Les Algies pelviennes - Présentation PDF

Les Algies pelviennes Dr. Ines ZOUARI Powerpoint Templates Page 1  Introduction Motif de consultation très fréquent en médecine générale et en gynécologie un symptôme «passe-partout» impliqué dans de nombreuses pathologies organiques et psycho...

Les Algies pelviennes Dr. Ines ZOUARI Powerpoint Templates Page 1  Introduction Motif de consultation très fréquent en médecine générale et en gynécologie un symptôme «passe-partout» impliqué dans de nombreuses pathologies organiques et psychosomatiques Powerpoint Templates Page 2  Les algies pelviennes aiguës (APA) Les algies pelviennes chroniques (APC) Powerpoint Templates Page 3  APA sont définies comme des douleurs de la partie basse de l'abdomen évoluant depuis moins d'un mois se distinguent en pratique des APC par leur mode de consultation :APA diagnostiquées «en urgence» ou par « les urgences», APC diagnostiquées en consultations sur rendez-vous Powerpoint Templates Page 4  Devant des douleurs aiguës il faut toujours éliminer une grossesse extra-utérine (GEU) Powerpoint Templates Page 5 I - EXAMEN CLINIQUE : Devant une femme qui présente des douleurs pelviennes il faut procéder à un examen clinique comportant un interrogatoire et un examen physique Powerpoint Templates Page 6 A - Anamnèse et interrogatoire : Powerpoint Templates Page 7  Antécédents gynécologiques : fibrome, kyste de l'ovaire, grossesse extra-utérine, salpingite, infection génitale basse, manœuvre endo-utérine (hystérosalpingographie, IMG ou IVG récentes etc…). Contraception (en particulier stérilet) Autres antécédents non gynécologiques ; par exemple appendicectomie Powerpoint Templates Page 8  Date dernières règles DDR (préciser normalité, abondance, durée et aspect) A quel moment du cycle est-on ? Existe-t-il des métrorragies non apparentées à des règles ? Grossesse en cours (ou suspectée par des signes sympathiques : seins tendus, nausées, dégoûts, envies, hypersomnie, pollakiurie. Powerpoint Templates Page 9  Recherche de signes digestifs : trouble du transit, nausée, vomissement, arrêt des matières et des gaz Recherche de signes Urinaires : dysurie, pollakiurie, brûlures mictionnelles... Powerpoint Templates Page 10  Caractères des douleurs: intensité et durée de la douleur, type et localisation de celle-ci, son irradiation ? Depuis quand évolue-t-elle ? Y-a-t-il eu une prise de médicaments ? Powerpoint Templates Page 11 B - L'examen physique: Powerpoint Templates Page 12  Recherche de signes d'anémie, d'un éventuel état de choc, mesure du pouls et de la tension artérielle : tableau d'hémorragie interne ou extériorisée Recherche d'une fièvre, de frissons: tableau infectieux A la palpation abdominale (mains réchauffées), on recherche une défense ou une contracture ; palpation des fosses lombaires Powerpoint Templates Page 13  Les touchers pelviens (TV et TR): recherchent l'existence d'une masse, d'un épanchement intra péritonéal, précisent la taille de l'utérus, apprécient l'état des annexes et du col, recherchent une douleur à la mobilisation utérine L'examen au spéculum recherche des pertes sanguines ou des leucorrhées dont on précise l'origine, l'abondance, l'aspect, et l'odeur Powerpoint Templates Page 14 C - Examens complémentaires : Powerpoint Templates Page 15  Ils sont demandés en fonction de l'examen clinique et du degré d'urgence : -NFS : numération de la formule sanguine et des plaquettes -Groupe sanguin et facteur Rhésus -Béta HCG plasmatique qualitative complétée par un dosage quantitatif si positive Powerpoint Templates Page 16 - Echographie pelvienne : un épanchement intra péritonéal ou un utérus vide; recherche un fibrome; un kyste de l’ovaire Powerpoint Templates Page 17 -ASP (radiographie de l'abdomen sans préparation) en absence de grossesse -Bilan infectieux : CRP, VS, ECBU, Prélèvement vaginal -Hémocultures Powerpoint Templates Page 18 III - ORIENTATION DIAGNOSTIQUE Powerpoint Templates Page 19 A - Algies pelviennes aiguës 1) Début de grossesse Grossesse extra-utérine(GEU) Menace de fausse-couche Avortement Powerpoint Templates Page 20 2) Urgences gynécologiques et chirurgicales Kyste ovarien compliqué (par exemple kyste hémorragique, torsion) Torsion de fibrome sous-séreux pédiculé Nécrobiose aseptique d'un fibrome Powerpoint Templates Page 21  Ovulation douloureuse Dysménorrhée Syndrome d'hyperstimulation ovariennes (iatrogène) Endométrite, annexite Powerpoint Templates Page 22  Complication du stérilet ( parfois chirurgicale) Colite Occlusion intestinale, appendicite, péritonite Abcès pelvien Pyélonéphrite Powerpoint Templates Page 23 B - Algie pelvienne chronique: - non cyclique - cyclique Powerpoint Templates Page 24 Non cyclique Dyspareunie : ***dyspareunies superficielles - vulvite infectieuse, surtout à Candida Albicans - cicatrice péritonéale - problème psychologique ****dyspareunies profondes - endométriose - salpingite et séquelles post-salpingitiques - masses pelviennes Powerpoint Templates Page 25  Endométriose Les tumeurs ovariennes Infections utéro-annexielles chroniques (hydrosalpinx, pyosalpinx...) Powerpoint Templates Page 26 Cyclique La première question : s'agit-il de douleurs périodiques, rythmées par les règles ? Trois principaux syndromes douloureux cycliques sont :  le syndrome intermenstruel  le syndrome prémenstruel  les dysménorrhées (ou algoménorrhée) Powerpoint Templates Page 27 1-Le syndrome intermenstruel Powerpoint Templates Page 28 Ce syndrome du 15ème jour est fait de : Douleur :  Pesanteur pelvienne, souvent diffuse que latéralisée, irradiant vers la région lombaire, les cuisses et le périnée  D'intensité variable, est en règle modérée, n'imposant pas l'arrêt de l'activité Powerpoint Templates Page 29 caractère cyclique de la douleur apparition au milieu du cycle vers le 14ème j brièveté de cette algie pelvienne: se manifestant pendant quelques heures au plus permettant de faire le diagnostic Peut être accompagnée d’une hémorragie intermenstruelle: peu abondante, souvent limitée à quelques gouttes Powerpoint Templates Page 30 2- Le syndrome prémenstruel Powerpoint Templates Page 31  Il s'agit d'un cortège de manifestations apparaissant dans la semaine précédant les règles, et disparaissant soit la veille des menstruations , soit au 1er j de celle-ci. Le syndrome prémenstruel s'observe volontiers sur un terrain particulier: femme longiligne, intellectuelle et souvent de structure névrotique. Powerpoint Templates Page 32 Il associe : *Des signes mammaires : Mastodynie: intensité variable, tension douloureuse des seins gênant les mouvements des bras et rendant pénible le contact des vêtements Les seins augmentent de volume, deviennent congestifs *Une congestion pelvienne: abdomino-pelvienne, elle associe un ballonnement intestinal et une sensation de pesanteur douloureuse Powerpoint Templates Page 33 *Des troubles psychiques : souvent mineurs; instabilité caractérielle, avec irritabilité et anxiété. Rarement; troubles psychiques graves: tendance dépressive avec impulsions suicidaires, voire syndrome mélancolique. Powerpoint Templates Page 34  Il est à noter que le suicide chez la femme se produit habituellement en phase prémenstruelle, ainsi que certains gestes criminels tels que les meurtres passionnels. Powerpoint Templates Page 35 *Des manifestations extra-génitales : céphalées migraines oedème par rétention hydrosaline gêne respiratoire avec picotements laryngés herpès pollakiurie Powerpoint Templates Page 36 3-les dysménorrhées Powerpoint Templates Page 37 Les dysménorrhées sont des: douleurs à type de coliques pelviennes irradiant aux lombes, aux régions crurales ou inguinales elles précèdent ou accompagnent les règles et sont souvent accompagnées d'autres symptômes Powerpoint Templates Page 38  Se sont des règles anormalement douloureuses Un symptôme très fréquent chez les jeunes filles L’intensité de la douleur est qualifiée dans 30 à 50 % des cas, de « forte » ou «sévère » 14% d'absentéisme scolaire mensuel des jeunes filles âgées de 12 à 17 ans Elle peut être primaire ou secondaire Powerpoint Templates Page 39  Dysménorrhée Ou Algoménorrhée Ou Syndrome de la menstruation douloureuse Powerpoint Templates Page 40 On divise les algoménorrhées en 2 grands groupes : Les algoménorrhées fonctionnelles Les algoménorrhées organiques Powerpoint Templates Page 41 Les algoménorrhées fonctionnelles: qui sont volontiers primaires représentent les 3/4 des cas Il s'agit le plus souvent d'un syndrome douloureux se manifestant dès l'adolescence Powerpoint Templates Page 42 Les algoménorrhées organiques: qui sont souvent secondaires apparaissant après une période pendant laquelle les règles étaient " normales " Powerpoint Templates Page 43 II -DEMARCHE DIAGNOSTIC Powerpoint Templates Page 44 I -CONDUITE DE L'EXAMEN : Powerpoint Templates Page 45  L'INTERROGATOIRE : complet et comporte la réponse à 5 questions : Powerpoint Templates Page 46 1. Quel âge ?  moins de 25 ans: c'est l'âge de la pathologie dite fonctionnelle 25 à 35 ans: c'est l'âge de la maternité... et de l'endométriose externe plus de 35 -40 ans: âge de la pathologie utérine bénigne, adénomyose, fibrome, Hyperplasie de l'endomètre, ménorragies fonctionnelles Powerpoint Templates Page 47 2. Primaire ou secondaire ? une dysménorrhée primaire masquée par la contraception orale et réapparaissant à son arrêt ne doit pas égarer une dysménorrhée secondairement aggravée à distance de la puberté a la même valeur sémiologique qu'une dysménorrhée secondaire Powerpoint Templates Page 48 3. Stable ou évolutive ? La dysménorrhée essentielle se répète de mois en mois sans tendance à l'aggravation Une douleur progressivement croissante dans son intensité est suspecte d'organicité, même chez l'adolescente Powerpoint Templates Page 49 4. Quels signes d'accompagnement? Il peut n'y en avoir aucun la dysménorrhée essentielle est souvent accompagnée d'un riche cortège neurotonique et digestif: asthénie, céphalées, nausées, parfois Vomissements, diarrhée, lipothymies Powerpoint Templates Page 50 5. En début ou en fin de règles ? La dysménorrhée essentielle est une douleur protoméniale ou de précession; elle apparaît avec les règles ou les précède de quelques heures; Sa durée dépasse rarement 24 à 36 heures Powerpoint Templates Page 51  La dysménorrhée organique est volontier téléméniale, apparaissant ou s'aggravant le 2eme ou le 3eme jour des règles, et de durée plus longue Powerpoint Templates Page 52  II- L'EXAMEN GYNECOLOGIQUE : Powerpoint Templates Page 53  est normal dans la dysménorrhée essentielle  Ailleurs, le toucher vaginal ou rectal peut révéler une douleur provoquée vive et précise à la racine des utérosacrés et à la mobilisation de l'utérus dans l'endométriose externe; plus sourde à la palpation d'un utérus modérément augmenté de volume dans l'adénomyose Powerpoint Templates Page 54 Utérus adénomiosique Powerpoint Templates Page 55 III-LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES: Powerpoint Templates Page 56 Trois examens sont potentiellement utiles : -L'échographie pour documenter une dystrophie ou kyste ovariens, vérifier la position d'un stérilet, ou d’une tuméfaction pelvienne -l'hystérographie pour confirmer un diagnostic d'adénomyose -la cœlioscopie surtout pour faire le diagnostic d'endométriose profonde et le bilan d'une malformation utérovaginale Powerpoint Templates Page 57  Ces examens sont inutiles chez une adolescente ou une femme jeune dont la douleur a tous les caractères d'une dysménorrhée essentielle. Leur indication n'est légitime que dans la mesure où leurs résultats peuvent influencer valablement la décision thérapeutique. Powerpoint Templates Page 58 IV - DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE: Powerpoint Templates Page 59 a –Dysménorrhée primaire : Souvent sans cause évidente elle est dite "essentielle" fréquente chez la jeune fille au cours des premiers cycles disparaît souvent après quelques mois à quelques années (psychogènes?!) Powerpoint Templates Page 60 L'interrogatoire bien conduit est généralement suffisant au diagnostic Powerpoint Templates Page 61 b -Dysménorrhée secondaire : Survient après plusieurs cycles indolores et elle a souvent une cause organique: Powerpoint Templates Page 62  Infection génitale chronique: surtout les IST : Chlamydia trachomatis, Gonococcie..  Les exo cervicites et les ectropions infectés  La tuberculose utéro-ovarienne  Les sténoses du col utérin après chirurgie ; la douleur apparaît dans les mois suivant l’intervention Powerpoint Templates Page 63  Les malformations génitales  Kystes et tumeurs ovariens  Fibromes utérins  Endométriose externe et adénomyose Powerpoint Templates Page 64 Powerpoint Templates Page 65