Pneumotórax_240917_160425 PDF

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TRANSCRIÇÕES XIFOIDES LTDA CLÍNICA CIRÚRGICA II 12.09.2017 Professor (a): Arteiro Menezes Transcrito por: Victor M. Machado Revisado por: Juliana Câmara AULA 08 – PNEUMOTÓRAX  O pneumotórax é uma entidade nosológica bem comum, a qual já ouvimos ou ouviremos falar muitas vezes dentro da prática da área da saúde. DEFINIÇÃO  Acúmulo de ar no interior da cavidade pleural, resultando em algum grau de colapso pulmonar.  Analisando a terminologia da palavra pneumotórax, percebe-se que ter “ar no tórax” não é algo errado. Pelo contrário, se não houvesse esse ar não conseguiríamos respirar.  Na verdade, o pneumotórax se refere ao ar acumulado no espaço extrapulmonar, que é justamente o espaço pleural.  Dessa definição, também se tira a repercussão clínica que esse ar irá causar no doente: a sintomatologia do pneumotórax está atrelada ao grau de colapso pulmonar. Existem casos onde não se tem grau de colapso algum.  Para que ocorra a troca gasosa, é necessário que se tenham alvéolos abertos (1) e perfusão da membrana alvéolo-capilar (2). → Quanto mais alvéolos forem fechados, menor a troca gasosa.  Logo, infere-se que a repercussão clínica está associada à quantidade de alvéolos que foram fechados, ou seja, ao grau de colapso pulmonar. Por isso, nem todo pneumotórax apresenta uma sintomatologia bem chamativa. INSPIRAÇÃO EXPIRAÇÃO Pulmão Pleura Pulmão Pleura -1 a -3 mmHg -8 a -9 mmHg +1 a + 5 mmHg -3 a -6 mmHg  O acúmulo de ar patológico no espaço pleural se dá em todas as situações em que há uma desarmonia dessa fisiologia pleural.  Importante: A PRESSÃO INTRAPLEURAL É NEGATIVA. → Tal pressão se assemelha a uma espécie de “vácuo”, pois a tendência da força elástica do pulmão é mantê-lo fechado/colabado. → O pulmão possui um tecido elástico que o deixa “esticado”. → A pressão negativa é a responsável por deixar o pulmão aberto. → É o vácuo que segura o pulmão aberto, pois a tendência do pulmão é sempre colapsar.  Então, qualquer desarmonia que altere esse equilíbrio de pressão mais negativa na pleura (tornando-a positiva, por exemplo) ocasionará algum grau de colapso pulmonar.  Tal interferência pode se dar tanto pelo meio externo (de fora para dentro, como acontece nos ferimentos), quanto pelo meio interno, pela própria via aérea (quando se tem a presença de bolhas ou alguma patologia que lese a pleura visceral) onde há um vazamento do ar da árvore brônquica para o espaço pleural. HISTÓRICO  Hipócrates.  Boerhaave (1724): descrição clínica.  Itard (1803): “pneumotórax”.  Laennec (1819): sinais e sintomas.  Kjaergaard (1932): pneumotórax espontâneo e bolhas subpleurais.  Noble (1873): drenagem pleural.  Kalssen (1962): drenagem pleural.  Bigger (1937): ressecção de bolhas.  Churcill (1941): pleurodese abrasiva.  Já é uma patologia bem conhecida, onde as primeiras descrições clínicas datam de 1700.  O que se modificou ao longo do tempo foi a forma que se trata.  A drenagem torácica fechada com selo d’água é um sistema bem simples, que foi criado há muito tempo e que, até hoje, é usado para tratar o pneumotórax. → Ele reestabelece a pressão negativa do espaço intrapleural. INCIDÊNCIA  Obs: esses dados se atêm ao pneumotórax espontâneo, afastando-se um pouco do pneumotórax traumático.  É bem mais comum em homens do que em mulheres (homem x mulher: 6:1).  Tabagistas. → É bem conhecida a ação do tabaco sobre o parênquima pulmonar, onde há a destruição dos septos interalveolares, levando à coalescência de alvéolos e formação de bolhas. → Pacientes tabagistas, com intensa destruição de septos interalveolares, têm bem mais chances de desenvolver um pneumotórax do que pacientes não-tabagistas.  Em torno de 18 casos/100.000 habitantes.  Incide mais na faixa etária jovem, de 20 a 40 anos.  Como está associado ao tabagismo, associa-se também com a Doença Brônquica Pulmonar Obstrutiva Crônica (DBPOC). ETIOLOGIA  É dividida em pneumotórax espontâneo (1) e pneumotórax adquirido (2). → O espontâneo (o qual acontece sem trauma) ainda é dividido em primário e secundário. Em nenhum dos dois há intervenção na parede torácica. → No secundário, existe alguma patologia que justifica a ocorrência desse pneumotórax. → Diferente do primário, onde o paciente é completamente hígido, sem nenhuma patologia prévia diagnosticada. ESPONTÂNEO → Primário Rotura de bolhas subpleurais (blebs). O paciente já nasce com essa bolha, que estoura em algum momento (por esforço abrupto ou por aumento da pressão intra-brônquica), causando um pneumotórax. → Secundário: qualquer tipo de patologia que lese a pleura visceral, resultando na fuga aérea para o espaço pleural. Doença pulmonar obstrutiva crônica Fibrose cística Ruptura espontânea do esôfago Síndrome de Marfan Granuloma eosinofílico Pneumocystis carinii - especialmente em pacientes com imunodeficiência adquirida (AIDS) Metástase de câncer. Pneumonia com abscesso pulmonar Catamenial Asma Câncer de pulmão Linfangioleiomiomatose  → Neonatal ADQUIRIDO Há trauma ou manipulação da parede torácica → Iatrogênico. Infelizmente ainda é bastante comum. São causados por procedimentos sobre a parede torácica. Os principais são os acessos venosos de subclávia ou jugular. Cateterização subclávia (percutânea) Acesso venoso central Inserção de marcapasso Biópsia transtorácica por agulha Biópsia transbrônquica Toracocentese Dreno torácico mal posicionado Após cirurgia laparoscópica → Barotrauma. É um pneumotórax ocasionado por uma pressão excessiva na via aérea. Acontece em situações de ventilação mecânica – é o pneumotórax associado ao ventilador. Não está dentro do iatrogênico, porque nem sempre é uma iatrogenia: às vezes, é preciso manter um paciente ventilando com uma pressão mais alta, pois, se não houver essa pressão, o paciente não ventila. A iatrogenia está relacionada ao uso inadequado de uma técnica. → Traumático Trauma fechado Acidentes automobilísticos Quedas Relacionadas ao esporte Trauma penetrante Ferimento por arma branca Ferimento por arma de fogo  O fato de existirem muitas etiologias torna o pneumotórax bem frequente na prática da saúde.  Logo, é uma patologia que deve ser suspeitada e diagnosticada independente de arsenal investigativo (radiografia, tomografia).  À esquerda, observa-se uma bleb (bolha subpleural), que é uma causa de pneumotórax espontâneo primário. Essa bolha pode ser vista pela radiogradia (foto da direita.) A imensa maioria dos pacientes que tem essas bolhas sem nenhuma patologia pregressa apresenta um biotipo típico LONGILÍNEO (magro e alto). Algumas teorias atribuem isso ao peso do pulmão e o fato de essas bolhas serem mais frequentes no lobo apical do pulmão corrobora tais teorias. QUADRO CLÍNICO  Está atrelado ao grau de colapso pulmonar e às doenças secundárias que o paciente possa ter. → Logo, pacientes que já tem algum grau de comprometimento pulmonar e que apresentam pneumotórax terão uma clínica mais exuberante.  Dor torácica. → É uma sintomatologia bem referida pelos pacientes com pneumotórax. → Explica-se pelo fato de a pleura parietal ser ricamente invervada. → Quando há o descolamento das pleuras parietal e visceral, o paciente sente dor.  Dispneia. → É proporcional ao grau de colapso pulmonar.  Tosse. → É outra sintomatologia bem frequente.  Obs: DOR, DISPNEIA e TOSSE são os sintomas mais frequentes do pneumotórax. A lista abaixo está relacionada a quadros de pneumotórax com colapso bem maior, ocasionando uma repercussão mais sistêmica.  Taquicardia. Estão mais associados a quadros de  Sudorese. colapso pulmonar gigante, como  Hipotensão. acontece no pneumotórax hipertensivo.  Palidez.  Dentro do exame físico, podemos encontrar: - Enfisema subctâneo. É o escape de ar de dentro da caixa torácica para o tecido celular subcutâneo (TCS). Esse ar disseca o TCS e também as fáscias musculares. Por isso, o paciente apresenta um quadro de edema que não é por líquido. À palpalção, é possível de se sentir a crepitação causada pelo ar embaixo da pele (semelhante à palpação de um saco de arroz). - Murmúrio vesicular diminuído, causado pela diminuição dos alvéolos funcionantes da região. - Timpanismo, pela presença do ar dentro da caixa torácica. - Ictus cordis desviado. Estão associados a - Abafamento de bulhas. colapsos bem maiores. - Desvio traqueal. - Turgência jugular.  As patologias pulmonares têm um efeito de retração e de massa, no geral. Retração quando o pulmão é puxado para o mesmo lado e de massa quando o pulmão é empurrado para o outro lado. O pneumotórax tem um efeito de massa: o ar empurra o pulmão para o lado contralateral. Isso vai gerar o desvio de mediastino, de traqueia e da área cardíaca. O pneumotórax nunca vai puxar o pulmão para o mesmo lado em que ele está, quem faz isso é a atelectasia ou a ressecção pulmonar. DIAGNÓSTICO  Quadro clínico. → Pode ser oligossintomático ou extremamente assustador. → De novo: depende do grau de colapso pulmonar e da etiologia do pneumotórax.  Radiografia.  O diagnóstico é feito pelo quadro clínico e pela radiografia.  Tomografia. → É feita posteriormente à conduta inicial. → Por exemplo: investigar qual a causa secundária a esse pneumotórax. → Nunca pensar em tomografria para dar o diagnóstico de pneumotórax. RESUMO 100% GAROTO: o diagnóstico do pneumotórax é dado pelo quadro clínico (que depende do grau de colapso e da etiologia) e pela radiografia. A tomografia só é feita depois do diagnóstico e serve para saber qual foi a causa desse pneumotórax, ou seja: nunca pedir tomografia para dar o diagnóstico da doença. RADIOGRAFIA DE TÓRAX  É um exame importantíssimo dentro do pneumotórax.  É um exame prático, rápido e que permite uma conduta imediata.  Incidência: - Póstero-anterior. - Perfil. - A expiração aumenta a área do pneumotórax. Ou seja, nos casos de pneumotórax pequenos, onde se suspeita que ele exista, pede-se um raio-x com expiração. Lembrar que a técnica convencional é feita com uma inspiração do paciente, pois o objetivo é abaixar o diafragma, afastar as costelas e avaliar o parênquima pulmonar. Nos casos de pneumotórax, a expiração o deixa mais visível ao raio-x.  Achados da radiografia: - Área de hipertransparência, pois não há alvéolos na região. - Desvio mediastinal contralateral, pelo efeito de massa do ar. - Desvio traqueal contralateral. - Retificação do hemidiafragma, o ar pode empurrar o diafragma para baixo. - Aumento dos espaços entre as costelas gerado pela distensão exagerada do ar.  1 2  Dependendo do caso, o pneumotórax pode ser discreto ou bem exuberante à radiografia. Imagem 1. Pneumotórax à direita com uma extensa área de hipertransparência. Não é possível ver a opacificação que o raio gera ao passar pelos alvéolos, pois o pulmão está completamente colapsado. Observa-se também o desvio da traqueia e da área cardíaca para o lado contralateral. Imagem 2. Atentar para a linha apontada pela seta. Existe parênquima pulmonar até essa linha e, após ela, encontra-se a área do pneumotórax. É importante reconhecê-la, pois a maioria dos pneumotórax irão se apresentar por meio dessa linha, que é bem tênue/discreta, no limite da pleura visceral. É lógico que existirá todo um cenário clínico por trás desse exame (paciente que foi agredido ou que foi vítima de ferimento por arma branca, por exemplo) fazendo com que o médico suspeite da patologia. Porém, nem todas as imagens de pneumotórax serão gritantes e até mesmo médicos com bastante experiência podem passar batido pelo diagnóstico. 3 Imagem 3. Pneumotórax à direita, com área de hipertransparência. Outra coisa que sugere pneumotórax nessa radiografia é a retificação do diafragma e a presença de nível hidroaéreo. As setas apontam para a linha do pneumotórax. Este paciente apresenta um hidropneumotórax (que pode ser hemotórax, quilotórax, derrame pleural, empiema pleural). A presença de nível hidroaéreo dentro da caixa torácia nos faz pensar em pneumotórax, mesmo que não consigamos ver a linha desse pneumotórax. PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO  Entidade muito importante.  Alto índice de mortalidade.  Baixo índice de morbidade → quando é resolvido, fica tudo bem com o paciente.  É caracterizado como hipertensivo, porque o acúmulo de ar no espaço pleural é tão imenso que gera uma repercussão clínica importante.  Quadro clínico: - Dispneia intensa. - Hipotensão, explicada pelo desvio da área cardíaca e pelo acotovelamento dos vasos da base (principalmente os responsáveis pela pré-carga), causando prejuízo tanto da pré-carga, quanto da pós- carga. - Taquicardia. - Cianose.  - Turgência de veia jugular, explicada pelo não batimento eficaz do coração, fazendo com que as veias comecem a acumular sangue. - Desvio traqueal contralateral. - Hipertimpanismo torácico. - Ictus cordis desviado. - Abafamento de bulhas. - Murmúrio vesicular diminuído.  É um importante diagnóstico diferencial de tamponamento cardíaco. - Tríade de Becker: abafamento de bulhas, hipotensão e turgência de veia jugular. - O que diferencia é que, no tamponamento cardíaco, os dois pulmões estão expandidos, logo, a percussão e a ausculta estrão normais. - O exame físico é importante nesse caso, pois define o que o médico irá fazer: pericardiocentese (no tamponamento cardíaco), toracocentese ou drenagem de tórax (no pneumotórax hipertensivo). 4 Imagem 4. Pneumotórax hipertensivo à esquerda. Nota-se hipertransparência, rebaixamento do diafragma, desvio traqueal, mediastinal e da área cardíaca. Lembrar do efeito de massa do ar, que empurra todas essas estruturas para o outro lado: esse efeito associado a uma imagem de hipertransparência, pensa-se em pneumotórax. Em contrapartida, se esse mesmo efeito de massa estiver presente, agora associado à uma opacificação total do hemitórax, pensa-se em hemotórax, derrame pleural ou tumor. Uma outra alteração grave desse raio-x é que ele não deveria existir. Clinicamente, o paciente está em risco iminente de morte por choque obstrutivo. O problema do paciente se resolve com uma drenagem fechada de tórax ou uma toracocentese (vai depender do que está disponível e do que o médico sabe fazer). A toracocentese é uma boa opção pois emprega uma técnica bem mais simples e, no mínimo, transforma um pneumotórax hipertensivo em um pneumotórax normal, estabilizando o quadro clínico do paciente. O diagnóstico do pneumotórax hipertensivo tem que ser clínico. TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA  Nunca deve ser usada para dar o diagnóstico de pneumotórax, pois um raio-x simples bem feito associado a uma boa clínica já fecham o diagnóstico.  A tomografia é usada após a primeira intervenção (depois que o paciente saiu do risco iminente de morte e estabilizou o quadro de dispneia).  É usada para investigar a causa do pneumotórax (doença bolhosa, DPOC, fibrose pulmonar e outros).  Pneumotórax oculto.  Tomografia abdominal.  2048 vítimas de traumas múltiplos: - Pneumotórax: 4,4%; - Oculto: 38,8%. TRATAMENTO  O tratamento depende da clínica, do grau de  Drenagem por válvula unidirecional (de colapso e da etiologia. Heinlich).  Pode ser feito apenas pela observação ou até  Pleurodese. mesmo por uma toracotomia.  Pleurectomia.  Observação clínica.  Cirurgia torácica vídeo-assistida.  Aspiração com agulha.  Toracotomia.  Drenagem percutânea por cateter.  Em um quadro inicial, é lançado mão da  Drenagem fechada de tórax → PADRÃO OURO. toracocentese e da drenagem de tórax. 5 Imagem 5. Válvula unidirecional de Heinlich. Funciona como se fosse um dedo de luva, que abre e fecha conforme o movimento da caixa torácica. Ela permite que o ar saia, mas que não retorne para dentro da cavidade torácica. Esse tipo de válvula só é usada em pneumotórax crônicos ou em pacientes que não têm teto cirúrgico para passar por uma toracotomia.  A drenagem fechada de tórax é o padrão ouro de tratamento e traz os melhores resultados para o paciente.  A drenagem com aspiração contínua é usada nos pneumotórax recidivados pelo vazamento de ar do espaço pleural causado pela fístula bronco-pleural. 6 Imagem 6. Paciente com enfisema subcutâneo vítima de um pneumotórax espontâneo que foi resolvido só com a aspiração contínua.  A imensa maioria dos casos de pneumotórax espontâneo primário é resolvida após drenagem do tórax (drena, expande o pulmão, tira o dreno e acaba o problema).  A lista abaixo se refere a pacientes com pneumotórax espontâneo que serão submetidos a tratamento cirúrgico: 1. Primeiro episódio não expandido/encarcerado. - Após a drenagem, o pulmão não expande. - Quadro sugestivo de uma fístula. 2. Segundo episódio de pneumotórax. - Paciente teve o segundo episódio de pneumotórax, após 6 meses do primeiro. - É feita a drenagem, mas opera-se o doente. 3. Fuga aérea persistente > 7-10 dias. - Sugere que o paciente tem um buraco grande na pleura visceral que deverá ser tratado cirurgicamente. 4. Pneumotórax bilateral. 5. História prévia de pneumotórax contralateral. - Paciente teve um pneumotórax à direita, que foi drenado e resolvido. - Após algum tempo, o mesmo paciente retorna ao PS com pneumotórax à esquerda. 6. Profissão de risco (aeronauta, mergulhador). - São pacientes que são submetidos a pressões diferenciadas na árvore traqueobrônquica. - Obrigatoriamente esse paciente deverá ser operado para retornar à sua profissão. 7. Distância de centro médico. 8. Primeiro episódio em pulmão único. 9. Primeiro episódio em paciente com comprometimento funcional pulmonar. - É o caso de quem tem fibrose pulmonar ou DPOC. - Esses pacientes já tem uma função pulmonar diminuída e não suportariam outro episódio de pneumotórax. 10. Presença de bolhas de enfisema. 11. Coexistência de hemotórax de médio/grande volume.  Gráfico que ilustra a relação de recidiva com o tipo de tratamento instituído. O tratamento cirúrgico é o que apresenta o menor índice de recidivas do pneumotórax. A pleurodese é uma forma de tratamento que serve não mais para expandir o pulmão e, sim, para evitar que ele colabe novamente. Na pleurodese, a pleura visceral é “grudada” na pleura parietal (lembrar que a pleura visceral desliza sobre a parietal). Não ocorrerá pneumotórax nesse paciente por mais que ele apresente algum caso de rompimento de bolha, por exemplo. Tal procedimento pode ser feito com agente irritante: → Administração do agente na pleura visceral → pleuras visceral e parietal encostam → gera processo inflamatório → formação de aderências → as pleuras se “colam”. → Tipos de agentes: doxicilcina, tetraciclina, nitrato de prata.  Uma outra opção de pleurodese pode ser feita através da pleurectomia da pleura parietal. A pleura visceral encosta na superfície cruenta e forma um processo inflamatório. Essa técnica é utilizada preferencialmente em condições benignas, já a pleurodese clínica é mais usada em condições malignas, como pneumotórax de recidiva por câncer de pulmão ou derrames pleurais malignos.  O pneumotórax é uma situação muito frequente na área da saúde.  É muito difícil um médico não se deparar com tal situação.  É importante suspeitar, saber diagnosticar e saber intervir (pelo menos para tirar o paciente do risco de morte iminente).