Polytraumatisé PDF

[REPUBLIQUE ALGERIENNE DEMOCRATIQUE ET POPULAIRE.] [MINISTERE DE L'ENSEINGEMENT SUPERIEUR, ET DE LA RECHERCHE SCIENTIFIQUE] **[Polytraumatisé]** **Plan :** 1. **Intérêt de la question** 2. **Définitions** 3. **Circonstances et mécanismes lésionnels** 4. **Évaluation de la gravité ** 5....

[REPUBLIQUE ALGERIENNE DEMOCRATIQUE ET POPULAIRE.] [MINISTERE DE L'ENSEINGEMENT SUPERIEUR, ET DE LA RECHERCHE SCIENTIFIQUE] **[Polytraumatisé]** **Plan :** 1. **Intérêt de la question** 2. **Définitions** 3. **Circonstances et mécanismes lésionnels** 4. **Évaluation de la gravité ** 5. **Stratégie de prise en charge** 1. **Concept de la mort évitable** 2. **La prise en charge pré- hospitalière** **5.3 Prise en charge hospitalière** 6. **Conclusion** 7. **Bibliographie** **Médecin chef d'anesthésié réanimation Président du CPRS** **Chef de département de médecine** **1.Interet de la question :** Le polytraumatisé est un véritable problème de santé publique, responsable chaque jour de plus de 16 000 décès dans le monde ; il est la troisième cause de mortalité et la première cause des décès chez les moins de 40 ans. En plus de ces décès, le traumatisme grave engendre une incidence annuelle de 20 à 50 millions de blessés avec un degré variable d'incapacité (handicap). Le coût annuel des lésions traumatiques est de 518 milliards de dollars. Dans les pays en voie de développement, ce coût peut dépasser 1 % du PIB. **2. Définitions :** La définition classique d'un polytraumatisé est celle d'un patient atteint de deux lésions ou plus, dont une au moins menace le pronostic vital. Cette définition n'a pas d'intérêt pratique en urgence car elle suppose que le bilan lésionnel ait déjà été effectué. À la phase initiale, **un traumatisé grave** est un patient dont une des lésions menace le pronostic vital ou fonctionnel, ou bien dont le mécanisme ou la violence du traumatisme laisse penser que de telles lésions existent. Il est donc très important d'inclure la notion de mécanisme et la violence du traumatisme dans la notion de traumatisme grave, au moins lors de la phase initiale de l'évaluation. L'évaluation de la gravité peut avoir plusieurs objectifs. Il peut s'agir soit de prédire la mortalité à l'aide d'un score « ad hoc », soit de réaliser un triage des patients « hoc ». Actuellement, a la lumière de ces éléments, on parle plus de polytraumatisé mais plutôt de **traumatisé grave**. **3. Circonstances et Mécanismes lésionnels :** Une grande variabilité des circonstances de traumatisme est notée dans les différentes études épidémiologiques en fonction des caractéristiques sociologiques, économiques, et démographiques des populations. Cependant les accidents de la voie publique, les chutes, représentent les causes les plus fréquentes des polytraumatismes. Ils dominent plus de 80% des circonstances et responsables de 70% des décès post traumatiques. Les décès post traumatiques sont tri-nodale : 50% lors de la première heure où ils sont secondaires essentiellement aux hémorragies, 30% lors de la première 24 heures et 20% au-delà de la première journée du traumatisme. **3.1 Mécanismes lésionnels :** Au cours des traumatismes graves, l'analyse des circonstances de survenue et les mécanismes lésionnels constituent une étape indispensable pour assurer une prise en charge optimale. La compréhension des différents mécanismes responsables des lésions traumatiques permet au clinicien, non seulement de faire une évaluation complète des lésions, mais surtout l'anticipation d'éventuelles complications. Selon la biomécanique lésionnelle des traumatismes, on a deux types de Mécanismes : **3.1.1 Les mécanismes directs :** Le traumatisme est provoqué par un choc, un écrasement ou perforation qui sont responsables des lésions ouvertes ou fermées : agent tranchant, contendant et le feu. **3.1.2 Les mécanismes indirects :** Les mécanismes indirects sont représentés, essentiellement, par la décélération qui est responsable des contusions des organes pleins et l'arrachement des organes creux, l'effet de blaste et le phénomène hyper extension /hyper flexion. **3.2. Interférence lésionnelle :** Les lésions traumatiques, dans le cadre du traumatisé grave, vont s'interférer et engendrer : un effet de sommation, un effet d'occultation ou un effet d'amplification : **3.2.1. Effet de sommation :** Le pronostic vital peut être mis en jeu à cause de l'association lésionnelle alors que chaque atteinte prise séparément n'aurait pas les mêmes conséquences : en traumatisme grave les répercussions des lésions sur le pronostic vital ne s'additionnent pas mais se multiplient**.** **3.2.2. Effet d'occultation :** Effet d'occultation ou de masquage, correspond au fait qu'une lésion traumatique peut en cacher une autre : traumatisme crânien grave peut masquer une lésion du rachis. **3.2.3. Effet d'amplification :** Le meilleur exemple qui peut illustrer l'effet d'amplification, lors de l'association des lésions traumatiques, est celui du traumatisme thoracique associé à un traumatisme crânien. Un traumatisme thoracique peut entraîner une hypoxie qui a des effets délétères chez un traumatisé crânien.  La gravité des lésions cérébrales engendre un coma avec troubles de la déglutition et risque d'inhalation de liquide gastrique qui aggrave l'hypoxémie préexistante : c'est la constitution d'un cercle vicieux qu'il convient de rompre lors de la prise en charge. **4. Évaluation de la gravité :** Parmi les objectifs principaux de la prise en charge, des traumatisés graves, est l'évaluation précoce de la gravite, en identifiant les atteintes qui sont d'emblée menaçantes, surtout celles susceptibles de s'aggraver secondairement (lésion dynamique), anticipant ainsi la mise en place des procédures thérapeutiques adéquates. Selon le bilan des lésions post-traumatiques, on peut faire appel à des scores pour évaluer, de façon objective, le pronostic de ces patients, parmi ces scores lésionnels, on trouve : **4.1 Abbreviated Injury score (AIS) :** Parmi les scores lésionnels les plus répondus et les plus précis, prenant en Considération la notion de la potentialisation des lésions, consistant à cotées de 1 (atteinte mineure) à 6 (atteinte mortelle) par ordre de gravite ; les lésions observées sur neuf territoires du corps humain (tête, face, cou, thorax, abdomen, rachis, membres supérieurs, membres inférieurs, surface externe). **4.2. Injury severely score (ISS) :** C'est le score le plus exploité dans les publications scientifiques, exprimant la gravité des traumatises, dérivé de l'AIS prenant les trois territoires les plus sévèrement atteints (de six territoires de AIS) ; le score est calculé par la somme des carrés de ces trois AIS les plus élevés, il est coté de 1 à 75. Il est admis qu'un traumatisme grave est défini par un ISS ≥ 16 ; il existe une entre la valeur de ce score et la mortalité, la morbidité et la durée d'hospitalisation des traumatisés. Un autre score utilisé surtout aux USA est le ICISS (ICD based Injury Severity Score) qui est basé sur la classification internationale des maladies. **4.3 les scores cliniques :** Pour les scores de gravités cliniques, on a le score de Glasgow et le RTS score **4.3.1 score glascow :** Score de référence en traumatologie pouvant évaluer la gravité du traumatisme crânien, restant un facteur de risque, lors de l'association des lésions traumatiques. C'est un score simple, reproductible très diffusé dans le monde, basé sur l'appréciation de la réponse motrice, verbale et oculaire **4.3.2 Revised trauma score (RTS) et RTS de triage (T-RTS) :** Des scores dédiés essentiellement pour le triage pré hospitalier, le RTS a été simplifié en T-RTS qui utilise trois composantes : le Glasgow coma score, la pression artérielle systolique et la fréquence respiratoire. **4.4. Scores composites :** Des scores intégrant à la fois les lésions, la clinique et les mécanismes comme le TRISS (Trauma Related Injury Severity Score), le score CRAMS, qui est l'acronyme de « Circulation, Respiration, Abdomen, Motor, Speech » ; mais le plus recommandé reste le MGAP. **4.4.1. MGAP :** Présente une performance pronostic très intéressante, avec un taux de sur triage Meilleur que celui de RTS et T-RTS où un score MGAP \>23 est associé à une mortalité \< à 5 %. En dépit de son impact sur évaluation de la gravité, ce score reste très peu utilisé sur le terrain. **4.5. Score de Vittel :** Permet d'évaluer la gravité individuelle des patients. La présence d'un seul critère suffit à caractériser la gravité du traumatisme. Les critères majeurs de mortalité sont : - PAS \ - Le remplissage vasculaire par les cristalloïdes et la mise en route précoce des drogues vasoactives. - Contrôle de saignement extériorisé par la suture des scalpe, tamponnement et les pansements compressifs - Pantalon anti choc pour les lésions sous diaphragmatique pour stabiliser les lésions. **5.2.3.2. Détresses respiratoires :** Elles peuvent être secondaires au : - Traumatismes thoraciques ; - Traumatismes crâniens ; - Traumatismes médullaires. La prise en charge ventilatoire doit être précoce : - Libération des VAS (canule - désobstruction pharyngo - laryngé) - Une oxygénothérapie (6 à 8 L · min ^-1^) par sonde nasale ou masque faciale est instaurée. - Recours à l\'intubation trachéal Si besoin : - Détresse ventilatoire ; - Détresse cardiorespiratoire ; - L'état de choc ; - Le traumatisme crânien avec un score de Glasgow ≤8 ; - Traumatisme crânien de gravité modéré mais accompagné de lésions thoracoa-bdominales graves, d'un traumatisme facial, de convulsions ; - Le polyfracturé ou les grands délabrements de membres imposent **5.2.3.3. Détresses neurologiques **: Les détresses neurologiques sont représentées par l'altération de l'état de conscience, objectivé par le score de Glasgow : **5.2.4. Les thérapeutiques secondaires :** Représentées, essentiellement, par : **L'analgésie** : les modalités de l'analgésie sont en fonction de : - La nécessité ou non de maintenir une ventilation spontanée - L'intensité de la douleur - Paramètres hémodynamiques. Le blessé en ventilation spontanée: doses titrées de morphine, des bolus de 5O μg de fentanyl ou de 5 μg de sufentanyl, l'immobilisation des foyers de fractures et psychoanalgésie ** Prévenir l'hypothermie :** Couverture de survie, véhicule chauffé, et solutés chauffés. **La prévention de l'infection :** Amoxicilline-acide clavulanique (2g/200 mg) pour délabrement et/ou d'une fracture ouverte. **5.2. 5. Transport :** Avant de quitter les lieux d\'intervention primaire, le dernier bilan clinique et thérapeutique est communiqué à la régulation du SAMU, de manière à confirmer un accueil parfaitement adapté. Le transport vers la structure hospitalière spécialisée (la plus adaptée, pas la plus proche) dans des conditions optimales après immobilisation du blessé par minerve, matelas a coquille et attelle. Ramassage effectué par manœuvre de brancardage respectant : l\'axe - tête - Cou - Tronc. La réanimation et la surveillance entreprises sur les lieux vont se poursuivre pendant l\'évacuation ou Le blessé est sous surveillance clinique continue. Le transport doit être le plus atraumatique que possible. **5.3. Prise en charge hospitalière :** La prise en charge du blessé aux urgences est multidisciplinaire, mais coordonnée par un médecin expérimenté ''trauma leader''. La compétence de l'équipe est très liée à l'activité qu'elle assure avec une notion de ''masse critique ''. **5.3.1. Préparation de l'accueil :** Par la mise en alerte d'une équipe multidisciplinaire :  - L'anesthésiste-réanimateur est le coordinateur, véritable "chef d'orchestre". - L'équipe paramédicale - Le chirurgien de garde - Les manipulateurs de la radiologie - Le radiologue de garde - La banque du sang pour une éventuelle délivrance immédiate de sang - Service d'imagerie (TDM, artériographie). Organisation et préparation de la salle de déchocage pour anticiper arrivée du blessée. L'importance de la mise en place des procédures et de protocoles qui gèrent cette prise en charge. **5.3.2 Installation et prise en charge :** En monobloc strict, avec minerve cervicale et poursuite du monitorage lors du passage sur le brancard du déchocage. Vérification de l'intubation et fixation des voies veineuses en place. Pose de voies veineuses complémentaires de gros calibre et prélèvement du bilan biologique complet. Une évaluation clinique immédiate permet au médecin anesthésiste de se faire une idée de la gravité et de l'instabilité du patient. Certains gestes doivent alors être réalisés sans délai : - Intubation - Drainage ou exsufflation - Pose d'une voie veineuse centrale - Administration de catécholamines - Transfusions des culots globulaires O négatif pré délivrés, - Administration de plasma frais congelé (PFC), de fibrinogène, de - Administration d'antibiotiques à large spectre  - Poursuite de l'analgésie-sédation entreprise en préhospitalier - Couverture de survie, soluté chauffé / couverture chauffante **5.3.2.1 Les objectifs à atteindre :** En cas ou l'hémorragie est non contrôlée : maintien d'une PAM proche de 60-70mmHg, Le but donc du remplissage ne doit pas être la normalisation de la PAM, ce qui va retarder ce geste d'hémostase. Si l'hémorragie est contrôlée : PAM à 80-90 mm Hg, Chez le jeune traumatisé crânien et/ou médullaire grave : - PAM\ 90 mm Hg - diurèse \ 1ml/kg/h, - Normalisation SpO2 pour les objectifs biologiques : - Hémoglobine : ≥ 7 g/dl, hématocrite : 25 --30 %, chez les personnes sans antécédents particuliers,≥ 8-9 g/dl chez les personnes ayant des antécédents cardiovasculaires,≥ 10 g/dl chez les personnes d'insuffisance coronaire aiguë ou d'insuffisance cardiaque avérée. - Plaquettes sanguines \> 50 000 par mm3, - Fibrinogène \> O,8 g/l. Température centrale entre 36 et 37°C. **5.3.3. Stratégie des examens par acliniques en urgence :** La hiérarchie du bilan lésionnel est conditionnée par l'urgence de ce geste chirurgical. Trois situations sont envisageables : - Etat instable malgré les manœuvres de réanimation ; - Etat précaire, plus ou moins bien « stabilisé » par les manœuvres de réanimation ; - Etat stable autorisant les explorations. **5.3.3.1 Patient instable : Extrême détresse hémodynamique :** La prise en charge chirurgicale doit être réaliser sans évaluation préalable : un bilan minimum est réalisable sur le brancard de déchocage. Très rapidement, en plus du groupage Rhésus et bilan sanguin (au moins hématocrite et bilan d'hémostase), trois examens essentiels qu'on doit avoir d'emblée et sans mobiliser le traumatiser pour l'identification des lésions engageant directement le pronostic vital et nécessitant un geste d'urgence : - Radiographie du thorax de face : Pneumothorax ou hémothorax nécessitant un drainage - Rx de bassin de face : embolisation traumatisme du bassin et la Possibilité de poser une sonde urinaire - Echographie abdominale (FAST écho) : Hémopéritoine, lésion de la rate ou de foie Après intervention chirurgicale, une fois le malade "stabilisé", le bilan **5.3.3.2. Patient stabilisé avec réanimation intensive : ** Le patient stabilisé par une PEC initiale, mais l'examen met en évidence une lésion menaçante sur le plan vital et nécessitant. Il est dirigé vers le bloc opératoire, mais après un bilan lésionnel orienté en fonction de l'état du patient.la décision des examens complémentaires est dictée par les équipes soignantes. **5.3.3.3. Patient stable :** Le patient stabilisé va pouvoir bénéficier d'une évaluation clinique et paraclinique plus complète. La TDM corps entier est actuellement privilégiée chez tous les traumatisés graves. **5.3.4. Prise en charge au bloc opératoire :** La prise en charge chirurgicale se base sur le concept du « Dommage control » : - Hémostase interventionnelle rapide - Réanimation intensive - Limitation de la chirurgie (laparotomie écourtée, packing) - Radiologie interventionnelle - Pas d'intervention chez un patient « instable » en dehors de la chirurgie d'hémostase **5.3.5. Prise en charge post - opératoire :** L\'hospitalisation d\'un traumatisé grave au niveau d\'une unité de soins intensifs doit être de faite même s\'il semble à priori hors de danger : - Continuer la Réanimation hémodynamique (remplissage -sang - Drogue) - Maintien d\'une ventilation si besoin. - Complément de bilan a la recherche de lésion secondaire : des lésions peuvent passer inaperçues lors de la prise en charge initiale et se démasquer par la suite. Le traumatisé grave peut aussi compliquer du fait des traitements qu\'il a reçu ou de ces lésions : - Instabilité hémodynamique - Infection nosocomiale pulmonaire - Infection prothèse (sonde urinaire, cathéter), toutes les prothèses posées en extrahospitalier sont enlevées dans les 24 heures suivant l'admission. - Le syndrome de défaillance multi viscérale dont la prévention reste une prise énergique du polytraumatisé. ** **Donc une réévaluation minutieuse du polytraumatisé est nécessaire.   **5.3.6. Prévention post opératoire :** La nécessite de prévenir : - Complications de décubitus : les escarres et les maladies thromboemboliques - Complications de la ventilation mécanique. - Complications rénales (IRA) **6. Conclusions :** Le polytraumatisé ou le traumatisé grave est un véritable problème de santé publique avec une morbi-mortalité importante et des répercussions socio-économiques graves. la prise en charge des traumatisés graves exige l'élaboration d'une stratégie claire qui définit le rôle de l'ensemble des intervenants ,l'organisation des unités des urgences et les moyens nécessaires. Cette prise en charge est basée sur le concept de la mort évitable et sur la gestion optimale du temps. Elle commence en amont a la phase préhospitaliere. **7.Bibliographie :**