Semiologie Chirurgicală - Traumatisme Osteo - PDF

SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ MODUL 2 – 2024/2025 1 Asepsie – Antisepsie C2 Asepsia reprezintă totalitatea măsurilor luate pentru a împiedica contaminarea accidentală cu agenți microbieni. Este o metodă profilactică. Antisepsia cuprinde totalitatea metodelor folosite pentru eliminarea sa...

SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ MODUL 2 – 2024/2025 1 Asepsie – Antisepsie C2 Asepsia reprezintă totalitatea măsurilor luate pentru a împiedica contaminarea accidentală cu agenți microbieni. Este o metodă profilactică. Antisepsia cuprinde totalitatea metodelor folosite pentru eliminarea sau distrugerea germenilor microbieni de pe ţesuturile vii sau din mediul ambiant spitalicesc. Este o metodă curativă. Metode de Asepsie Asepsia implică o serie de metode, începând de la spălarea mâinilor chirurgului și protejarea lor cu mănuși sterile, dezinfectarea câmpului operator, sterilizarea instrumentelor și terminând cu aplicarea pansamentului steril. Pentru realizarea acestora, asepsia folosește mijloace fizice și chimice. Semnificația lucrării lui Semmelweis Igienistul maghiar Ignaz Semmelweis a observat că mâinile chirurgilor erau sursa febrei puerperale = A introdus spălarea mâinilor cu apă clorurată pentru a reduce considerabil infecțiile puerperale. Pregătirea chirurgului pentru operație Se efectuează spălare, curățare și dezinfecție a mâinilor și a unghiilor. Se poartă mănuși sterile. Se poartă halat steril. Metode de Sterilizare Fizică Sterilizarea prin căldură uscată: Utilizează temperaturi înalte pentru distrugerea microorganismelor. Procesele includ flambarea și sterilizarea cu aer cald. Sterilizarea prin căldură umedă: Presupune folosirea apei fierbinți sau aburului sub presiune pentru sterilizare. Inclusiv fierberea și autoclavarea= Sterilizarea la rece: Utilizează radiații UV și substanțe chimice. Razele ultraviolete: Sunt produse de lămpi speciale de cuarț, acționând direct asupra microorganismelor prin coagularea proteinelor citoplasmatice. Utilizate pentru sterilizarea încăperilor. Razele Gamma: Folosite pentru sterilizarea materialelor din cauciuc sau plastic. Alte metode: Se folosesc substanțe chimice ca formolul și oxidul de etilen. Flambarea Este o metodă simplă de sterilizare prin expunerea la flacără directă a instrumentelor metalice. Este cea mai rapidă metodă rapidă de sterilizare, dar nu expune toate suprafețele la temperaturi egale, putând degrada instrumentul. Sterilizarea cu aer cald Se folosește o cutie metalică specială (etuvă Poupinel) pentru a steriliza instrumentele din metal și sticlă care nu sunt deteriorate de căldură. Temperatura necesară este de 170-180°C, iar sterilizarea durează 30-40 minute. Sterilizarea prin fierbere 2  Se utilizează o cutie specială metalică pentru a steriliza instrumentele prin fierbere într- un volum de apă. Temperatura necesară este de 30-40 de minute după ce apa a început să fiarbă. Se utilizează substanțe de tipul borat sau carbonat de sodiu. Sterilizarea cu vapori de apă sub presiune (autoclavarea) Autoclavele Chamberland folosesc presiunea pentru a crește temperatura de fierbere a apei, realizând o sterilizare mai eficientă. Se folosesc pentru sterilizarea materialelor moi ca halate, mănuși sau comprese. Substanțe antiseptice Alcoolul: Substanță bactericidă puternică la concentrația de 70%. Tinctura de iod: Are efect bactericid, sporocid și fungicid. Evitați contactul cu țesuturile vii. Povidonă iodată: Substanță antiseptică, utilizată pe piele, instrumente, etc. Apa oxigenată: Efect antiseptic și mecanic. Acidul boric: Substanță antiseptică, utilizată pe plăgi/suprafațe infectate. Permanganatul de potasiu: Substanță oxidantă cu efect bactericid; se folosește sub formă de soluție. Mercurocromul: Utilizată pentru dezinfecția tegumentelor. Derivați de mercur: (ex. oxicianură de mercur) Alte substanțe: Se folosesc substanțe ca formolul și oxidul de etilen. 3 Hemoragie. Hemostază C3 Hemoragie: Extravazarea sângelui din sistemul vascular, cauzată de leziuni. Clasificarea hemoragiilor După natura vasului lezat: o Arterială: Sânge roșu aprins, pulsatii ritmice sincronizate cu bătăile inimii, curge în jet (excepție artera pulmonară). o Venoasă: Sânge întunecat, curge lent, poate fi în jet la venele mari. o Capilară: Sânge de culoare venoasă, curge difuz pe suprafața leziunii, se oprește spontan sau la compresie (exceptând tulburările de coagulare). o Mixtă: Combină caracteristicile celorlalte tipuri. După locul sângerării: o Externă: Sânge eliminat din organism prin plăgi, răni sau orificii. o Internă: Sânge acumulat în interiorul corpului (cavități interne), fără comunicare directă cu exteriorul. Exteriorizabile: HDS, hematemeza, melena, hematurie, hemoptizie, metroragie, otoragie. Neexteriorizabile: Hemotorace, hemopericard, hemomediastin, hemoperitoneu, hemoragie interstițială (hematome, sufuziuni). o Hemoragia interstitiala: acumulare intratisulara ( organe parenchematoase), hematoame, sufuziuni După cantitatea de sânge: o Mică: 300-500 ml sânge, 10% volemie. o Medie: 500-1000 ml sânge, 10-20% volemie. o Mare: 1000-2000 ml sânge, 20-30% volemie. o Catastrofală: >2000 ml sânge, 30-50% volemie. După relația leziune-hemoragie: o Primitivă: Hemoragie concomitentă cu leziunea. o Cu întârziere: Hemoragie survenită după câteva ore, cauzată de vasoconstricție sau hipotensiune. o Secundară (târdivă): Hemoragie la câteva zile (6-90 zile), provocată de erodarea peretelui vascular, supurație, eliminarea de țesuturi moarte, leziuni de decubit sau derapare de ligatură. După debitul de sângerare: o Ușoară: Sângerare redusă, care se oprește spontan, tolerată și compensată. o Severă: Cantitate mare de sânge pierdut care necesită transfuzie, risc de șoc hemoragic. o Catastrofală: Sângerare abundentă, duce la hipotensiune și hipovolemie supraacută, posibil deces. (ex: ruptură de aortă, plagă la inimă). După durată: o Acută: Pierdere intensă de sânge într-un timp scurt. o Cronică: Sângerări mici, repetate, duce la anemie cronică, hemodiluție și hipoproteinemie. 4 Cauze Traumatisme vasculare Afecțiuni inflamatorii (ex: ulcere digestive, cistita) Afecțiuni vasculare (anevrisme, varice, hemoroizi) Tumori Tulburări de coagulare (hemofilie, trombocitopenie, ciroză hepatică) Medicamente (anticoagulante, AINS) Fiziopatologie Cardiovascular: Scăderea volumului circulant, intoarcere venoasă scăzută, hipotensiune arterială, Scaderea tensiunii arteriale, rezistenta periferică activare secretie catecolamine, vasoconstrictie periferică, redistribuirea sângelui către organe vitale (creier, inimă). Centralizare circulați; Renal: Creșterea secreției de renină, conversia angiotensinogenului în angiotensină II, vasoconstricție și stimularea secreției de aldosteron pentru reabsorbția sodiului și apă. Neuro-endocrin: Creșterea hormonului antidiuretic (ADH) pentru reabsorbția apei și sodiului la nivelul glomerulului distal şi ansa Henle. Simptomatologie Semne generale: Slăbiciune, amețeli, sete, tahicardie (100-150 bpm), hipotensiune arterială, tahipnee, paloare cutanată, scădere temperatura extremități. In hemoragiile grave apar: 1. sincopa (pierdere brusca de scurta durata a constientei, cu stop cardiac si repirator,spontan reversibila).Poate fi cauzata de hemoragia mare sau prin reflex vagal 2. colapsul- sindrom caracterizat prin prabusirea circulatiei( hipotensiune, puls slab sau imperceptibil, transpiratii reci profuze Semne locale: Externă – evidentă, permite stabilirea tipului hemoragiei(arterială, venoasă, mixtă). Internea – indirecte, apar după un timp variabil de la declansarea hemoragiei. Ex: hemartroză(tumefiere articulară, durere la mobilizare). Tipuri de hemoragii interne Hemopericard: Acumulare de sânge în pericard, rezultat din leziuni cardiace, infarct miocardic. Hemotorace: Acumulare de sânge în cavitatea pleurală (plamani). Hemoperitoneu: Acumulare de sânge în cavitatea abdominală (organe interne). Hemartroză: Acumulare de sânge în articulații. Hemoragii interne exteriorizate Digestive: Hematemeza (vărsături cu sânge), Melena (scaun negru), hematochezia (scaun cu sânge), Rectoraghie (sânge proaspăt din rect), oculte. Respiratorii: Hemoptizia (expectorație cu sânge). Urinare: Hematurie (sânge în urină). 5 Tratament Urgență majoră: Oprirea hemoragiei: o Spontan (fiziologic): Mecanisme naturale de oprire a sângerării. o Provocată (preventivă): Măsuri temporare care opresc sângerarea. o Provocată (definitivă): Măsuri definite pentru oprirea definitivă a hemoragiei. Înlocuirea sângelui pierdut: Transfuzie. Hemostaza provocată Preventivă: Măsuri pentru a preveni sângerarea în timpul operațiilor cu risc crescut. Curativă (provizorie): Măsuri temporare de oprire a hemoragiei. Curativă (definitivă): Măsuri permanente de oprire a hemoragiei. Metode de hemostaza curativ provizorie Compresie digitală. Compresie circulară. Compresie supravasculară. Forcipresură. definitiva Ligatura vasului. Tamponare. Capitonaj/ sutură vasculară. Cauterizare. Atitudine prespital Poziționare: Decubit dorsal sau poziție declivă (evitată la traumatism cranian). Linii venoase: Cel puțin două linii venoase periferice pentru fluide. Soluții perfuzabile: Dextran, glucoză 5% sau 10%, ser fiziologic. Asistență medicală urgentă: Notificare la ambulanță cu date despre afecțiune. Ridicarea membrelor superioare: Pentru a stimula revenirea sangelui către organele vitale. Monitorizare: Puls, tensiune arterială. Reguli Garou: Maxim 2 ore, la 20 minute se scade presiunea. Marcaje: Se menționează timpul aplicării garoului. Reguli si Metode de hemostaza Tulburări funcționale: Anomalii legate de toleranța anoxiei (lipsa oxigenului). TN 60- 120 min, TM 4-6 h Efecte ale garoului: Posibile complicații în structuri ischemiate sau cu durată anoxie extinsă. 6 Arsuri. Degerături – C4 Arsurile termice sunt leziuni ale tegumentului, cauzate de agenți fizici sau chimici, cu o extindere variabilă. Gravitatea unei arsuri depinde de suprafața arsă, profunzime și procentul suprafeței corporale afectate. Suprafața arsă se determină prin scheme speciale, cum ar fi regula cifrei 9 a lui Wallace. Arsurile sunt clasificate în 3 niveluri prag: epiderm, derm și hipoderm, fiecare cu propriile structuri afectate. Arsuri termice - Profunzime Profunzimea arsurii este calculată în funcție de straturile tegumentare afectate. Se identifică 3 niveluri prag: o Epiderm: strat germinativ bazal şi membrana bazală, cu posibilitate de refacere completă. o Derm: plexul capilar dermic intermediar, foliculii pilosebacei, canalele glandelor sudoripare. o Hipoderm: plexul capilar dermic profund şi glomerulii glandelor sudoripare. Arsuri de gradul I Leziune superficială, cu distrugerea celulelor keratinice. Nu afectează ireversibil structurile profunde. Atinge terminațiile nervoase libere intraepiteliale. Caracteristicile includ eritem, edem, căldură locală, usturime și vindecare fără sechele, eventual hiperpigmentare după vindecare, fără flictenă Arsuri de gradul II Afectează toate straturile epidermice. Membrana bazală a epidermului rămâne intactă. Prezintă plexul capilar subdermic. Caracteristică este flictena cu conținut serocitrin, urmată de restitutio ad integrum. Arsuri de gradul III Depășește epidermul și ajunge în grosimea dermului. Prezintă plan de clivaj între țesut mort și viu în țesutul vascularizat. Flictenă de gradul III are conținut serohemoragic. Escara intraepidermică (subțire, elastică, albă). Cicatrice și sechele variabile, cu vindecare lentă. Arsuri de gradul IV Distruge toată grosimea tegumentului. Lipsa resurselor de epitelizare. Restitutio ad integrum imposibilă. Plagă granulară. Necesită grefă de piele. Index prognostic I.P. = grad arsură x % suprafață corporală 7  Diferențierea severității se face în funcție de valorile I.P.: o Sub 40: Fără fenomene generale, fără complicații o 40-60: Fenomene generale obligatorii, apar complicații, pacientul supraviețuiește o 60-80: Complicații 50%, cazuri mortale posibile o 80-100: Complicații majoritare, decese frecvente o 100-140 Numarul deceselor creste o 140-160 Nr decese= nr cazurilor de vindecare o >160 Supravietuire si vindecare rare o 200 Supravietuire si vindecare – exceptionale Evoluție generală - primele 3 zile Este perioada socului sau imediat postagresională. Caracteristicile includ anoxie, dezechilibru hidroelectrolitic, insuficiență respiratorie, tendință la sludge și tromboze, insuficiență hepatică, renală şi cardiacă. Bolnavul trebuie sa fie afebril, cu diureză şi tranzit intestinal prezent, pentru echilibrare hidroelectrolitică. Evoluție generală - primele 3 săptămâni Este perioada metaagresională. Complicațiile posibile includ insuficiența renală, sindrom hepatorenal, tromboembolism, hemoragie digestivă şi septicemie. Alte posibile complicații sunt coagulopatiile şi sindroamele psihice. Vindecarea leziunilor de gradele I și II este mai rapidă, leziunile de gradul III pot necesita perioade lungi pentru vindecare parțială. Evoluție generală - primele 2 luni Se caracterizează prin procese metabolice catabolice-anabolice. Aceste perioade includ posibilitatea de spitalizare sau intervenții chirurgicale. Evoluție generală - socul cronic Se caracterizează prin index peste 120. Evolutie stagnanta, cronica, atonine, stare septica, anorexie, adinamie si tulburari de comportament. Tratament - Primul ajutor Se înveleste pacientul într-un cearsaf, transportul la spital, aplicarea de antialgice şi monitorizarea respiraţiei. Tratament - Spital Se face utilizând tehnicile de spital: Petidina i.v., toaleta rapidă completă, acces venos periferic și central pentru oxigenoterapie, anestezie, toaleta plagilor şi sonde. Incizii de decompresie pentru echilibrare hidroelectrolitică, profilaxie antitetanică, şi antibioterapie. Arsuri chimice Cauzate de contactul cu substanțe chimice. Specificul depinde de tipul substanței (deshidratare, alternări proteice etc.). Acești agenți au efecte distrugătoare şi se evaluează cantitatea/concentrația/timpul de contact. 8 Arsuri prin acizi/baze/fosfor/magneziu Arsurile prin acizi anorganici (sulfuric, azotic, clorhidric) produc deshidratare bruscă, precipitare proteică şi degajarea unei cantități de căldură variabilă. Acizi organici (oxalic, acetic) au acțiune mai lentă decât cei anorganici. Bazele (hidroxid de sodiu, potasiu, oxid de calciu) au acțiune prin deshidratare, degradare proteică, şi saponificare a grăsimilor. Arsurile prin fosfor și magneziu se caracterizează prin eliberare mare de căldură, leziuni foarte dureroase si sunt penetrante, putând duce la leziuni hepato-renale după resorbții. Arsurile fosforice duc la leziuni caracteristice, necesită intervenții medicale ample. Tratament - Arsuri chimice Tratamentul local implică diluarea agentului chimic, reducerea reacțiilor chimice și diminuarea inflamatorie, restabilirea pH-ului în zona afectată și excizie precoce cu grefare. Arsuri electrice Produc leziuni atât în suprafață cât și în profunzime. Gravitatea depinde de tensiunea curentului, intensitatea curentului, rezistența în punctul de contact/iesire, durată şi traseul curentului. Tratament - Arsuri electrice Tratament general antisoc, antibioterapie profilactică și excizie precoce cu grefare. Degerături Leziuni tisulare, rezultate din expunerea la frig. Clinic asemănătoare arsurilor Degeraturile sunt clasificate în funcție de severitatea leziunii (I, II, III, IV). Degerături - Fiziopatologie Frigul este agentul traumatic, cauzând vasoconstricție spasmodică, insuficiență circulatorie acută locală şi ischemie. Posibile complicații sunt edemul local și trombozele. Degerături - Clasificare Gradul I: eritem și edem localizat. Gradul II: edem, eritem, apariția flictenelor. Gradul III: edem, colorare gri-albăstruie, cu risc de gangrenă după câteva zile. Gradul IV: cianoză intensă, flictene, edem, gangrenă care apare în câteva ore. Degerături - Forme clinice *Degerături benigne (*eritem pernio"): Durere, eritem, inflamații localizate în anumite zone. Degerături grave: Picioare total insensibile, palide, reci. Senzație de furnicături și îngreunare a mişcărilor. Dureri insuportabile, chiar şi dupa incalzire; degete, rosii, calde, insensibile. Tratament - Degerături Profilactic: echipamente de protecție, îmbrăcăminte adecvată, alimentație corespunzătoare, vitaminizare. Curativ: tratament specific care variază în funcție de gradul de degerătură. 9 Noțiuni de chirurgie oncologică C5 Neoplasia înseamnă "creștere nouă" (gr.).Termenul neoplazie poate fi echivalat cu tumoare, nu distinge între tumorile benigne și maligne. Tumorile benigne sunt caracterizate de o creștere celulară compactă, care nu produce metastazare și rămân localizate. Tumorile maligne (cancere) prezintă o creștere celulară necontrolată, care invadează țesuturile și produc metastaze. Celulele canceroase se divid și cresc necontrolat, invadând țesuturile din care fac parte și alterând funcția acestora, se pot răspândi în organism, formând metastaze. Organismul uman conține aproximativ 5 x 1013 celule. Tumorile devin detectabile clinic atunci când ating un număr de 109 celule (aproximativ 1 gram). Etiologie Carcinogeni – Factori de mediu care determină modificări genetice la nivel celular. Agenți fizici: radiații, expunere la raze solare, umiditate. Agenți chimici: fumat, medicamente, alimente, alcool. Agenți infecțioși: HPV, EBV, H.Pylori. Ereditate. Genetica Oncogene – Gene care determină transformarea malignă a celulelor normale. o Au rol central în apariția cancerului. o Iniţial izolate din virusuri. o 3 subtipuri de oncogene: virale (v-onc), implicarte în dezvoltarea neoplaziei; proto- oncogene (p-onc), implicate în controlul creşterii celulare (3 mecanisme: mutație, amplificare genetică, proliferare de gene anormale); celulare (c-onc). Gene supresoare tumorale – Gene care controlează ciclul celular și diviziunea celulară. o Scăderea funcției sau inactivarea acestora determină apariția cancerului. o Au acțiune opusă oncogenelor. Tipuri de tumori Benigne: Diferențiate, creștere lentă, încapsulate, neinvazive, fără metastaze, rar recidivă. Maligne: Nediferențiate, creștere necontrolată, expansiv-invazive, secretă proteine anormale, determină metastaze, recidivă frecventă. Borderline: Evoluție locală înfiltrativă, distructivă, determină frecvent recidivă locală, ex: Adenomul pleomorf, Tumori desmoide, Bazaliom. Nomenclatura tumorilor Tumori benigne: Se adaugă sufixul "om" la denumirea țesutului de origine și denumirea organului afectat, ex: adenom tiroidian. Tumori maligne: o Carcinom: Denumirea organului și țesutului de origine + "carcinom", ex: adenocarcinom tiroidian. o Sarcom: Denumirea organului și țesutului de origine + "sarcom", ex: leiomiosarcom uterin. Denumiri speciale 10  Blastom: Conține celule imature sau celule nervoase, majoritatea maligne, ex: meduloblastom. Teratom: Conține celule sau țesuturi cu origine în două sau toate cele trei straturi germinative. Hamartom: Malformație asemănătoare tumorilor, benignă. Denumiri improprii Hepatom = carcinom hepatocelular. Melanom = melanocarcinom. Limfom. Seminom. Căi de diseminare Locală: continuă (satelită); vasculară, perineurală; ganglionară. Limfatică. Hematogenă. Stări precanceroase Stare precanceroasă: Stare clinică sau stabilită anamnestic în care frecvența apariției cancerului e crescută. Ex: agregări familiale de tumori maligne. Leziuni precanceroase: Modificări histologice predispuse la transformare malignă, ex: displazii. Stadializarea tumorilor maligne (TNM) T (tumora primară): dimensiune și extensie. N (ganglionii limfatici): grad invazie. M (metastaze): metastaze la distanţă. R (reziduală): prezența sau absența tumorii reziduale. Stadializarea poate fi clinică (TNM), histopatologică (pTNM), după tratament (yTNM), pentru recidive (rTNM). Profilaxie Primară: Evitarea expunerii la agenți carcinogeni. Secundară: Diagnostic precoce, evidențierea stărilor precanceroase, evidențierea și tratamentul leziunilor precanceroase, screening. Terţiară: Evitarea recidivelor. Rolul chirurgiei Profilaxie, diagnostic, tratament, paliere, reabilitare Tratament Chirurgie, radioterapie, tratament biologic, citokine recombinate, hormonoterapie, chemioterapie, tratament suportiv (antialgice, nutriție enterală/parenterală, tratament anemie...). Prognostic Factori dependenţi de tumoră (tip histologic, stadiul TNM, grading, invazie, receptori hormonali). Factori individuali (vârstă, sex, moment diagnostic, boli asociate, statut imunologic). Factori dependenţi de tratament (experienţa echipei, calitatea aparaturii). 11  Factorul chirurgical (pregătirea echipei operatorii, tehnica operatorie). 12 Infecții cutanate. Tratament chirurgical C6 Definiție: Incizia chirurgicală reprezintă secționarea țesuturilor cu bisturiu sau alt instrument tăios, având scopul de a crea un acces spre o afecţiune patologică, un organ bolnav sau alte leziuni. Principii de respectat în cazul inciziilor chirurgicale Cunoașterea anatomiei regiunii afectate. Respectarea regulilor de asepsie și antisepsie. Efectuarea inciziei sub anestezie corespunzătoare, pentru o explorare și tratare adecvată a leziunilor. Raportarea precise a locului și a lungimii inciziei la topografia afecțiunii pe care se operează. Observarea grosimii pereților implicați în afecțiune. Evaluarea profunzimii organului/leziunii afectate. Experiența chirurgului. Orientarea inciziei trebuie să respecte traiectul formaţiunilor anatomice (vase, nervi, tendoane, muşchi) şi biomecanica zonei. Realizarea inciziilor pe toate planurile într-o mișcare continuă, pentru a conferi liniaritate și estetică. Respectarea rigurosă a planurilor pentru o închidere simplă, cu cicatrice suple. Prelungirea sau completarea inciziei atunci când dinamica gestului operator o impune, raportat la leziune. Instrumentar folosit Bisturii, cuţite pentru amputaţii, foarfece, bisturii electrice. Condiție esențială: instrumentele trebuie să fie bine ascuțite pentru tăiere precisă. Poziția pacientului și a chirurgului Pacientul trebuie poziționat în decubit dorsal sau înclinat, în funcție de regiune, pentru un confort optim. Chirurgul trebuie poziționat pe partea dreaptă a pacientului. Excepții: intervenții abdominale pe partea stângă. Asistentii sunt poziționati pe parte pentru o operatie eficientă. Tehnică Aseptizarea câmpului operator. Izolarea câmpului chirurgical cu câmpuri sterile. Prinderea bisturiului corect, asigurând controlul mâinii dominante. Întinderea simetrică a pielii cu mâna nedominantă, pentru a elimina cutele. Realizarea inciziei peretelui, strat cu strat, într-o singură mișcare, pentru o cicatrice estetică. Închidere strat cu strat a peretelui, prin cusături precise. Realizarea unei cicatrici suple, cu aspect estetic. Incidente și accidente Lipotimie Ieșire din planul de efectuare a inciziei Lezarea unor formațiuni vasculare și nervoase importante. 13  Lezarea unor organe profunde. Reacția promptă pentru corectarea afecțiunii este importantă. Complicații Infecția plăgii. Tulburări de motilitate și sensibilitate. Hemoragii postoperatorii - în special hemostază deficitară. Eviscerare, eventrația. Tipuri de aborduri și incizii chirurgicale Incizia parietală trebuie să ofere acces ușor și direct la organul operat sau afecțiune, cu dilabrare minimă a tesuturilor. Inciziile trebuie să permită o refacere solidă și rapidă a peretelui, cu minimă afectare a rezistenței peretelui. Tipuri de incizii chirurgicale Incizii verticale (laparotomil mediane, paramediane). Incizii oblice. Incizii transversale (Sprengel, Sanders, Léclerc şi Ross, Pfannenstiel, Bastien). Infecţii superficiale Interesează țesutul cutanat și subcutanat, limitate la fascia superficială. Rezultă în supuraţie localizată sau difuză și necroze tisulare. Generalităţi Difuzarea supuraţiei de la un organ profund spre exterior, rezultând în fistule cutanate. Localizarea infecției poate determina complicații deosebite. Laxitatea țesutului celular subcutanat, afectează capacitatea de apărare și răspuns imunitar. Clasificare Infecții localizate (furuncul, furuncul antracoid, hidrosadenită, abcese) Infecții difuze (flegmoane, gangrena gazoasă). Obiective tratament chirurgical Evacuarea puroiului pentru prevenirea diseminării și fistulizarea in alte cavități. Eliminarea focarelor de necroză Prevenirea complicaţiilor şi recidivelor. Indicaţii şi contraindicaţii Colecții cu zone de fluctuație clară Apariţia zonelor de necroză Progresia infectiilor Extensii rapide ale infecțiilor produse de anaerobi și apariția gangrenei. Principii Alegerea momentului optim pentru interventie este importantă. Respectarea regulilor de asepsie și antisepsie adecvate. Incizie largă și declivă. Contraindicatii: eficienta tratamentul medical, absența fluctuentă sau a necrozei. 14 Furuncul Afectiune infecțioasă stafilococică necrozantă a foliculului pilo-sebaceu. Necesită tratament chirurgical pentru formarea burbionului sau progresia infecției. Tratament chirurgical - Furuncului Anestezie locală Extragerea burbionului Exciza unui cilindru dermo-hipodermic ce cuprinde burbionul și tesuturile necrozate Incizie în cruce până la limita zonei indurate. Debridarea cavității. Furuncul antracoid(carbunculul) Conglomerat de furuncule în diverse stadii de evoluție. Tratament chirurgical obligatoriu. Hidrosadenită Infecție acută stafilococică a glandelor sudoripare apocrine, cel mai frecvent în axilă. Orice eşec al tratamentului medical necesită interventie chirurgicala. Abcesul cald Colecție purulentă bine delimitată, produsa de germeni piogeni. Se evidentiaza prin fluctuenta. Tratament chirurgical obligatoriu. Abces rece Colecție purulentă cu declin lent, cu simptome minore inițiale Cauze: tuberculozice-micotice Semne: tumefactie, fluctuența, fără simptome inflamație acută. Tratament chirurgical obligatoriu. Abcesul sânului Poate fi acut sau cronic, superficial sau profund. Interventie chirurgicala este necesară pentru situații cu alterarea starii generale. Abcesul sinusului pilonidal Cavitate mică în șanțul interfesier. Se dezvolta de obicei cu păr, necesită tratament chirurgical. Evacuare și excizie a puroiului. Abces perianal Colecție purulentă localizată în regiunea perianală. Tratament chirurgical obligatoriu la apariția fluctuentării. Flegmon Supurație difuză, produsă de streptococ Nu există delimitare Se poate efectua incizii in zonele de fluctuenta. Excizia unei tumori benigne Asigurarea benignitatii procesului înainte de interventie. 15  Materiale chirurgicale adecvate si echipamente sterile Poziționare corespunzătoare a pacientului și a chirurgului Lipomul subcutanat Tumora benignă din celulele adipoase, localizata suprafascial. Cauză necunoscută, aspect nedureros si cu formațiune regulată Chist sebaceu Chist mic la nivelul tegumentelor, cu continut albicioasă. Cauză: obstrucții canalele glandelor sebacee. Excizia chirurgicală. Ablația unghiei Indicații: onicomicoza, panariții, ablații postraumatice, hematom subunghial. Materiale: instrumente similare ablatiei unei tumori benigne, sonda canelată, etc. Poziție decubit dorsal. Unghia incarnata Unghia intră în stratul de piele. Interventie chirurgicală. Anestezie locală. Excizia porțiunii încastrate. Asistență medicală. 16 Traumatisme osteo-articulare C7 Traumatismele osteo-articulare includ entorse, luxatii şi fracturi. Entorse Entorse sunt traumatisme articulare închise care afectează părțile moi articulare şi periarticulare. Acestea apar în urma unei suprasolicitări bruşte, determinând mişcări cu amplitudine mai mare decât limitele fiziologice ale articulației. Nu există deplasări permanente ale elementelor osoase din articulație. Luxații Luxația este o modificare permanentă a raporturilor dintre suprafețele articulare, cu pierderea contactului normal dintre ele. Luxațiile pot fi: o Complete (luxatie reală) – când pierderea contactului între suprafețele articulare este totală. o Incomplete (subluxatii) – când mai există un contact redus între suprafețele articulare. Alte aspecte ale luxatiilor: o Disjunctii (la diartro-amfiartroze, cum ar fi simfiza pubiană sau articulația acromioclaviculară). o Diastaze (la sinartroze, cum ar fi suturile oaselor craniene) şi sindesmoze (articulația tibioperonieră inferioară). Fracturi Fracturile reprezintă o întrerupere sau discontinuitate la nivelul unui os, consecutivă unui traumatism. Poate fi asociat cu tulburări reflexe neuroendocrine, vasculare locale şi generale. Clasificare (fracturi) După structura osoasă: o Pe os sănătos o Pe os patologic (osteoporoză, tumori, distrofii) După concomitentă lezională perifocală: o Închise o Deschise (focare deschise) Anatomopatologic: o Incomplete (fundare/lemn verde/deformări osoase) o Complete (transversale/longitudinale/spiroide/în T/în V/cominutive) Etiologie Directă: agentul traumatizant acționează direct pe locul de producere al fracturii (mecanism de decelerare). Indirectă: fractura se produce la distanță de locul de acțiune al agentului vulnerant (flexie, răsucire, tracțiune, presiune). Predispoziție pentru bărbați între 20-40 de ani. Semne de certitudine 17  Mobilitate anormală. Crepitații osoase. Discontinuitate ososǎ netă. Netransmiterea mișcării distal. Poziție nefirească a membrului respectiv. Semne de probabilitate Dureri. Echimioză (vânătăi) tardivă. Deformarea regiunii. Scurtarea segmentului afectat. Imposibilitate funcțională. Semne generale Agitație ușoară. Cefalee. Frisoane Poliakiurie (urinare frecventă). Senzație de vărsături. Sindrom de strivire (Bywaters). Reguli principale de tratament Reducerea perfectă a fragmentelor fracturate. Mentinerea fixă până la consolidare. Mobilizarea activă a tuturor segmentelor (în timpul imobilizării). Imobilizare provizorie. Tratament fracturi Primul ajutor: o Degajări cu prudență pentru a nu agrava leziunea (deschidere, vasculară, neurală). De evitat: o Răsuciri în ax. o Flexii/extensii forțate. o Abducții/aducții ample. Inventariere lezională. Imobilizare provizorie. Scopul imobilizării Împiedică mișcările active și pasive în focarul de fractură (punând în repaus structurile traumatizate). Menține axarea corectă a membrului (dacă fragmentele nu sunt deplasate sau după o reducere corectă). Diminuează durerile. Evită complicațiile (sectionarea nervilor/vaselor, fisurarea mușchilor, perforarea pielii - transformarea fracturilor închise în deschise). Suprimarea/atenuarea reflexelor nociceptive şi ameliorarea tulburărilor funcționale. Principiile unei imobilizări corecte 18  Asigurarea funcțiilor vitale are prioritate. Căutarea unei axări relative a segmentului de imobilizat prin tracțiune atraumatică şi progresivă pe ax în momentul imobilizării. Imobilizarea trebuie să prindă articulațiile situate deasupra şi dedesubtul focarului de fractură. Adaptarea reliefului anatomic al regiunii accidentate. Simplitate. Aparatul ghipsat/atela nu va fi compresiv. Extremitatea membrului rămâne liberă. Există ferestre în cazul plagilor. Mijloace de imobilizare Atele Kramer (din sârmă) Aparat gipsat circular/ateli gipsate Atele din lemn (captusite cu vatǎ). Atele din material plastic/gonflabile. Atele din fibrǎ polimericǎ. Mijloace improvizate (orice obiect rigid). Axarea membrului Manevra facultativă, care trebuie să se rezume la încercarea de a reface forma normală a membrului deformat. O persoană apucă şi fixează articulația proximală de fractură. A doua persoană apucă articulația distală şi trage în ax. Axarea gambei Tracțiune în ax a membrelor fracturate (fractură de femur/gleznă). Prepararea unei feşi gipsate Material necesar: faşǎ, gips. Se mulează faşǎ pe o porțiune de aproximativ 50 cm. Se presară gips uniform pe fașă. Se formează un strat uniform cu grosimea de 1-2 mm. Se repetǎ operația pentru restul de faşǎ. Imobilizarea cu fașă gipsată se păstrează într-un recipient închis timp de cîteva luni. Sfat: se foloseşte pentru realizarea aparatelor gipsate circulare și a atelelor gipsate. Atela gipsată Se apreciază dimensiunile atelei. Se desface faşǎ pe lungimea dorită. Se presară şi se întinde gips. Se aseaza stratul de fasa (suprapunând 5-20 de straturi de fasa). Aplicarea atelei gipsate Se îmbibă atele în apă, întrun recipient. Stoarce faşǎ (usoarǎ). Se netezește. Se acopera cu un strat protector de vata. Se aplică peste regiunea anatomică ce trebuie imobilizată. Fixare cu feṣi simple negipsate. Infecții chirurgicale – Antibioterapie C8 19 Infecțiile chirurgicale reprezintă infecții care nu răspund la tratament conservator fără intervenție chirurgicală, sau infecții ce apar la nivelul plăgilor postoperatorii. Tratamentul chirurgical presupune excizie, drenaj, antibioterapie, corectarea dezechilibrelor și suport nutrițional. Patogenie Există trei factori cruciali în dezvoltarea infecțiilor chirurgicale: o Agent infecțios (bacterii, fungi, paraziți) o Gazdă susceptibilă (sistem imunitar compromis, nutriție deficitară etc.) o Spațiu închis, slab perfuzat (organe cavitare, prezența corpilor străini) Agent infecțios Aerobi: o Streptococi (leziuni tegumentare) o Stafilococi (în special Staphylococcus aureus, plăgi cu corpi străini) o Klebsiella (infecții ale urechii interne, intestinului, plămânului) Anaerobi: o Bacteroides o Peptostreptococ o Clostridii (infecții în necroze/ischemii) Germeni oportuniști: o Pseudomonas, serratia o Fungi (Histoplasma, Candida, Nocardia, Actinomyces) o Paraziți (Amoeba, tenia echinococcus) Gazda Organismele cu deficit imunitar sunt mai susceptibile la infecții (ex.: imunosupresia, SIDA, agamaglobulinemia). Imunitatea specifică implică formarea de anticorpi de către limfocitele B și T, ca răspuns la expunerea anterioară la un antigen. Imunosupresia poate crește riscul și severitatea infecțiilor. Factorii generali (malnutriție, diabet zaharat) pot afecta imunitatea nespecifică, afectează fagocitoza și distrugerea bacteriilor. Spațiu închis, slab perfuzat Locuri cu tendința de acumulare de fibrină (ex: organe cu cavități) Zone cu hipoxia: hipoxia, hipercapnia, acidoza Prezența corpilor străini (catetere, valve) Propagarea infecției Necroza (propagare pe căi anatomice, tromboza, extensie la nivelul țesuturilor) Abcedare (enzimele lizozomale conduc la necroză și formare de puroi) Infecții superficiale și flegmoane (inflamație, cantitate redusă de puroi, situate în spații bogate în țesut grăsos) Calea limfatică (Limfangită, limfadenită, extindere vastă a infecției) 20  Calea hematogenă (pătrunderea în torentul circulator, infecții locale) Complicații infecțioase Fistulizare (comunicarea dintre abces/organ cavitar și exterior) Întârzierea vindecării plăgilor (citokine bacteriene) Imunosupresie - susceptibilitate crescută la suprainfecții Bacteriemie (prezență de germeni în sânge) Insuficiență de organ, sepsis, SIRS (răspuns generalizat, inflamator) Deteriorarea metabolismului celular și microcirculației (insuficiență de organ) Diagnosticul infecției Semne clinice (dolor, rubor, calor, tumor, functio laesa) Analize de sânge (leucocitoză/leucopenie, acidoză, coaglograma - CID) Ex bacteriologic Studii imagistice (radiografie, CT, RMN) Tratament Incizie/drenaj (deschiderea abceselor) Excizie (extirparea în bloc a focarului de infecție) Antibioterapie (agent bacteriostatic/bactericid) Suport nutrițional Îmbunătățirea circulației (transplanturi, grefe, revascularizații) Antibioterapie Antibioterapia empirică (spectru larg) Antibioterapia profilactică (înaintea intervențiilor chirurgicale) Rezistența la antibiotice (mutații genetice) Complicațiile antibioterapiei (alergii, nefrotoxicitate, ototoxicitate) 21 Vindecarea Plăgilor - Curs Balneofizioterapie C9 Vindecarea plăgilor este un proces complex, care implică mai multe etape și factori. Epidermul este alcătuit din mai multe straturi: stratum basale, stratum spinosum, stratum granulosum, stratum lucidum și stratum corneum. 5 Melanocitele produc melanina, pigment responsabil de pigmentare și protecție împotriva UV. Keratinocitele produc cheratină, o proteină hidrofobă care asigură rezistența tegumentelor. Dermul conține fibre de colagen, elastice, fibre nervoase, vase de sânge, glande sebacee și sudoripare, foliculi piloși. Tesutul celular subcutanat este un strat adipos bogat în vase, nervi și limfatice. Rolul tegumentului: protecție (barieră antimicrobiană, anti-UV), termoreglare (evaporarea prin transpirație), echilibru hidro-electrolitic (limitează pierderea apei și electroliților), sinteza vitaminei D, organ senzitiv. Clasificarea Plăgilor Există diverse clasificări ale plăgilor, ținând cont de gradul de contaminare și prezența infecției, precum și a unor factori. Plăgi curate: leziuni care urmează rănilor nepenetrante (traume fără penetrare). Plăgi curate/contaminate: sunt neinfectate dar au presupus contactul cu zone sterilizate neadecvate (ex. organe interne). Plăgi contaminate: leziuni deschise, posttraumatice sau chirurgicale care prezintă poluare evidentă intraoperator și proces inflamador. Plăgi infectate: leziuni vechi, traumatizate, care prezintă semne evidente de infecție (țesuturi moarte, puroi). Clasificarea Vindecării Plăgilor Vindecare "per primam": straturile sunt închise, decizie rapidă și cicatrici minime. Vindecare "per secunda": straturile profunde sunt închise, straturile superficiale sunt deschise, vindecare de la interior la exterior (infecție, lipsa de substanță, imposibilitate de a închide rana etc). Vindecare "per tertium": vindecare primară întârziată. Vindecarea Plăgii - Fazele Inflamaţia apare lezate celulele epiteliale eliberează citokine care amplifică funcționarea limfocitelor. Histamina, serotonina și kininele determină vasoconstricție. Faza proliferativă: neutrofilele elimină detritus celular, citokine acționează ca factori chemotactici pentru macrofage, fibroblaști secretă colagen tip III și se petrece angiogeneza. Faza finală, de maturare: colagenul tip III este convertit în colagen tip I, rezistența cicatricei crește până la 80% din rezistența țesutului normal. Vindecarea durează max. 9-12 luni. Factorii care influențează vindecarea includ aspectul, tipul și prezența infecțiilor. Infecțiile Plăgii Chirurgicale Suprainfecția apare din cauza secreției purulente, care provoacă decolarea straturilor plăgii și o vindecare intârziată a acesteia. 22  Infecții profunde: secreție purulentă, dehiscență a plăgii, abcese (implică țesuturile din jurul plăgii/zonei tratate în timpul intervenției). Dehiscența plăgii și eviscerația sunt complicații posibile ale infecției plăgii. Factori de Risc pentru Infecția Plăgii Chirurgicale (IPC) Factorii legați de pacient: vârstă, sex, greutate (obezitate), prezența unor infecții la distante, diabet, afecțiuni cardiace, hepatice sau renale, durata spitalizării, imunosupresie, și scorul ASA. Factori legați de intervenția chirurgicală: tipul procedurii, durata intervenției, intervenții chirurgicale anterioare, planificarea administrării de antibiotice, utilizarea materialelor protetice heterologe, hipotensiunea, hipoxia, deshidratarea, hipotermia. Factorii legați de intervenție: pregătirea pacientului (epilare), pregătirea preoperatorie (asepsie și antisepsie), antisepsia locală. Factori de Risc pentru Vindecarea Deficitară Gravitatea leziunii (delabrare avulsie), gradul de hemoragie, tipul plăgii (contaminată/infectată/curată). Potențialul infecțios, ischemia, plagă secretantă (tip), tensiune la nivelul suturilor. Folosirea Antibioticelor Eficiența împotriva patogenilor suspectați, absența inducerii rezistenței la bacterii, penetrare tisulară bună, toxicitate minimă, efecte secundare minime, timp de înjumătățire lung, cost redus. Utilizarea corectă: doză adecvată în funcție de timpul de înjumătățire și durata operației, antibiotice cu spectru corespunzător germenilor din zonă și evitarea polipragmaziei pentru a preveni dezvoltarea rezistenței. Tipuri de Antibiotice Antibiotice pentru diferite zone anatoomice (nas, tegumente, gură/faringe, tract urinar, colon, arbore biliar, vagin, tract respirator superior). Este important să se utilizeze antibioticele în conformitate cu germenii suspectați. Antibioterapia profilactică Tipul antibioticului să fie corelat cu riscul de infecție și cu tipul plăgii (curată, curată/contaminată, contaminată, supercontaminată). Se utilizează antibiotice cu spectru larg pentru plăgi contaminate și supercontaminate, inițial, completate ulterior cu antibiotice țintite după antibiogramă. Plăgi Fetale Vindecarea fără fibroză, matrice extracelulară bogată în acid hialuronic. Alți factori presupuși: celularitate minimă (neutrofile, monocite), concentrație redusă de citokine, proporție mai mare de colagen tip III. Proporții diferite de Transforming Growth Factor-β (TGF- β), nivel scăzut de beta 1 and 2 dar crescut de beta 3. Nivel scăzut de platelet-derived growth factor (PDGF), și nivel crescut de epidermal growth factor (EGF). Rate de vindecare mai rapide. Ulcerul Diabetic O imagine care ilustrează vindecarea unui ulcer diabetic în 21 de zile. 23 Stadializarea Leziunilor de Decubit Stadializarea ulcerului se bazează pe profunzimea leziunii. Stadiul I: eritem și creşterea căldurii locale Stadiul II: ulcer superficial cu margini clare Stadiul III: ulcer profund în toată grosimea tegumentului Stadiul IV: implicarea fascială, musculară și osoasă. Stadiul V: gangrena uscată. Arsuri Monitorizarea volemiei, administrarea de fluide și monitorizarea diurezei. Reechilibrarea arsurilor: formula Parkland(4 x % arsuri x greutate in kg, în 24 ore). Primele 8 ore jumătate din volum si ultimele 16 ore restul volumului. Menținerea unui debit urinar adecvat, debridare inițială a zonei arse, pansamente umede. Utilizarea unguentelor antibacteriene. Cicatrici Hipertrofice / Cheloid Cicatrici hipertrofice: crestere exagerata la nivelul zonei rănite. Vindecare presupune urmarea câtorva pași de refacere tisulară: migrarea macrofagelor, neutrofilelor, mastocitelor, eliberarea mediatorilor inflamatorii, atragerea fibroblastilor și stimularea multiplicării celulare. De asemenea se realizează contracția și maturarea structurilor de refacere, așadar stimularea angiogenezei. Hipertrofia cicatrcială și cheloidul reprezintă un răspuns exagerat de vindecare al unei plăgi. Cicatrici inestetice, de diverse dimensiuni. Respectă limitele cicatrice/plăgii, tensiune la nivelul noului țesut cicatricial (articulații, spate, piept). Tratament: presiune aplicată precoce la nivelul plăgii, injecții cu triamcinolon sau alți corticosteroizi, excizie cu păstrarea unui lizereu mic și resuturarea pentru cheloidele retractante. Arsuri - clasificare și gestionare Stadializarea arsurilor se bazează pe profunzimea leziunii (gradul 1: epiderm, gradul 2: parțial derm, gradul 3: tot dermul, gradul 4: carbonizare). Managementul arsurilor include monitorizarea volemiei și diurezei, reechilibrarea cu formula Parkland, debridare, pansamente umede, și utilizarea unguentelor antibacteriene. Alte aspecte importante Principiul "Primum Non Nocere" -Hippocrate Note:* Aceste note includ informații despre anatomia pielii, clasificarea, tipurile de vindecare, factori de risc, managementul antibioticelor, arsuri, cicatrici hipertrofice și cheloide, și alte aspecte relevante din prezentare. Acestea sunt scurte și sintetice. 24 Pregătirea preoperatorie C10 Pregătirea preoperatorie include trei perioade: preoperatorie (zile-ore), intraoperatorie (ore) și postoperatorie (ore-zile). Tipul intervenţiei chirurgicale poate fi diagnostică, curativă, paleativă sau cosmetică. Gradul de urgenţă poate fi urgenţă, electivă sau opţională. Riscul operator poate fi major, mediu sau minor. Tipul procedeului chirurgical poate fi miniminvaziv, deschis, simplu sau radical. Factori de risc includ vârsta, starea de nutriţie, afecţiuni preexistente, starea cerebro- cardio-pulmonară, dezechilibre hidro-electrolitice, medicaţie (chimioterapie, radioterapie), ereditate, intervenții chirurgicale anterioare şi localizare. Pregătirea preoperatorie include identificarea pacientului, marcarea locului unde se va face intervenţia chirurgicală, informarea anestezistului despre istoric, antecedente medicale, medicamente cronice, intervenţia planificată, timpul ultimei ingestii, premedicaţie şi monitorizări intraoperatorii speciale. Pregătirea preoperatorie include şi antibiotice (doze şi tipuri), anticoagulante, medicamente anticoagulante cronice, antecedente trombembolice, tulburări de coagulare şi intervenţii cardio-vasculare. Alte investigaţii preoperatorii includ analiza sangvină (grup sangvin, Rh, anemie, trombocitopenie, estimarea necesarului de sânge), biochimie (ionograma, glicemie, uremie etc), bacteriologie (hemocultură, culturi bacteriene din produse patologice, antibiogramă), compatibilitate pentru transfuzii (cross-match), radiografie toracică, cardiologie (ECG, eco-Doppler), consimţământ informat explicând proceduri, consecinţe, complicaţii şi riscuri pacientului. Date necesare programului operator includ numele complet al pacientului, vârsta, salonul, echipa operatorie, ora operaţiei, intervenţie preconizată, măsuri speciale (EHP, laparoscopie, eco intraoperator, radiologie intraoperator) şi transfuzii. Estimarea necesarului de sânge preoperator depinde de tipul intervenţiei, se iau în considerare intervenţiile de amploare, intervenţiile în zone vascularizate, intervenţiile în apropierea vaselor mari. Sunt specificate tipuri de intervenţii şi cantitatea estimată în unităţi. Pregătirea preoperatorie a pacienților cu afecțiuni pulmonare Afecțiuni acute sunt contraindicate pentru intervenții programate, acestea se amână până la remisie. Afecțiuni cronice necesită determinarea factorilor de complicație postoperatorie. Investigaţiile includ Htc & Hgb, leucocitoză, cultură din spută (pentru identificarea germenilor și antibiogramă), gazometrie sangvină (hipoxie, hipercabnie), radiografiae toracică şi spirometrie. Spirometria evaluează CV (capacitatea vitală), VEMS (volumul expirator maxim în prima secundă a unui expir forţat), CVF și IRB, indicând starea funcţionării pulmonare. Înainte de spirometrie sunt recomandate evitarea consumului de alcool, a meselor grele, fumatului şi a exerciţiilor fizice intense. Se precizează intervalele de timp necesare pentru evitarea acestor factori. Programarea intervenţiilor se face în perioade de stabilitate și este necesară renunțarea la fumat cu cel puţin o lună înaintea intervenției. Se recomandă fizioterapie (activă, exerciții respiratorii sau pasive). Sunt necesare bronhodilatatoare (salbutamol, aerosoli, supozitoare de aminofilină) şi agenţi mucolitici. De asemenea, sunt necesare şi antibiotice. Pregătirea preoperatorie a pacienților cu astm bronșic 25  Astmul bronșic se caracterizează prin obstrucţie intermitentă și reversibilă a căilor aeriene cauzată de un factor extern alergic sau unul intrinsec. Formele ușoare de astm bronşic nu necesită o pregătire specială preoperatorie. În cazurile severe este necesară o acomodare preoperatorie mai îndelungată. Sunt necesare premedicaţie, liniştire a pacientului şi consult preanestezic. Pregătirea preoperatorie a pacienților cardio-vasculari Condiții includ ischemie miocardică, angină pectorală, infarct miocardic, hipertensiune arterială, insuficiență ventriculară stângă, aritmii şi leziuni valvulare. Monitorizarea EKG cu 12 derivaţi standard şi urmărire postoperatorie comparativă pe 2 zile, ecocardiografie. Pregătirea preoperatorie a pacienților cu ischemie miocardică Include infarct miocardic, angină pectorală, medicamente (nitroglicerina, beta- blocante, aspirină, ticlopidină), şi blocanți de canale de calciu. Anxietate, stimuli termici, efort declanșează atacuri de angina pectorală. Conduita implică informare anestezistului, ECG, radiografie toracică, eco cardiac, evitare exces pierderi sânge transfuzii, evitarea supraîncărcării. Pregătirea preoperatorie a pacienților cu hipertensiune arterială Continuarea medicamentelor cronice. Reevaluarea cardiologică şi informarea anastezistului. Monitorizarea TA de două ori înainte de intervenție. Investigarea funcției renale, (ECG, HVS), eventual dozare VMA, CT suprarenale, investigații specifice hipertensiunii arteriale. Pregătirea preoperatorie a pacienților cu insuficiență cardiacă IVS (insuficienţă ventriculară stângă) acută şi cronică. Ajustare a tratamentului preexistent și evitarea suprasolicitării. Evaluarea gradului de insuficiență cardiacă, monitorizare și reevaluare tratament anterior. Ionograma (pentru evaluarea dezechilibrelor electrolitului K şi urea) - monitorizare. Evitarea supraîncărcării volemice. Pregătirea preoperatorie a pacienților cu disfuncții valvulare Evaluarea suflurilor noi, investigaţii. Informații despre afectare cunoscută, necesitatea de tratament specific, antibioprofilaxie la pacienţii cu valvă lezată posibilă. Menționarea infecției posibilă și bacteriilor care pot produce boala endocardită subacută (BMF –Strepto viridans, Colon- Gram negativi, Căi biliare- Gram negativi, Urologie- Strepto faecalis, Avorturi- Strepto faecalis). Pregătirea preoperatorie a pacienţilor cu tulburări de ritm Aritmii severe sunt contraindicate pentru operaţii (stabilizare la ritm sinusal). Aritmii cronice necesită evaluare şi tratament preoperator anterior. Informare anestezistului. Pregătirea preoperatorie a pacienților cu diabet zaharat Menţinerea echilibrului glicemic. Monitorizarea pentru infecții, boli cardio-vasculare, renale, neuropatii şi pierderi de fluide. Pacienții controlaţi dietetic, cu antidiabetice orale, insulino-dependenţi. Tipuri de operații mici şi mari, respectiv paşii preoperatori. Pregătirea preoperatorie a pacienţilor cu insuficienţă renală Evaluarea condiţiilor preoperatorii, inclusiv cauze de hipovolemie (hemoragii, vărsături, diaree). 26  Diagnostice clinic: deshidratare, pierderi de fluide. (tegumente şi mucoase uscate, valori crescute ale ureei şi creatininei, acidoză metabolică). Măsuri terapeutice - hidratare eficientă, menţinere a tensiune arterială medie (>70 mmHg), doze mici de diuretice, eventual Manitol. Doze mici de Dopamină, bicarbonat de sodiu IV în cazul acidozei metabolice. Caracteristici şi tratament pentru cazuri cronice, intervenții programate. Pregătirea preoperatorie a bolnavului hepatic Evaluarea bolnavului: teste de laborator (biochimie, probe de coagulare, hemoleucogramă, imunelectroforeză, markeri virali). Corectarea disfuncţiilor de coagulare (vitamine K, PPC, concentrat trombocitar). Tratament hepatoprotector, diuretice, scăderea hipertensiunii portale. Evitarea supraincarcarii volemice şi hipoglicemiei. Pregătirea preoperatorie a pacientului cu SIDA/HIV Transmitere cu dificultatea (contact intim cu sânge, spermă sau secreţii infectate) Sunt necesare înregistrări, informare şi confidenţialitate. Grupuri de risc (homosexuali, bisexuali, narcomani, hemofilici, copii din mame infectate, rezidenţi africani la sud de Sahara). Semne infecţie - necesare investigaţii suplimentari şi teste anti-SIDA. Precauţii: halat/sort plastic, ochelari protecție, mănuşi (2 perechi), tehnică operatorie adecvată. Pregătirea preoperatorie a pacienților cu hepatită virală non-A Aplicarea precauţiilor specifice pacienţilor cu SIDA/HIV. Vaccinare antihepatitic şi reimunizare. Dezinfectare. Teste hepatice. Eco abdominal, endoscopie digestivă superioară, anuscopie. 27  Urmărirea postoperatorie - Curs 11 Vizita zilnică la pacienți operați: o Istoricul pacientului (dureri noi, dispnee, tuse, hemoptizie, apetit, grețuri, vărsături, tranzit intestinal, micțiuni) o Examinarea (temperatură, puls, tensiune arterială, semne de infecție, condensare, edem la torace, plagă, semne de reluare a tranzitului, durere la palparea membrelor inferioare, examinarea stării mentale) o Echilibrul hidric (diagramă lichide primite- lichide eliminate: urină, sondă nazogastrică, drenuri, transpirație) o Drenuri și tuburi (verificarea poziției perfuziilor intravenoase, drenurilor, cateterului urinar) o Medicația și investigații (oprirea medicației neproductive, investigații: hemoleucogramă, uree, creatinină, ionogramă, proteine serice etc.) Complicații postoperatorii Febră: o Zilele 0-2: febră ușoară (posibilă lezare tisulară, necroză, hematom postoperator) o Zilele 0-2: febră mare (infecții specifice) o Zilele 3-5: evoluția unui proces septic sau bronhopneumonie o Zilele 5-7: apariția fistulelor sau tromboza membrelor inferioare o După prima săptămână: legătură puțin probabilă cu operația Durerea: o Durerea postoperatorie necesită tratament o Cauze: durere la nivelul plăgii, durere toracică, durere abdominală, durere membre inferioare o Specific durere la nivelul plăgii postoperatorii: agravare la mobilizare, maximă în primele 72 ore, după 72 ore - posibil infecţie Durerea toracică: o Pleuritică (durere localizată, ascuțită agravată la inspirație, infecție pleurală, infarct pulmonar, embolie) o Cardiacă (ischemie miocardică, durere retrosternală cu caracter constrictiv, posibil iradiere în membrul superior) Durerea abdominală: o Infecție intraabdominală o Fistulă anastomotică o Retenție urinară o Constipație o Patologie intraabdominală nouă Durerea membrelor inferioare: o Tromboză venoasă profundă și superficială o Sciatică o Tromboză sau embolie arterială postoperatorie Secreții la nivelul plăgii: o Secreție abundentă: eliminare conținut abces o Fistulă intestinală o Fistulă urinară o Dehiscență profundă a plăgii Greţuri şi vărsături: o Cauze : medicamente (analgezice, agenţi anestezici, etc) , obstrucţie intestinală - Diagnostic: medicamente administrate, interacţiuni medicamentoase 28  o Postoperator – grețuri și vărsături , ingestii lichide prelungite o Cauze posibile din perioada postopertorie: sindrom aderenţial, invaginaţie, volvulus o Tratament: chirurgical sau conservator Constipaţie o Apare frecvent postoperator o Tratament: supozitoare cu glicerină, supozitoare cu laxative, clisme, evacuare manuală Dispnee: o Cauze: atelectazie pulmonară, bronhopneumonie, embolie pulmonară, insuficienţă ventriculară stângă (supraîncărcare volemică sau infarct miocardic acut), pneumotorax Stare de confuzie: o Simptome: dezorientare, agitaţie, conversaţie incoerentă o Cauze: anoxie, toxemie, medicamente (analgezice, sedative, corticosteroizi), sevraj alcoolic, dezechilibre electrolitice, uremie. o Diagnostic: hemoglobina, hematocritul, uree, electroliţi, teste funcţie hepatică, glicemie, gazometrie sangvină, examen bacteriologic Prăbuşirea stării generale: o Nu se intră în panică o Control personal şi al situaţiei o Cauze : anoxie (sindrom aspiraţie, bronhopneumonie), Insuficienţă circulatorie (IMA, embolie pulmonară, anemie severă, hipovolemie, hemoragie), Cauze cerebrale (AVC, epilepsie, come diabetice, medicaţie), stare toxică (septicemie, supradozaj opiacee sau digoxin) Investigaţii: tensiune arterială, puls, PVC, EKG, Rx/Rtg toracic, ionogramă, hemoleucogramă, test compatibilitate transfuzională Conduită: poziție de siguranţă, linie venoasă (de preferat centrală), menţinerea permeabilităţii căilor aeriene, tratarea cauzei Complicaţii urinare: o Oligurie - anurie (pierderi sânge/lichide intraoperatorii, răspunsului CSR la stres temporar 14-24 ore, sub 500 ml – cautare cauza) , retentie acută urină, insuficienţă de cauză prerenală, insuficienţă renală acută (hipotensiune, hipovolemie, insuficienţă cardiacă) o Diagnostic: oligurie cu densitate peste 1020 o Conduită : Monitorizare PVC, solutii electrolitice, sânge/plasmă, Furosemid iv bolus 250-500mg o Infecţia tractului urinar (frecvent postoperator, mai frecvent la femei, cateterism uretrovezical, episod hipovolemie, hipoperfuzie renală, debit urinar scăzut, stază urinară) o Germeni: gram negativi (E. Coli) o Simptomatologie: poliakiurie, disurie cu usturime, senzaţie imperiosă micţiune, durere suprapubiană, febră, urină tulbure/hematurie o Investigaţii : examen sumar urină (leucocite, cilindrii proteici), urocultură, hemogramă, urografie iv/cistoscopie (infecții recidivante) o Conduită : Regim hidric (4-5 l lichide/zi), antibioterapie conform urocultură, suprimarea sondei urinare (dacă posibil) o Fistulă urinară (interesare accidentală uretere/vezică, dezunire anastomoze urinar, descărcare crescută prin plagă/dren, aspect particular urină) o Conduită: frecvent închidere spontan (dacă obstacole distale, drenaj urinar distal necesar), tratament chirurgical (funcţie de localizare) Complicaţii gastrointestinale 29  o Ileus paralitic (atonie intestinală, obstrucţie intestinală, postoperator, manipulare stomac/intestine, peritonită, tulburări biochimice (hipopotasemie, uremie, diabet), inhibiţie simpatică reflexă (hematom/traumatisme retroperitoneale)) o Conduită : sondă nazogastrică, monitorizare, tub de gaz, nutriţie parenterală (până la reluarea tranzitului), mobilizare, Metoclopramid 10 mg im (antiemetic - evacuare stomac) o Dilataţie acută stomac (rară, supradistensie stomac, afectat ileus, duoden rasucit, obstrucţie mecanică tranzit, poate debuta brusc in prima săptămână postoperator) o Clinic: distensie abdominală progresivă, vărsături fără efort, sughiţ, pacient deshidratat, tahicardic, hipotensiv, matitate la percuţie o Paraclinic : Rx abdominal (bulă aer gigantă stomac), Rx toracic (ridicare hemidiafragm stâng), Uree/ionogramă (verif. potasemie), Hematocrit (evaluare hipovolemie) o Conduită: tub nasogastric, aspiraţie golire stomac, lichide parenterale (24 ore), monitorizare nivel potasiu Complicaţii respiratorii o Atelectazie pulmonară şi bronhopneumonie (obstrucţie bronhii secreţii neeliminate) o Aspiraţie conţinut gastric (sindrom Mendelson, imediat postoperator, posibil asociată cu dilatatie acută gastrică/hernie hiatală) o Iritaţie chimică (bronhospasm, edem pulmonar) o Clinic : dispnee, tahicardie, cianoză, hipotensiune, pierdere cunoştinţă, vărsături, raluri crepitante difuze o Investigaţii: Rx toracic (opacităţi pulmonare generalizate) o Conduită : oxigen, bronhodilatator, hidrocortizon 100-200mg iv, antibiotice, ventilaţie artificială (insuficienţă respiratorie) o Pneumotorax (spontan, ventilare presiune pozitiva, latrogen) o Clinic : imobil hemitorace, timpanism la percuţie, murmur vezicular diminuat o Investigaţii : Rx toracic (aer în spaţiu pleural) o Tratament : pleurostomie Complicaţii cardiovasculare Hemoragie (primară – în timpul operaţiei, reactivă – primele 24 ore , secundară – 7-14 zile) Clinic: sângerare minoră (tahicardie, TA scăzută, pansament imbibat), majoră (tegumente palide, reci, transpiraţii, puls slab, tahicardie, hipotensiune, colaps, dispnee) Conduită: oprirea sângerării, înlocuire volum sânge pierdut Infarct miocardic (posibil postoperator, pacienţi cu antecedente angină infarct) Clinic: durere toracică (caracter constrictiv), iradiere membre superioare/gât, paloare, anxietate, tegumente reci şi transpirate, tahicardie, TA scazută -Investigaţii: EKG (supradenivelare ST, inversarea undei T, undă Q), CK-MB, troponină -Complicații: Accident Vascular Cerebral (hemoragie, tromboză, embolie, ischemie, infarctizare cerebrală) Clinic: pierdere bruscă conştientă , semne neurologice hemiplegie (semn Babinski), semne HIC (bradicardie, TA crescută, midriază, edem papilar) Tromboză venoasă profundă (Triada Virchow, hipercoagulabilitate, stază, leziune locală vasculară) Clinic: tahicardie, febră, mărire volum membru, durere la palpare traiectul venos Investigaţii: eco doppler, scintigrafie, flebografie Conduită: profilaxie, anticoagulante (heparină), analgezice o Embolie pulmonară (detașare tromb nivel circ. sistemică venoasă, traversează cord drept, impactează circulaţie arterială pulmonară) 30  § Clinic: durere retrosternală (angină), dispnee, anxietate, senzaţie moarte iminentă, cianoză, hipotensiune, tahicardie. § Investigaţii: EKG (supraîncărcare ventriculă dreaptă), Gazometrie (PO2 şi PCO2 scăzute), scintigrafie pulmonară, Rx toracic, angiografie o Conduită: oxigen, intubare (stop cardio-respirator), analgezice(morfină), anticoagulante (heparină, orale), agenţi trombolitici (streptokinaza), embolectomie pulmonară chirurgicală Complicaţii infecţioase şi fistule: o Infecţia plăgii postoperatorii (factori predispozanti preoperator - malnutriţie,DZ, carcinomatoză, infecție în zona inciziei, în cursul operaţiei - contaminare materiale fecale/puroi, instrumente nesterile, tehnica chirurgicală necorespunzătoare, contaminarea din salon postoperator) § Diagnostic: durere (progresivă, accentuată la palpare), semne celsiene prezente § Conduită: drenare colecţie purulentă (suprimând câţiva fire), toaleta plăgii, antibioterapie o Dehiscenţa plăgii (dezunire margini plagă, parțială/completă) § Apare: 4-10 zile postoperator § Tratament: chirurgical 31 Urmărirea postoperatorie - Curs 12 Traumatism abdominal Apar în urma accidentelor de circulaţie, accidentelor de muncă, accidentelor sportive, accidentelor casnice şi agresiunilor. Pot ameninţa viaţa prin şoc traumatic, hemoragie internă şi peritonită. Contuzii abdominale Respectează integritatea tegumentului. Tipuri după modul de acţiune al agentului vulnerant: o Lovire directă simplă (suprafaţa de impact boantă) o Lovire directă sprijinită (strivire) o Lovire indirectă (contralovitură) o Lovire prin efect exploziv o Leziuni prin loviri combinate Tipuri după aspect anatomo-clinic: o Contuzii limitate la peretele abdominal o Contuzii cu leziuni viscerale Hematom supra-aponevrotic al peretelui abdominal Hematom supra-aponevrotic al peretelui abdominal Impact tangential al agentului vulnerant cu peretele abdominal Semne clinice: bombarea tegumentelor, fluctuenta, echimoze cutanate; dacă decolarea este mare – ischemie, punctie evacuatorie şi pansament compresiv Tratament: compresiv Hematomul subaponevrotic Acţiune perpendiculară a agentului vulnerant pe planul muscular Ruperea musculară sau a arterei epigastrice Semne clinice: echimoze cutanate apar la 6-12 ore de la traumatism dacă teaca drepţilor este ruptă sau 3-4 zile dacă teaca este intactă, durere spontană accentuată de contracţia muschilor drepţi abdominali, impastare subaponevrotică limitată lateral, variaţiile limitei mediale nu depăşesc linia albă Tratament: puncţie evacuatorie, laparatomie şi hemostaza Hematomul properitoneal Contuzii violente ce interesează musculatura peretelui abdominal. Hematom subaponevrotic rupt properitoneal Semne clinice: fals tablou de iritatie peritoneala, durere vie şi persistentă, sensibilitate la palpare, contractură musculară, ileus paralitic Tratament: conservator (sau chirurgical – laparatomie şi hemostaza) Hernii şi eventratii postcontuzionale 32  Acţiune directă şi puternică a agentului vulnerant ce rupe toate structurile parietale, cu excepţia peritoneului şi tegumentului Hematoame parietale ce largesc defectul primar Semne clinice: tumefacţie dureroasă, echimoză tegumentară, mobilitate, reductibilitate prin taxis Tratament: chirurgical (cu sau fără material protetic) Evisceratii postcontuzionale Evisceratii complete (liberă sau blocată) sau incomplete (tegumente integre) Semne clinice: intestin subţire, epiplon şi colon se exteriorizează cel mai des, durere, contractură musculară, ocluzie intestinală Tratament: chirurgical Leziuni osoase asociate celor parietale Fracturi costale inferioare, fracturi de bazin, fracturi parcelare ale coloanei vertebrale Semne clinice: contractură parietala, ileus paralitic, diminuarea mişcărilor respiratorii, atonye vezicală Contuzii abdominale cu leziuni viscerale Mecanisme de producere: viscere parenchimatoase (strivire, mecanism direct, mecanism indirect), viscere cavitare (strivire, explozie, mecanism indirect) Semne clinice: sindrom de hemoragie internă, tendinţa la colaps, sete, tegumente şi mucoase palide, oligoanurie, abdomen meteorizat, matitate declivă şi deplasabilă, Douglas dureros la presiune, puls crescut, TA scăzută. Sindrom peritoneal: durere abdominală, abdomen excavat, contractură/apărare musculară, matitate hepatică absentă, radiologic – pneumoperitoneu Forme clinice tardive Hemoragie intraperitoneala în 2 sau 3 timpi Peritonita prin translocaţie bacteriană din lumenul digestiv Peritonita secundară eliminării unei escare parietale Peritonita prin necroză tarzie a anse cu ruptură mezoului Ocluzie intestinală Pancreatită posttraumatică Abcese intraperitoneale Plagile abdominale Etiopatogenie: penetrante (peritoneul comunică cu exteriorul, simple, cu leziuni viscerale, complexe), nepenetrante (nu interesează peritoneul). Etiopatogenie: prin arme albe, prin arme de foc, prin alte corpuri taioase Incidenţa plagilor organelor cavitare: jejun, ileon, duoden, stomac, colon, cai biliare, aparat genito-urinar Incidenţa plagilor organelor parenchimatoase: ficat, rinichi, pancreas, splină, mezenter, epiplon. 33 Examenarea pacientului traumatizat Anamneza: timp scurs de la traumatism, natura agentului traumatic, poziţia corpului la momentul traumatismului, localizare, intensitate durere, iradiere, existenta unor afecţiuni anterioare, simptome asociate Inspecţie: leziuni tegumentare, bombare circumscrisă a tegumentelor, deformări toracelui, bazinului, membrelor; hernii, eventratii, evisceratii posttraumatice, scurgere de continut patologic, aspect abdomenului Palpare: bombare circumscrisă a tegumentelor, fluctuenta, impastare, contractura musculara, aparare musculara, durere, semne de iritatie peritoneala Percutie: semnul clopotelului (Mandel), disparitia matitatii hepatice, matitate deplasabila in flancuri, matitate anormala in diverse regiuni abdominale Auscultaţie: absenţa zgomotelor intestinale, zgomote de lupta Tuseul rectal: durere la palparea Douglasului, integritatea anusului si rectului inferior Explorări paraclinice Examene de laborator, ultragesonoagrafică, examene radiologice, punctie abdominala, tomografie computerizata, angiografia selectiva, scintigrofia, sondaj gastric, cateterism vezical Traumatisme esofagului abdominal Mecanism intern/extern Clinic: perforaţie (dureri vii retroxifoidiene sau retrosternale, disfagie, stare febrilă persistentă, durere epigastrică la palpare, apărare musculară, hipersonoritate prehepatica) Tratament: medical sub 6 ore sau chirurgical Traumatisme ale stomacului Rar interesat în cursul traumatismelor abdominale Contuzii (localizate frecvent în regiunea antropilorică, hematom intramural până la ruptură parietală completă, sau incomplete, cu mucoasă intactă, sau dilacerări gastrice, plăgi unice sau multiple, liniare, anfractuoase, transfixiante, interesare atât a peretelui anterior cât şi a celui posterior) Clinic: semne de iritaţie peritoneala, contractura musculara, dureri epigastrice sau generalizate Tratament: sutură a plagilor, excizie-sutura, rezectie gastrica Traumatisme duodenului Mecanism (zdrobire, ruptură, explozie) Anatomie patologica: contuzie simplă, hematom intraperitoneal, contuzie cu escara, ruptura completă a feţei anterioare sau a feţei circumferenţiale Clinic: durere abdominală intensă, dispariţia matităţii hepatice, oprirea tranzitului intestinal, semnul valului, bombarea douglasului, pols tahicardic, hipotensiune arteriala. Tratament: contuzie/hematom - sondă nazogastrică, rupturi mici - sutură, drenaj; rupturi complete - rezecţie gastrica, vagotomie. 34 Traumatisme ale intestinului subţire şi mezenterului Mecanism patogenic: strivire, creşterea bruscă a presiunii intraluminale, dezinserţie la nivelul joncţiunilor dintre segmentele fixe şi mobile Anatomie Patologică: hematom parietal, eschara parietală, rupturi incomplete, rupturi complete, hematom mezenterului, ruptura mezenterului, tromboza mezenterică, stenoză intestinală Clinic: soc traumatic, sindrom hemoragic, sindrom de perforaţie, forme mixte, forme frustre, forme tardive Tratament: hemostaza, evacuare hematom subseros, sutură plagilor punctiforme, rezecţie segmentară, închidere cu fire separate a mezenterului Traumatisme colonului Anatomie patologică: contuzie simplă, rupturi incomplete, rupturi complete, explozie colonului, hematoame şi ruptură mezocolonului, infarcte entero-mezenterice Clinic: Leziuni intraperitoneale (peritonită generalizată, soc toxico-septic, pneumoperitoneu), leziuni retroperitoneale (initiale silentioase, ulterior tumefacţii locale dureroase, ileus paralitic, alterarea stării generale, febră) Tratament: chirurgical Traumatisme rectului Cauze: cădere pe regiunea anală sau perianală, clisme, rectosismoidoscopie, epiziotomie, histerectomie Clinic: hemoragie, peritonită, abcese perianale Tratament: chirurgical, diversificat în funcţie de sediului leziunilor Hematom retroperitoneal Etiologie: leziuni ale unui organ retroperitoneal, fractură de bazin, leziune vasculară retroperitoneală Anatomie patologică: difuziune retroperitoneala Diagnostic: RX abdominală simplă, eco abdominală, CT abdominală Tratament: chirurgical absolut – cele cu origine vasculară sau renală; chirurgical relativ – fracturi osoase şi de bazin. Traumatisme pancreasului Mecanism: strivire, plăgi, traumatisme intraoperatorii, traumatisme exploratorii, endoscopie wirsungiana Clinic: semne de abdomen acut, stare generală gravă, soc Clasificare: tipul I – contuzie simplă, tipul II – rupturi partiale sau complete cu leziuni ductale, tipul III – ruperturi proximale, partiale sau complete cu leziuni ductale, tipul IV – traumatisme grave cu dilacerări pancreatico-duodenale, leziuni ampulare. Tratament: tipul I – hemostaza, infiltratii cu xiline, drenaj de proximitate, tipul II – pancreatectomie distală cu sau fără splenectomie, tipul III – pancreatectomie distală sau dubla pancreatico-jejunoanastomoză pe ansa în Y, tipul IV – duodenopancreatectomie. Traumatisme splinei 35  Mecanism: cel mai frecvent prin contuzie Clasificare: tipul I – hematom subcapsular sub 10% din suprafaţă, ruptura sub 1 cm din parenchim, tipul II – hematom subcapsular ce interesează 10-50% din suprafaţă, sau ruptură in profunzime 1-3 cm, fără interesarea vaselor trabeculare, tipul III - hematom subcapsular ce interesează peste 50% din suprafaţă, hematom intraparenchimatos de peste 5 cm sau de 3 cm cu ruptura vaselor trabeculare, tipul IV – ruptura profunda cu interesarea vaselor hilare sau segmentare, devascularizare a peste 25% din organ, tipul V – smulgerea pediculului splenic, explozia organului Forme clinice: supraacută, acută, forme cu evoluţie in doi timpi Tratament: conservator, chirurgial – laparatomie, hemostaza, splenectomie, adezivi hemostatici, autotransplant heterotopic. Traumatisme ficatului 50% context plurilezional Clasificare: o Gr. I – hematom subcapsular ce interesează sub 10% din suprafaţă, plagă superficială sub 1 cm in parenchim o Gr. II – hematom subcapsular ce interesează 10-50% din suprafaţă, plagă suprafată de 3 cm adâncime şi 10 lungime, hematom intraparenchimat de sub 10 cm o Gr. III – hematom subcapsular ce interesează peste 50% din suprafaţă, plagă superficială de peste 3 cm adâncime şi 10 lungime, hematom intraparenchimat de peste 10 cm o Gr. IV – ruptură de parenchim ce interesează 25-27% dintr-un lob sau 1-3 segmente într-un lob o Gr. V – rupturi de parenchim ce interesează mai mult de 75% dintr-un lob sau peste 3 segmente o Gr. VI – explozia de parenchim, avulsia hepatică Tratament: hemostaza, sutura, hepatectomie reglată 36 Urmărirea postoperatorie - Curs 13 Traumatisme Toracice Reprezintă a doua cauză de deces prin traumatism, fiind responsabile pentru 10-20% din decesele cauzate de traumatisme 85% din traumatismele toracice sunt tratabile prin manevre simple 15% sau mai puţin necesită toracotomie Se asociază frecvent cu leziuni abdominale Anatomie Cutia toracică este formată din: 12 perechi de coaste, stern, coloana vertebrală, muşchii intercostali, vase şi nervi. Diafragm Plămâni şi arborele traheo-bronşic Mediastin Etiologie Accelerare sau decelerare Strivire Explozie Penetrare Inhalare (fum, apă etc.) Diverse (arsuri, electrocuție) Clasificare Anatomică Traumatisme toracice fără leziuni anatomice ale toracelui (compresii) Traumatisme toracice parietale Fără leziuni scheletice (echimoze, escoriații, hematoame) Cu leziuni scheletice (coaste, stern) Traumatisme ale diafragmului Traumatisme toracice cu leziuni viscerale, ale vaselor mari, ale canalului toracic Traumatisme toracice asociate cu leziuni din regiunile vecine (cervicală, abdominală) Traumatisme toracice asociate cu organe îndepărtate (cranio-cerebrală, facială, medulară, pelvină, extremități) Clasificare Patogenică Traumatisme toracice închise (tegumente intacte) Prin lovire, sfâşiere, explozie, decelerare, compresiune, mecanisme mixte Traumatisme toracice deschise (lipsă de continuitate a tegumentelor) Nepenetrante – nu pătrund în cavitatea pleurală Penetrante – cavitatea pleurală comunică cu exteriorul (oarbe – orificiu de intrare, transfixiante – orificii de intrare și ieșire) 37 Clasificare Fiziopatologică Traumatisme toracice fără tulburări ale funcţiilor vitale Traumatisme toracice cu tulburări de diferite grade ale funcţiilor vitale (insuficiență respiratorie, insuficiență circulatorie sau ambele) Traumatisme toracice cu oprirea funcţiilor vitale Fiziopatologie Afectarea funcţiei de pompă a inimii Scăderea volumului sanguin circulant (hemoragie) Leziuni vasculare Creşterea presiunii intratoracice Afectare valvulară prin lezare directă Tamponadă cardiacă Afectarea funcţiei respiratorii Limitarea mişcărilor toracice (durere, aer în cavitatea pleurală, mişcări asimetrice ale toracelui) Hemotorace masiv Contracţie ineficientă a diafragmului Afectarea schimburilor gazoase Atelectazie pulmonară Leziuni ale căilor respiratorii Contuzie pulmonară Consecinţele fiziologice în traumatismele toracice Hipoxia (hipovolemie, dezechilibru ventilaţie/perfuzie) Hipercarbie Şoc hipovolemic Acidoză metabolică (hipoperfuzie tisulară) Diagnostic Anamneză Radioscopie şi radiografie toracică Laringoscopie, bronhoscopie, esofagoscopie Angiografie Tomografie computerizată Toracocenteză exploratorie Rezonanţă magnetică nucleară Tomografie cu emisie de pozitroni (PET) Toracoscopie, mediastinoscopie videoasistată Toracotomie exploratorie Comoția Toracică Tulburare funcțională de scurtă durată a organelor intratoracice (cord, plămân), urmare a unei lovituri puternice Fără leziuni la nivelul peretelui sau cavităţii toracice Alterări la nivel molecular ce schimbă permeabilitatea membranei celulare Clinic: tulburări cardiace și respiratorii 38  Tratament: menținerea funcțiilor vitale Contuziile Simple Mecanism: direct sau indirect Prezentare: durere fără leziuni aparente, escoriație, hematoame, rupturi musculare Simptomatologie: durere, jenă respiratorie Diagnostic: anamneză, examen local, Rtg Tratament: simptomatic, toaletă, puncții evacuatorii, înfiltrații cu xilină/novocaină, antibioterapie, oxigenoterapie Compresia Toracică Forță puternică de scurtă durată Nu se produc leziuni parietale sau viscerale Tulburări hemodinamice (asfixie traumatică) - mască echimotică Morestin Clinic: tulburări de conștiență, dispnee, turgescența jugularelor, edem în pelerină Tratament: menținerea funcțiilor vitale, reechilibrare, simptomatic Fracturile Claviculare Cele mai frecvente fracturi Comune la copii Clinic: durere, deformarea regiunii Diagnostic: clinic și radiologic Tratament: simptomatic, imobilizare Fracturile Sternale Forță puternică la nivelul peretelui toracic anterior Se pot asocia cu leziuni cardiace, vase mari (modificări ECG) Clinic: durere, echimoză, deformarea regiunii ± crepitație osoasă Paraclinic: Rtg faţă și profil Tratament: cele cu deplasare se pot reduce și fixa Fracturile Costale Cele mai frecvente leziuni toracice Rare la copii datorită elasticității costale Cele mai expuse sunt arcurile costale 4-8 Arcurile 1-2 asociate cu mortalitate crescută (30%) Arcurile inferioare frecvent asociate cu leziuni splenice, hepatice, renale Mecanism: direct sau indirect Fiziopatologia Fracturilor Costale Tulburări mecanice ventilatorii: mecanism direct şi durere Cercul vicios Cournand Asociere cu grade variate de contuzie pulmonară Pierderea de sânge poate fi importantă (fracturi multiple) 39 Clinic și Paraclinic Durere vie în punct fix - Poziție antalgică - Respirație superficială Crepitații prin presiune în focarul de fractură Mobilitate anormală în focarul de fractură Escoriații, hematoame Hemo/pneumotorace Radiografie toracică Tratament Nu se imobilizează Durere: p.o., i.v., înfiltratii locale, eventual anestezie peridurală continuă sau intrapleurală Gimnastică respiratorie Oxigenoterapie Atenție la bolnavii vârstnici și BPOC - decompensare Voletul Costal Fractură dublă verticală a două sau mai multe coaste adiacente Segment al peretelui toracic ce se mișcă liber în funcție de modificările presionale intra- toracice Frecvent asociată cu contuzie pulmonară Mult mai frecventă la adulți Mortalitate 20-40% datorită leziunilor asociate Clasificarea Voletului Costal După interesarea unuia sau a ambelor hemitorace: Unilaterale, Bilaterale După criteriul fiziopatologic: Cu respirație paradoxală, Fără respirație paradoxală După criteriul topografic: Hemivoletul, Hemivoletul contralateral, Voletul sternocostal anterior, Voletul anterolateral (unilateral, bilateral), Voletul lateral, Voletul posterior, Atriția toracică (“torace moale”) Consecințe Fiziopatologice Insuficiență respiratorie (contuzie pulmonară, leziuni intratoracice, mișcări limitate ale diafragmului) Mișcări paradoxale (cele importante compromit respirația, creşterea efortului respirator) Durere (limitează mișcările respiratorii, determină scăderea ventilației) Consecințe Fiziopatologice (2) Contuzie pulmonară (scade complianța pulmonară, hemoragie intraalveolo-capilară) Scăderea ventilației (hipercapnie, hipoxie) Balans mediastinal (scade debitul cardiac, scade expansiunea și ventilarea plămânului sănătos) 40 Simptomatologie Generale (paloare, tahicardie, tahipnee, hipotensiune, tegumente cianotice transpirate, poziție antalgică) Locale (durere, scăderea amplitudinii mișcărilor respiratorii, mișcări paradoxale, crepitații osoase, emfizem subcutanat) Tratament (Tratament prim ajutor, Tratament in spital) Prim ajutor (imobilizare manuală, oxigenoterapie + intubație, terapia durerii) În spital (menținerea funcțiilor vitale, antibioterapie, aerosoli expectoranți, chirurgical: tracțiune externă, fixatoare externe, toracotomie cu osteosinteză) Pneumotoracele Acumulare de aer în cavitatea pleurală Clasificare fiziopatologică (Închis, Deschis, Sufocant) Clasificare anatomopatologică (Total, Parțial/închistat, Bilateral) Pneumotoracele Închis Fără comunicare cu exteriorul Clinic (durere, scăderea amplitudinii respirațiilor, dispnee, hipersonoritate la percuție, diminuarea/abolirea murmurului vezicular) Rtg toracic (aer în cavitatea pleurală, colapsarea plămânului, deplasarea traheei) Tratament (conservator sau chirurgical) Pneumotoracele Deschis Cavitatea pleurală comunică liber cu exteriorul Grave tulburări respiratorii și circulatorii Clinic (stare de şoc, insuficiență respiratorie acută, dispnee, traumatopnee, dureri intense, tuse) Tratament (menținerea funcțiilor vitale, tratamentul plăgii parietale, toracotomie) Pneumotoracele Sufocant Aerul pătrunde în cavitatea pleurală, dar nu poate ieși datorită valvei unidirecționale (la nivel plămân sau perete toracic) Colabarea rapid progresivă a plămânului și împingerea mediastinului contralaterală Compresia inimii și vaselor mari Șoc cardiogen Clinic (dispnee marcată cu cianoză, tahicardie, hipotensiune, hipersonoritate, absența freamătului pectoral, abolirea murmurului vezicular, deplasarea matităţii cardiace spre partea sănătoasă, stare de şoc) Tratament (drenaj pleural de urgenţă) Hemotoracele Acumulare de sânge în cavitatea pleurală 41  Până la 2500-3000 ml de fiecare parte Sursa (Parietală, Pulmonară, Mediastinală, Abdominală – rupturi de diafragm) Se asociază frecvent cu pneumotoraxul (hemopneumotorax) Clasificare (mic - 150-350 ml, mijlociu - până la 1500 ml, masiv - 1500-3000 ml) Consecințe Fiziopatologice ale Hemotoraxului Compresia și colapsarea plămânului (hipoxie) Compresia cordului (scăderea debitului cardiac) Acumulare de sânge în cavitatea pleurală (hipovolemie) Tablou Clinic Hemotorace Dominat de pierderea de sânge Hipotensiune Tahicardie Dispnee Paloare Semne de șoc Local: matitate și diminuarea/abolirea murmurului vezicular Paraclinic Hemotorace Rtg – matitate și deplasarea mediastinului Puncție toracică Hemoleucogramă Examenul gazelor sanguine Tratament Hemotorace Suport ventilator Oxigenoterapie Monitorizare ECG Reechilibrare volemică Puncție evacuatorie/drenaj/toracotomie Complicaţii (coagulotorax, empiem pleural, fibrotorace) Contuzia Pulmonară 30-75% din contuziile toracice Rupturi alveolare cu hemoragie și edem interstițial Pierderea de sânge în spațiul alveolar poate ajunge până la 1-1,5 l Frecvent asociată cu fracturi costale Clinic (Tuse cu hemoptizie, Dispnee până la detresă respiratorie, Cianoză, Tahicardie, Diminuarea murmurului vezicular, Raluri bronşice, Semne de traumatism toracic) Tratament (Oxigenoterapie, Bronhodilatatoare, Evitarea supraîncărcării lichidiene, Urmărire) 42 Rupturi Diafragmatice Mecanism penetrant sau contuziv De 3 ori mai frecvente pe stânga Hernierea organelor abdominale în torace Cel mai frecvent herniate organe: stomac, colon, splină Afectarea respirației și a funcției de pompă a inimii Clinic (Dureri abdominale, Dispnee, Palpitații, Diminuarea murmurului vezicular, Zgomote intestinale la nivelul toracelui, Semne de soc) Tratament (Chirurgical) Plăgi Pleuropulmonare Clasificare (Plăgi pulmonare oarbe, Plăgi pulmonare transfixiante, Plăgi tangențiale) Simptomatologie (Hemoptizie, Dispnee, Emfizem subcutanat, Pneumotorace, Hemotorace, semne de șoc) Tratament (Reechilibrare circulatorie, Suport ventilator, Antibioterapie, Pleurostomie, Toracotomie) 43 Urmărirea postoperatorie - Curs 14 Litiaza Veziculei Biliare - Notes Litiaza veziculară reprezintă o afecțiune frecventă, caracterizată prin prezența calculilor în vezicula biliară. Incidența este aproximativ 10-20% în emisfera vestică, cu o incidență mai scăzută în Africa și Orientul Îndepărtat. Patologia biliară este dominată de litiaza veziculară. Calculii veziculari sunt în general unici sau multipli, cu dimensiuni variabile, fiind mai frecvenți la femei (4F: femei, 40 de ani, supraponderale, fertile). Factori de risc suplimentari includ: multiparitatea, dieta bogată în grăsimi animale, medicamente (contraceptive orale), rezecții sau afecțiuni enterale (boala Crohn, ileite, colite nespecifice). Cauzele litiazei includ tulburări metabolice (modificări în raportul componentelor biliare ce duc la precipitarea unora dintre acestea) și cauze mecanice (imposibilitatea îndeplinirii funcției de golire a rezervorului). Calculii veziculari sunt, în majoritatea cazurilor, de tip mixt, conținând pigmenți biliari, proteine, mucus și calciu. Alterarea raportului colesterol/acizi biliari favorizează formarea de calculi, staza biliară și infecțiile fiind factori contributivi. Obstacolele la nivelul sifonului vezicular, cum ar fi stenozele sclero-inflamatorii, modificări distrofice cervico-cistice, anomalii congenitale ale sifonului și diskinezii, reprezintă, de asemenea, factori ce contribuie direct la formarea calculilor. Infecțiile și parazitozele veziculare, anemiile hemolitice și diabetul zaharat pot contribui la dezvoltarea unor tipuri specifice de litiaze. Simptomatologia inițială poate fi una dispeptică (disconfort digestiv postprandial, balonări, flatulență, senzație de greață, sindrom migrenos, astenie psiho-fizică, tulburări de tranzit timp de 15-20 de ani). Faza dureroasă este caracterizată de dureri violente (colica biliară), localizate în hipocondrul drept, care pot iradia la epigastru sau umărul drept, însoțite deseori de greață și vărsături. Complicații directe ale litiazei veziculare includ colecistita acută (edematoasă, flegmonoasă, gangrenoasă, cu sau fără abcedare, piocolecist), colecistita cronică (forma sclero-atrofică, hiperplazică, mucocel). Alte complicații includ complicații migratorii (calculi sub 3 mm, producând icter mecanic, pancreatită acută sau cronică, calcifiere, oddite scleroase, angiocolite), dificultăți, și complicații perforative (fistulare). Complicații degenerative/neoplazice, cum ar fi angiocolită (hepatic comun, coledoc), pot duce la icter mecanic și suferințe digestive. Forme clinice include latentă ("muta"), pseudoulceroasă, dureroasă (debut colicativ), migrenoasă, dispeptică, acută (colecistită acută), pseudoneoplazic (cu debut icteric). Diagnosticul este abordat prin ultrasonografie abdominală, radiografie/scop abdominală și investigații de laborator, cum ar fi teste biochimice (bilirubinemie, GOT, GPT, LDH, fosfataza alcalină), pentru a diferenția litiaza de alte afecțiuni. Diagnosticul diferential trebuie să includă boli respiratorii (pneumonie/pleurezie bazală dreaptă), urologice (colica ureterală dreaptă, litiaza renală), digestive (ulcer duadenal activ, infarct miocardic, nevralgie intercostală, hepatică (hepatomegalii dureroase), si afecţiuni chirurgicale (ulcer perforat, apendicită). Există o asociere potentială cu litiază veziculară şi afecţiuni ca hernie hiatală, diverticuloză colică). 44  Tratament: chirurgical (colecistectomie, laparoscopică/clasică), medicamentos (pentru managementul simptomelor, inclusiv analgezice, antispastice, antisecretoare gastrice, reeşechilibrare hidro-electrolitică, antibiotice). Colecistectomia laparoscopică este abordul preferat datorită avantajelor sale, cum ar fi spitalizare scurtă, disconfort postoperator minim şi complicații rare. Poate apărea o complicație – pneumoperitoneu, pe parcursul unei int