Patología Del Aparato Digestivo PDF

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Comisión 16 09/10/24 Comisionista 1: Francisco Javier Pérez Bencomo Corrector/a: Haifeng Guan Comisionista 2: Claudia Marrero García Patología del Aparato Digestivo Docente: Alberto Felipe Bravo Gutiérrez TEMA 16. PROCTOLOGÍA II: INFECCIÓN PERIANAL 1. ABSCESO/FÍSTULA PERIANAL Ambas patologías se originan debido a infecciones de las glándulas anales localizadas en el fondo de las criptas (línea pectínea), a través de las cuales se extienden atravesando el esfínter interno hasta alcanzar el espacio interesfinteriano. Se deben a procesos infecciosos repetitivos. En la mayoría de las ocasiones son estadios sucesivos del mismo proceso anorrectal infeccioso; el absceso se forma cuando la glándula queda obstruida y es la forma aguda; la fístula es la forma crónica. 1.1. ABSCESO PERIANAL Como consecuencia de la obstrucción de estas glándulas se va a producir una infección bacteriana de las mismas, ocasionando una colección de pus denominada absceso. 1.1.1. LOCALIZACIÓN - Primero se localizan en el espacio interesfinteriano, pero se pueden diseminar a través de cualquiera de los espacios de la región anal y perianal. - La diseminación más frecuente (60%) es desde la región interesfinteriana hacia el espacio perianal, formando los abscesos perianales. - Pueden atravesar el esfínter interno y alcanzar el espacio isquiorrectal, un 35%, que serían los abscesos isquiorrectales o isquioanales. - También pueden ascender y formar los abscesos pelvi-rectales, un 5% de los casos. - Ó, progresar hacia el espacio submucoso y formar los abscesos submucosos. 1 Comisión 16 09/10/24 Comisionista 1: Francisco Javier Pérez Bencomo Corrector/a: Haifeng Guan Comisionista 2: Claudia Marrero García Patología del Aparato Digestivo Docente: Alberto Felipe Bravo Gutiérrez 1.1.2 CLÍNICA Cursa con dolor intenso anal o rectal, continuo y no relacionado con el acto defecatorio (aunque puede aumentar en ese momento) - teoría que aparece en el feedback de la pregunta 1 de Edpuzzle. Además, puede ocasionar fiebre y afectación del estado general de intensidad variable según localización y tiempo de evolución. 1.1.3 DIAGNÓSTICO Fundamentalmente clínico, mediante la exploración física, que depende de la localización del absceso: PERIANAL O ISQUIORRECTAL: Tumefacción en la región perianal (zona del absceso) con signos más o menos intensos de inflamación aguda (dolor, rubor, calor). SUBMUCOSO, INTERESFINTERIANO Y SUPRAELEVADOR: No es visible en la inspección. Se debe realizar un tacto rectal, que nos proporciona la vista de su localización y existencia. 1.1.4 TRATAMIENTO Drenaje circunferencial Adyuvante Se realiza bajo anestesia general o espinal. Se recomienda Se debe asociar tratamiento médico, que incluye: un drenaje lo más próximo posible al complejo antiinflamatorios, analgésicos y antibióticos (solo esfinteriano, para evitar, en caso de que se desarrolle una en caso de patología previa, como la fístula, que esta sea una fístula compleja. Además, se inmunodepresión, enfermedades inmunológicas o aconseja realizar un drenaje circunferencial para evitar la usos de corticoides, entre otros). lesión de las fibras más superficiales del esfínter anal interno, ya que está adyacente a la zona manipulada y podemos producir un cierto grado de incontinencia. Una vez hecha la incisión, se drena el pus y se procede a desbridar (digitalmente) el tejido inflamatorio. La evolución de un absceso drenado puede ser la curación o el desarrollo de una fístula anal (solo 1/5 pacientes). 2 Comisión 16 09/10/24 Comisionista 1: Francisco Javier Pérez Bencomo Corrector/a: Haifeng Guan Comisionista 2: Claudia Marrero García Patología del Aparato Digestivo Docente: Alberto Felipe Bravo Gutiérrez SEPSIS PERIANAL O GANGRENA DE FOURNIER (DX DIFERENCIAL) Infección muy importante de la región perianal que puede confundirse con el absceso perianal. Es una fascitis necrotizante. Afecta sobre todo a varones de 30-60 años y presenta una alta mortalidad (20%). ETIOLOGÍA: traumatismo perineal o genitourinario. DIAGNÓSTICO: - La clínica: caracterizada por dolor intenso, con alteraciones importantes de la piel y sepsis. Se observan lesiones cutáneas (celulitis) muy extensas, que abarcan toda la región perianal y perineal, como placas con zonas de necrosis y producción de gas por microorganismos. - La exploración de las lesiones. TRATAMIENTO: desbridamiento quirúrgico amplio (extirpación de todo el tejido necrótico) y antibioterapia de amplio espectro. Es muy importante la actuación inmediata para prevenir el desarrollo de la sepsis y un exitus. 1.2. FÍSTULA PERIANAL Es la evolución de un absceso, se trata de una infección crónica perianal donde existe trayecto tapizado por tejido de granulación (supuración) que conecta canal anal – periné, y expulsa una secreción serosa sanguinolenta o purulenta a través del orificio fistuloso Es más frecuente en varones que en mujeres (5:1). 1.2.1 ETIOPATOGENIA A) 90%: origen criptoglandular (evolución de absceso, por infección de las glándulas anales). B) 10%: secundarias (Enfermedad Crohn, tuberculosis, traumatismo, radioterapia). 1.2.2 LOCALIZACIÓN. Según el trayecto se pueden clasificar (clasificación de Parks) en: 1) SUBMUCOSAS o SUPERFICIALES. Son fístulas simples. 2) INTERESFINTERIANA (TIPO 1 de la clasificación de Parks). Son las más frecuentes (45%). Atraviesa el esfínter anal interno. 3) TRANSESFINTERIANA (TIPO 2 de la clasificación de Parks). Son un 30%. Atraviesa ambos esfínteres. Según la cantidad de esfínter anal externo afecto se subclasifican en bajas (simples) o altas (complejas), lo que tiene importancia para el tratamiento quirúrgico. 3 Comisión 16 09/10/24 Comisionista 1: Francisco Javier Pérez Bencomo Corrector/a: Haifeng Guan Comisionista 2: Claudia Marrero García Patología del Aparato Digestivo Docente: Alberto Felipe Bravo Gutiérrez 4) SUPRAESFINTERIANA (TIPO 3 de la clasificación de Parks). Representan un 20% de los casos. Atraviesa por encima del esfínter anal externo. 5) EXTRAESFINTERIANA (TIPO 4 de la clasificación de Parks). Menos frecuentes (5%). Va por fuera de los esfínteres. A su vez se dividen en 2 grupos: Simples: submucosas, interesfinterianas y transesfinterianas bajas. Complejas (presentan mayor riesgo de incontinencia postoperatoria): ○ Supra y extraesfinterianas. ○ Transesfinterianas altas. ○ Fístulas en herradura. ○ Fístulas que aparecen en: mujeres multíparas, recidivadas, enfermedad de Crohn, múltiples orificios internos o que tienen prolongaciones y cavidades. 1.2.3. DIAGNÓSTICO a) ANAMNESIS. Se basa en la historia previa de absceso y la clínica con inflamación anal o perianal recurrente con dolor y secreción purulenta o sanguinolenta por el orificio externo del trayecto. b) EXPLORACIÓN FÍSICA, técnicas: Localización del orificio externo. Se debe medir la distancia del Tacto rectal y palpación perianal. Permite orifico externo de la fístula al margen anal. Si el orificio externo intuir el trayecto de la fístula. está a más de 2 cm del margen anal es probable que sea una fístula compleja. Canalización con estilete: a través del orificio fistuloso externo, Anuscopia: para buscar el orificio interno permite definir el trayecto de la fístula. de la fístula. Regla de Goodsall Sirve para intuir el trayecto de las fístulas perianales. Se traza una línea horizontal imaginaria por la mitad del ano: Todos los orificios externos localizados en la parte anterior son fístulas que tienen un trayecto rectilíneo hasta drenar en el canal anal. Los que están localizados en la mitad posterior, siguen un trayecto curvilíneo (circular o semicircular) y en muchas ocasiones hay más de un trayecto. Imagen derecha. 4 Comisión 16 09/10/24 Comisionista 1: Francisco Javier Pérez Bencomo Corrector/a: Haifeng Guan Comisionista 2: Claudia Marrero García Patología del Aparato Digestivo Docente: Alberto Felipe Bravo Gutiérrez c) PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Ecografía endoanal (Eco-EA). Mediante la inyección de agua oxigenada podemos definir el trayecto fistuloso. Permite localizar el orificio fistuloso interno (OFI). Resonancia magnética Se utiliza en casos de fístulas complejas 1.2.4. TRATAMIENTO Siempre es quirúrgico. Se explora bajo anestesia (EBA) inyectando agua oxigenada o Betadine por el orificio fistuloso externo (OFE), esto permite: Localizar el orificio fistuloso interno (OFI). Identificar el trayecto fistuloso. Definir el tipo de fístula (simple o compleja): su relación con los esfínteres y cuánto afecta. Con ello podemos reconocer los pacientes con un riesgo elevado de incontinencia post-intervención. Técnicas quirúrgicas: 1. FISTULOTOMÍA (PUESTA A PLANO). Técnica de elección en fístulas simples (interesfinteriana y transesfinteriana baja), el proceso consiste en introducir sonda acanalada desde OFE hasta OFI > realizar una incisión cutánea a lo largo de todo el trayecto fistuloso > exponer el tejido celular subcutáneo y desbridar todo el contenido necrótico > puesta a planos de los OFE y OFI para que se produzca el cierre por segunda intención (proceso que tarda de 4-6 semanas). La explicación del procedimiento esta recogida de la comisión del año anterior. 2. SETÓN ANAL (SEDAL). Técnica para fístulas complejas. Es un procedimiento menos agresivo y consiste en la colocación de sedales (laxos o cortantes). Una vez desbridadas todas las cavidades abscesificadas y trayectos fistulosos se colocan tutorizando estos trayectos permitiendo el cierre de una especie de lazo, normalmente se usan una especie de gomas elásticas llamadas vessel loop. 3. COLGAJO DE AVANCE. Técnica para fístulas complejas. Se hace cura del trayecto fistuloso y el OFI se cierra con un colgajo (que incluye mucosa, submucosa y parte de las fibras musculares) de la pared rectal. 4. LIFT (Ligation on the Intersphincteric Fistula Tract). Consiste en localizar el trayecto de la fístula en el espacio interesfinteriano, y cortarlo y ligarlo para evitar la comunicación de los orificios interno y externo. 5 Comisión 16 09/10/24 Comisionista 1: Francisco Javier Pérez Bencomo Corrector/a: Haifeng Guan Comisionista 2: Claudia Marrero García Patología del Aparato Digestivo Docente: Alberto Felipe Bravo Gutiérrez 5. OTRAS. Opciones menos invasivas (tienen una efectividad del 60 % de curación): Sellantes de fibrina: relleno del trayecto fistuloso. Tapones biológicos (xenoinjerto de submucosa de intestino delgado de cerdo). Terapia celular (limitada por el alto coste, p.e. en paciente con Crohn). Láser (técnica FilaC®): cierre del trayecto fistuloso con láser sin dañar el esfínter anal. RESUMEN DE ALGORITMO TERAPÉUTICO: En los casos en los que se identifica el orificio interno, pero hay trayectos múltiples, cavidades y abscesos ⇒ se realiza desbridamiento, colocación de sedales y en un segundo tiempo se aborda la fístula. En los casos en los que se identifica el orificio interno y tiene un trayecto único, depende del porcentaje de afectación del orificio externo: ○ Si es menor del 30% ⇒ se hace puesta a plano y colgajo de avance. ○ Si es mayor del 30% ⇒ se hace colgajo de avance, sellantes, tapones o láser. Si no se localiza el orificio interno ⇒ se hace fistulectomía parcial. 6 Comisión 16 09/10/24 Comisionista 1: Francisco Javier Pérez Bencomo Corrector/a: Haifeng Guan Comisionista 2: Claudia Marrero García Patología del Aparato Digestivo Docente: Alberto Felipe Bravo Gutiérrez 2. TRAUMATISMO ANORRECTAL 2.1. ETIOLOGÍA Existen multitud de causas, pueden ser secundarios a intervenciones quirúrgicas, procedimientos diagnósticos (colonoscopia, rectoscopias) o terapéuticos (tumores, etc), heridas producidas durante el parto, cuerpos extraños (bien ingeridos, o bien introducidos por vía anal), perforaciones, radioterapia o heridas. 2.2. LOCALIZACIÓN Lo que es importante es la localización de este traumatismo, tanto en relación con la localización del elevador del ano (anillo anorrectal), como con la reflexión peritoneal. Esto va a ser importante de cara al tratamiento. 2.3. TRATAMIENTO Va a ser quirúrgico. A. Para aquellas roturas que se producen por encima de la reflexión peritoneal (intraperitoneales), hay que hacer una laparoscopia o laparotomía. El procedimiento quirúrgico va a depender de: La situación hemodinámica del paciente. El grado de contaminación que exista. Las lesiones asociadas a otros órganos. B. Para aquellas lesiones que están localizadas por debajo de la reflexión peritoneal (extrperitoneales), podemos realizar: Desbridamiento y sutura de las mismas. Lavado rectal distal. Dependiendo de las condiciones del paciente, puede ser necesario o bien el drenaje del espacio presacro, o la realización de una colostomía. 3. SINUS PILONIDAL 3.1. DEFINICIÓN Se trata de una inclusión epidérmica en la dermis, localizada fundamentalmente a nivel del pliegue interglúteo que se da fundamentalmente en adolescentes y varones jóvenes. 3.2. ETIOPATOGENIA Actualmente se piensa que tiene un origen adquirido, como consecuencia de la obstrucción de un folículo piloso o una inclusión de pelo y posterior reacción inflamatoria a cuerpo extraño. 7 Comisión 16 09/10/24 Comisionista 1: Francisco Javier Pérez Bencomo Corrector/a: Haifeng Guan Comisionista 2: Claudia Marrero García Patología del Aparato Digestivo Docente: Alberto Felipe Bravo Gutiérrez 3.3. CLÍNICA Normalmente cursa de forma asintomática, hasta que se infecta. Se forma un absceso sacrocoxígeo, que va a drenar espontáneamente o, la mayoría de las veces, va a requerir un drenaje quirúrgico. Hasta en un 40 %, esta infección va a evolucionar hacia una forma crónica que se llama fístula sacrocoxígea. Esta presenta 1 o varios trayectos fistulosos y de vez en cuando se inflama y supura material purulento. 3.4. TRATAMIENTO Va a depender de si estamos en una fase aguda o crónica. En las fases urgentes (agudas): drenaje y desbridamiento. En las fases crónicas (tratamiento electivo): ○ Puesta a plano. ○ Escisión de los trayectos fistulosos y marsupialización. ○ Cierre primario en caso de que sean fístulas sencillas. ○ Colgajos para tapar grandes defectos que se quedan. 4. OTRAS LESIONES DE LA REGIÓN ANAL-PERIANAL Según la definición de la American Joint Committe on Cancer (AJCC), el canal anal se define como aquel que está comprendido entre el músculo elevador del ano, el puborrectal y el margen anal. Ahí principalmente nos vamos a encontrar estas enfermedades: Prurito anal Hidrosadenitis supurativa Condilomas acuminados Cáncer anal o perianal 4.1. PRURITO ANAL Motivo muy frecuente de consulta: afecta hasta el 5 % de la población. Más frecuente en hombres, con edades medias entre 30-50 años. Factores de riesgo: la obesidad, la sudoración y la humedad, el consumo de café y bebidas cítricas o especiadas que producen heces ácidas. 8 Comisión 16 09/10/24 Comisionista 1: Francisco Javier Pérez Bencomo Corrector/a: Haifeng Guan Comisionista 2: Claudia Marrero García Patología del Aparato Digestivo Docente: Alberto Felipe Bravo Gutiérrez 4.1.1. ETIOLOGÍA Va a ser: Primario o idiopático: cuando no identificamos la causa. Secundario a varias enfermedades: Afectaciones generales, como pueden ser la diabetes, la uremia o la colestasis. Infecciones bacterianas tipo estreptocócica o fúndica como la candidiasis o vírica, como puede ser el VPH. Es muy frecuente que esta zona esté afectada por muchas enfermedades dermatológicas (psoriasis, líquen, distintos tipos de eccema o dermatitis atópica, irritativa de contacto, etc). Lo que es más importante es excluir una serie de enfermedades que son premalignas, como puede ser la Enfermedad de Bowen o la Enfermedad de Paget extramamario. Hay una entidad poco frecuente que tiene un alto riesgo de desarrollo de cáncer, que es el condiloma gigante o la enfermedad de Buschke Lowenstein, que también habría que descartar. 4.1.2. TRATAMIENTO Medidas generales: mantener siempre la zona limpia y seca, utilizar ropa holgada, fundamentalmente de algodón, evitar el rascado, que muchas veces puede causar lesiones, y una dieta adecuada. Tratamiento del prurito idiopático: ○ Corticoides tópicos y pomadas tipo barrera como el Óxido de Zinc. ○ En aquellos pruritos que sean intratables o refractarios a tratamientos conservadores, puede ser necesario la inyección de azul de metileno, que produce una destrucción de las terminales nerviosas. ○ Antidepresivos, ansiolíticos o antihistamínicos. Tratamiento del prurito secundario: va a depender de la etiología ○ Enfermedades inflamatorias/Dermatológicas ○ Enfermedades infecciosas Bacterias, parásitos, hongos o virus ETS ○ Enfermedades premalignas y malignas 9 Comisión 16 09/10/24 Comisionista 1: Francisco Javier Pérez Bencomo Corrector/a: Haifeng Guan Comisionista 2: Claudia Marrero García Patología del Aparato Digestivo Docente: Alberto Felipe Bravo Gutiérrez 4.2. HIDROSADENITIS SUPURATIVA Infección crónica de la piel en el tejido celular subcutáneo que produce abscesos y formaciones fistulosas, y cuya evolución natural va a ser la cronificación y la formación de abscesos que requieren de drenaje quirúrgico. Se da en zonas donde abundan las glándulas apocrinas, como pueden ser las axilas, la zona inguinal y el periné. Su incidencia es de hasta el 4 %. Más frecuente en las mujeres (1:2-5). La edad media es 25 años. En un 25 % de los casos hay una historia familiar, con un patrón autosómico dominante. Factores de riesgo: la obesidad, el tabaco, el rasurado y el estrés. 4.2.1. DIAGNÓSTICO Historia clínica y la exploración. Diagnóstico diferencial: Enfermedad de Crohn perianal, fístula perianal y sinus pilonidal. 4.2.2. TRATAMIENTO MÉDICO: ○ Importante la pérdida de peso, el uso de ropa holgada, la abstinencia tabáquica. ○ Antibióticos orales y tópicos para controlar la infección. ○ Antiinflamatorios, corticoides o tratamientos un poco más agresivos como la ciclosporina, el metotrexato y el infliximab. QUIRÚRGICO: ○ Incisión y drenaje de esos abscesos. ○ Desbridamiento amplio de los trayectos. ○ Puede ser que sea necesaria la reconstrucción de colgajos, igual que ocurría en el sinus pilonidal. ○ Últimamente se ha puesto de moda la terapia VAC, terapia de vacío: para conseguir la mejora y cicatrización más rápida después de la cirugía resectiva. 4.3. CONDILOMAS ACUMINADOS ETS producida por el VPH. Tiene una alta incidencia en la población, sobre todo en los jóvenes. En un 10 % de la población nos vamos a encontrar que son portadores asintomáticos del virus. Produce unos tumores epidérmicos debidos a la proliferación dentro de los queratinocitos, que pueden afectar tanto al cérvix, la vulva, la uretra, el ano, pero también a la conjuntiva, el tracto respiratorio y la orofaringe. Existen múltiples genotipos: ○ Bajo riesgo: los más frecuentes, 6 y 11. 10 Comisión 16 09/10/24 Comisionista 1: Francisco Javier Pérez Bencomo Corrector/a: Haifeng Guan Comisionista 2: Claudia Marrero García Patología del Aparato Digestivo Docente: Alberto Felipe Bravo Gutiérrez ○ Alto riesgo de cáncer: 16 y 18 sobre todo; otros son 31, 33, 35, 39, 41-45. La infección persistente por genotipos de alto riesgo va a asociarse al desarrollo de Neoplasia Anal Intraepitelial (AIN), la cual puede, a su vez, evolucionar hacia un carcinoma anal. 4.3.1. DIAGNÓSTICO Historia clínica y la exploración (descubrimiento de las lesiones típicas) Hay que hacer un diagnóstico diferencial con otras ETS. Es importante la citología y la anuscopia de alta resolución para ver si existe una neoplasia anal de alto grado que pueda ser tratada y evitar el desarrollo de una enfermedad tumoral. 4.3.2. TRATAMIENTO MÉDICO: para aquellas lesiones más circunscritas y de pequeño tamaño. ○ Podofilino, Imiquimod, Ácido Tricloroacético o con terapia Fotodinámica. QUIRÚRGICO: está reservado para lesiones más extensas. ○ Incluye: extirpación quirúrgica superficial de las lesiones, electrocoagulación, láser o crioterapia. 4.4. CÁNCER DE ANO No debe pasar desapercibido y confundirlo con otras patologías, como pueden ser hemorroides, prolapsos o condilomas. Engloba tanto el cáncer anal en el canal anal, como el perianal. Representa el 2´4 % de los tumores del tubo digestivo. 4.4.1. CLÍNICA Similar a la de otros proceso patológicos de la región anal y perianal: sangrado, dolor, prurito, pueden aparecer adenopatías inguinales, etc. 4.4.2. DIAGNÓSTICO Exploración, con alto índice de sospecha. También biopsia. Estudio de extensión para confirmar cualquier otro tipo de cáncer (RMN). 4.4.3. TRATAMIENTO Radioterapia. Cirugía de rescate: reservada para los casos de recidivas. 11 Comisión 16 09/10/24 Comisionista 1: Francisco Javier Pérez Bencomo Corrector/a: Haifeng Guan Comisionista 2: Claudia Marrero García Patología del Aparato Digestivo Docente: Alberto Felipe Bravo Gutiérrez PREGUNTAS DE EDPUZZLE: 1. En relación con el absceso perianal, señala cual/es de las siguientes respuestas es incorrecta. ​a. El absceso perianal se localiza en la región perianal, justo por debajo de la piel (superficial). Correcta: ​El absceso perianal se encuentra en la región perianal, próximo al margen anal, justo debajo de la piel (superficial), alrededor del borde anal. Es la forma más superficial de absceso anorrectal. ​b. El tacto rectal no es útil para el diagnóstico. Incorrecta: Es útil en el caso de abscesos en fases iniciales o más profundos, en los que no es evidente una tumefacción perianal. ​c. Los abscesos se clasifican de acuerdo al espacio anatómico en el que se localizan. Correcta: Los abscesos se clasifican de acuerdo al espacio anatómico en el que se localizan y su relación con las estructuras circundantes, especialmente con los esfínteres. ​d. La infección de las glándulas anales da lugar a la formación de un absceso. Correcta: Según la teoría criptoglandular, la infección bacteriana por obstrucción del conducto de drenaje de las glándulas anales da lugar a la formación de un absceso. ​e. El tratamiento de primera línea es la incisión y drenaje quirúrgico. Correcta: El dolor es continuo y no relacionado propiamente con el acto defecatorio, aunque puede ser mayor durante el mismo. ​ 2. Las fístulas perianales se manifiestan normalmente como la presencia de supuración perianal tras el drenaje de un absceso. En relación con el manejo de las mismas, cuál de las siguientes afirmaciones es correcta. ​a. En el tratamiento de la fístulas la extensión de la afectación del esfínter anal externo es el principal factor a tener en cuenta para evitar la incontinencia. Correcta: Se considera que seccionar más del 30% del esfínter anal externo conlleva un alto riesgo de incontinencia y debería evitarse. ​b. Todas las fístulas pueden curarse mediante fistulotomía, con mínimo riesgo para el paciente. ​c. Según la clasificación de Parks las fístulas que atraviesan ambos esfínteres anales son del tipo IV (extraesfintéricas). Incorrecta: Parks clasifica a las fístulas en 4 tipos. Las tipo III son las que atraviesan ambos esfínteres (transesfintéricas). ​d. Las fístulas complejas incluyen a las interesfinterianas y las supraesfinterianas. Incorrecta. ​e. La mayoría de los pacientes que presentan un absceso desarrollarán como complicación una fístula. Incorrecta: ​Entre el 40 y 50% de los pacientes con absceso desarrollan una fístula anorrectal después de someterse al tratamiento quirúrgico de drenaje. ​ 12 Comisión 16 09/10/24 Comisionista 1: Francisco Javier Pérez Bencomo Corrector/a: Haifeng Guan Comisionista 2: Claudia Marrero García Patología del Aparato Digestivo Docente: Alberto Felipe Bravo Gutiérrez 3. Los condilomas perianales son lesiones verrucosas que aparecen en dicha región y son más frecuentes en personas jóvenes sexualmente activas. ¿Que debe tener en cuenta en caso de que le consulte un paciente con esta patología? ​a. Los genotipos 6 y 11 tienen alto riesgo y progresan hacia el desarrollo de un cáncer de ano. Incorrecta: El genotipo 6 y 11 son de bajo riesgo. El 16 y 18 son los genotipos de alto riesgo más frecuentes. ​b. El cáncer de ano solo aparece en el ano y margen anal (< 2 cm desde la línea dentada). Incorrecta: Puede aparecer tanto a nivel de la región anal como perianal. ​c. La Anuscopia de Alta Resolución es el mejor medio para descartar la Neoplasia Anal Intraepitelial. Correcta: ​La AAR, con tinción de ácido acético y lugol, con biopsia de lesiones sospechosas (acetoblancas) es la exploración indicada para el diagnóstico precoz de la NIA. ​d. El tratamiento siempre es quirúrgico, con el que se pretende la eliminación radical de los condilomas. Incorrecta: El tratamiento médico puede ser una buena opción terapéutica en caso de que la enfermedad no sea extensa. ​e. Se debe descartar enfermedades como el Bowen o el Paget. Correcta: El prurito anal es síntoma muy frecuente, con múltiples etiologías, en el que en muchos casos no se consigue establecer la misma, catalogándose de primario o idiopático. Lo más importante es descartar enfermedades malignas o premalignas como el Bowen y el Paget. 13 Comisión 16 09/10/24 Comisionista 1: Francisco Javier Pérez Bencomo Corrector/a: Haifeng Guan Comisionista 2: Claudia Marrero García Patología del Aparato Digestivo Docente: Alberto Felipe Bravo Gutiérrez PREGUNTAS WOOCLAP: 1. Varón de 40 años que acude a Urgencias por cuadro de dolor anal desde hace 4 días y fiebre en las últimas 24 horas. Se muestra imagen de la inspección anal. ¿Cuál/es de la/s siguiente/s afirmación/es es/son CORRECTA/S? a. Hemorroide externa trombosada - Dado que lleva más de 72 horas con la clínica lo trataría de manera conservadora. Falso: este tipo de lesiones suelen ser asintomáticas. a. Absceso perianal – realizar drenaje bajo anestesia regional. Verdadero: En la imagen observamos una lesión voluminosa, eritematosa, probablemente caliente, localizada en el margen anal, en cuyo centro se aprecia un punto con posible presencia de contenido purulento tratando de exteriorizarse. Estas características serían sugestivas de un absceso perianal. El tratamiento inicial de elección de cualquier absceso, independientemente de su origen, es quirúrgico (drenaje circunferencial) bajo anestesia general o espinal. El profesor comenta que no debemos olvidarnos del aforismo latino “ubi pus, ibi evacua”, que significa: «donde hay pus, hay que evacuarlo». b. Absceso perianal – nunca es necesario el tratamiento con antibióticos. Falso: En algunos pacientes de riesgo como los inmunodeprimidos está indicado el tratamiento adyuvante con antibióticos. c. Se trata de una fístula simple anal - Tratamiento conservador. Falso: El tratamiento de las fístulas anales siempre es quirúrgico, además, no se trata de una fístula, ya que no hay presencia del orificio externo por el que drena la lesión en sí. d. Absceso perianal – Tratamiento antibiótico inicial y si no mejora → drenaje quirúrgico. Falso: el tratamiento siempre comienza con un drenaje quirúrgico. 2. Tras el drenaje quirúrgico, el paciente anterior acude a consulta refiriendo dolor y supuración intermitente a nivel perianal. ¿Qué factor/es es/son esencial/es tener en cuenta a la hora de decidir el mejor tratamiento? a. La RMN puede ayudar a identificar la existencia de una fístula compleja. Verdadero: La exploración física nos ayuda a determinar la presencia de una fístula, sin embargo, no es suficiente, no nos permite conocer el tipo de fístula ante el que nos encontramos, cosa que si nos permiten otras pruebas complementarias como la RMN, la mejor, que nos permite determinar el trayecto fistuloso y el porcentaje de afectación esfinteriana, punto clave de cara a escoger como proceder. b. Indicaría fistulotomía, ya que la mayoría de las fístulas curan sin grandes complicaciones. Falso: No es siempre la forma de procedimiento de elección. El profesor comenta que, determinar la forma idónea de proceder ante una fístula es un tema complejo, los diferentes cirujanos no saben siempre cómo proceder ante estas, y a veces es díficil determinarlo pues hay muchos factores a tener en cuenta. Lo que sí parece que está admitido de igual manera por la mayoría de cirujanos que hacen fístulas, de cara a cómo proceder, es el porcentaje de esfínter anal externo que está implicado en la fístula; si 14 Comisión 16 09/10/24 Comisionista 1: Francisco Javier Pérez Bencomo Corrector/a: Haifeng Guan Comisionista 2: Claudia Marrero García Patología del Aparato Digestivo Docente: Alberto Felipe Bravo Gutiérrez es 30% no podemos proceder con una puesta plano, ya que lo dejaríamos incontinente casi con total seguridad, por ello, sería más correcto proceder mediante un sellante, tapones, láser, radiofrecuencia, etc., procedimientos mínimante invasivos para evitar ese riesgo de incontinencia, y que, además, tienen una efectividad de un 60% de cura. c. El sexo del paciente. Verdadero: Es de vital valoración, puesto que las mujeres tienen más riesgo de incontinencia, ya que su canal anal es más corto y al poder haber estado embarazadas tienen más riesgo de presentar lesiones esfínterianas ocultas las cuales desconocen y podrían generar complicaciones tras el procedimiento (incotinencia fundamentalmente), de nuevo un factor a tener en cuenta de cara a que procedimiento escoger. d. La gravedad de los síntomas. Falso: La gravedad de los síntomas es un concepto subjetivo y muy variable en función del paciente cuya valoración no es fundamental de cara a cómo proceder. e. Sospecha de Enfermedad Inflamatoria Intestinal. Verdadero: es primordial tener en cuenta la posible presencia de una enfermedad inflamatoria intestinal, concretamente el Crohn perianal, otra entidad muy grave que nada tiene que ver con las fístulas, por lo que necesitaría otros procedimientos diferentes a los habituales empleados en el tratamiento de estas. La siguiente imagen se proyectó pero no ha sido explicada en el taller. La pongo por si alguien lo necesita. Refleja el tipo de fístula y sus características. 15 Comisión 16 09/10/24 Comisionista 1: Francisco Javier Pérez Bencomo Corrector/a: Haifeng Guan Comisionista 2: Claudia Marrero García Patología del Aparato Digestivo Docente: Alberto Felipe Bravo Gutiérrez 3. Paciente de 82 años, que consulta por prurito anal de unos 5 años de evolución, exacerbado por comidas picantes. Es manejado inicialmente con medidas locales y corticoide tópico. Persiste con prurito asociado sin alteración del hábito intestinal, con sangrado en el último año. Se adjunta imagen de la inspección anal. ¿Cuál/es de la/s siguiente/s afirmación/es es/son INCORRECTA/S? a. Se trata de un caso de prurito idiopático relacionado con la edad del paciente. Incorrecto b. Esta entidad puede ser ocasionada por múltiples causas, que pueden estar presentes al mismo tiempo. Correcto c. Puede estar producido por obesidad, fístula perianal, dermatitis seborreica y psoriasis, entre otras. Correcto d. La realización de una biopsia no suele ser necesaria para llegar al diagnóstico. Falso e. La imagen es diagnóstica de candidiasis anal. Incorrecto Como se vió en la clase, la dermatología anal es muy compleja, el prurito es una de sus manifestaciones y se trata de una entidad multifactorial que puede ser ocasionada por múltiples causas. Por ello, siempre que observemos una lesión de este tipo a nivel anal es fundamental investigar su causa, para la cual, en caso de duda, muchas veces es necesaria la realización de una biopsia. Si una vez realizadas todas las pruebas, se continúa desconociendo su causa, se clasifica entonces como idiopática. Destaca la importancia de no pasar por alto en esta zona lesiones premalignas como la enfermedad de Bowen o Paget y lesiones malignas como el cancer anal. 16 Comisión 16 09/10/24 Comisionista 1: Francisco Javier Pérez Bencomo Corrector/a: Haifeng Guan Comisionista 2: Claudia Marrero García Patología del Aparato Digestivo Docente: Alberto Felipe Bravo Gutiérrez COMI X: 1. ¿Cuál de las siguientes posibilidades diagnósticas sería la más correcta en un paciente varón de 30 años, que refiere episodios de dolor perianal muy intensos no relacionados con la defecación irradiado a órganos genitales de dos días de evolución, con fiebre y tumefacción visible palpable en la región perianal? a) Absceso perianal. b) Hemorroides grado IV. c) Enfermedad de Crohn. d) Enfermedad de Bowen. e) Fístula perianal. 2. ¿Cuál de las siguientes asociaciones diagnóstico-terapéuticas sería la más correcta en un paciente varón de 30 años, que refiere episodios de dolor perianal muy intenso, no relacionado con la defecación, irradiado a órganos genitales, de 2 días de evolución, con fiebre? Al explorar al paciente, colocado en decúbito lateral izquierdo, muestra un dolor selectivo muy intenso al presionar en la zona perianal izquierda a 3 cm del ano. a) Fisura anal -- esfinterotomía lateral interna. b) Enfermedad de Transmisión Sexual (Gonococia rectal) -- Cultivo y Antibiótico. c) Absceso perianal – drenaje. d) Enfermedad de Bowen -- extirpación y estudio histológico. e) Fístula perianal -- colocación de Seton. 3. Una mujer de 22 años, diagnosticada por su médico de cabecera de colon irritable, consulta porque muy cerca del ano, se nota un bulto doloroso. El dolor va en aumento y refiere asimismo que desde hace 24 horas tiene febrícula. Se trata posiblemente de: a) Hemorroide trombosada. b) Fisura anal. c) Absceso perianal. d) Fístula anal e) Hemorroides de 3er grado 4. En relación con la Enfermedad perianal en la enfermedad inflamatoria intestinal, señale la respuesta errónea: Seleccione una: a) En casos graves una fístula perianal en un Crohn puede ser necesaria la realización de una ostomía, incluso en pacientes jóvenes. b) Una fístula perianal puede ser la primera manifestación de una Enfermedad de Crohn. c) En la Enfermedad de Crohn, es preferible un abordaje más agresivo con fistulectomía debido a las recidivas. d) La enfermedad fistulosa perianal es frecuente en la Colitis Ulcerosa. e) Para que no se desarrolle una fístula perianal son determinantes los cuidados higiénicos de la zona por parte del paciente. 17 Comisión 16 09/10/24 Comisionista 1: Francisco Javier Pérez Bencomo Corrector/a: Haifeng Guan Comisionista 2: Claudia Marrero García Patología del Aparato Digestivo Docente: Alberto Felipe Bravo Gutiérrez 5. Hombre de 36 años remitido a la consulta de Cirugía tras drenaje urgente de absceso perianal dos meses antes, persistiendo supuración. El paciente estaba siendo estudiado previamente por digestivo por cuadro de diarrea, dolor abdominal y pérdida de peso. Colonoscopia: Recto de aspecto normal; a nivel de colon descendente y sigma se alternan zonas con aspecto de "empedrado" y úlceras lineales y profundas con otras de aspecto normal. Se completa estudio con Eco endoanal y RM observándose una fístula transesfinteriana alta. Sin tratamiento médico actual. ¿Cuál sería el tratamiento inicial más adecuado de la fístula? a) Realizar drenajes repetidos cada vez que presente un absceso, asociando tratamiento con infliximab e inmunosupresores. b) Colocación de sedal no cortante en el trayecto de la fístula asociado a tratamiento con metronidazol, infliximab e inmunosupresores. c) Manejo conservador con Antibióticos según cultivo y terapia específica para el Crohn. d) Esfinterotomía lateral interna. e) Fistulotomía. 6. Un varón de 59 años consulta porque desde hace 8 semanas nota un bulto en el ano. Ocasionalmente desde entonces refiere que, tras defecar, al asearse, el papel sale manchado de sangre. Ha utilizado diversas pomadas con corticoides sin notar mejoría. Al explorar la zona se observa se observa una lesión en el ano, indurada y ulcerada en su zona central. La conducta más CORRECTA es: a) Solicitar colonoscopia para tener un estudio completo del colon. b) Lo más probable es que se trate de una hemorroide trombosada: debemos realizar drenaje y evacuación del trombo. c) Solicitar ecoendoscopia transrectal para descartar una fístula perianal. d) Biopsiar la lesión y posteriormente realizar los demás estudios. e) Solicitar una anuscopia. 7. Varón de 41 años, obeso, con AP de DM tipo II e HTA. Acude a la consulta refiriendo prurito y secreción perianal. A la exploración se objetiva orificio fistuloso externo a las 2 horas en posición ginecológica a 2 cm del margen anal. La ECO-Endoanal y la RNM se clasifica a la fístula como tipo 2 de Parks. ¿De las siguientes afirmaciones cuál considera que es más importante para considerar a la fístula como compleja? a) La afectación de más de un 30% del esfínter anal externo. b) La localización anterior de la fístula. c) La afectación del esfínter anal interno. d) La existencia de un trayecto único transesfinteriano. e) Todas las respuestas son incorrectas. 18 Comisión 16 09/10/24 Comisionista 1: Francisco Javier Pérez Bencomo Corrector/a: Haifeng Guan Comisionista 2: Claudia Marrero García Patología del Aparato Digestivo Docente: Alberto Felipe Bravo Gutiérrez 8. ¿Cuál de los siguientes es uno de los dos genotipos de HPV de bajo riesgo encontrado en >90% de los pacientes con condilomas acuminados? a) 6 b) 33 c) 18 d) 16 e) 35 RESPUESTAS: 1a, 2c, 3c, 4d, 5c (no es seguro), 6d, 7a, 8a 19