Imagerie Abdomen Traumatique PDF

Université de Sousse Faculté de Médecine Ibn Al Jazzar DCEM1 B3.4: BLOC D’IMAGERIE MEDICALE MODULE: IMAGERIE DE L’ABDOMEN MINI MODULE D’AUTO APPRENTISSAGE : IMAGERIE DE L’ABDOMEN...

Université de Sousse Faculté de Médecine Ibn Al Jazzar DCEM1 B3.4: BLOC D’IMAGERIE MEDICALE MODULE: IMAGERIE DE L’ABDOMEN MINI MODULE D’AUTO APPRENTISSAGE : IMAGERIE DE L’ABDOMEN TRAUMATIQUE Pr Hasni Bouraoui Ibtissem, Pr Jemni Hela. Page 1 Les lésions des viscères pleins observées en TDM au cours d'un traumatisme abdominal peuvent être classées en deux catégories: Lésions parenchymateuses: Elles concernent le tissu interne des organes, comme le foie, la rate, les reins et le pancréas. Ces lésions peuvent être des contusions, des déchirures ou des hémorragies. Lésions vasculaires: Elles touchent les vaisseaux sanguins qui irriguent les organes. Ces lésions peuvent être des ruptures, des thromboses ou des dissections. Le scanner permet de visualiser avec précision ces lésions et de déterminer leur gravité. C'est un examen essentiel pour la prise en charge des patients ayant subi un traumatisme abdominal. PLAN I. INTRODUCTION II. MOYENS D’EXPLORATION 1. Echographie 2. Tomodensitométrie 3. Imagerie par résonance magnétique 4. Radiologie interventionnelle III- DIAGNOSTIC DES LESIONS TRAUMATIQUES 1. Epanchements péritonéaux 2. Traumatismes spléniques 3. Traumatismes hépatiques 4. Traumatismes de la vésicule biliaire 5. Traumatismes pancréatiques 6. Traumatismes intestino –mésentériques 7. Traumatismes du rein 8. Plaies de l’abdomen 9. Traumatismes pelvien 10. lésions vasculaires rétro péritonéales IV- STRATEGIE DIAGNOSTIQUE EN CAS DE TRAUMATISME ABDOMINAL ISOLE OU DE POLYTRAUMATISE L'échographie est l'examen de première intention à demander devant un traumatisme abdominal isolé chez un patient hémodynamiquement stable. Il s'agit V- CONCLUSION d'un examen non invasif, rapide et facilement accessible qui permet de visualiser les organes abdominaux et de détecter d'éventuelles lésions. En cas de suspicion de lésions plus graves, un scanner (TDM) peut être réalisé dans un second temps. PRE TEST Quel est l’examen de première intention à demander devant un traumatisme abdominal isolé chez un patient hémodynamiquement stable Décrire les lésions des viscères pleins observées en TDM au cours d’un traumatisme abdominal Qu’appelle t on Body scanner en imagerie traumatologique Le body scanner, également appelé scanner corps entier, est un examen d'imagerie médicale qui permet de scanner l'ensemble du corps en une seule acquisition. Il est particulièrement utile en traumatologie pour rechercher des lésions multiples et pour guider les interventions chirurgicales. En traumatologie, le body scanner permet de visualiser les lésions des os, des muscles, des tendons, des ligaments, des vaisseaux sanguins et des organes internes. C'est un examen très précis qui permet de diagnostiquer les lésions avec une grande exactitude. Page 2  IMAGERIE DE L’ABDOMEN TRAUMATIQUE Objectifs pédagogiques : Au terme de ce cours l’étudiant doit être capable de : 1. Préciser la place des différents moyens d’imagerie dans l’exploration de l’abdomen aigu traumatique 2. Enumérer les principales lésions des organes pleins observées au cours des traumatismes abdominaux 3. Enumérer les principales lésions des organes creux observées au cours des traumatismes abdominaux 4. Etablir une stratégie diagnostique devant un traumatisme abdominal isolé 5. Etablir une stratégie diagnostique devant un polytraumatisé I-INTRODUCTION : En traumatologie abdominale, la meilleure stratégie d’exploration à adopter est celle qui conduit le plus rapidement et avec fiabilité au diagnostic de lésion chirurgicale. En fonction du mécanisme, on parle de contusion abdominale par traumatisme fermé regroupant toutes les lésions pariétales et viscérales intra ou rétro-péritonéales, et de plaies de l’abdomen conséquence d’un agent vulnérant avec solution de continuité de la paroi abdominale. Cette stratégie doit être établie en fonction de l’état hémodynamique du patient et des signes cliniques d’orientation, mais ne doit jamais retarder un geste thérapeutique d’hémostase. Le bilan lésionnel initial se base sur des données de l’imagerie avec au premier plan l’échographie dont le principal but est de déceler un hémo-péritoine. Elle sera complétée dans certains cas par la tomodensitométrie. Cette technique constitue le gold standard pour un bilan lésionnel complet. En cas de poly-traumatisme l’urgence du traumatisme abdominal doit être appréciée en fonction de la gravité des lésions extra abdominales associées (Thoraciques, cérébrale, plaie périphérique….) et doit conduire à la réalisation d’un scanner corps entier : Body-scanner. Page 3 I. PLACE DES DIFFERENTES MODALITES : 1. Echographie : Examen de 1ère intention, possède une grande sensibilité (proche de 100 % )dans la détection d’un hémopéritoine. Cet examen permet la détection de lésions viscérales. Son rôle est également de sélectionner les indications à la TDM et permet de faire un suivi avec des contrôles successifs. L’échographie est limitée par l’existence d’un emphysème sous – cutané, l’obésité et les gaz digestifs (iléus paralytique qui peut accompagner le traumatisme abdominal). Elle peut être réalisée en salle de déchoquage quand on dispose d’un échographe portable (Fast sonography), permettant une exploration rapide et ce d’autant plus que l’état hémodynamique est précaire. 2. Tomodensitométrie : Cet examen peut être réalisé dans un 2ème temps après l’échographie chez un malade hémo- dynamiquement stable ou secondairement stabilisé. Dans le cadre d’un polytraumatisme, il s’intègre dans une exploration complète dite Body scanner comprenant systématiquement l’exploration du crâne, du rachis complet et des étages thoracique et abdominopelvien. L’examen comporte une série de coupes sans injection (cérébral) puis avec injection de produit de contraste à partir de l’étage cervical jusqu’au pelvis. Des coupes tardives seront réalisées au besoin s’il y a une suspicion de lésion de l’appareil urinaire. Sa sensibilité et spécificité sont élevées (95 %) notamment pour les lésions viscérales et mésentériques. Cet examen permet un bilan exhaustif et permet d’orienter le traitement : Traitement conservateur avec surveillance stricte des constantes hémodynamiques et contrôles TDM systématiques ou au besoin. Traitement chirurgical d’emblée Traitement interventionnel Il établit une stadification des lésions selon l’A.A.S.T( Americain Association for the Surgery of Trauma) (voir annexes). 3. Imagerie par résonance magnétique : Cet examen n’a pas d’indication en urgence. A distance du traumatisme, il permet l’exploration de l’arbre biliaire et des canaux pancréatiques grâce à la cholangio IRM. Page 2  4. Radiologie interventionnelle : Son utilisation est ponctuelle, guidée par les données de la TDM, elle nécessite des compétences médicales et un plateau technique adapté. Elle constitue un acte de sauvetage : embolisation en cas de plaies vasculaires III- DIAGNOSTIC DES LESIONS TRAUMATIQUES 1- Epanchements péritonéaux ❖ L’épanchement liquidien (hémopéritoine) L’échographie permet de détecter les épanchements de faible abondance (de l’ordre de 100 ml). La topographie de l’épanchement peut avoir une valeur d’orientatin vers un certain type de lésion : un épanchement localisé au mésentère fait suspecter une plaie intestinale ou mésentérique, un épanchement péri splénique fait suspecter une lésion de la rate. L’importance de l’épanchement liquidien à coté des constantes hémodynamiques renseigne sur la gravité des lésions et incite à recourir au remplissage et aux transfusions FIG1 : Echographie abdominale : épanchement liquidien intra FIG2 : TDM abdominale : épanchement liquidien pelvien péritonéal de l’espace de Morrison (flèches). spontanément hyperdense témoignant de sa nature hématique ❖ L’épanchement aérique (pneumo et retro pneumopéritoine). L’existence d’un pneumopéritoine en TDM doit faire rechercher une perforation digestive et indique une exploration chirurgicale urgente. Les autres causes de pneumopéritoine sont représentées par le pneumothorax, la ventilation à pression positive ou le barotraumatisme. Un rétro pneumo-péritoine doit faire rechercher une perforation duodénale. Page 3  FIG3 : TDM abdominale sans injection de PDC : A (fenêtre parenchymateuse) : pneumopéritoine de localisation sous diaphragmatique (flèche blanche) B :(fenêtre pulmonaire) : retro pneumopéritoine (flèche bleue). 2- Traumatismes spléniques La rate est l’organe le plus souvent touché (40 % des traumatismes abdominaux). L’association à des fractures des côtes est souvent associée. L’échographie reste l’examen de choix dans la détection d’un épanchement péri splénique et la surveillance des traumatismes non opérés. Cependant, elle peut méconnaître une lésion splénique dans 20-50 % des cas. Il peut s’agir de : Lacérations , Fractures , Fracas - hématomes intra spléniques ou sous capsulaires. L’échographie montre des zones hyper –échogènes, stigmate de saignement récent qui évoluent vers la liquéfaction. Le bilan de ces lésions sera effectué au mieux par TDM. FIG4 : TDM abdominale avec injection de produit de contraste montrant des lésions spléniques post traumatiques :hématome sous capsulaire (flèche blanche), lacération profonde(flèche bleue), dévascularisation partielle(étoile blanche), dévascularisation totale(étoile bleue), extravasation du PDC en rapport avec une lésion vasculaire hilaire(tête de flèche). Page 4  3- Traumatismes hépatiques Le foie est le 2ème organe touché lors des traumatismes abdominaux après la rate. L’échographie est un examen performant en identifiant les contusions : zones hyperéchogènes mal limitées au stade initial devenant hypoéchogènes puis transonore à distance du traumatisme. Il peut s’agir également de fractures ou de lacérations et d’hématomes sous capsulaires ou intra –parenchymateux. La TDM sera plus performante que l’échographie dans la détection des fractures et des lacérations. Celles –ci sont des zones linéaires hypodenses siégeant à proximité des structures vasculaires. Des signes de saignement actifs peuvent s’observer sous forme de fuite active de produit de contraste en TDM. FIG5 : TDM sans injection de PDC : hématome FIG6 : TDM avec injection de PDC au temps sous capsulaire hépatique de densité portal : fracture profonde du parenchyme hétérogène (partiellement liquéfié) (étoile) hépatique étendue au hile (flèche). Noter la présence d’un drain sous hépatique. 4- Traumatismes de la vésicule biliaire Ils sont rares(plus fréquents chez l’enfant) et souvent de mauvais pronostic car de diagnostic méconnu ou retardé et s’associent au traumatisme du foie et du duodénum. On note une contusion avec un épaississement des parois de la vésicule biliaire et aspect spontanément hyperdense de son contenu (hémobilie) ou encore une rupture et une avulsion. Page 5  FIG7 : TDM abdominale sans injection de PDC : contenu spontanément hyperdense de la vésicule biliaire : hémobilie. 5- Traumatismes pancréatiques Rarement isolés, ils représentent une faible part des traumatismes abdominaux (3-12 %). L’échographie fait souvent défaut du fait de l’iléus. La TDM réalisée avant et après injection de produit de contraste montre : - Des lésions glandulaires à type de lacérations ou de fractures. Ces lésions peuvent être masquées par l’œdème et l’hématome péri –lésionnel. - Les contusions et hématomes sont responsables d’un élargissement localisé ou diffus du pancréas. - Les épanchements et coulées péri –pancréatiques peuvent être les seuls signes révélateurs de l’atteinte pancréatique. - Les lésions duodénales associées à type d’hématome ou de perforation constituent un élément de gravité. Les lésions peuvent évoluer vers la cicatrisation fibreuse, les pancréatites aigues avec pseudo-kystes. FIG8 : TDM abdominale réalisée à J1 du traumatisme : FIG9 : IRM pancréatique réalisée à J2 du traumatisme : défaut de rehaussement focale du parenchyme œdème du parenchyme pancréatique avec une pancréatique en rapport avec une transsection transsection qui attient le canal pancréatique principale corporéale (flèche droite). Noter l’épanchement et la (tête de flèche). densification péri pancréatique associés (flèche courbe). Page 6  FIG10 : TDM abdominale à J14: lésion kystique du pancréas communicant avec un pseudo kyste de localisation retro-gastrique (étoiles). 6- Traumatismes intestino –mesenteriques Ils regroupent des lésions pariétales du tube digestif siégeant préférentiellement sur l’intestin grêle, le duodénum et les mésos. Leur diagnostic précoce est difficile mais essentiel car la morbidité et la mortalité sont élevées (péritonite). L’échographie objective : un épanchement liquidien suggestif car localisé en inter –anse et un épaississement pariétal digestif. La TDM recherchera : - De l’air en extra digestif signe très suggestif mais inconstant. - Un épanchement liquidien intra péritonéal et ou en inter anses, signe le plus spécifique. - Des modifications des parois digestives à type d’épaississement associé à une infiltration du mésentère. La rupture digestive ou vasculaire impose une prise en charge chirurgicale précoce. Les hématomes pariétaux digestifs sont simplement surveillés. FIG11 : TDM abdominale au temps portal : épaississement des anses jéjunales proximales (flèche droite), épanchement liquidien et infiltration du mésentère en regard (flèche courbée). Page 7  7- Traumatismse du rein Les lésions rénales sont présentes dans 8 à 10 % des traumatismes de l’abdomen. La clinique est peu contributive puisque l’hématurie macroscopique et l’hypotension manquent dans 30% des cas. L’échographie apprécie les lésions parenchymateuses et détecte les épanchements péri –rénaux. Le mode Doppler couleur recherche des lésions vasculaires qui sont à type de dissection artérielle ou de thrombose. La TDM est l’examen clé car permettra de rechercher des collections extra parenchymateuse, des lésions du parenchyme rénal ou des voies excrétrices et évaluera les signes de gravité. - Hématome sous capsulaire, hématome péri -ou para rénal. - Des lésions du parenchyme rénal : contusion Hématome Fracture et déchirure. - Des lésions des voies excrétrices. - Des lésions vasculaires. FIG12 : TDM abdominale : traumatisme du rein gauche : hématome retro péritonéal (flèche), fractures (étoile) et hématome périnéal (flèche courbe). 8- Plaies de l’abdomen Elles correspondent à des lésions dues aux armes blanches et armes à feu et surviennent exceptionnellement dans le cadre d’accident de travail. Les plaies par arme à feu ont un taux d’atteinte viscérale de 80 %. Les lésions anatomiques et leur traduction radiologiques sont identiques à celles observées dans les traumatismes fermés. Il peut s’agir : - D’un pneumopéritoine ou d’un hémopéritoine : imposant une exploration chirurgicale. - si plaie antérieure ou antéro –latérale : les lésions viscérales sont fréquentes. - Si plaie de la région lombaire : les lésions rénales nécessitent un bilan lésionnel par uroscanner Page 8  FIG13 : TDM abdominale sans injection de PDC : multiples corps étrangers métalliques en intra abdominal secondaire à un tir par une arme à feu (flèches) 9- Traumatismes pelviens Essentiellement représentés par les fractures du bassin, ils sont à l’origine d’hématomes pelviens et de traumatismes vésicaux (4 %) avec rupture intra ou sous péritonéale de la vessie et plus rarement de traumatismes urétéraux 5 %. Les lésions vasculaires induites par les lésions osseuses mettent en jeu le pronostic vital et bénéficient d’un traitement endo-vasculaires par le biais de l’embolisation. FIG14 : lésion artérielle secondaire à un traumatisme du bassin A : extravasation du PDC en TDM et en artériographie (flèches) ; B arrêt du saignement après embolisation. 10- Traumatismes des vaisseaux retro péritonéaux L’échographie dans ce cas, apprécie mal le volume d’un hématome rétro péritonéal et ne montre pas l’origine du saignement. La TDM doit apprécier le volume et la diffusion des hématomes et si possible apprécie la cause. Page 9 IV- STRATEGIE DIAGNOSTIQUE DEVANT UN TRAUMATISME ABDOMINAL Le rôle du radiologue est dans ce cas prépondérant et doit s’intégrer dans une prise en charge multi –disciplinaire. Le polytraumatisé est un patient présentant plusieurs lésions traumatiques dont une au moins met en jeu le pronostic vital c’est ce qui fait la particularité de ces patients. Des algorithmes décisionnels sont établis : 1. Si le patient présente un traumatisme abdominal isolé, une échographie de première intention doit être envisagée. En fonction de ses résultats (normal, épanchement liquidien ou lésion viscérale) un complément TDM sera réalisé. 2. En cas de polytraumatisme si le patient est instable malgré une réanimation bien conduite, la chirurgie est indiquée en urgence et le patient transféré au bloc opératoire. L’échographie ne peut être envisagée qu’au lit du malade : fast sonographie. Si le patient est d’emblée ou secondairement stable, la TDM doit être réalisée rapidement (selon le protocole Body scanner). EVALUATION INITIALE STABLE INSTABLE ECHOGRAPHIE TDM DU CORPS ENTIER abdominopelvienne(FAST (body scanner) ECHOGRAHIE) radiographie du bassin radiographie du thorax STABILISÉ INSTABLE REA CHIRURGIE CHIRURGIE EMBOLISATION Stratégie de l’exploration d’un polytraumatisé Page 10  V- CONCLUSION Les traumatismes abdominaux prennent une large part de l’activité de garde d’un radiologue. L’objectif de l’imagerie est d’établir un bilan lésionnel complet et orienter le traitement dans les meilleurs délais. L’échographie est un examen rapide et parfois suffisant. La tomodensitométrie constitue la méthode la plus fiable dans la détection, la caractérisation et la stadification des lésions. Annexes Classification AAST des lésions traumatiques de la rate (organ injury scale). Grade Caractéristiques Grade I Hématome sous capsulaire 3 cm de profondeur ou atteignant un vaisseau trabéculaire. Grade IV Lacération de vaisseaux segmentaires ou hilaires, induisant une dévascularisation >25P.100 de la rate. Grade V Fracture comminutive de la rate. Lésion vasculaire hilaire avec dévascularisation splénique. Score de gravité des lésions hépatique selon l’AAST (1987, révisé en 1994). Grade Caractéristiques Hématome Sous –capsulaire, stable, 3 cm de profondeur. Hématome Intra –parenchymateux, rompu, avec saignement actif. IV Lacération Lacération complexe intéressant de 25 à 75p.100 d’un lobe. Lacération Lacération complexe intéressant >75p.100 d’un lobe. V Vasculaire Traumatisme juxta veineux (veine cave inférieure rétro-hépatique, veines hépatiques) VI Vasculaire Avulsion hépatique Gradation des lésions traumatiques du pancréas Grade Caractéristiques Grade 1 Hématome mineur ou lacération superficielle sans lésion canalaire. Grade 2 Hématome ou lacération majeure sans lésion canalaire ou sans perte tissulaire. Grade 3 Transsection distale ou lésion traumatique du parenchyme avec lésion canalaire. Grade 4 Transection proximale ou lésion traumatique parenchymateuse avec atteinte de l’ampoule de Vater. Grade 5 Destruction massive de la tête du pancréas La classification des traumatismes rénaux fermés selon le Comité Américain de Chirurgie Traumatologique (ASST) Grade Caractéristiques Grade I Hématome sous –capsulaire sans fracture et sans hématome péri –rénal. Grade II Fracture superficielle (1 cm) sans atteinte de la voie excrétrice. Grade IV Fracture profonde avec atteinte de la voie excrétrice et /ou atteinte d’une branche vasculaire principale (artérielle ou veineuse) Grade V Rein détruit/ atteinte du pédicule rénal/avulsion pyélourétérale. Page 12  POST TEST Quel est l’examen de première intention à demander devant un traumatisme abdominal isolé chez un patient hémodynamiquement stable Echographie abdomino pelvienne Décrire les lésions des viscères pleins observées en TDM au cours d’un traumatisme abdominal Lesions hypodenses non réhaussées après injection de produit de contraste Contusions ,lacérations,fractures,hématomes sous capsulaires et intraparenchymateux,fuite active de produit de contraste Qu’appelle t on Body scanner en imagerie traumatologique Exploration cérebrale sans injection ,cervicale thoracique et abdominopelvienne après injectionde PDC Page 13