Traumatismes de l'abdomen Présentation PDF

TRAUMATISMES DE L’ABDOMEN  TRAUMATISME DE L’ABDOMEN INTRODUCTION 1/ Définitions Toutes les lésions de l’abdomen causées par un traumatisme ou un évènement (accident) ⇾Traumatisme fermés ⇾Traumatises ouverts TA. Sans rupture de la continuité...

TRAUMATISMES DE L’ABDOMEN  TRAUMATISME DE L’ABDOMEN INTRODUCTION 1/ Définitions Toutes les lésions de l’abdomen causées par un traumatisme ou un évènement (accident) ⇾Traumatisme fermés ⇾Traumatises ouverts TA. Sans rupture de la continuité TA. avec rupture de la continuité pariétale appelés pariétale appelés CONTUSIONS ABDOMINALES PLAIE ABDOMINALES + Fréquentes (80% des cas) + rares (5% des cas) − Lorsque la plaie ne dépasse pas le péritoine on parle de PLAIE NON PENETRANTE − Si la plaie crée une effraction péritonéale on parle de PLAIE PENETRANTE − Si la plaie est pénétrante avec une lésion intra-abdominale on parle de PLAIE PENETRANTE PERFORANTE  TRAUMATISMES DE L’ABDOMEN 2/ Rappel anatomique de l’abdomen PAROI ANTERO-LATERALE DE L’ABDOMEN  TRAUMATISMES DE L’ABDOMEN  CONTENU DE LA CAVITE ABDOMINALE ⇾ Organes pleins Foie – rate – reins - pancréas Caractérisés par leur pédicules Vx et leur capsule ⇾ Visceres creux Estomac- duodénum - grêle - colon – vessie Leurs méso = mésentère – mésocolon ⇾ les vaisseau sanguins Aorte abdominal + ses branches VCI Et la veine porte et ses branches.  TRAUMATISMES DE L’ABDOMEN 3/ Les mécanismes A/. Mécanismes des B/Mécanisme des plaies Contusions abdominales Plaie pénétrante Mécanisme statique ou choc direct Plaie non pénétrante - compression – écrasement Mécanisme indirect ou choc indirect - décélération – brutale Combinaison des 2 mécanismes  - LES CAUSES – 1/ Principales causes des T.fermés AVP Chute de sa hauteur Agressions physiques 2/ Principales causes des T.ouverts Arme blanches Projectiles d’armes à feu  LES CONTUSIONS ABDOMINALES -- INTRODUCTION--  1 DEFINITION Toutes les lésions de l’abdomen causées par un traumatisme sans rupture de la continuité pariétale +fréquentes (80% des cas) Leur prise en charge est pluridisciplinaire  CONTUSIONS ABDOMINALES - INTRODUCTION- 2 INTERET  EPIDEMIOLOGIQUE affection de + en + fréquente du sujet jeune de sexe masculin  DIAGNOSTIQUE ET THERAPEUTIQUE Nécessité d’une prise en charge pluridisciplinaire (chirurgien, réanimateur, radiologue) Le scanner abdominal apporte une nouvelle dimension dans l’exploration des malades Bénéfice du TNO  CONTUSION ABDOMINALE -INTRODUCTION-  3 LES CAUSES  Accidents de la circulation (automobilistes, piétons, motocyclistes)  Accidents de travail et du sport  Accidents domestiques (majoritairement femmes et enfants)  Les violences physiques  Et les suicides (défénestration)  CONTUSIONS ABDOMINALES - INTRODUCTION- 4 LES LESIONS ANATOMIQUES LESIONS VISCERALES LESIONS PARIETALES  ecchymoses cutanés  hématomes sous cutanés  organes creux  dermabrasions tube digestif :  plaies cutanées peu profondes perforation dé péritonisation ,  fracture des cotes , du rachis ,bassin hématome de la paroi intestinale Vessie : rupture de vessie  Organes pleins Hématomes (parenchymateux ou sous capsulaires) Déchirure ou Fx (superficielle ou profonde PEDICULES VASCULAIRES sectionnant VX et canaux excréteurs) Lésion des VX nourriciers (pédicule rénal hépatique ou Fracas ou FX multiples splénique)  CONTUSIONS ABDOMINALES - INTRODUCTION- 5 - Fréquence des lésions rate+++ puis foie , mésentère , etc… 6 – Association lésionnelle * INTRA ABDOMINALE * EXTRA ABDOMINALE Selon direction du choc TA + TC et rachidien rein droit et foie TA et membres rein gauche et rate , TA et thorax grêle et vessie.  CONTUSIONS ABDOMINALES - INTRODUCTION-  PHYSIOPATHOLOGIE EN CAS D’ORGANE PLEIN La rupture d’un organe plein entraine une hémorragie ETAT DE CHOC d’abord compensé par les apports liquidiens Si persistance de l’hémorragie Insuffisance des capacités de compensation +hypothermie +acidose survenue d’une coagulopathie  CONTUSIONS ABDOMINALES - INTRODUCTION-  PHYSIOPATHOLOGIE EN CAS D’ORGANE CREUX La conséquence de la rupture d’un organe creux = péritonite ,si ouvert dans la cavité abdominale = abcès si ouvert dans rétropéritoine  LES CONSÉQUENCES CLINIQUES DOULEUR ABDOMINALE PERITONITE ETAT DE CHOC PAR HEMORRAGIE  CONTUSIONS ABDOMINALES -ETUDE CLINIQUE- A- BILAN INITIAL = bilan de gravité Dés l’arrivée du malade -1 à 2 voies veineuses périphériques - oxygéner et réchauffer le patient - et entamer la REA Parallèlement faire un examen clinique rapide mais complet qui sépare les blessés en 2 groupes * LES INSTABLES * LES STABLES  -CONTUSIONS ABDOMINALES -ETUDE CLINIQUE-  LES BLESSES INSTABLES Malades présentant un état de choc réfractaire à la REA ou qui réapparait dés qu’on diminue le rythme des perfusions Les blessés ayant une contracture abdominale ou une défense généralisée CES 2 TYPES DE MALADES NE NECESSITENT AUCUNE EXPLORATION PARACLINIQUE ET SERONT ACHEMINES AU BLOC OPERATOIRE EN VUE D’UNE LAPAROTOMIE EXPLORATRICE QUI FERA LE DIAGNOSTIC LESIONNEL  CONTUSIONS ABDOMINALES -ETUDE CLINIQUE-  LES MALADES STABLES Les malades sans état de choc à l’arrivée ou ceux dont l’état de choc a disparu après remplissage des malades sans défense ni contracture abdominale  EXAMEN CLINIQUE objectif = établir un bilan lésionnel  INTERROGATOIRE  Sur l’accident : circonstances, lieu et mécanisme  Sur l’accidenté : Horaire (par rapport au dernier repas) Les signes fonctionnels : douleur ,vomissement , AMG et état d'ébriété âge et ATCD personnels médicaux et chirurgicaux  EXAMEN PHYSIQUE INSPECTION  Recherche des traces de contusion (hématome , ecchymose , dermabrasion , etc…)  Etudier la mobilité abdominale lors des mouvements respiratoires PALPATION douce recherchant  défense voire contracture abdominale  un point douloureux osseux signant la FX ou une mobilité anormale des ailes iliaques  EXAMEN PHYSIQUE PERCUSSION DE L’ABDOMEN une matité déclive des flancs traduisant un épanchement liquidien intrapéritonéal et de l’hypogastre traduisant une infiltration d’urine dans l’espace de RETZIUS une sonorité à la place de la matité pré hépatique traduisant un pneumopéritoine LES TOUCHERS PELVIENS (TR –TV) Douleur - bombement du cul de sac de DOUGLAS  EXAMEN PHYSIQUE Examen de l’abdomen doit être complété  examen du thorax , des fosses lombaires  palpation complète du squelette et appréciation de la mobilité des membres  examen des urines à la recherche d’une hématurie macroscopique PUIS C’EST LA SURVEILLANCE DU PATIENT  paramètres vitaux (TA , pouls , température)  examen de l’abdomen  bilan biologique (NFS , Hématocrite , hémoglobine , urée , créat…)  LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES  Les radiographies standards ASP. - RX THORAX recherche de pneumopéritoine  ECHOGRAPHIE ABDOMINALE  Examen en première intention examen non invasif, reproductible et réalisable au lit du malade  sensible dans la détection d’un faible épanchement liquidien  analyse les lésions des organes pleins (hématomes et plaies)  étude vasculaire si couplée au DOPPLER LIMITES Iléus intestinal et emphysème sous cutané peu performante dans la détection des perforations d’organe creux Opérateur dépendant  SCANNER ABDOMINAL+++  Examen essentiel dans la prise en charge d’un traumatisme abdominal détection des épanchements liquidiens intrapéritonéaux meilleure étude des organes pleins (siège et profondeur des fractures , volume et caractère expansif des hématomes) image complet des gros vaisseaux (Ao et VCI)et de leurs branches et détection d’un saignement actif exploration du rétropéritoine et de la région duodènopancréatique détecte les lésions du rein et des voies urinaires (m.e.e fuite PDC) Détecte les perforations des organes creux LE SCANNER COMPLETE L’ECHOGRAHIE ET PERMET D’EMETTRE UN PRONOSTIC ET DE SUIVRE L’EVOLUTION  PONCTION LAVAGE DU PERITOINE  Auparavant examen de choix  Examen invasif à pratiquer dans un bloc opératoire Ponction sous ombilicale ,introduction d’un trocart dans la cavité abdominale et irrigation avec 500 à 1000 cc de sérum physiologique recueilli par siphonage POSITIVE = liquide de lavage revient franchement rouge ou mêlé à un liquide digestif NEGATIVE = liquide lavage transparent DOUTEUSE = liquide de lavage teinté en rose  UROGRAPHIE INTRA VEINEUSE (UIV)  A demander si suspicion de lésion du rein et/ou des voies urinaires  OPACIFICATIONS DIGESTIVES  Si suspicion de perforation dans le tube digestif  Utiliser des produits hydrosolubles  ARTERIOGRAPHIE  En vue d’une embolisation artérielle  IRM  Si suspicion de lésion du WIRSUNG ou de la voie biliaire principale  LES FORMES CLINIQUES  A/ Contusion hépatique Trauma HCD avec Fx des dernières cotes Clinique : ecchymose basithoracique droite TA basse – tachycardie – pâleur + abdomen ballonné – matité des flanc-défense ++cd Echo : épanchement hyperéchogène pré hépatique + plaie parenchymateuse ou hématome Scanner: hémorragie et bili- hématome sous phénique droit  CONTUSION SPCENIQUE Même tableau mais à gauche meilleure application pour le TNO  PERITONITE D’EMBLEE La perforation d’un organe creux —> PERITONITE Parfois le Dc est difficile et la surveillance décèlera un syndrome péritonéal TDM : perforation sous forme d’extravasation du PDC ingéré  POLYTRAUMATISME Attente abdominale à suspecter devant / − Un traumatisme bipolaire − Ou état de choc résistant a la REA bien conduite Nécessite devant un polytraumatisme de faire une échographie abdominale systématique ou à défaut faire PLP  TRAUMATISME THORACO– ABDOMINAL Aux lésions abdominales s’associent des lésions thoraciques − Fx de cote − Epanchements pleuraux − Lésions trachéobronchiques − Contusion pulmonaire − Rupture du diaphragme A explorer par des Rx thorax, écho thorax, TDA thoracique  TRAUMATISME ABDOMINO-PULVIENNE − Accident violent associé des fractures bassin − Lésions des Vx iliaques (hématome rétropéritonéal) − Complications urinaires à type/  Rupture vésicale  Rupture de l’urètre se traduisant par urétrorragie, globe vésical et ascension du bloc urétro - vésical au TR  TRAUMATISME LOMBAIRE  La contusion lombaire se manifeste par ⇾ clinique : hématurie. Sensibilité ou empâtement lombaire ⇾ écho = distinction nette des hématomes et des plaies ⇾ uroscanner UIV = meilleure exploration des voies urinaires  FORME DE LA FEMME ENCEINTE 2 types de risque: Hématome rétro placentaire( HRP ) post traumatique Avortement  LES FORMES A REVELATION SECONDAIRE Survenant quelques jours ou mois après le traumatisme ⇒ Rupture en 2 temps d’un hematome (hématome sous capsulaire de la rate ou du foie) Cliniquement : après une amélioration passagère apparition brutale  d’une douleur vive avec défense localisée  D’un état de choc hémorragique  PERITONITE SECONDAIRE Apres chute d’un escarre ou nécrose d’une anse Intestinale par lésion mésentérique méconnue Tableau péritonéal vers le 5 jour  FAUX KYSTE DU PANCRÉAS Apres une pancréatite aigue post traumatique passée inaperçue et 3 mois après le choc Douleur abdominale à l’étage sus mésocolique Palpation d’une masse épigastrique Echo et TDM font le diagnostic  HEMOBILIE − Triade de SANDBLOM ( Douleur de HCD – ictère. – hémorragie digestive haute ) − Echo = hématome Centro hépatique + VBP dilatée avec échos − Artériographie = fistule Vasculo-biliaire  PHLEGMON RETROPÉRITONÉAL ⇾ Apres une rupture à la face postérieur du duodénum ou du colon dans le rétropéritoine ⇾ Formation d’un abcès rétropéritonéal avec − Fièvre 39 - 40°C − Douleurs lombaires − Empâtement lombaire douloureuse avec des crépitants à la palpation − Echo = collection rétropéritonéale − Scanner = fuite de produit de contraste avec des bulles d’air  DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL Principale diagnostic différentiel de la contusion abdominale = PLAIES ABDOMINALES ⇒ Causes/ —> arme blanche Situation la plus fréquente en temps de paix —> arme à feu Surtout en temps de guerre et dans certaines régions (USA) ⇒ Problèmes posés Essentiellement 2 problèmes posés par un P.A  Celui de la pénétration Diagnostic évident en cas — d’éviscération − Présence d’un orifice d’entrée et un orifice de sortie en cas de plaie par balle − Présence à la Rx d’un pneumopéritoine ou d’un projectile  Celui de la perforation − Tableau flanc de péritoine − Issue de liquide digestif par la plaie ⇒ Le traitement : Il est chirurgical réparation des lésions  CONCLUSION  TA véritable urgence vitale Prise en charge pluridisciplinaire ( chirurgie – REA - Rx ) Véritable course contre le temps afin d’éviter une perte de chances pour des patients souvent jeunes − Réaliser un bilan lésionnel rapide et précis en s’aidant de l’examen clinique de l’imagerie médicale (surtout scanner abdominal) − C’est l’état hémodynamique du patient qui dicte le traitement