Abcès et Fistules Anales PDF

ABCÈS ET FISTULES ANALES Présentée par Dr Adeline DJIGUEMDE D.E.S II Chirurgie générale sous la supervision de Pr Maurice ZIDA  Objectifs 1. Définir les suppurations anales 2. Décrire les différents types d’abcès et fistules anales 3. Décrir les signes cliniques de la fistul...

ABCÈS ET FISTULES ANALES Présentée par Dr Adeline DJIGUEMDE D.E.S II Chirurgie générale sous la supervision de Pr Maurice ZIDA  Objectifs 1. Définir les suppurations anales 2. Décrire les différents types d’abcès et fistules anales 3. Décrir les signes cliniques de la fistule anale 4. Citer les examens paracliniques utiles au diagnostic 5. Donner les moyens et indications du traitement des fistules  PLAN Introduction I- Généralités I-1Rappels anatomiques I-2 Rappels physiologiques I-3 pathogénie I-4 Localisation et fréquence des abcès I-5 Classification des fistules  PLAN II- Signes III- Diagnostic Positif Différentiel Etiologique Evolution IV-Traitement But Moyens Indications Conclusion  INTRODUCTION (1) 1- Définition  Infection des glandes d’Hermann et Desfosses Deux aspects cliniques : La forme aiguë avec constitution d’un abcès La forme chronique, avec constitution d’une fistule L’une et l’autre peuvent apparaître d’emblée, ou la seconde succéder à la première.  INTRODUCTION (2) 2- Intérêts Épidémiologie: Pathologie fréquente Cliniques: plusieurs localisation en rapport avec l’anatomie de la région Thérapeutique: Traitement essentiellement chirurgical et parfois émaillé de complication à types d’incontinence  I- GÉNÉRALITÉS I-1 Rappels anatomiques Situation Long de 3 à 4 cm, en position médiane dans le périnée postérieur, en dessous du plancher pelvien et entre les deux fosses ischiorectales. Le canal anal fait suite au rectum et s'abouche à la peau au niveau de la marge anal. Oblique en bas et en arrière, il constitue, avec le bas rectum, l'angle anorectal de 90 à 100° ouvert en arrière. L'extrémité antérieure de cet angle est appelée cap anal. Le cap anal. A. Angle anorectal.  I-1 Rappels anatomiques Morphologie Le canal anal est essentiellement constitué de trois cylindres le plus interne est muqueux, il est entouré par un manchon de fibres lisses: le sphincter interne, lui-même entouré par un autre manchon musculaire strié: le sphincter externe, qui établit des connexions très intimes avec le faisceau puborectal du releveur de l'anus.  I-1 Rappels anatomiques  Morphologie o Muqueuse anale La marge anale est constituée par une peau fine marquée par les plis radiés de l'anus. La ligne pectinée constitue un repère très visible et très concret, situé à peu près à la moitié du canal anal, elle est constituée par des replis semi-circulaires tendus entre des points d'amarrage. Ces replis semi-circulaires sont les orifices des cryptes anales au fond desquelles s'abouchent les canaux des glandes d'Hermann et Desfosses.  I-1 Rappels anatomiques. 1. Zone sus-pectinéale avec les colonnes de Morgagni. 2. Ligne pectinée où siègent les cryptes anales. 3. Marge anale. 4. Sphincter interne. 5. Sphincter externe. Aspect macroscopique de la muqueuse anale  Vascularisation Artères de l'anus Les trois artères principales sont : l'artère rectale supérieure, branche terminale de la mésentérique inférieure ; l'artère rectale moyenne; et l'artère rectale inférieure, toutes deux collatérales, le plus souvent, de l'artère honteuse interne.  Vascularisation Veines de l'anus La distribution des veines et veinules est calquée sur celle du système artériel selon le schéma : une veine, une artère. Toute l'originalité du système veineux est dans la présence de sacs veineux appendus aux troncs veineux et organisés en deux plexus hémorroïdaires interne et externe. Le plexus hémorroïdaire interne est le plus important, il s'organise en trois paquets hémorroïdaires situés au niveau et au-dessus de la ligne pectinée.  Vascularisation Veines de l'anus Le plexus hémorroïdaire externe est moins important. Les sacs veineux peuvent être plus volumineux, mais ils sont moins élaborés que ceux du plexus hémorroïdaire interne. Il existe des anastomoses, grêles en principe, entre les deux plexus hémorroïdaires interne et externe. Le plexus hémorroïdaire interne est drainé par les veines rectales supérieure et moyenne, et le plexus hémorroïdaire externe par la veine rectale inférieure Vascularisation veineuse de l'anus 1. Plexus hémorroïdaire interne. 2. Plexus hémorroïdaire externe.  Vascularisation Lymphatiques de l'anus Le drainage lymphatique s'effectue par deux principaux courants, l'un ascensionnel vers les lymphatiques du rectum, l'autre descendant vers les chaînes ganglionnaires inguinales.  Innervation de l'anus La paroi canalaire de l'anus est innervée par des branches afférentes et efférentes qui se connectent avec les centres nerveux de commande.  I-GÉNÉRALITÉS I-3 Pathogénie Dix à 20 % des suppurations d'origine anale auraient comme point de départ des microtraumatismes de la muqueuse, ou l'infection de fissures ou d'hémorroïdes thrombosées ; Mais la cause la plus fréquente et la plus vraisemblable est l'infection des glandes anales qui communiquent naturellement avec la lumière du canal anal et trouvent ainsi leur voie d'infection.  I-3 Pathogénie L'abouchement du canal glandulaire d'Hermann et Desfosses au niveau de la crypte constitue « l'orifice primaire de la suppuration ». Il peut être temporairement occlus par réépithélisation de la muqueuse.  I-GÉNÉRALITÉS I-4 Topographie et fréquence des principaux abcès Les plus fréquents sont ceux de la marge anale (45 %), puis viennent ceux du creux ischiorectal (23 %) et suivent les intramuraux (20 %). Les autres localisations sont rares ou exceptionnelles et sont représentées essentiellement par les abcès pelvirectaux supérieurs et les abcès sous-muqueux du rectum. Les abcès en « fer à cheval » représentent 3 % de l'ensemble et sont le plus souvent à communication I-4 Topographie et fréquence des principaux abcès 1. 1. 1. Abcès pelvirectal supérieur. 2. Abcès du creux ischiorectal : 23 %. 3. Abcès de la marge : 45 %. 4. Abcès intramural du rectum : 20 %. 5. Abcès sous-muqueux Abcès en « fer à cheval » : vue postérieure de l'appareil sphinctérien avec un seul orifice primaire vu en transparence et situé juste au-dessous du puborectal.  I-GÉNÉRALITÉS I-5 Classification des fistules Plusieurs classifications Classification de Parks est la plus utilisée : Elle repose, d'une part sur l'origine de l'infection qui est toujours intersphinctérienne, d'autre part sur la situation du trajet fistuleux par rapport à l'ensemble sphinctérien. 4 types: Type I ou « fistule intersphinctérienne » Type II ou « fistule transsphinctérienne » Type III ou « fistule suprasphinctérienne » Type IV ou « fistule extrasphinctérienne » Classification des fistules Type I ou « fistule intersphinctérienne » Classification des fistules (3/5) Type II ou « fistule transsphinctérienne » Classification des fistules (4/5) Type III ou « fistule suprasphinctérienne » Classification des fistules Type IV ou « fistule extrasphinctérienne »  GENERALITES Fistules simples: Trajet direct bas, dans un plan vertical unique Orifices primaire et secondaire uniques, bien authentifiés Trajet perméable ( épreuve au bleu positive ) Histologie non spécifique du tissus GENERALITES Fistules complexes: Trajets haut situés et/ou hélicoïdaux. Prolongements dans les espaces de diffusion anatomique. Existence de diverticules. Trajets « singuliers II-SIGNES  Phase aîguë ou phase d’abcès - Douleur vive +/- syndrome infectieux - Tumefaction inflammatoire - Béance anale souvent - Issu de pus parfois - perception de l’orifice primaire au TR - Rectoscopie (souvent difficile: dlr)= orifice primaire élimine les lésions associées - NFS= hyperleucocytose  Phase chronique de fistule constituée (½) Écoulement purulent chronique Orifice externe généralement visible TR=orifice primaire Fistulographie lipiodolée: opacifie le trajet  Phase chronique de fistule constituée (2/2) L’échographie endocavitaire et IRM ont la même performance permettent de visualiser: Le site et l’orifice primaire La topographie du trajet fistuleux La topographie de la ou des éventuelles collections L’état de l’appareil sphinctérien III- DIAGNOSTIC  DIAGNOSTIC POSITIF Douleur anale avec syndrome infectieux variable Mise en évidence de l’abcès ou de l’orifice externe Palpation: tension anormale des tissus douloureux TR: retrouve l’orifice interne Fistulogaphie, échographie endocavitaire et IRM parfois utiles  DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE Fistules non spécifique L’infection des glandes est faite par les germes anaérobies d’origine intestinale Fistules spécifiques Fistules de la maladie de crohn anopérinéale: 50% des patients atteint de maladie de Crohn ont des manifestations anopérinéales. Présence des fistules anales vraies c’est-à-dire à point de départ cryptoglandulaire avec des trajets fistuleux atypiques et complexe  DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE Fistules spécifiques Fistules infectieuses à germes spécifiques Tuberculose Gonocoque Actinomycose Les fistules récidivants avec trajet complexe doivent faire l’objet de prélèvement pour examen bactériologique et anapath  DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL Furoncle douloureux Sinus pilonidal: sillon interfessier présence de poil dans la suppuration Maladie de Verneuil: affection dermato: suppuration communique pas avec canal anal + autres localisations (inguinales, scrotale etc…)  EVOLUTION L’abcès: En l’absence de traitement, se transforme en fistule tout en soulageant le patient. Sur TID possibilité d’extension et de gangrène gazeuse Si TTT ATB évolution vers une infection torpide avec phlegmon ligneux douloureux nécessitant une mise à plat. TRAITEMENT  TRAITEMENT But: Tarir la suppuration Respecter la fonction de continence Moyens oMédicaux: ATB: Adapter aux germes et à l’antibiogramme Anti imflammatoire ATB et AI doivent accompagner le geste chirurgical. Antalgique Colle biologique: injection de colle à base de fibrine par l’orifice secondaire. Obture le trajet fistuleux Taux de succès sur 7 à 12 mois est de 60 à 85%  TRAITEMENT Moyens o Chirurgie A la phase d’abcès : Mise à plat: ouverture large, drainage Différer le traitement de la fistule si fistule haute ou trajet difficile à repérer Ouverture cutanée plus proche possible de la marge anale mais pas au maximum de fluctuation Sous Anesthésie locale si abcès superficiel Sous AG ou rachi si abcès profond  TRAITEMENT Moyens oChirurgie A la phase de fistule constituée Fistulotomie Le trajet fistuleux est mis à plat à partir de l'orifice externe, jusqu'à l'orifice interne, en sectionnant tous les plans Inconvénient = risque d'incontinence, lorsque la fistule est haute et donc le sacrifice sphinctérien important.  TRAITEMENT oChirurgie Section lente du sphincter « Ligature élastique » Une excision (fistulectomie) du trajet fistuleux extra- sphinctérien, situé entre le sphincter et la peau,. Puis la face interne du sphincter anal va être mise à nu par section successive de la peau de la marge, depuis l'excision cutanée précédemment faite, de la muqueuse du canal anal, jusqu'à l'orifice primaire, endocanalaire.  TRAITEMENT Un lien élastique est mis en place autour du sphincter mis à nu. Après quelques jours, le fil élastique va être modérément serré exerçant ainsi une certaine tension sur le sphincter qui va peu à peu se dissocier. Le fil élastique sera resserré de semaine en semaine, jusqu'à section complète du sphincter.  TRAITEMENT Section lente du sphincter:  TRAITEMENT oChirurgie Technique de parks Elle consiste en une excision autour de l'orifice primaire, d'un carré de muqueuse et de sphincter interne, un curetage du trajet extrasphinctérien, et un drainage au contact du mur du sphincter externe.  TRAITEMENT o Chirurgie  Technique du lambeau rectal Il s'agit de réaliser par voie endoanale, l'excision de l'orifice interne et sa couverture par un lambeau rectal.  PRINCIPES DU TRAITEMENT Le traitement définitif des fistules anales d’origine cryptique passe par la mise en évidence chirurgicale de l’orifice primaire, du trajet fistuleux principal et d’éventuels trajets secondaires. Les fonctions sphinctériennes doivent être préservées.  PRINCIPES DU TRAITEMENT Le choix entre différentes techniques chirurgicales dépend : du siège de l’orifice primaire par rapport à la ligne pectinée; de la taille de l’orifice primaire (punctiforme ou creusant); de la topographie du trajet fistuleux par rapport à l’appareil sphinctérien ; de l’état du rectum (normal, inflammatoire, radique, etc.); des antécédents chirurgicaux périnéaux ou obstétricaux et d’une éventuelle sclérose anale ; du degré de continence anorectale du malade. PRINCIPES DU TRAITEMENT Mise en évidence de l’orifice primaire et du trajet fistuleux. A. Repérage de l’orifice interne par injection d’air ou de bleu de méthylène par l’orifice cutané externe. B. Recherche endoanale de l’orifice interne primaire par exploration des cryptes avec un stylet mousse recourbé.  INDICATIONS  A la phase d’abcès Traitement médical + Mise à plat Traitement de la fistule éventuellement  Fistules basses (80% des fistules) : intersphinctériens et transphinctériens Traitement médical + Traitement par fistulotomie (Guérison à 88%; Incontinence 2,2% à 16%)  INDICATIONS Fistules hautes: suprasphinctériens et extrasphinctériens: Traitement médical Section lente du sphincter après fistulectomie du trajet extrasphinctérien. Technique de parks Technique du lambeau rectal  CONCLUSION Les suppuration anales constituent une des pathologies infectieuses la plus fréquente en proctologie La clinique seule suffit à poser le diagnostic dans la plupart des cas Un bilan étiologique et un bilan de terrain s’avère utile devant certaines fistules récidivantes au trajet complexe. La chirurgie permet d’obtenir une guérison avec toute fois risque de récidive ou de complication à type d’incontinence  BIBLIOGRAPHIE (1/2) ATIENZA P, MÉARY N, DE PARADES V ET ETIENNEY I. Fistules anales, EMC Gastro-entérologie 9-086-C-10,2002,14p Traité de technique chirugical Appareil digestif 40-690 (1993)  BIBLIOGRAPHIE (2/2) Recherche internet: Ch Meyer Suppuration et fistules anales Item 273 module 14 Strasbourg 2002 Chirurgien digestif.com Fistule anale J. Vilotte et I.Sobhani « Proctologie » ESTEM/ AUPELF MERCI DE VOTRE ATTENTION