1_Psychoses_Schizophrenie_Generalites_Blandamour_D-fusionado.pdf

Collection Soins infirmiers Une production du Université de Caen Normandie Psychoses La schizophrénie - Généralités Isabelle Blandamour Auteurs : ] Isabelle Blandamour , Cadre formateur à l'IFSI de Cherbourg Relecture et validation : ] Anca-Cristina Roulland , , ] Perrine Brazo , , ] Médeci...

Collection Soins infirmiers Une production du Université de Caen Normandie Psychoses La schizophrénie - Généralités Isabelle Blandamour Auteurs : ] Isabelle Blandamour , Cadre formateur à l'IFSI de Cherbourg Relecture et validation : ] Anca-Cristina Roulland , , ] Perrine Brazo , , ] Médecin psychiatre - Praticien hospitalier Centre hospitalier spécialisé Le Bon Sauveur Professeur des universités – Praticien hospitalier Service de psychiatrie de l'adulte au CHU de Caen Hervé Menaut , Cadre formateur à l’IFSI de l'Aigle Cette ressource fait l'objet d'une relecture et d'une validation par l'ensemble des contributeurs (universitaires, cadres formateurs, intervenants extérieurs) référents pour cette UE. ] ] ] ] ] ] ] Généralités Définition Définition clinique Étiologie Âge de début et caractéristiques prémorbide Début aigu Début progressif Isabelle Blandamour © CEMU Sommaire 3 ] Affection fréquente, généralement sévère, hétérogène, d’évolution prolongée et invalidante, appartenant au groupe des psychoses chroniques. ] Toutes les ethnies, toutes les cultures, toutes les classes sociales sont concernées. ] Fréquence dans la population = 1 %. Isabelle Blandamour © CEMU Généralités 4 ] Symptomatologie variable d’un patient à l’autre. ] Plusieurs formes cliniques. ] Plusieurs modes évolutifs possibles. ] Facteurs étiologiques, mais pas de cause unique mise en évidence à ce jour. Isabelle Blandamour © CEMU Généralités 5 ] ] ] Trouble psychiatrique du registre des psychoses :  Modification durable et profonde de la personnalité Signification étymologique = dissociation de la personnalité (grec : pensée fendue) La schizophrénie présente trois syndromes essentiels : , , , ] la dissociation, le délire paranoïde, le retrait autistique. La dissociation est l’élément pathognomonique de la schizophrénie. Isabelle Blandamour © CEMU Définition 6 Définition clinique Ensemble de troubles où dominent , , , , , , , , la discordance, l’incohérence verbale, l’ambivalence, le retrait autistique, les idées délirantes, les hallucinations mal systématisées, de profondes perturbations affectives dans le sens du détachement, de l’étrangeté des sentiments. Isabelle Blandamour © CEMU ] 7 ] Troubles qui ont tendance à évoluer vers un déficit et une dissociation de la personnalité. ] Au total, la schizophrénie peut affecter de façon sévère tous les domaines cognitifs et émotionnels. Isabelle Blandamour © CEMU Définition clinique 8 ] ] ] Facteurs génétiques. Risque morbide de l’ordre de 10 à 12 % chez les frères et sœurs et enfants de schizophrènes. Concordance de 50 % chez les jumeaux homozygotes (même élevés séparément). Facteurs environnementaux précoces. Complications obstétricales ante et péri-natales. Carence nutritionnelle ou infection virale pendant la gestation (déséquilibre saisonnier des naissances). Facteurs environnementaux tardifs. Rôle du contexte familial (« double lien » : communication faite d’injonctions paradoxales) et des émotions exprimées. Isabelle Blandamour © CEMU Étiologie 9 Âge de début et caractéristiques prémorbides ] ] Début à la fin de l’adolescence ou chez l’adulte jeune. Début plus précoce chez l’homme que chez la femme. Avant la décompensation proprement dite, quelques difficultés chez les futurs patients schizophrènes : , , , , , , , retard d’apprentissage, maladresse, caractère rêveur, isolement (personnalité schizoïde), méfiance, pensée magique, croyances irrationnelles (personnalité schizotypique). Isabelle Blandamour © CEMU ] 10 Début aigu Bouffée délirante aiguë polymorphe. , , , ] Éclosion brutale d’un délire polymorphe dans ses thèmes et mécanismes, Fluctuations thymiques, Angoisse. Entrée dans une schizophrénie qui évoluera par poussées entrecoupées d’intervalles libres ou alors évolution dès la fin de l’accès aigu vers la chronicité. Isabelle Blandamour © CEMU ] 11 Début aigu Manie ou dépression atypique. , , , , , , ] Asyntonie, Froideur affective, Réticence, Incohérence, Bizarrerie, Agressivité Fugue, acte médico-légal, automutilation, suicide. Isabelle Blandamour © CEMU ] 12 Début progressif Fléchissement scolaire. , , ] Baisse du rendement intellectuel, Pas de contexte familial explicatif. Modifications des croyances. , , Engouement pour des activités ésotériques (magie, activités occultes, ésotériques) pouvant s’accompagner de l’adhésion à une secte. Croyance à des phénomènes surnaturels. Isabelle Blandamour © CEMU ] 13 Début progressif Modifications de l’affectivité. , , , , , , , ] Isolement, Opposition, Pensée allusive, Discours digressif, Présentation bizarre, Hermétisme, Agressivité. Trouble des conduites (addiction, anorexie, errance pathologique). , , Caractère immotivé Étrangeté Isabelle Blandamour © CEMU ] 14 Début progressif Apparition progressive : , , , ] d’idées délirantes, d’hallucinations, de symptômes dépressifs atypiques. Hypochondrie et dysmorphophobie. , , , Plaintes changeantes, désorganisées, peu précises. Impressions de modifications corporelles (signe du miroir). Sentiment d’étrangeté, de dépersonnalisation. Isabelle Blandamour © CEMU ] 15 Collection Soins infirmiers Une production du Université de Caen Normandie Psychoses La schizophrénie - Sémiologie Isabelle Blandamour Auteurs : ] Isabelle Blandamour , Cadre formateur à l'IFSI de Cherbourg Relecture et validation : ] Anca-Cristina Roulland , , ] Perrine Brazo , , ] Médecin psychiatre - Praticien hospitalier Centre hospitalier spécialisé Le Bon Sauveur Professeur des universités – Praticien hospitalier Service de psychiatrie de l'adulte au CHU de Caen Hervé Menaut , Cadre formateur à l’IFSI de l'Aigle Cette ressource fait l'objet d'une relecture et d'une validation par l'ensemble des contributeurs (universitaires, cadres formateurs, intervenants extérieurs) référents pour cette UE. ] Dissociation ] Délire ] Retrait autistique ] Autres signes Isabelle Blandamour © CEMU Sommaire 3 Quand la maladie est installée, la sémiologie schizophrénique comporte 2 versants : , , ] Versant négatif (symptômes déficitaires), correspondant aux troubles de la personnalité parmi lesquels dominent la dissociation et le retrait autistique : personnalité qui se coupe donc du monde. Versant positif (symptômes productifs) : c’est la reconstruction délirante du monde extérieur et de soi par le sujet schizophrène. C’est le délire paranoïde. Des symptômes des 2 lignées coexistent chez un même patient. Isabelle Blandamour © CEMU ] 4 Dissociation ] « Perte de l’unité d’un individu dans le domaine de la pensée, de l’affectivité, de la communication ou du comportement. » La dissociation s’exprime au niveau clinique par la discordance. Isabelle Blandamour © CEMU ] 5 Dissociation Elle se repère à partir d’éléments tels que : , , , , les bizarreries (paradoxes, illogismes, rires immotivés, maniérisme), l’hermétisme du discours ou du comportement, le détachement de la réalité (retrait, rêverie sans communication avec l’autre), l’ambivalence • affective (amour / haine, attirance / répulsion), • de la volonté (ambitendance : le patient veut 2 choses contraires à la fois), • intellectuelle (2 concepts opposés sont exprimés). Isabelle Blandamour © CEMU ] 6 Dissociation dans la sphère de la pensée La dissociation (discordance) peut se manifester par : , des troubles du cours de la pensée • pensée digressive et sans idée directrice, • discours allusif, peu compréhensible, • barrages idéiques = brèves suspensions du discours, non motivées, dont le sujet est conscient mais auxquelles il est indifférent, • troubles du système logique (paralogique ou pseudologique). Isabelle Blandamour © CEMU ] 7 Dissociation dans la sphère de la pensée des troubles du langage • • • • • ] altérations phonétiques (timbre, prononciation modifiés), altérations lexicales (néologismes), altérations sémantiques (paralogismes), altérations syntaxiques (agrammatisme), altérations pragmatiques (non prise en compte de l’interlocuteur). À l’extrême : schizophasie. Le langage paraît utilisé à d’autres fins que la communication. Isabelle Blandamour © CEMU , 8 Dissociation sur le plan affectif La discordance se traduit par : , , , , l’indifférence, l’émoussement affectif, le détachement, la froideur affective. Il n’y a pas de congruence entre la situation et les affects. Isabelle Blandamour © CEMU ] 9 Dissociation sur le plan de la sphère corporelle La discordance s’exprime par : , , , , , , , des mouvements automatiques parasites, des sourires immotivés, non adaptés / situation, des réactions d’opposition, négativisme, un maniérisme important, préciosité, attitudes empruntées, des expressions mimiques ou gestuelles déformant l’expression normale (hypermimies, parakinésies), des stéréotypies, des phénomènes d’écho. Isabelle Blandamour © CEMU ] 10 Le délire paranoïde ] Le délire est la conséquence d’une expérience pathologique : le sujet vit une expérience anormale de son esprit, de son corps et du monde. Le délire est polymorphe (plusieurs thèmes et mécanismes), il est non systématisé (flou, contradictoire), sujet à des changements et non congruent à l’humeur. Isabelle Blandamour © CEMU ] 11 Le délire paranoïde Thématiques multiples (polymorphe) : , , idées délirantes d’influence (pensées ou sentiments imposés ou suggérés, actes ou impulsions imposées, etc.), dépersonnalisation (impressions de transformation corporelle : dysmorphophobie, dislocation, dévitalisation, négations d’organes , troubles de l’identité, angoisse de morcellement). et aussi, , idées de référence, persécution, possession, hypochondrie, mystique, érotomanie, divination, mégalomanie, etc. Isabelle Blandamour © CEMU ] 12 Le délire paranoïde ] Mécanismes multiples (polymorphe). Aucun n’est spécifique, et tous peuvent se rencontrer. , , , , , Automatisme mental quasi-constant, Hallucinations psychiques et psycho-sensorielles (sensations corporelles imposées). Cénestopathies et hallucinations verbales fréquentes, Interprétations, illusions, intuitions, Discours délirant flou, diffluent, contradictoire, incohérent, Angoisse associée, majeure, pouvant entraîner des troubles du comportement auto- ou hétéro-agressifs. Isabelle Blandamour © CEMU ] 13 Le retrait autistique ] Le terme autisme, parfois retrouvé dans la symptomatologie de la schizophrénie, est à comprendre comme retrait autistique = Barrière opaque établie par le sujet entre son monde intérieur et le monde extérieur Il se traduit par : , , ] un hermétisme et une mort psychique apparente la prédominance de la vie intérieure sur la réalité (vie imaginaire et émotionnelle intense, prédominance de la rêverie, absence d’intérêt pour la réalité environnante). Il conduit ou est la cause d’une altération profonde de la notion de réalité = , Isabelle Blandamour © CEMU ] perte de contact avec la réalité (apragmatisme, désintérêt, indifférence, pas de communication) 14 Autres signes Des périodes d’agitation plus ou moins stéréotypées et violentes peuvent survenir (pas forcément influencées par des stimuli extérieurs) : , Impulsions kinétiques , Crises clastiques = comportements violents s’accompagnant de bris d’objets, de miroirs, de vitres… Isabelle Blandamour © CEMU ] 15 Collection Soins infirmiers Une production du Université de Caen Normandie Psychoses La schizophrénie – Formes cliniques Isabelle Blandamour Auteurs : ] Isabelle Blandamour , Cadre formateur à l'IFSI de Cherbourg Relecture et validation : ] Anca-Cristina Roulland , , ] Perrine Brazo , , ] Médecin psychiatre - Praticien hospitalier Centre hospitalier spécialisé Le Bon Sauveur Professeur des universités – Praticien hospitalier Service de psychiatrie de l'adulte au CHU de Caen Hervé Menaut , Cadre formateur à l’IFSI de l'Aigle Cette ressource fait l'objet d'une relecture et d'une validation par l'ensemble des contributeurs (universitaires, cadres formateurs, intervenants extérieurs) référents pour cette UE. ] La schizophrénie paranoïde ] La catatonie ] L’hébéphrénie ] Autres formes cliniques ] Évolution Isabelle Blandamour © CEMU Sommaire 3 Schizophrénie paranoïde ] Forme la plus fréquente. Le sujet structure ses expériences d’étrangeté, de dépersonnalisation, son sentiment de perte d’identité. ] Il les organise en un univers purement subjectif, autistique, dans un monde fermé à toute communication. ] Association des syndromes délirant, autistique et dissociatif. Isabelle Blandamour © CEMU ] 4 ] ] ] Délire et hallucinations (auditives, cénesthésiques, psychiques, psychomotrices) au 1er plan. Parfois le délire n’existe qu’au début de la maladie et il est remplacé secondairement par des signes déficitaires. Parfois le délire existe tout au long de la durée de cette affection, qui peut alors évoluer par poussées; (meilleur pronostic, plus grande efficacité des médicaments) Isabelle Blandamour © CEMU Schizophrénie paranoïde 5 ] ] ] ] ] Forme assez rare actuellement (devenue exceptionnelle). Caractérisée par une prédominance de la discordance comportementale ou psychomotrice. Catalepsie : persistance indéfinie des attitudes passivement imposées aux membres, flexibilité cireuse. Négativisme : attitudes de refus actif dans tous les domaines (immobilité, enfouissement sous les draps, fermeture crispée des paupières, contracture des mâchoires, raideur diffuse, refus de serrer la main, opposition à toute mobilisation, mutisme, etc.). Stupeur : perte de toute initiative motrice, patient replié sur lui-même, absence de réaction aux stimulations. Isabelle Blandamour © CEMU Schizophrénie catatonique 6 ] ] ] ] ] ] Il s’agit d’une forme quasi pure de dissociation sans manifestation délirante importante (Pas de délire manifeste mais il peut être latent, quoique toujours pauvre). Symptomatologie déficitaire, (retrait autistique au 1er plan). Début précoce (entre 15 et 25 ans), progressif (sur une personnalité prédisposée) ou brutal (troubles majeurs du comportement apparaissant brusquement). Les affects semblent éteints. Impression d’une importante détérioration. Évolution, parfois entrecoupée de poussées délirantes, vers un autisme majeur. Isabelle Blandamour © CEMU Schizophrénie hébéphrénique 7 ] ] ] ] Schizophrénie dysthymique : Évolution d’allure cyclique, (avec des périodes d’amélioration ou le patient a une relative adaptation sociale et des périodes moins favorables nécessitant un suivi psychiatrique important.) Des troubles de l’humeur accompagnent la symptomatologie (exaltation thymique alternant avec épisodes dépressifs) Schizophrénie simple : (installation insidieuse et progressive de symptômes négatifs. Peu ou pas de délire ni d’hallucinations. Forme peu grave) Héboïdophrénie : pseudo-psychopathie dissociée. Schizophrénie résiduelle : forme évolutive comprenant la persistance de symptômes négatifs Isabelle Blandamour © CEMU Autres formes cliniques 8 ] ] ] ] Taux de mortalité élevé (10% de décès par suicide). Par poussées : réapparition du délire, des hallucinations, des troubles du cours de la pensée, des symptômes thymiques (formes paranoïde et dysthymique). Continue : régression, incohérence idéo-verbale majeure. Symptômes installés. Mixte : fond symptomatique permanent (symptômes négatifs en particulier) et recrudescences transitoires (symptômes productifs). Isabelle Blandamour © CEMU Évolution 9 ] ] ] 20-25% des patients ne présenteront plus de signe patent de la maladie et auront une insertion socioprofessionnelle considérée comme normale. 50% des patients présenteront une forme intermédiaire (accès récurrents ou symptomatologie modérée) provoquant une altération variable des domaines affectif, relationnel et professionnel. 20-25% présenteront une forme grave de la maladie (délire permanent ou symptômes déficitaires interdisant toute activité soutenue) nécessitant une hospitalisation prolongée ou du moins le maintien dans un milieu exerçant une surveillance permanente. Isabelle Blandamour © CEMU Évolution 10 Collection Soins infirmiers Une production du Université de Caen Normandie Psychoses La schizophrénie – Traitement et prise en soins Isabelle Blandamour Auteurs : ] Isabelle Blandamour , Cadre formateur à l'IFSI de Cherbourg Relecture et validation : ] Anca-Cristina Roulland , , ] Perrine Brazo , , ] Médecin psychiatre - Praticien hospitalier Centre hospitalier spécialisé Le Bon Sauveur Professeur des universités – Praticien hospitalier Service de psychiatrie de l'adulte au CHU de Caen Hervé Menaut , Cadre formateur à l’IFSI de l'Aigle Cette ressource fait l'objet d'une relecture et d'une validation par l'ensemble des contributeurs (universitaires, cadres formateurs, intervenants extérieurs) référents pour cette UE. ] ] ] ] ] ] ] ] Principes du traitement L’hospitalisation Traitement pharmacologique des phases aiguës Stratégie thérapeutique Traitement pharmacologique au long cours Place des psychothérapies Place de la sociothérapie Attitudes soignantes Isabelle Blandamour © CEMU Sommaire 3 Principes du traitement Approche bio-psycho-sociale , , , Chimiothérapie : neuroleptiques (NL), antipsychotiques atypiques (= NL sans effets neurologiques à dose thérapeutique), Psychothérapie : institutionnelle, individuelle (de soutien, comportementale, etc.), familiale, groupale (entraînement aux habiletés sociales, gestion des émotions, gestion du traitement), Sociothérapie et mesures sociales : ergothérapie, loisirs accompagnés, centres d’aide par le travail, ateliers protégés, emplois protégés (reclassement professionnel / COTOREP), mesure financière (allocation d’adulte handicapé), mesure de protection des biens. Isabelle Blandamour © CEMU ] 4 L’hospitalisation ] L’hospitalisation est indispensable en phase aiguë et utile en phase chronique pour réaliser une évaluation et jeter les bases de la prise en charge ultérieure. La durée d’hospitalisation doit être rationalisée : , , ] ni trop courte (risque d’interruption des soins après la sortie ou d’amélioration incomplète, sources de rechutes), ni trop longue (risque d’installation dans la chronicité). Après la sortie de l’hôpital, cette prise en charge sera pluri-focale et médico-sociale (CMP, CATTP, département de réinsertion, ESAT, Atelier protégé…) Isabelle Blandamour © CEMU ] 5 L’hospitalisation ] Elle doit avoir lieu en établissement hospitalier spécialisé (en SPDT* ou en SPDRE*, si nécessaire), Objectifs de l’hospitalisation : , , , , Diminution de la symptomatologie Observation du comportement du patient et de ses interactions avec les autres Surveillance de l’observance, de l’efficacité et de la tolérance au traitement Instauration d’une relation thérapeutique * SPDT = Soins Psychiatriques à la Demande d’un Tiers, SPDRE = Soins Psychiatriques sur Décision du Représentant de l’État (loi n° 2011-803 du 5 juillet 2011 relative aux droits et à la protection des personnes faisant l'objet de soins psychiatriques et aux modalités de leur prise en charge. Certaines dispositions sont modifiées par la loi n° 2013-869 du 27 septembre 2013) Isabelle Blandamour © CEMU ] 6 ] Il repose sur un antipsychotique atypique ou un neuroleptique incisif (qui constituera par la suite le traitement de fond). ] Ce médicament pourra être associé dans un premier temps à un neuroleptique sédatif (qui sera progressivement interrompu lorsque l’agitation aura cédé) Isabelle Blandamour © CEMU Traitement pharmacologique des phases aiguës 7 Traitement pharmacologique des phases aiguës stratégie thérapeutique ] La majorité des patients schizophrènes répondent au traitement en phase aiguë. En cas d’échec : , , , ] ne pas s’impatienter (il est généralement inutile d’augmenter la posologie ou de changer de molécule les 2 premières semaines) s’assurer de l’observance (envisager une forme buvable ou injectable) si échec confirmé, choisir une autre molécule appartenant à une famille différente de la première Isabelle Blandamour © CEMU ] 8 Traitement pharmacologique des phases aiguës Stratégie thérapeutique En cas de non réponse à 2 neuroleptiques : , associer un thymorégulateur (valproate, lithium, carbamazépine) , substituer la clozapine , envisager une sismothérapie (= électroconvulsivothérapie) Isabelle Blandamour © CEMU ] 9 ] ] ] ] ] ] Il doit être bien toléré par le patient (peu ou pas d’effets indésirables, ce qui augmente l’observance thérapeutique). Il peut reposer sur l’utilisation d’un Neuroleptique à Action Prolongée (NAP) (en cas de mauvaise observance). Il consiste en une monothérapie tant que cela est possible (favorise l’observance). Il peut être poursuivi indéfiniment en cas de nécessité. Il doit être adapté au cours évolutif de la maladie. Il peut être suspendu après une longue période asymptomatique. Isabelle Blandamour © CEMU Traitement pharmacologique au long cours 10 ] ] ] La prise en charge psychothérapeutique est avant tout institutionnelle, reposant sur une équipe pluridisciplinaire intervenant dans un cadre hospitalier (rassurant). Elle est également individuelle, elle doit être adaptée au patient psychotique. Elle sera généralement directive, mais offrira une écoute attentive et empathique de façon à instaurer une relation de confiance et à pouvoir aider le patient à trouver une signification aux expériences qu’il vit, à critiquer son vécu (le but est de prévenir la construction du délire). Isabelle Blandamour © CEMU Place des psychothérapies 11 Place des sociothérapies ] Le choix s’effectue en fonction de la personne, des troubles présentés et du handicap social acquis. Il existe différentes structures permettant d’accueillir des patients schizophrènes et visant à pratiquer l’ergothérapie, favoriser les contacts sociaux et l’insertion professionnelle (si elle est envisageable). Isabelle Blandamour © CEMU ] 12 Place des sociothérapies Moyens visant à faciliter la réhabilitation : , Structures dépendant ou non du secteur psychiatrique : • Hôpitaux de jour • CATTP (Centre d’Accueil Thérapeutique à Temps Partiel) • Appartements thérapeutiques , Institutions visant la réadaptation au travail : • ESAT (Établissement et Service d’Aide par le Travail) • Atelier protégé , Aides juridiques socio-économiques : • AAH (Allocation Adulte Handicapé) • Mesures de protection (ex. : tutelle) Isabelle Blandamour © CEMU ] 13 Attitudes soignantes ] ] ] Aborder le patient sans agressivité et sans peur Le patient doit pouvoir rencontrer un soignant à la fois inscrit dans la réalité et serein Même attitude de tous à l’égard du patient ACCUEILLIR , , se soucier du bien-être du patient, s’engager personnellement dans cet accueil, de s’en sentir responsable. Pour : , , qu’il se sente en confiance, une plus grande possibilité d’alliance thérapeutique. Isabelle Blandamour © CEMU ] 14 ] ] ] ] ] CONTENIR = rassurer, manifester des limites qui résistent. C’est, avant tout, avec des mots, des attitudes que l’on contient. Les limites représentées par des murs, des portes fermées (= isolement, contention) ne doivent être qu’exceptionnelles (dangerosité du patient pour luimême et les autres). Contenir c’est aussi répondre aux questions que se pose le patient sur son traitement, sur le mode d’hospitalisation. Isabelle Blandamour © CEMU Attitudes soignantes 15 Conclusion L’environnement hospitalier, caractérisé par des règles précises de fonctionnement, les limites physiques qu’il procure au patient et l’attitude rassurante des soignants a un rôle structurant pour le patient. ] Le traitement de la schizophrénie doit intégrer plusieurs modalités thérapeutiques. ] Une réinsertion socio-professionnelle est généralement indispensable. Isabelle Blandamour © CEMU ] 16