de Retour d’Expérience analysant les évènements indésirables.

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    Veille en matière de cartographie des risques

    Surveillance continue des risques pour mieux les gérer et prévenir les problèmes.

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    Évènements précurseurs

    Situations pouvant conduire à des incidents ou accidents indésirables.

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    Déclaration d'incident

    Processus par lequel un soignant signale un événement indésirable survenu lors de soins.

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    FSEI

    Fiche de Signalement d’Evènement Indésirable, destinée à formaliser les signalements.

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    Confidentialité

    Engagement de garder les informations récoltées de manière anonyme et protégée.

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    Objectivité dans la déclaration

    Signaler les faits sans accuser ou interpréter les actions des individus.

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    Retombées et peur

    Sentiments de crainte pouvant empêcher les soignants de déclarer des événements indésirables.

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    Anonymat

    État où l'identité d'une personne n'est pas révélée dans le processus de déclaration.

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    Événements indésirables

    Incidents liés aux soins qui peuvent causer préjudice aux patients.

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    Service qualité-gestion des risques

    Service chargé d'examiner les déclarations et d'améliorer la sécurité dans l’établissement de santé.

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    Study Notes

    Présentation Générale

    • Titre du sujet : Sciences et techniques infirmières Interventions, « Soins infirmiers et gestion des risques », UE 4.5 S4 PROMOTION 23-26.
    • Analyse d'un incident : FSEI-RMM-CREX.
    • Pilotes : IML - MR.

    Plan

    • Introduction
    • L'erreur dans les soins
    • Déclaration d'un incident EI et FSEI
    • Intérêt de l'analyse d'incident
    • Méthode d'analyse
    • RMM
    • CREX
    • Analyse de l'incident par la méthode ALARM
    • Analyse de l'incident par la méthode ORION®

    Introduction

    • L'analyse d'un événement indésirable vise à comprendre les causes profondes pour prévenir la récurrence.
    • Cette démarche de gestion des risques en milieu hospitalier est proactive et pédagogique.

    Déclarer... — Donnez du sens à la déclaration des Evénements Indésirables liés aux soins

    • Questions clés à poser : Qui ? Quoi ? Où ? Quand ? Pourquoi ? Comment ?

    L'erreur dans les soins

    • Il est nécessaire d'identifier les erreurs et d'analyser leurs causes pour corriger les situations futures.
    • Exemples d'erreurs :
      • Médicamenteuses (mauvais dosage, médicaments incorrects, voie d'administration inappropriée)
      • De diagnostic (interprétation incorrecte des signes cliniques ou des examens)
      • Organisationnelles (problèmes de coordination des tâches)
      • De communication (transmissions d'informations incomplètes ou erronées)

    Déclaration d'un incident EI et FSEI

    • EI : Événement indésirable
    • FSEI : Fiche de Signalement d'Événement Indésirable
    • L'analyse vise à identifier les événements indésirables associés aux soins.
    • Importance de l'analyse pour progresser.

    Définition : EI - Événement indésirable

    • Un événement indésirable est un incident ou une situation imprévue pouvant avoir des conséquences négatives pour le patient dans le cadre des soins.
    • Ces événements peuvent être évitables ou non selon les circonstances.

    Types d'Événements indésirables associés aux soins (EIAS)

    • Tout incident préjudiciable à un patient survenu lors d'un acte, d'une investigation ou d'un traitement.
    • Tout événement pouvant causer un préjudice au malade, au consultant, au personnel, au visiteur, au fournisseur, au prestataire et au correspondant extérieur à l'établissement de santé.
    • Tout événement empêchant la réalisation d'une tâche dans de bonnes conditions.

    Qui peut signaler un El en remplissant une FSEI ?

    • Tout membre du personnel (médical, paramédical, ESI, administratif, technique)
    • Personnel, patient, visiteur, fournisseur (à confirmer dans chaque ES)

    Quelques exemples de situations qui nécessitent une déclaration de FSEI

    • Événements indésirables avec conséquences pour le patient (chute, décès, handicap temporaire)
    • Erreur Chirurgicale
    • Événement porteur de risque (ERP) : identification incorrecte d'un patient
    • Dysfonctionnement organisationnel/technique (panne d'électricité)

    Comment signaler un El ?

    • Exposer les faits objectivement sans interprétation.
    • Décrire les conséquences éventuelles.
    • Décrire les actions entreprises.

    Que faut-il écrire dans une FSEI ?

    • Date, heure, lieu de l'événement.
    • Identité du déclarant et son rôle.
    • Nom du patient, matériel, ou médicament concerné.
    • Description du dysfonctionnement.
    • Sélection de la case correspondant au type d'événement.
    • Si l'événement est non listé, cocher "Autre" et ajouter le type.

    Où adresser la FSEI ?

    • Enveloppe au service qualité-gestion des risques (ou selon l’organisation de l’établissement).
    • Documentation et transmission confidentielle.

    Les 3 étapes du Circuit de Signalement des Événements Indésirables

    • Échelon Local : Traitement immédiat de l'événement, signalement interne, analyse de la gravité
    • Échelon Régional : Analyses approfondies des causes et des barrières, volets de déclaration, traitement de l'événement.
    • Échelon National : Prise en compte du signalement dans les bilans, établissement de recommandations.

    Introduction EI-FSEI

    • Plusieurs raisons expliquent le manque de déclarations d'EI par les soignants.

    Principes de la déclaration

    • Objectivité : Se focaliser sur les faits, pas sur le blâme des personnes.
    • Anonymat et confidentialité : Respect de l'anonymat dans les interactions lors de l'analyse.
    • Efficacité : L'analyse exhaustive identifie tous les éléments de l'incident pour une prévention future.

    RMM – Méthode d'analyse

    • Revue de Morbi-Mortalité.
    • Analyse collective et multidisciplinaire des événements indésirables graves (EIG) ou des décès inattendus dans le cadre des soins.

    Objectifs HAS - RMM

    • Mettre en œuvre des revues de morbi-mortalité et des comités de retour d'expérience efficaces pour améliorer la qualité et la sécurité des soins dans les établissements hospitaliers.

    Source HAS - RMM

    • Analyse collective, rétrospective et systémique de cas marqués par la survenue d'un décès, d'une complication ou d'un événement pouvant causer un dommage au patient.
    • Objectif : Améliorer la prise en charge et la sécurité des soins.
    • L'objectif n'est pas de trouver un responsable mais bien les causes potentielles des évènements et les actions corrigées possibles.

    L'analyse systémique dans la RMM

    • Analyse globale de la situation, prenant en compte tous les éléments organisationnels, techniques et humains en interaction, dans la prise en charge d'un patient.
    • Dépasser la seule réflexion centrée sur un ou des individus.
    • Identifier les forces et les faiblesses existantes pour planifier des actions d'amélioration.

    Aide pour l'analyse d'un cas en RMM

    • Étape 1 : Présentation du cas (questions chronologiques objectives)
    • Étape 2 : Recherche et identification des problèmes de soins (recherche des problématiques)
    • Étapes 3 : Recherche de causes et analyse de la récupération (recherche des causes et du processus de retour à la normale)
    • Étape 4 : Proposition d'un plan d'action (identifier les actions nécessaires)

    CREX - Comité de Retour d'Expérience

    • Démarche organisée et systématique de recueil et d'analyse méthodique des événements indésirables.
    • Objectif : Comprendre les événements indésirables, éviter leur répétition et améliorer la qualité des soins.

    Retour d'Expérience CREX

    • Pluridisciplinaire, analyse régulière, analyse des précurseurs des accidents.
    • Missions : Proposer des solutions pour l'amélioration de la qualité des traitements et la prévention des risques.
    • Veille en matière de cartographie des risques.

    Composition du CREX

    • Référents
    • Membres (cadre de santé, infirmières, aides soignants, etc.)
    • Fonction des situations : Kinésithérapeutes, Diététiciens, Personnel du linge...

    Ordre du jour CREX

    • Écoute des événements des mois précédents (enchaînement chronologique)
    • Sélection collégiale d'un événement pour analyse
    • Identification, décomposition des causes et des facteurs d'influence.
    • Choix et mise en place des actions correctives et préventives.

    L'exploitation du Retour d'expérience CREX

    • Démarche volontaire et courageuse
    • Accepter de révéler les erreurs
    • Déclarer le problème
    • Organiser le processus de réunion

    HAS - Évaluation et amélioration des pratiques

    • Ne pas arrêter l'analyse à des erreurs humaines.

    • Toujours rechercher une cause systémique.

    • La cause est le point central de l'action corrective (pas l'erreur).

    • L'analyse n'est pas une recherche de responsabilité individuelle mais privilégie une approche systémique.

    • L'accident n'est pas le fait de l'erreur d'une seule personne mais la manifestation d'un ensemble de facteurs (potentiellement latents).

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    Quiz Team

    Description

    Ce quiz explore les concepts clés liés à l'analyse des événements indésirables dans le domaine des soins infirmiers. Testez vos connaissances sur les motivations, les objectifs de déclaration et les différentes catégories d'événements indésirables. Comprenez l'importance de la gestion des risques en milieu hospitalier.

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