Traumatisme Toracice C13

Traumatisme Toracice

• Reprezintă a doua cauză de deces prin traumatism, responsabilă pentru 10-20% din decesele cauzate de traumă.
• 85% din cazuri sunt tratabile prin manevre simple.
• 15% sau mai puțin necesită toracotomie.
• Se asociază frecvent cu leziuni abdominale.

Anatomie

• Cutia toracică conține 12 perechi de coaste, stern și coloană vertebrală.
• Include mușchii intervertebrali, vase și nervi.
• Conține diafragm, plămâni și arborele traheo-bronșic, mediastin.

Etiologie

• Accelerare sau decelerare
• Strivire
• Explozie
• Penetrare
• Inhalare (fum, apă, etc.)
• Diverse (arsuri, electrocuții)

Clasificare Anatomică

• Traumatisme toracice fără leziuni anatomice ale toracelui (compresii): Nu prezintă leziuni la nivelul toracelui
• Traumatisme toracice parietale:
  • Fără leziuni scheletice (echimoze, escoriații, hematoame)
  • Cu leziuni scheletice (coaste, stern)
• Traumatisme ale diafragmului: Leziuni ale diafragmului
• Traumatisme toracice cu leziuni viscerale, ale vaselor mari, ale canalului toracic: Leziuni la vasele mari, canalul toracic și organe viscerale
• Traumatisme toracice asociate cu leziuni ale regiunilor vecine: (cervicală, abdominală) sau ale organelor îndepărtate (cranio-cerebrală, facială, medulară, pelvină, extremități)

Clasificare Patogenică

• Traumatisme toracice închise (tegumente intacte): Lovire, sfâșiere, explozie, decelerare, compresiune, mecanisme mixte.
• Traumatisme toracice deschise (lipsa continuității tegumentelor):
  • Nepenetrante – nu pătrund în cavitatea pleurală
  • Penetrante – cavitatea pleurală comunică cu exteriorul
    • Oarbe – au numai orificiu de intrare
    • Transfixiante – au și orificiu de ieşire

Clasificare Fiziopatologică

• Traumatisme toracice fără tulburări ale funcțiilor vitale: Nu prezintă probleme majore
• Traumatisme toracice cu tulburări de diferite grade ale funcțiilor vitale: (insuficiență respiratorie, insuficiență circulatorie sau ambele)
• Traumatisme toracice cu oprirea funcțiilor vitale: probleme severe

Fiziopatologie

• Afectarea funcției de pompă a inimii: Scăderea volumului sanguin circulant (hemoragie), leziuni vasculare, creşterea presiunii intratoracice, afectare valvulară prin lezare directă, tamponada cardiacă.
• Afectarea funcției respiratorii: Limitarea mișcărilor toracice, durere, aer în cavitatea pleurală, mișcări asimetrice ale toracelui, hemo/pneumotorace, contracție ineficientă a diafragmului, afectare schimburilor gazoase, atelectazie pulmonară, leziuni ale căilor respiratorii, contuzie pulmonară.
• Consecințe fiziologice în traumatismele toracice: Hipoxia (hipovolemie, dezechilibru ventilație/perfuzie), hipercarbie, șoc hipovolemic, acidoză metabolică (hipoperfuzie tisulară).

Diagnostic

• Anamneză
• Radioscopie și radiografie toracică
• Laringoscopie, bronhoscopie, esofagoscopie
• Angiografie
• Tomografie computerizată
• Toracocenteză exploratorie
• Rezonanţă magnetică nucleară
• Tomografie cu emisie de pozitroni (PET)
• Toracoscopie, mediastinoscopie videoasistată
• Toracotomie exploratorie

Comoția toracică

• Tulburare funcțională de scurtă durată a organelor intratoracice (cord, plămân), urmare a unei lovituri puternice.
• Fără leziuni la nivelul peretelui sau cavității toracice.
• Alterări la nivel molecular ce schimbă permeabilitatea membranei celulare.
• Tulburări cardiace și respiratorii.
• Tratament: menținerea funcțiilor vitale.

Contuziile Simple

• Mecanism direct sau indirect.
• Dureri fără alte leziuni aparente, escoriații, hematoame, rupturi musculare.
• Simptome: durere, jenă respiratorie.
• Diagnostic: anamneză, examen local, radiografie.
• Tratament simptomatic, toaletă, puncții evacuatorii, înfiltrații cu xilină/novocaină, antibioterapie, oxigenoterapie (eventual).

Compresia Toracică

• Forță puternică de scurtă durată.
• Nu se produc leziuni parietale sau viscerale.
• Tulburări hemodinamice (asfixie traumatică). Mască echimotică Morestin.
• Semne clinice: tulburări de conștiență, dispnee, turgescența jugularelor, edem în pelerină.
• Tratament: menținerea funcțiilor vitale, reechilibrare, tratament simptomatic.

Fracturile Claviculare

• Cele mai frecvente fracturi, comune la copii.
• Semne clinice: durere, deformare a regiunii.
• Diagnostic clinic și radiologic.
• Tratament: simptomatic, imobilizare.

Fracturi Sternale

• Forță puternică la nivelul peretelui toracic anterior.
• Posibile asocieri cu leziuni cardiace, vase mari (ECG modificat).
• Clinica: durere, echimoză, deformare ± crepitații osoase.
• Paraclinic: radiografie (față și profil).
• Tratament: reducere și fixare pentru fracturi deplasate.

Fracturi Costale

• Cele mai frecvente leziuni toracice.
• Rare la copii din cauza elasticității costale.
• Arcurile costale 4-8 sunt cele mai expuse.
• Arcurile 1-2 asociate cu mortalitate crescută (30%).
• Arcurile inferioare asociate cu leziuni splenice, hepatice, renale.
• Mecanism: direct sau indirect.

Fiziopatologie Fracturi Costale

• Tulburări ale mecanicii ventilatoare: direct și durere.
• Cercul vicios Cournand.
• Asocierea cu contuzii pulmonare variate.
• Posibilitatea pierderilor importante de sânge (fracturi multiple).

Clinic și Paraclinic Fracturi Costale

• Dureri în punct fix, poziție antalgică, respirație superficială, crepitații prin presiune în focarul de fractură, mobilitate anormală în focarul de fractură, escoriații, hematoame, Hemo/pneumotorace (eventual)
• Radiografia toracică.

Tratament Fracturi Costale

• Nu se imobilizează în general.
• Tratament simptomatic pentru durere (p.o., i.v., înfiltraţii locale), eventualmente anestezie peridurală continuă sau intrapleurală.
• Gimnastică respiratorie, oxigenoterapie.
• Atenție la bolnavii vârstnici și cu BPOC – risc de decompensare.

Voletul Costal

• Fractură dublă verticală a două sau mai multe coaste adiacente.
• Segmentul peretelui toracic se mișcă liber în funcție de presiunea intra-toracică.
• Frecvent asociat cu contuzie pulmonară.
• Mult mai frecvent la adulți; mortalitate 20-40% din cauza asocierilor.

Clasificare Voletul Costal

• După interesarea unuia sau ambelor hemitorace: unilateral, bilateral.
• După criteriul fiziopatologic: cu respirație paradoxală, fără respirație paradoxală.
• După criteriul topografic: hemivoletul, hemivoletul contralateral, volet sternocostal anterior, volet anterolateral (unilateral sau bilateral), volet lateral, volet posterior, atriția toracică ("torace moale").

Consecințe Fiziopatologice ale Volet Costal

• Insuficiență respiratorie – contuzie pulmonară, leziuni intra-toracice, mișcări limitate ale diafragmului.
• Mișcări paradoxale – respirație compromisă, efort respirator crescut.
• Durerea limitează mișcările respiratorii, scăderea ventilației.

Consecințe Fiziopatologice Volet Costal (2)

• Contuzie pulmonară: scăderea complianței pulmonare, hemoragie intraalveolo-capilară.
• Scăderea ventilației: hipercapnie, hipoxie.
• Balans mediastinal – scăderea debitului cardiac, scăderea expansiunii și ventilației pulmonului sănătos.

Simptomatologie

• Semne generale: paloarea, tahicardia, tahipneea, hipotensiunea, cianoză tegumentară, transpirații, poziție antalgică.
• Semne locale: durere, scăderea amplitudinii mișcărilor respiratorii, crepitații osoase, mișcări paradoxale, emfizem subcutanat eventual.

Tratament

• Prim ajutor: imobilizare prin compresiune manuală, oxigenoterapie + intubație OT (eventual), terapie pentru durere.
• Spital: menținerea funcțiilor vitale, antibioterapie, aerosoli expectoranți, tratament chirurgical (tracțiune externă, fixatoare externe, toracotomie cu osteosinteză – eventual).

Pneumotorace

• Acumulare de aer în cavitatea pleurală.
• Clasificare fiziopatologică: Pneumotorace închis, deschis, sufocant (cu supapă).
• Clasificare anatomopatologică: Total, parțial (închistat), bilateral.

Pneumotorace Închis

• Fără comunicare cu exteriorul.
• Clinic: durere, scăderea amplitudinii respiraţiilor, dispnee, hipersonoritate la percuție, diminuarea/abolirea murmurului vezicular.
• Radiografie toracică: aer în cavitatea pleurală, colaps pulmonar, deplasare trahee.
• Tratament: conservator sau chirurgical.

Pneumotorace Deschis

• Comunică liber cu exteriorul.
• Clinic: stare de șoc, insuficiență respiratorie acută, dispnee, traumatopnee, dureri intense, tuse.
• Tratament: menținerea funcțiilor vitale, tratament plăgii parietale, toracotomie.

Pneumotorace Sufocant

• Aerul pătrunde în cavitatea pleurală, dar nu poate ieși (valvă unidirecțională).
• Colaps pulmonară progresivă, împingerea mediastinului contralateral, compresia inimii și vaselor mari, șoc cardiogen.
• Clinic: dispnee marcată, cianoză, tahicardie, hipotensiune, hipersonoritate, absența freamătului pectoral, abolirea murmurului vezicular, deplasare matitate cardiacă către partea sănătoasă – stare de șoc.
• Tratament: drenaj pleural de urgență.

Hemotorace

• Acumulare de sânge în cavitatea pleurală (până la 2500-3000 ml/parte).
• Sursa: parietală, pulmonară, mediastinală, abdominală (rupturi de diafragm).
• Se asociază frecvent cu pneumotorax (hemopneumotorax).
• Clasificare: Mic (150-350 ml); Mijlociu (până la 1500 ml - atinge mijlocul omoplatului la radiografie); Masiv (1500-3000 ml – opacifică întregul hemitorace).

Consecințe Fiziologice Hemotorace

• Compresia și colapsul pulmonar – hipoxie.
• Compresia cordului – scăderea debitului cardiac.
• Acumularea de sânge în cavitatea pleurală – hipovolemie.

Tablou Clinic Hemotorace

• Dominat de pierderea de sânge.
• Clinic: hipotensiune, tahicardie, dispnee, paloare, semne de șoc, matitate și diminuarea/abolirea murmurului vezicular la nivelul hemitoracelui afectat.

Paraclinic Hemotorace

• Radiografie toracică: matitate, deplasarea mediastinului.
• Puncție toracică, hemo-leucogramă, examenul gazelor sanguine.

Tratament Hemotorace

• Suport ventilator, oxigenoterapie, monitorizare ECG, reechilibrare volemică, puncție evacuatorie/drenaj/toracotomie.
• Complicații posibile: Coagulotorax, Empiem pleural, Fibrotorace.

Contuzie Pulmonară

• 30-75% din contuziile toracice.
• Rupturi alveolare cu hemoragie și edem interstițial.
• Pierderea de sânge poate ajunge până la 1-1,5 litri în spațiul alveolar.
• Asocierea frecventă cu fracturi costale.

Clinic Contuzie Pulmonară

• Tuse cu hemoptizie, dispnee până la detresă respiratorie, cianoză, tahicardie, diminuarea murmurului vezicular, raluri bronşice, semne de traumatism toracic.

Tratament Contuzie Pulmonară

• Oxigenoterapie, bronhodilatatoare, evitarea supraîncărcării lichidiene, monitorizare atentă.

Rupturi Diafragmatice

• Mecanism penetrant sau contuziv, de 3 ori mai frecvente pe partea stângă.
• Herniere a organelor abdominale în torace (stomac, colon, splină).
• Afectarea respiraţiei și funcției cardiace.

Clinic Rupturi Diafragmatice

• Durere abdominală, dispnee, palpitații, diminuarea murmurului vezicular, zgomote intestinale la nivelul toracelui, semne de șoc.

Tratament Rupturi Diafragmatice

• Chirurgical.

Plăgi Pleuropulmonare

• Clasificare: Plăgi pulmonare oarbe, transfixiante, tangențiale.
• Simptomatologie: Hemoptizie, dispnee, emfizem subcutanat, pneumotorace, hemotrorace, semne de șoc.

Tratament Plăgi Pleuropulmonare

• Reechilibrare circulatorie, suport ventilator, antibioterapie, eventual pleurostomie, toracotomie.