Traumatisme Abdominal PDF - 2024-2025 - Constantine 3

RÉPUBLIQUE ALGÉRIENNE DÉMOCRATIQUE ET POPULAIRE MINISTÈRE DE L’ENSEIGNEMENT SUPÉRIEUR ET DE LA RECHERCHE SCIENTIFIQUE UNIVERSITÉ SALAH BOUBNIDER CONSTANTINE 3 FACULTÉ DE MÉDECINE TRAUMATISME ABDOMINAL Conférence destinée aux étudiants 4è année Médecine...

RÉPUBLIQUE ALGÉRIENNE DÉMOCRATIQUE ET POPULAIRE MINISTÈRE DE L’ENSEIGNEMENT SUPÉRIEUR ET DE LA RECHERCHE SCIENTIFIQUE UNIVERSITÉ SALAH BOUBNIDER CONSTANTINE 3 FACULTÉ DE MÉDECINE TRAUMATISME ABDOMINAL Conférence destinée aux étudiants 4è année Médecine Dr AMEL GUEZZI Maitre Assistante en Chirurgie Générale Centre Hospitalo-Universitaire DR BENBADIS CONSTANTINE Service des Urgences Chirurgicales Année Universitaire 2024-2025 Traumatisme Abdominal Hépato-Gastro-Entérologie I. INTRODUCTION : Les traumatismes de l’abdomen sont fréquents en traumatologie et sont associés à une mortalité élevée, de l’ordre de 20 % liée principalement au risque hémorragique. Les traumatismes abdominaux sont dans la majorité des lésions fermées ; sans rupture de la continuité pariétale: contusion pour les organes pleins (rate, foie, reins, pancréas), perforations d’organes creux (duodénum, grêle, côlon), déchirures mésentériques, déchirures diaphragmatiques dont la cause la plus fréquente est les accidents de la voie publique. L’augmentation des violences urbaines et l’accès de plus en plus facile aux armes banches et à feu provoquent une augmentation de la proportion des traumatismes pénétrants ou les plaies avec rupture de la continuité pariétale. Ainsi, dans un contexte de polytraumatisme, la difficulté est de porter un diagnostic de gravité devant cette lésion abdominale. L’évaluation de la gravité d’un traumatisme abdominal devrait permettre, dès la prise en charge du patient, d’identifier les victimes nécessitant une hospitalisation, et de déterminer les thérapeutiques: intervention chirurgicale, radiologie interventionnelle. Épidémiologie : L’épidémiologie des lésions traumatiques des organes intra-abdominaux est dominée par les contusions abdominales à l’origine de 70 % des lésions de la rate et de 60 % des lésions hépatiques loin devant les traumatismes pénétrants. Les causes de contusion abdominale sont largement dominées par les accidents de la voie publique (70 %), mais peuvent survenir au cours des chutes accidentelles ou intentionnelles de grande hauteur, les accidents de sport ou professionnels (lésion par écrasement). Quelle que soit la cause, on note une prédominance masculine (70 %) et des patients jeunes (30 ans en moyenne). Les traumatismes pénétrants abdominaux comprennent principalement les plaies par arme blanche et par arme à feu et surviennent donc surtout dans un contexte de rixe ou d’agression. Rappel Anatomique : (Fig. 1)  Limite de l’abdomen  En haut : le rebord costal inférieur et le diaphragme  En arrière : le rachis thoraco-lombaire (T12-L5)  En bas : la ceinture pelvienne et le plancher pelvien (releveurs de l’anus)  En avant et latéralement : la paroi musculo-aponévrotique  Contenu de l’abdomen  Organes pleins et creux  Gros vaisseaux Dr A. Guezzi Année Universitaire : 2024-2025 Traumatisme Abdominal Hépato-Gastro-Entérologie II.PHYSIOPATHOLOGIE : Plusieurs mécanismes lésionnels peuvent être impliqués à l’origine des différentes lésions observées lors des traumatismes abdomino-pelviens fermés. La direction de l’onde de choc influe sur le traumatisme ; les chocs directs sont quant à eux à l’origine de compressions et d’écrasement des viscères intra-abdominaux. Les chocs latéraux sont plus délétères que les chocs frontaux au cours des accidents de la voie publique Les contusions abdominales surviennent le plus souvent dans des contextes de traumatisme à forte vélocité, l’airbag limite la dissipation immédiate et complète d’énergie cinétique et tempère la violence du choc, la ceinture de sécurité baisse la proportion de traumatismes intra-abdominaux. Les lésions de cisaillement plus particulièrement rencontrées au cours des décélérations brutales causent des lésions indirectes en créant des mouvements différentiels des structures intra-abdominales avec des risques de déchirement et de rupture au niveau des points d’ancrage des organes : les pédicules vasculaires, le mésentère et le ligament rond du foie. La description des mécanismes lésionnels impliqués dans la survenue des traumatismes abdominaux reste théorique puisque tous ces mécanismes sont en réalité souvent intriqués Le caractère délabrant d’une plaie abdominale par arme blanche dépend plus du type de l’agent vulnérant (longueur et largeur). 60% sont abdominales pures, 30% sont thoraco- abdominales, et 10% sont abdomino-pelvi-fessières. La cinétique est souvent faible sauf les cas d’empalement par chute sur un objet contondant. Suivant que ces palies atteignent ou non la cavité péritonéale, il s’agit d’une palie pénétrante ou non. Les agents explosifs rassemblent un grand nombre d’armes à feu dont le caractère vulnérant dépend de nombreux paramètres dont le calibre, la forme, la nature et la vitesse de son projectile. Le blast peut toucher tous les organes intra-abdominaux (perforation digestive, hématome du mésentère, contusion splénique ou hépatique). La gravité immédiate d’un traumatisme abdominal est liée au risque d’hémorragie par lésion d’un organe plein (foie, rate, rein) ou des vaisseaux (mésentère). Syndrome du compartiment abdominal est la conséquence physiologique de l’augmentation de la pression intra abdominale occasionnant :  Ischémie digestive si > 20mmHg à PAM  Oligo-anurie, diminution de la filtration glomérulaire, compression rénale  Diminution du Retour veineux et le débit cardiaque  Gene de mécanique ventilatoire (diaphragme)  Favorise l’hypertension intracrânienne Le risque septique est lié à une contamination directe par agent vulnérant ou péritonite par perforation d’un organe creux. Anatomopathologie : les lésions engendrées dépendront de la localisation du traumatisme, on distingue 3 régions : abdominal antérieure, postérieure et latérale.  F. de Côtes => Foie / Rate  Rachis D. et L. => Pancréas / Grêle  F. Transverses Lombaires => Rein  F. Bassin => Vessie / Urètre / Vx Iliaques  Ecchymose Paroi => Grêle / Mésentère Dr A. Guezzi Année Universitaire : 2024-2025 Traumatisme Abdominal Hépato-Gastro-Entérologie III. DIAGNOSTIC Clinique: À l’accueil du traumatisé, La recherche d’une détresse vitale est effectuée en premier lieu, notamment une détresse hémodynamique liée à une hémorragie abdominale. L’interrogatoire: du blessé s’il est conscient. Si non, il faut interroger les témoins de l’accident ou le personnel chargé de recueil du traumatisé (pompiers, SAMU, policier…). Contexte et mécanisme de l’accident (ceinture, airbag, lieu d’impact, etc..). Type d’arme utilisée (longueur du couteau, type d’arme à feu) Etat général : L’existence de signes de choc hémorragique (pâleur cutanéomuqueuse, pouls filant, froideur des extrémités, tension artérielle basse, agitation) Examen physique : Complet et méthodique, le patient est dévêtu et réchauffé. Inspection : Traces d’impact (hématome, éraflure ceinture : décélération brutale++). Distension abdominale anormale. Plaie : Recherche des orifices d’entrée et de sortie. Elle est pénétrante en cas : Extériorisation d’une anse intestinale. Extériorisation d’épiploon. Hémopéritoine abondant. Issu de liquide digestif par l’orifice d’entré ou de sortie. Palpation : Douleur provoquée. Défense, contracture. Hématome lombaire. Fracture des côtes basses fera rechercher une lésion hépatique ou splénique. Percussion : Matité des flancs. Sonorité pré hépatique. Auscultation. Touchers pelviens (rectal et vaginal) : L’examen du périnée doit être réalisé. Rechercher une hématurie: Systématique, fera évoquer une lésion de l’arbre urinaire. Examen systématique des autres appareils: à la recherche des lésions associées. L’examen clinique permet de rassembler un nombre d’arguments en faveur de l’atteinte péritonéale ou rétro péritonéale mais ne permet pas en général de poser un diagnostic. Biologie : Aucun intérêt diagnostic.  Groupage sanguin, ABO, Rh, RAI  Numération formule sanguine, Bilan de coagulation.  Ionogramme sanguin, gaz du sang.  Bilan hépatique, enzymes pancréatiques Radiologie : Radiographie du thorax permet de mettre en évidence les fractures des côtes. Radiographie du bassin à la recherche d’une fracture du bassin associée à un choc hémorragique permet d’évoquer l’existence probable d’un hématome rétro péritonéal. FAST (focus assessment with sonographie for trauma) : outil de tri dans les centres de traumatologie pour répondre à une question : hémopéritoine ? oui ou non. Echographie abdomino-pelvienne:  Recherche un épanchement intrapéritonéal hémorragique  Détecter et de localiser les lésions parenchymateuses (foie, rate, rein…)  Doppler : Rechercher des lésions vasculaires Tomodensitométrie abdomino-pelvienne : méthode de choix dans l’exploration de l’abdomen en urgence. Elle est réalisée sans et avec injection d’un produit de contraste (sauf CI). TDM permet de :  Quantifier un hémopéritoine  Visualiser un pneumopéritoine  Caractériser la sévérité du traumatisme de chaque organe  Mettre en évidence des extravasations artérielles du produit de contraste, au temps précoce. À partir des données de la TDM, la classification proposée par l’Américan Association for the Surgery of Trauma (AAST) est largement utilisée par toutes les équipes prenant en charge des traumatisés. L’Abbreviated injury scale (AIS) gradue de 1 (atteinte bénigne) à 5 (atteinte maximale), voire à 6 (avulsion complète de l’organe) les lésions de chaque organe. Dr A. Guezzi Année Universitaire : 2024-2025 Traumatisme Abdominal Hépato-Gastro-Entérologie Classification AAST des lésions Spléniques Grade Hématome Fracture Lésions vasculaires I Sous capsulaire Capsulaire < 75 % d’un lobe hépatique Ou VSH centrales VI Avulsion hépatique Dr A. Guezzi Année Universitaire : 2024-2025 Traumatisme Abdominal Hépato-Gastro-Entérologie Artériographie : à but diagnostique et thérapeutique ; l’embolisation permet l’arrêt du saignement. Elle est particulièrement intéressante pour les lésions artérielles hépatiques, splénique, rénales et du pelvis. Ponction Lavage du Péritoine est un examen simple. Elle comprend une courte incision médiane sous ombilicale sous A/L puis l’introduction cathéter intra péritonéal et l’instillation de 500 à 1000 ml de sérum physiologique ensuite le Recueil du liquide par déclivité PLP positive: Aspiration > 10 ml de sang, Spontanément / simple pression d’abdomen PLP négative: Liquide parfaitement clair Liquide rosé ou douteux: Faire un examen cytobactériologique du liquide: PLP positive: GR > 105/ ml ou GB > 500/ ml ou Amylase > 175 UI ml ou Présence de bilirubine/germes /particules alimentaires En termes de performances, la pratique de la PLP est remise en cause depuis l’avènement de l’échographie et de la TDM. En l’absence d’un plateau technique d’imagerie, la PLP reste un moyen diagnostic performant de l’hémopéritoine. Cœlioscopie diagnostique et thérapeutique. Elle est intéressante pour explorer au moindre doute (clinique, TDM) la cavité abdominale chez un patient stable surtout en cas d’un traumatisme pénétrant et de réaliser un geste thérapeutique. IV.TRAITEMENT : La prise en charge du traumatisé de l’abdomen fait appel à une équipe multidisciplinaire. Elle comprend des réanimateurs, chirurgiens, radiologues. De plus, l’optimisation de la prise en charge est fondée sur l’organisation des filières de soins. La prise en charge d’un traumatisme grave de l’abdomen débute depuis le lieu de l’accident jusqu’à son arrivée dans une structure hospitalière. L’état hémodynamique du patient et le type de lésion à la tomodensitométrie permettent de définir l’acte thérapeutique : chirurgie, embolisation artérielle ou stratégie conservatrice Réanimation : Le traitement d’un état de choc ou la prévention d’un état de choc latent vise à maintenir ou à rétablir les fonctions vitales, respiratoires, cardio-vasculaire, l’hypothermie. La correction d’un état de choc hypovolémique est essentielle.  Voies veineuses de gros calibre.  Remplissage vasculaire : Transfusion sanguine, Drogues vaso-actives  Oxygénothérapie  Réchauffer le patient.  Sonde urinaire (si urètre intact). La surveillance clinique est réalisée par la mesure de la pression artérielle (PA), de la fréquence cardiaque (FC), de la pression veineuse centrale (PVC) et de la diurèse. En cas de stabilité hémodynamique, le traitement non opératoire est le traitement de référence des traumatismes fermés hépatiques, spléniques et rénaux. Dans le traumatisme pénétrant, stables sur le plan hémodynamique, sans éviscération et sans signe d’irritation péritonéale, un traitement conservateur a été proposé dans certains cas, mais nécessitant une surveillance rapprochée avec l’indication d’une exploration chirurgicale en cas de modification de l’examen clinique ou d’apparition d’une instabilité hémodynamique, des perforations digestives et des ruptures diaphragmatiques. Embolisation artérielle : lorsqu‘elle est possible, permet de diminuer les transfusions et les laparotomies. Elle préférée à la chirurgie en cas d’un saignement rétropéritonéal lié à une fracture de bassin afin d’éviter l’ouverture du rétropéritoine qui expose à une hémostase difficile à contrôler, car le saignement est diffus. Dr A. Guezzi Année Universitaire : 2024-2025 Traumatisme Abdominal Hépato-Gastro-Entérologie Traitement Chirurgical : en cas d’instabilité hémodynamique qui se définit par la persistance d’une hypotension (PAS < 90 mmHg) malgré l’association de remplissage vasculaire de 1500 ml de solutés cristalloïdes et de catécholamines vasoconstrictrices (noradrénaline) ce qui impose une laparotomie d’hémostase. Damage control chirurgical ou Laparotomie écourtée ; minimiser le temps chirurgical et prévenir l’apparition de la triade mortelle « hypothermie, acidose et coagulopathie ». Elle repose sur une stratégie en 3 temps : 1/Une chirurgie initiale écourtée centrée sur le contrôle de l’hémorragie, 2/Une hospitalisation en réanimation pour correction des troubles physiologiques 3/Une chirurgie secondaire pour le traitement définitif des lésions. La voie d’abord est une incision xypho-pubienne. Un bilan rapide permet de repérer l’origine du saignement. Les lésions seront traitées en fonction de l’organe lésé. Le but est d’obtenir l’hémostase. La chirurgie reconstructrice est réalisée dans un second temps ; en l’absence de complications, la réintervention est programmée 24 à 48 heures après l’intervention initiale Traitement des lésions spécifiques : Rate : organe abdominal plein, le plus souvent atteint lors des traumatismes fermés de l’abdomen. Le traitement conservateur a pris une place croissante pour les lésions spléniques isolées de grade 1, 2, ou 3 à la TDM. La splénectomie s’impose en cas Instabilité hémodynamique avec des lésions de grade 5. Si les conditions sont favorables, les techniques chirurgicales de conservation splénique peuvent être utilisées (filet péri splénique, splénectomie partielle). Foie : le traitement non opératoire est associé à un taux de réussite élevé. L’instabilité hémodynamique des patients malgré un remplissage vasculaire doit faire discuter un traitement hémostatique (chirurgie ou embolisation artérielle). Lorsque les lésions sont découvertes en per opératoire, les gestes à réaliser sont limités au maximum. Les résections hépatiques sont exceptionnelles. Les petites fractures hépatiques seront traitées par tamponnement, électrocoagulation. Les sutures traumatiques sont à éviter. Le Packing hépatique est la technique la plus utilisée. Il s’agit d’un tamponnement péri hépatique qui permet le contrôle de l’hémorragie hépatique dans la majorité des cas. En tassant autour du foie des champs ou des grandes compresses, le foie est comprimé vers le haut et contre le diaphragme. La fermeture abdominale se fait champs en place et la réanimation du patient peut être poursuivie. Une seconde intervention est réalisée entre la 24 h et la 72 h afin d’ôter les champs et de rajouter un geste complémentaire si besoin. Dr A. Guezzi Année Universitaire : 2024-2025 Traumatisme Abdominal Hépato-Gastro-Entérologie Pancréas : rare, vue la localisation profonde de l’organe. Mais souvent, elle est associée à des lésions du duodénum et de la rate. L’atteinte du canal de Wirsung a une valeur pronostic essentiel, justifie la mise en place d’une prothèse endocanalaire par voie endoscopique. Si une laparotomie est décidée d’emblée, les lésions pancréatiques peuvent être traitées par un simple drainage, une pancréatectomie distale. La duodénopancréatectomie céphalique (DPC) réalisée en urgence, en cas de lésions massives de la tête du pancréas et du duodénum est greffée d’une mortalité élevée. Rein : l’uroscanner permet d’évaluer le parenchyme rénal, sa vascularisation ainsi que l’intégrité de l’appareil urinaire. Les saignements d’origine rénale peuvent entraîner des hématomes rétropéritonéaux majeurs qui peut consister en une simple surveillance, ou être complété par une artériographie avec embolisation. En cas d’instabilité non contrôlable et lorsque le patient bénéficie d’une laparotomie d’hémostase pour d’autres raisons, l’abord de la loge rénale peut être envisagé avec un geste de néphrectomie. Dans les autres cas, le traitement conservateur est la stratégie de référence Organe Creux : Une suspicion forte d’une lésion d’un viscère creux impose une laparotomie d’urgence. Le traitement chirurgical des lésions gastriques et de l’intestin grêle, privilégie les réparations immédiates (suture simple, résection anastomose). Le traitement des lésions coliques est controversé entre les réparations immédiates et les dérivations externes (Colostomies). Pronostic : Leur mortalité est à la fois liée à la gravité des lésions hémorragiques des organes pleins (rate, foie, rein, mésentère), mais également au risque septique d’une perforation d’organe creux à l’origine de péritonites (côlon, grêle, duodénum) dont le diagnostic est parfois difficile. CONCLUSION Les traumatismes abdominaux sont fréquents et potentiellement graves, surtout chez le polytraumatisé. Même si le tableau clinique est dominé par un syndrome hémorragique majeur nécessitant une sanction thérapeutique immédiate, la démarche diagnostique doit être rigoureuse, car de nombreux viscères peuvent être lésés lors de ces traumatismes. La prise en charge nécessite une équipe et un plateau technique multidisciplinaires ; une collaboration étroite entre urgentistes, anesthésistes-réanimateurs, chirurgiens et radiologues. L’évaluation initiale de la gravité devrait permettre grâce à une stratégie thérapeutique optimale de réduire la mortalité et la morbidité de ces traumatismes graves. Dr A. Guezzi Année Universitaire : 2024-2025