Traumatisme Toracice PDF

TRAUMATISMELE TORACICE  Traumatismele toracice A doua cauză de deces prin traumatism Responsabilă pentru 10-20% din decesele cauzate de traumă 85% sunt tratabile prin manevre simple 15% sau mai puţin necesită toracotomie Se asociază frecvent cu leziuni abdominale ...

TRAUMATISMELE TORACICE  Traumatismele toracice A doua cauză de deces prin traumatism Responsabilă pentru 10-20% din decesele cauzate de traumă 85% sunt tratabile prin manevre simple 15% sau mai puţin necesită toracotomie Se asociază frecvent cu leziuni abdominale  Anatomie Cutia toracică – 12 perechi de coaste – Stern – Coloana vertebrală – Musculatura intervertebrală, vase, nervi Diafragm Plămâni şi arborele traheo-bronşic Mediastin  Etiologie Accelerare sau decelerare Strivire Explozie Penetrare Inhalare (fum, apă etc.) Diverse (arsuri, electrocuţie)  Clasificare anatomică 1. Traumatisme toracice fără leziuni anatomice ale toracelui (compresii) 2. Traumatisme toracice parietale – Fără leziuni scheletice (echimoze, escoriaţii, hematoame) – Cu leziuni scheletice (coaste, stern) 3. Traumatisme ale diafragmului  Clasificare anatomică (2) 4. Traumatisme toracice cu leziuni viscerale, ale vaselor mari, ale canalului toracic 5. Traumatisme toracice asociate – Cu leziuni ale regiunilor vecine (cervicală, abdominală) – Cu leziuni ale organelor îndepărtate (cranio-cerebrală, facială, medulară, pelvină, extremităţi)  Clasificare patogenică 1. Traumatisme toracice închise (tegumente integre) – Prin: lovire, sfâşiere, explozie, decelerare, compresiune, mecanisme mixte 2. Traumatisme toracice deschise (lipsă de contiunuitate la nivelul tegumentelor) – Nepenetrante – nu pătrund în cavitatea pleurală – Penetrante – cavitatea pleurală comunică cu exteriorul Oarbe – au numai orificiu de intrare Transfixiante – au şi orificiu de ieşire  Clasificare fiziopatologică 1. Traumatisme toracice fără tulburări ale funcţiilor vitale 2. Traumatisme toracice cu tulburări de diferite grade ale funcţiilor vitale (insuficienţă respiratorie, insuficienţă circulatorie sau ambele) 3. Traumatisme toracice cu oprirea funcţiilor vitale  Fiziopatologie Afectarea funcţiei de pompă a inimii – Scăderea volumului sanguin circulant (hemoragie) – Leziuni vasculare – Creşterea presiunii intratoracice – Afectare valvulară prin lezare directă – Tamponadă cardiacă  Fiziopatologie (2) Afectarea funcţiei respiratorii – Limitarea mişcărilor toracice ▪ Durere ▪ Aer în cavitatea pleurală ▪ Mişcări asimetrice ale toracelui – Hemotorace masiv – Contracţie ineficientă a diafragmului Afectarea schimburilor gazoase – Atelectazie pulmonară – Leziuni ale căilor respiratorii – Contuzie pulmonară Consecinţele fiziologice în traumatismele toracice Hipoxia – Hipovolemie – Dezechilibru ventilaţie/perfuzie Hipercarbie Şoc hipovolemic Acidoză metabolică – Hipoperfuzie tisulară  Diagnostic Anamneză Radioscopie şi radiografie toracică Laringoscopie, bronhoscopie, esofagoscopie Angiografie Tomografie computerizată Toracocenteză exploratorie Rezonanţă magnetică nucleară Tomografie cu emisie de pozitroni (PET) Toracoscopie, mediastinoscopie videoasistată Toracotomie exploratorie  Comoţia toracică Tulburare funcţională de scurtă durată a organelor intratoracice (cord, plămân), urmare a unei lovituri puternice Fără leziuni la nivelul peretelui sau cavităţii toracice Alterări la nivel molecular ce schimbă permeabilitatea membranei celulare Clinic: tulburări cardiace şi respiratorii Tratament: menţinerea funcţiilor vitale  Contuziile simple Mecanism: direct sau indirect Prezentare: durere fără leziuni aparente, escoriaţie, hematoame, rupturi musculare Simptomatologie: durere, jenă respiratorie Diagnostic: anamneză, examen local, Rtg Tratament: simptomatic, toaletă, puncţii evacuatorii, înfiltraţii cu xilină/novocaină,  antibioterapie,  oxigenoterapie  Compresia toracică Forţă puternică de scurtă durată Nu se produc leziuni parietale sau viscerale Tulburări hemodinamice (asfixie traumatică) – mască echimotică Morestin Clinic: tulburări de conştienţă, dispnee, turgescenţa jugularelor, edem în pelerină Tratament: menţinerea funcţiilor vitale, reechilibrare, simptomatic  Fracturile claviculare Cele mai frecvente fracturi Comune la copii Clinic: durere, deformarea regiunii Diagnostic: clinic şi radiologic Tratament: simptomatic, imobilizare  Fracturile sternale Forţă puternică la nivelul peretelui toracic anterior Se pot asocia cu: leziuni cardiace, vase mari (modificări ECG) Clinic: durere, echimoză, deformarea regiunii  crepitaţie osoasă Paraclinic: Rtg faţă şi profil Tratament: cele cu deplasare se pot reduce şi fixa  Fracturile costale Cele mai frecvente leziuni toracice Rare la copii datorită elasticităţii costale Cele mai expuse sunt arcurile costale 4-8 Arcurile 1-2 asociate cu mortalitate crescută (30%) Arcurile inferioare frecvent asociate cu leziuni splenice, hepatice, renale Mecanism: direct sau indirect  Fiziopatologie Tulburări ale mecanicii ventilatorii: mecanism direct şi durere Cercul vicios Cournand Asociere cu grade variate de contuzie pulmonară Pierderea de sânge poate fi importantă (fracturi multiple)  Clinic şi paraclinic Durere vie în punct fix – Poziţie antalgică – Respiraţie superficială Crepitaţii prin presiune în focarul de fractură Mobilitate anormală în focarul de fractură Escoriaţii, hematoame  Hemo/pneumotorace Radiografie toracică  Tratament Nu se imobilizează Durere: p.o., i.v., înfiltraţii locale, eventual anestezie peridurală continuă sau intrapleurală Gimnastică respiratorie Oxigenoterapie Atenţie la bolnavii vârstnici şi BPOC – decompensare  Voletul costal Fractură dublă verticală a două sau mai multe coaste adiacente Segment al peretelui toracic ce se mişcă liber în funcţie de modificările presionale intratoracice Frecvent asociată cu contuzie pulmonară Mult mai frecventă la adulţi Mortalitate 20-40% datorită leziunilor asociate  Clasificare După interesarea unuia sau a ambelor hemitorace: – Unilaterale – Bilaterale După criteriul fiziopatologic – Cu respiraţie paradoxală – Fără respiraţie paradoxală  Clasificare (2) După criteriul topografic: – Hemivoletul – Hemivoletul contralateral – Voletul sternocostal anterior – Voletul anterolateral: unilateral, bilateral – Voletul lateral – Voletul posterior – Atriţia toracică – “torace moale”  Consecinţe fiziopatologice Insuficienţă respiratorie – Contuzie pulmonară – Leziuni intratoracice – Mişcări limitate ale diafragmului Mişcări paradoxale – Cele importante compromit respiraţia – Creşterea efortului respirator Durere ce limitează mişcările respiratorii – Determină scăderea ventilaţiei  Consecinţe fiziopatologice (2) Contuzie pulmonară – Scade complianţa pulmonară – Hemoragie intraalveolo-capilară Scăderea ventilaţiei – Hipercapnie – Hipoxie Balans mediastinal – Scade debitul cardiac – Scade expansiunea şi ventilarea plămânului sănătos  Simptomatologie Generale – Paloare, tahicardie, tahipnee, hipotensiune, tegumente cianotice transpirate, poziţie antalgică Locale – Durere – Scăderea amplitudinii mişcărilor respiratorii – Mişcări paradoxale – Crepitaţii osoase –  emfizem subcutanat  Tratament Prim ajutor – Imobilizare prin compresie manuală – Oxigenoterapie  intubaţie OT – Terapia durerii În spital – Menţinerea funcţiilor vitale – Antibioterapie – Aerosoli expectoranţi – Chirurgical : tracţiune externă, fixatoare externe, toracotomie cu osteosinteză  Pneumotoracele Acumulare de aer în cavitatea pleurală Clasificare fiziopatologică – Pneumotorace închis – Pneumotorace deschis – Pneumotorace sufocant (cu supapă) Clasificare anatomopatologică – Pneumotorace total – Pneumotorace parţial (închistat) – Pneumotorace bilateral  Pneumotoracele închis Fără comunicare cu exteriorul Clinic: – Durere – Scăderea amplitudinii respiraţiilor – Dispnee – Hipersonoritate la percuţie – Diminuarea/abolirea murmurului vezicular Rtg toracic: aer în cavitatea pleurală, colabarea plămânului, deplasarea traheei Tratament: conservator sau chirurgical  Pneumotoracele deschis Cavitatea pleurală comunică liber cu exteriorul Grave tulburări respiratorii şi circulatorii Clinic: – Stare de şoc, insuficienţă respiratorie acută – Dispnee, traumatopnee, dureri intense – Tuse Tratament: menţinerea funcţiilor vitale, tratamentul plăgii parietale, toracotomie  Pneumotorace sufocant Aerul pătrunde în cavitatea pleurală, dar nu poate ieşi datorită valvei unidirecţionale (la nivelul plămânului sau peretelui toracic) Colabarea rapid progresivă a plămânului şi împingerea contralaterală a mediastinului Compresia inimii şi vaselor mari Şoc cardiogen  Pneumotorace sufocant (2) Clinic: – Dispnee marcată cu cianoză – Tahicardie, hipotensiune – Hipersonoritate, absenţa freamătului pectoral şi abolirea murmurului vezicular – Deplasarea matităţii cardiace spre partea sănătoasă – Stare de şoc Tratament: drenaj pleural de urgenţă  Hemotoracele Acumulare de sânge în cavitatea pleurală Până la 2500-3000 ml de fiecare parte Sursa – Parietală – Pulmonară – Mediastinală – Abdominală – rupturi de diafragm Se asociază frecvent cu pneumotoraxul - hemopneumotorax  Clasificare Hemotorace mic – 150-350 ml Hemotorace mijlociu – până la 1500 ml – atinge mijlocul omoplatului la Rtg Hemotorace masiv – 1500-3000 ml – Opacifiază întreg hemitoracele  Consecinţe fiziopatologice Compresia şi colabarea plămânului – hipoxie Comprimarea cordului – scăderea debitului cardiac Acumulare de sânge în cavitatea pleurală - hipovolemie  Tablou clinic Dominat de pierderea de sânge Hipotensiune Tahicardie Dispnee Paloare Semne de şoc Local: matitate şi diminuarea/abolirea murmurului vezicular  Paraclinic Rtg – matitate şi deplasarea mediastinului Puncţie toracică Hemoleucogramă Examenul gazelor sanguine  Tratament Suport ventilator Oxigenoterapie Monitorizare ECG Reechilibrare volemică Puncţie evacuatorie/drenaj/toracotomie Complicaţii – Coagulotorax – Empiem pleural – Fibrotorace  Contuzia pulmonară 30-75% din contuziile toracice Rupturi alveolare cu hemoragie şi edem interstiţial Pierderea de sânge în spaţiul elveolar poate ajunge până la 1-1,5 l Frecvent asociată cu fracturi costale  Clinic Tuse cu hemoptizie Dispnee până la detresă respiratorie Cianoză Tahicardie Diminuarea murmurului vezicular Raluri bronşice Semne de traumatism toracic  Tratament Oxigenoterapie Bronhodilatatoare Evitarea supraîncărcării lichidiene Urmărire  Rupturi diafragmatice Mecanism penetrant sau contuziv De 3 ori mai frecvente pe stânga Hernierea organelor abdominale în torace Cel mai frecvent herniate organe: stomac, colon, splină Afectarea respiraţiei şi a funcţiei de pompă a inimii  Rupturi diafragmatice (2) Clinic – Dureri abdominale – Dispnee – Palpitaţii – Diminuarea murmurului vezicular – Zgomote intestinale la nivelul toracelui – Semne de şoc Tratament - chirurgical  Plăgi pleuropulmonare Clasificare: – Plăgi pulmonare oarbe – nu au orificiu de ieşire – Plăgi pulmonare transfixiante – străbat plămânul – Plăgi tangenţiale – şanţ pe suprafaţa plămânului Plăgi pleuropulmonare (2) Simptomatologie –Hemoptizie –Dispnee –Emfizem subcutanat –Pneumotorace –Hemotorace –Semne de şoc Plăgi pleuropulmonare (3) Tratament –Reechilibrare circulatorie –Suport ventilator –Antibioterapie –Pleurostomie –Toracotomie