TRAUMATISME DU FOIE PDF

TRAUMATISMES DU FOIE Présenté par OUEDRAOGO Judion et TRAORE Lionel DES II Chirurgie Générale Supervisé par Pr Adama SANOU  OBJECTIFS 1. Définir les traumatismes hépatiques 2. Donner une classification des traumatismes du foie 3. Citer les critères du...

TRAUMATISMES DU FOIE Présenté par OUEDRAOGO Judion et TRAORE Lionel DES II Chirurgie Générale Supervisé par Pr Adama SANOU  OBJECTIFS 1. Définir les traumatismes hépatiques 2. Donner une classification des traumatismes du foie 3. Citer les critères du traitement non opératoire 4. Décrire les modalités du traitement opératoire 5. Citer les indications opératoires lors d’un traumatisme hépatique  PLAN INTRODUCTION EXPLORATIONS GENERALITES PARACLINIQUES – Définitions et intérêts – Examens biologiques – Épidémiologie – Examens – Rappels morphologiques – Circonstances et TRAITEMENT mécanismes lésionnels – Phase préhospitalière – Classifications – Phase hospitalière ETUDE CLINIQUE – Type de description : Traitement non traumatisme hépatique de opératoire grade II de MOORE Traitement opératoire – Formes cliniques CONCLUSION  INTRODUCTION Problème majeur en chirurgie abdominale Traumatismes à haute vélocité ou pénétrants Vont du simple hématome à l’hémorragie gravissime Leur approche a évolué durant les 30 dernières années Pose parfois de difficiles problèmes TRT Pronostic sévère: 1ère cause de mortalité dans les contusions abdominales (20-25 %)  I. GENERALITES 1. Définition : Tout traumatisme hépatique avec ou sans solution de continuité pariétale 2. Intérêts Fréquence: Les traumatismes hépatiques sont observés dans 11, 8* à 14,2%** des traumatismes de l’abdomen et 3,03% des urgences abdominales au BF Les AVP(44,1%)**, CBV(26,4%)** des traumatismes hépatiques *SAWADOGO A. Les lésions viscérales traumatiques de l’abdomen: aspects épidémiologiques, cliniques, étiologiques et thérapeutiques du CHU-YO. Thèse de médecine, UFR/SDS, Université OUAGA I-Pr JOSEPH KI- ZERBO. 2018, N°50:53-78 **MAIGA A. Lésions hépatiques dans les traumatismes abdominaux: A propos de 34 cas colligés au CHU-YO de Ouagadougou, Burkina Faso. Thèse de médecine, UFR/SDS, Université OUAGA I-Pr JOSEPH KI-ZERBO. 2011, N°83 : 43-59 I. GENERALITES Intérêts DC: Interrogatoire/Examen clinique Imagerie: TDM: examen de choix: évaluer par classification la gravité des lésions Traitement: Dépend de la stabilité hémodynamique et des signes péritonéaux Pronostic: reste grave, mortalité: 23,5%(2011) à 4,3% (2016)*, elle est + importante si lésions associées *TIENIN B.Les contusions de l’abdomen : atteinte lésionnelle de l’étage sus mésocolique. Aspects épidémiologique, diagnostique, thérapeutique et évolutif.A propos de 47 cas colligés au CHU-YO. Thèsede médecine, UFR/SDS, Université OUAGA I-Pr JOSEPH KI-ZERBO. 2016, N°222 : 48-64  I. GENERALITES 3. Epidémiologie : Adulte jeune de sexe masculin (âge moyen de 27 ans) AVP: 1ère cause ; 2 roues : 53,19% Lésions deType II et type I de MOORE = plus fréquents 80% sont traités sans intervention Europe Vs -10% BF Traitement opératoire de 90 à 100% au BF Mortalité: formes les plus graves (V) : 80% Hémorragie / Lésions associées+++  RAPPELS ANATOMIQUES ANATOMIE DESCRIPTIVE DU FOIE Foie = + volumineuse glande du corps, 1500g S’étend de l’HCD, jusque dans l’HCG, en dessous du diaphragme qui le sépare des plèvres, des poumons, du péricarde et du cœur Le foie présente à décrire 3 faces, 3 bords, et 2 extrémités L’extrémité droite est volumineuse et arrondie, alors que son extrémité gauche est aplatie et effilée  RAPPELS ANATOMIQUES MOYENS DE FIXITE DU FOIE RAPPELS ANATOMIQUES  RAPPELS ANATOMIQUES FACE DIAPHRAGMATIQUE DU FOIE  RAPPELS ANATOMIQUES FACE VISCERALE DU FOIE  RAPPELS ANATOMIQUES RAPPORTS DU FOIE  RAPPELS ANATOMIQUES VAISSEAUX ET NERFS DU FOIE NERVES The liver and biliary tree are innervated by sympathetic fibers arising from T7 to T10 and by parasympathetic fibers from the right and left vagus nerves. The postganglionic sympathetic nerves arise from the celiac ganglia. Fibers derived from the celiac ganglia and vagus nerves form a plexus of nerves that run along the anterior and posterior aspects of the hepatic artery. CURRENT Diagnosis & Treatment Surgery Fourteenth E D I T ION, Lange Medical BooK, 2015, Gerard M. Doherty, MD  I. GENERALITES Segmentation hépatique : La segmentation fonctionnelle du foie est une segmentation vasculaire, capitale en chirurgie d’exérèse hépatique Selon Claude Couinaud, le foie = 8 segments qui correspondent à la répartition des ramifications du réseau porte. Chaque segment possède son propre système de vascularisation et de drainage biliaire Segmentation portale : C’est la segmentation la plus importante (point de vue chirurgical)  I. GENERALITES Segmentation du foie gauche :La VP G se divise à l’extrémité G du hile /2 branches :  Secteur latéral gauche : Irrigué par la branche latérale G, comporte 1segment : II (segment latéral G).  Secteur paramédian G : Irrigué par la branche paramédiane G, /2 segments : Segment III : segment antérieur G Segment IV : segment paramédian G Les 2 secteurs sont séparés par la scissure portale G  I. GENERALITES Segmentation du foie droit :La branche D se / en 2 branches :  Secteur latéral droit : divisé en 2 segments Segment VI : antéro-latéral droit Segment VII : postéro-latéral droit  Secteur paramédian droit : comprend 2 segments : Segment V : paramédian droit ventral Segment VIII : paramédian droit dorsal Ces 2 secteurs sont séparés par la scissure portale droite SEGMENTATION HEPATIQUE RAPPELS PHYSIOLOGIQUES Le foie possède plusieurs fonctions: Fonction glycogénique Synthèse des protéines(albumine ) Synthèse et dégradation des lipides Fonction de détoxication Métabolisme des hormones Fonctions biliaires, uréo-génétiques, hématologiques Triade fatale du polytraumatisé : Hypothermie- acidose- coagulopathie Nicolas S, Denis A. « Damage control surgery »(DCS): une juste mesure de chirurgie pour le polytraumatisé. 2008, Revue Médicale Suisse CIRCONSTANCES DE SURVENUE ET MÉCANISMES Circonstances de survenue : 1. Contusions (70 %)*: Accidents de la circulation-AVP (72 %) Chute d’un lieu élevé (12,09 %) Accidents de travail Accidents sportifs Autres * LETOUBLON C, CASTAING D. Les traumatismes fermés du foie. 98ème Congrès Français de Chirurgie. Arnette Blackwell 1996  CIRCONSTANCES DE SURVENUE ET MÉCANISMES Circonstances de survenue : 2. Plaies (30 %) * : Plaies par arme à feu. Plaies par arme blanche. * LETOUBLON C, CASTAING D. Les traumatismes fermés du foie. 98ème Congrès Français de Chirurgie. Arnette Blackwell 1996. Mécanismes des contusions : L’écrasement : Suite à l’application antéro-postérieure ou latérale d’une force sur la paroi abdominale Surtout les organes relativement bien fixés par des attaches péritonéales ou autres Segments antérieurs IV, V et VIII du foie Mécanismes des contusions : Cisaillement : Décélération brutale avec arrachement du foie/zones d’attache, insertion de Gros VX = hémorragies sévères  Choc frontal : Déchirure plan de la scissure porte droite exposant la VSH droite et VCI  Chute verticale : Cisaillement plan du ligament falciforme, séparant le lobe gauche du segment IV Mécanismes des contusions : Eclatement : Augmentation rapide et importante de la pression intra-abdominale (effet blast) Embrochage : Les fractures des côtes ou du rachis lombo-sacré qui sont intéressés par ce mécanisme Mécanismes des plaies : 1. Plaies par arme blanche: – Lésions uniques, localisées – S’accompagnent rarement d’autres lésions viscérales – Lésions importantes en cas de mouvement de l’arme dans le parenchyme Mécanismes des plaies : 2. Plaies par arme à feu: – Petit calibre: les lésions peuvent ressembler aux lésions par arme blanche – Gros calibre: Lésions sévères (éclatement) 3. Autres (iatrogène): – Ponction trans-pariétales – Drainages pleuraux mal conduits MECANISMES  CLASSIFICATIONS CLASSIFICATION DE MOORE  CLASSIFICATIONS CLASSIFICATION TDM DE MIRVIS  ETUDE CLINIQUE TYPE DE DESCRIPTION : traumatisme hépatique de grade II de MOORE Interrogatoire : Signes généraux : état de choc hypovolémique, état hémodynamique stable, état de conscience, état respiratoire) Signes fonctionnels : dominée par la douleur  Examen physique – Inspection : ecchymoses, escoriations, éraflures, porte d’entrée de l’agent vulnérant – Palpation : défense abdominale, contracture abdominale, hyperesthésie cutanée, cri de l’ombilic – Percussion : normale – Auscultation : normale ou silence auscultatoire – Touchers pelviens FORMES CLINIQUES FORMES TOPOGRAPHIQUES : - Hématome sous capsulaire : douleur vive, gène à la respiration, puis fièvre, sub-ictère, pâleur, augmentation de la matité hépatique, ébranlement du foie =insupportable FORMES TOPOGRAPHIQUES : - Hématome intrahépatique : primitif ou secondaire (hémostase non satisfaisante); - petit; - disséquant : grave car déterminé par lésion majeure des VX avec tendance à l’extension avec destruction de proche en proche du parenchyme et apparition de signes de souffrance hépatique grave FORMES TOPOGRAPHIQUES : Hémobilie post-traumatique: Issue de sang dans les conduits biliaires à travers une communication pathologique entre VX et conduits biliaires réalisant la triade de SANDBLOOM (douleur, ictère, hémorragie) Lésions de la vésicule biliaire et de la VBP : généralement associées aux lésions hépatiques et à celles d’autres organes FORMES CLINIQUES FORMES SELON LE TERRAIN : Cas du polytraumatisé : Y penser devant tout choc résistant à la réanimation bien conduite et une augmentation progressive de la taille de l’abdomen Forme de l’enfant : indication chirurgicale difficile car examen initial pauvre, trompeur; peur de laparotomie abusive; organes thoracoabdominaux mal protégés dans l’enfance FORMES SELON LE TERRAIN : Femme enceinte : risque particulier sur le déroulement de la grossesse avec des complications rédoutées: – HRP post-traumatique au dernier trimestre – Interruption de grossesse dans les 2 derniers trimestres Rupture utérine et plaie intrautérine avec MFIU  EXAMENS BIOLOGIQUES GS/RH, NFS : tx d’Hb, hématocrite Hémostase : troubles de la coagulation, CIVD Bilan hépatique : augmentation ASAT/ALAT, syndrome de cholestase (bilirubine conjuguée augmentée, hyperlipidémie) Hypokaliémie et hypernatrémie si 3ème secteur  EXAMENS MORPHOLOGIQUES ECHOGRAPHIE : Recherche hémopéritoine /Inventaire des lésions Foie HSC: image hypoéchogène pouvant contenir des petits échos denses refoulant le parenchyme hépatique Hématome intraparenchymateux : plages en travées linéaires hyperéchogènes Contusion : nappe hétérogène intraparenchymateux  EXAMENS MORPHOLOGIQUES FAST-ECHO: 4 zones : QSD ( Y compris le recessus de MORISSON) + QSG + Pelvis + Péricarde Si positif : indication d’une laparotomie TOMODENSITOMETRIE : Gold Standard HSC : croissant hyperdense avant injection, iso ou hyperdense après injection de PDC; latéral le + svt, en déformant le parenchyme, disparait en 6-8 semaines Hématome périhépatique : refoule le parenchyme sans le déformer  EXAMENS MORPHOLOGIQUES TDM : Hématome intrahépatique : rond, à contours +/-limités, isodense après injection; Fracture du foie : ligne hypodense irrégulière / ramifiée Hypodensités péri-portales : dissection hémorragique péri-glissonnienne ou hyperpression veineuse centrale Hémorragie active : extravasation du PDC, densité sup au sang  EXAMENS MORPHOLOGIQUES IRM: Utilisation difficile en urgence Recherche de rupture diaphragmatique ARTERIOGRAPHIE : Recherche les fuites vasculaires, les amputations de parenchyme, les interruptions artérielles, déplacement par hématome du foie Lésions des gros VX du foie /Permet des embolisations sélectives à but hémostatique Contre-indication: sujet athéromateux  EXAMENS MORPHOLOGIQUES Scintigraphie biliaire: Complications secondaires: Fuite biliaire+++, bilome ou Cholé-péritoine Laparoscopie: affirme ou infirme la pénétration d’une plaie; ˃ TDM pour les fractures du foie et débit d’une hémorragie; rupture du diaphragme ; permet :colles biologiques, aspiration d’un hémopéritoine, cellsaver)  EXAMENS MORPHOLOGIQUES Inconvénients de laparoscopie: embolie graisseuse si plaie VSH ou VCI, pneumothorax suffocant si plaie diaphragmatique; augmentation de la pression intracrânienne en cas de TC sévère; évalue mal les lésions gréliques  EXAMENS MORPHOLOGIQUES RX ASP: Face/Profil/Debout/Couché/Centré sur les coupoles diaphragmatiques Fractures des dernières côtes Pneumopéritoine / Grisaille abdominale diffuse Ponction Lavage Péritonéal (PLP): ROOT/1965 ; ATLS Contre-indication formelle: indication formelle d’une laparotomie  TRAITEMENT BUTS Sauver la vie du patient Arrêter l’hémorragie Traiter les lésions hépatiques Eviter l’évolution vers les complications MOYENS: Réanimation Traitement médical Traitement non opératoire Traitement chirurgical  TRAITEMENT PHASE PRE-HOSPITALIERE Mise en condition : Rapide – Efficace ABCDE ⁻ Flux d’air suffisant: Aspiration de sang, corps étrangers / Obstruction par la langue // Respiration artificielle selon les cas ⁻ VV et remplissage ; Si arrêt cardiaque: massage ou cardioversion ; Pansements compressifs ; Garrot; Stabilisation des fractures  CRITÈRES D’ALERTE TRAUMATIQUE (AMERICAN COLLEGE OF SURGEONS)  Eléments de cinétique Ejection du véhicule, autre passager décédé Désincarcération >20 mn ; Chute > 6m, tonneau Accidents de voiture >80 km/h, moto>40 km/h  Eléments physiologiques Score de Glasgow