Pneumothorax (Poly) PDF - Pr M Belbekri

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République algérienne démocratique et populaire Ministère de l’enseignement supérieur et de la recherche scientifique Faculté de médecine – Constantine 3 Module : Pneumologie Pr M Belbekri- chirurgie thoracique- CHUC LE PNEUMOTHORAX 1- DEFINITION Le pneumothorax (PNO) est défini par la présence d’air entre la plèvre pariétale et viscérale à l’origine d’un collapsus du poumon, pouvant être partiel ou complet en fonction de l’importance du décollement. On distingue : - Le PNO spontané : 1- idiopathique ou primitif qui provient de l’apparition d’une brèche qui fait communiquer le compartiment aérien intra pulmonaire et la cavité pleurale. La brèche résulte principalement de la rupture de formations bulleuses appelées : blebs. 2-secondaire qui provient de l’évolution ou des séquelles de nombreuses maladies pulmonaires qui entrainent des lésions susceptibles d’être à l’origine d’un PNO. Les aspects anatomiques en cause sont soit une atteinte directe de la plèvre (ouverture d’une caverne ou d’un abcès) soit des lésions fibro-emphysémateuses. - Le PNO post traumatique incluant le PNO iatrogène. 2- INTERET DE LA QUESTION - Le PNO reste un problème de santé publique vue sa fréquence, c’est une pathologie en règle bénigne, mais qui peut venir compliquer certaines pathologies pulmonaires et les décompenser. - Son diagnostic est habituellement facile grâce à l’analyse minutieuse du cliché de thorax. - Son importance étant très variable ; la CAT doit être adaptée au cas par cas, cependant il peut constituer une urgence thérapeutique. - Son évolution est marquée par le risque de récidives. - La chirurgie reste l’acte ultime du traitement du PNO et garde toujours ses indications. 3- PHYSIOPATHOLOGIE En temps normal il existe une pression négative entre les feuillets pariétal et viscéral, indispensable au maintien de l'expansion pulmonaire. En cas de pneumothorax, la pression devenant iso atmosphérique, le poumon élastique se collabe. Suite à l'irruption d'air dans l'espace pleural, le poumon se trouve décollé de la paroi et rétracté dans le thorax en région hilaire (au niveau du hile du poumon). La conséquence est Pr M BELBEKRI  que la ventilation du côté est diminuée voire nulle, pouvant induire un effet shunt droit- gauche, et dans les cas les plus extrêmes (PNO sous tension) le déplacement du médiastin, et le blocage du retour veineux vers le cœur avec arrêt cardio circulatoire en quelques minutes (tamponnade gazeuse). Blebs : Lésions très limitées (< 1cm) en périphérie du poumon, très fréquentes dans la population générale et c’est la lésion le plus souvent incriminée dans les PNO spontanés primaires. Bulles d'emphysème : > 1cm, se voit au niveau de la corticalité pulmonaire avec destruction localisée du parenchyme au-delà de la bronchiole terminale, le plus souvent la conséquence du tabagisme (emphysème Centro-lobulaire). Pneumothorax traumatiques / iatrogène : -Traumatismes ouverts du thorax avec plaies et ruptures broncho-pulmonaires. - Traumatismes fermés du thorax : Plaie de la plèvre viscérale par une côte fracturée (cas le plus fréquent) ou effet Blast. - Ponction pleurale, biopsies, cathétérisme, ventilation mécanique… 4- FACTEURS DE RISQUE - PNO PRIMAIRE Âge : - Adulte jeune (20-30ans). Genre : - 9 Hommes pour 1 Femme. Facteurs prédisposants: - sujet longiligne, très maigre - l’abus de tabac. - PNO SECONDAIRE Âge : - Adulte sup 35 ans. Facteurs prédisposants : - l’abus de tabac, BPCO +++. 5- DIAGNOSTIC POSITIF Le diagnostic repose sur l’histoire clinique et l’examen physique associé à l’imagerie thoracique. A / Les circonstances de survenue : Sont fort nombreuses - Lors d’un effort physique. - Lors d’un effort physiologique (rire, toux, accès d’éternuement, cris, etc.) - Lors de variation barométrique (voyage en altitude, plongée sous-marine.) - Lors d’effort respiratoire brutal (joueurs d’instrument à vent, souffleurs de verre.) - Parfois, le pneumothorax est idiopathique, survenant de manière insolite et sans cause, tantôt la nuit pendant le sommeil, tantôt surprenant le malade lors d’un effort habituel. B/ Examen clinique : Le début est brutal avec : -Une douleur thoracique soudaine, violente, en coup de poignard et de siège sous mamelonaire, apexo-scapulaire ou parfois basi-thoracique. -On peut avoir une dyspnée à type de polypnée superficielle accentuée à l’effort. (Signe inconstant). -Et parfois une toux sèche. Pr M BELBEKRI -A l’inspection : peut être sans anomalies, parfois immobilité et distension relative de l’hémothorax atteint. -L’examen physique retrouve la triade de Gaillard avec : tympanisme. Silence auscultatoire et abolition des vibrations vocales -Parfois, on retrouve des signes adjuvants : Syndrome amphoro-métallique (résonance de tous les bruits spontanés ou provoqués dans une cavité aérique) Avec un tintement métallique (traduction sonore de la fistule pleuro-pulmonaire. *Signes cliniques de gravité : -Insuffisance cardiaque droite, emphysème (turgescence des jugulaires, pouls paradoxal), emphysème sous cutané, refoulement des bruits cardiaques parfois c’est des signes de choc avec une pâleur, polypnée, pouls filant, sueur, soif, obnubilation, tachycardie > 120 btm/min, hypotension et des extrémités froides. -Détresse respiratoire (polypnée, cyanose, impossibilité de parler et agitation). C/examens paracliniques : La radiographie conventionnelle : réalisée de face debout en inspiration profonde. L’intérêt est de : - Confirmer la présence du pneumothorax, - de préciser ses caractéristique (partiel, total /droit, gauche /refoulant, non refoulant), Permet aussi la surveillance thérapeutique (visualiser le retour du poumon à la paroi) -Révèle : Une hyper clarté avasculaire (absence totale de la trame vasculaire) périphérique, le poumon est diminué de volume, sa transparence est réduite et sa limite externe est fine, il est réduit à un simple moignon hilaire. -D’autre part on peut observer un comblement du cul-de-sac costo-diaphragmatique homolatéral réactionnel (ne pas le ponctionner). -Parfois, on note une bride représentée par une encoche linéaire et sinueuse reliant le poumon à la paroi. Le médiastin peut être refoulé vers le coté controlatéral. * Signes radiologiques de gravité : –PNO compressif : médiastin refoulé du côté sain, aplatissement du diaphragme et élargissement des espaces intercostaux. –PNO bilatéral –Bride pleurale –Niveau hydro-aérique : hémo-PNO –État médiocre du parenchyme pulmonaire sous-jacent. La TDM thoracique : La TDM thoracique est d’un grand apport dans l’enquête étiologique grâce à une étude sémiologique fine des lésions parenchymateuses. -Trouve son intérêt surtout dans le pneumothorax spontané secondaire permettant de visualiser une pathologie pulmonaire sous-jacente. -Le scanner thoracique peut aider à poser le diagnostic de petit pneumothorax, difficile à mettre en évidence à la radiologie pulmonaire conventionnelle. Pr M BELBEKRI 6- DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUES - Pathologies des voies aériennes (BPCO- asthme- mucoviscidose…). - Pathologies infectieuses (tbc- pneumonies- VIH…). - Pathologies interstitielles (sarcoïdose….)/ inflammatoires (Poly arthrite rhumatoïde…) - Pathologies néoplasiques. - Endométriose thoracique (pneumothorax cataménial). 7- DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL Douleur : coronaropathie ; péricardite ; embolie pulmonaire ; les autres causes de douleur thoracique brutale : atélectasie ; spasme œsophagien ; paroi thoracique ; colique hépatique. Radio : bulle d'emphysème contre-indiquant formellement la pose d'un drain (TDM du thorax) caverne ou évidement du sommet (ATCD, contage, angle de raccordement à la paroi). 8- FROMES CLINIQUES A/ FORMES SYMPTOMATIQUES : 1. Formes suffocantes : Où la dyspnée s'aggrave jusqu'à constituer un tableau asphyxique. 2. Formes mineures : Soit de début progressif avec un simple point de coté, soit de début muet de découverte radiologique. 3. Formes atypiques : On distingue  Les formes syncopales et convulsivantes.  Les formes angineuses.  Les formes brachialgiques.  Les formes simulant un tableau abdominal aigu. B/ FORMES TOPOGRAPHIQUES : 1. Le pneumothorax en manteau : Le poumon est à mi-distance entre le médiastin et la paroi thoracique. 2. Le pneumothorax partiel. 3. Le pneumothorax aréolaire. C/ FORMES EVOLUTIVES : 1. Les formes favorables : Où les signes fonctionnels régressent en 24 à 48 heures. La durée moyenne de retour du poumon à la paroi est de 26 jours. 2. Les formes défavorables :  Formes suffocantes d’emblée, par un pneumothorax bilatéral ou par un pneumothorax unilatéral avec poumon controlatéral malade.  Formes aggravées de troubles de l’hémostase : Se voit chez le cardiaque ou les porteurs d’insuffisance respiratoire décompensée.  Formes compliquées d’épanchement liquidien. Pr M BELBEKRI  3. Les formes chroniques : C'est la persistance de l'épanchement gazeux après 5 à 6 semaines. Le pronostic est généralement bon et le risque est de contracter une autre affection controlatérale. Ces formes sont dues soit A la présence d'adhérences pleurales maintenant la fistule pleuro-pulmonaire béante. A la présence de tissu cicatriciel autour de la formation bulleuse rompue dont il empêche la réexpansion. Au développement d'une pachypleurite empêchant sa réexpansion du poumon. A la rupture d'un kyste aérien pulmonaire. 4. Les récidives : Constituent 30 à 50% des pneumothorax. 9- STRATEGIE THERAPEUTIQUE a- Buts : - Obtenir une réexpansion pulmonaire complète. - Traiter éventuellement la cause. - Prévenir la récidive. b- Moyens : - Repos. - Exsufflation : souvent difficile sur des poumons pathologiques non compliants - Aiguille - Pleuro-cathéter-Drain. - Thoracoscopie Pleuro-talcage - Résection de bulles. - Chirurgie –pleurectomie. c- Indications : - Repos strict au lit : décollement < 2 cm chez le patient non en - insuffisance respiratoire. Exsufflation à l’aiguille : PNO incomplet mal toléré en attendant le drainage. - Drainage thoracique : PNO complet. - Pleurodèse chirurgicale : thoracoscopique ou à ciel ouvert.  PNO persistant au drainage> 7jrs  PNO récidivant : récidive homo ou controlatérale.  PNO bilatéral.  PNO spontané secondaire.  1er épisode d’un PNO (impératif socio professionnelle). 10- CONCLUSION -Le pneumothorax représente une pathologie fréquente en médecine d’urgence, et reste un problème de santé publique. -Le plus souvent bien tolérée, mais pouvant engager le pronostic vital. -Les signes cliniques et radiologiques de gravité doivent être systématiquement recherchés et surveillés L’analyse radio tomodensitométrique doit être un temps important du diagnostic positif et étiologique. -Le but du traitement du pneumothorax spontané est d’obtenir une ré-expansion pulmonaire complète, traiter éventuellement la cause et prévenir la récidive. Pr M BELBEKRI Pr M BELBEKRI