Médicaments de l'urgence PDF

Médicaments de l’urgence P.DUREAU PH DAR – CHIRURGIE CARDIAQUE PITIÉ SALPÊTRIÈRE NOV 2024 Document confidentiel – ne peut être reproduit ni diffusé sans l'accord préalable...

Médicaments de l’urgence P.DUREAU PH DAR – CHIRURGIE CARDIAQUE PITIÉ SALPÊTRIÈRE NOV 2024 Document confidentiel – ne peut être reproduit ni diffusé sans l'accord préalable de Sorbonne Université.  Le cadre législatif Version en vigueur depuis le 08 août 2004 Code de santé publique - Article R4311-14 En l'absence d'un médecin, l'infirmier ou l'infirmière est habilité, après avoir reconnu une situation comme relevant de l'urgence ou de la détresse psychologique, à mettre en oeuvre des protocoles de soins d'urgence, préalablement écrits, datés et signés par le médecin responsable. Dans ce cas, l'infirmier ou l'infirmière accomplit les actes conservatoires nécessaires jusqu'à l'intervention d'un médecin. Ces actes doivent obligatoirement faire l'objet de sa part d'un compte rendu écrit, daté, signé, remis au médecin et annexé au dossier du patient. En cas d'urgence et en dehors de la mise en oeuvre du protocole, l'infirmier ou l'infirmière décide des gestes à pratiquer en attendant que puisse intervenir un médecin. Il prend toutes mesures en son pouvoir afin de diriger la personne vers la structure de soins la plus appropriée à son état. 2 Titre de la présentation  Quel est le premier médicament de l’urgence? 3 Titre de la présentation  Oxygène médical L’oxygène est un médicament et son administration est soumise à prescription médicale. La prescription comporte : - Le débit en litres /min - Le dispositif d’administration: lunettes , masque … - L’objectif de saturation - La surveillance : Sat O2, fréquence respiratoire etc… - En situation d’urgence : - Libération des voies aériennes supérieures - O2 au masque à haute concentration - Il n’y a jamais de contre indication stricte à l’oxygénothérapie 4 Titre de la présentation  Prise en charge générale en situation d’urgence ▪ I. Reconnaitre ▪ II. Traitement symptomatique urgent ▪ Correction de l’hypoxémie ▪ Contrôle des voies aériennes ▪ 2 VVP puis améliorer la perfusion tissulaire : correction de l’hypovolémie, catécholamines… ▪ III. Modalités de surveillance adaptées ▪ Surveillance clinique et biologique ▪ Monitorage précis ▪ IV. Thérapeutiques spécifiques ▪ Rechercher et traiter la cause 5 Titre de la présentation  Sommaire 1. EXPANSION VOLÉMIQUE 2. CATÉCHOLAMINES 3. AUTRES MÉDICAMENTS CARDIOVASCULAIRES 4. SÉDATION / ANALGÉSIE 6 Médicaments de l’urgence  Soluté d’expansion volémique 7 Médicaments de l’urgence  Expansion volémique Courbe de Frank Starling 8 Titre de la présentation  Répercussions hémodynamiques de l’expansion volémique Situation physiologique Volume contraint Volume non contraint POD Capacitance du réservoir veineux 9 10 Médicaments de l’urgence  Quel soluté de remplissage? 11 Médicaments de l’urgence 12 Médicaments de l’urgence 13 Médicaments de l’urgence 14 Médicaments de l’urgence  MAIS…. Nombreuses contre indications! Ex Voluven:. Hypersensibilité aux substances actives ou à l’un des excipients mentionnés à la rubrique 6.1 · Sepsis · Patients brûlés · Insuffisance rénale ou thérapie d’épuration extra-rénale · Hémorragie intracrânienne ou cérébrale · Patients de réanimation (admis en unités de soins intensifs) · Surcharge hydrique · Œdème pulmonaire · Déshydratation · Hypernatrémie sévère ou hyperchlorémie sévère · Insuffisance hépatique sévère · Insuffisance cardiaque congestive · Coagulopathie sévère · Transplantation d’organes 15 Médicaments de l’urgence 16 Médicaments de l’urgence 17 Titre de la présentation 18 Médicaments de l’urgence 19 Médicaments de l’urgence  Catécholamines 20 Médicaments de l’urgence  Système nerveux sympathique Système nerveux somatique Système nerveux végétatif Système sympathique Système parasympathique 21 21 Médicaments de l’urgence  RAPPELS Système cardiovasculaire régulé par: − Système sympathique (excitateur) − Système parasympathique (inhibiteur) 2 moyens de régulations: − Directe = influx nerveux − Indirecte = stimulations de récepteurs par des hormones => CATECHOLAMINES 2 types de récepteurs: − Récepteurs α − Récepteurs β 22 Médicaments de l’urgence  Rôle des récepteurs α Action principalement sur les vaisseaux α1 : – Muscles lisses vasculaires +++, iris, vessie… – Vasoconstriction – Mais aussi mydriase, bronchodilatation... STIMULATION α = VASOCONSTRICTION MAJORITAIRE = ➚ TA α2 : – Vasoconstriction – Diminution de la sécrétion d’insuline…. 23 Médicaments de l’urgence  Rôle des récepteurs β Action principalement sur le coeur ß1: Inotrope +, Chronotrope +, Bathmotrope +, Dromotrope + ß2: – Coeur: idem – Vx : Vasodilatation coronaire – Bronches : Bronchodilatation – Utérus: relaxation 24 Médicaments de l’urgence  Cibles des sympathomimétiques α1 α2 β1 β2 Adrénaline Noradrénaline Dobutamine Isoprénaline Phénylephrine 25 Médicaments de l’urgence  Adrénaline Agoniste des récepteurs α et β -Dose faible:bronchodilatation -Doses intermédiaires : Cœur: fréquence cardiaque  travail du cœur contractilité (augmentation besoin en sucres et en oxygène) excitabilité -Doses plus élevées Vaisseaux: => vasoconstriction artérielle ++ Demi vie: 2 à 3 minutes Prescription : La seule qui peut s’administrer IVD ou IM, rarement au IVSE Contre-indication: Aucune en situation de détresse vitale / Relatif HTA , grossesse… 26 Médicaments de l’urgence  ADRENALINE: préparation & indications Bronchospasme grave Choc anaphylactique Arrêt cardio-respiratoire Grade 3 Titration : 100 à 200 µg Pure 1 mg/ mL En aérosols 1 à 5 mg jusqu’à restauration d’une TA dans 5 ml normale Préparation : Ampoule de 5 mg/5 ml pure dans Préparation 100 µg / ml soit 0,1 seringue de 5 ou de 10 ml Parfois 0,1 à 1mg en mg/ml intratrachéal => Ampoule de 1 mg/1 ml ramenée à Bolus IVD de 1 mg toutes 10 ml les 3 min à 5min jusqu’à, Existe en autoinjectable éventuelle, récupération Parfois utilisé pour d’une activité cardiaque certains œdèmes laryngés Rare prescription IVSE. Dilution selon protocole du service 27  Dobutamine Récepteur β : effet inotrope et chronotrope  augmente le débit cardiaque Indications: Choc cardiogénique Pharmacocinétique: Délai d’action court 1 à -2 min Demi-vie courte >>>> β : Très puissant vasoconstricteur  PA +++ Effet chronotrope positif +/- inotrope Demi vie : 1 à 3 minutes Délai d’action : 1 à 2 minutes Contre-indication: Aucune en situation de détresse vitale 31 Médicaments de l’urgence  Préparation & indications Etat de choc septique Etat de choc hémorragique Généralement en 1ère intention Selon prescription médicale Ampoule de 8 mg dans 4 ml soit 2 mg/ml Préparation diluée selon protocole du service mais la plus faible possible – 1 mg/ml – 0,5 mg/ml – 0,25 mg/ml – 0,2 mg/ml A adapter selon l’objectif tensionnel ou de perfusion d’organes (PIC) 32 Médicaments de l’urgence  QUEL VASOPRESSEUR CHOISIR? Vasoplégie brève Vasoplégie persistante/ Choc cardiogénique Choc anaphylactique (bloc opératoire) Choc avec de la Dobutamine EPHEDRINE NORADRENALINE NORADRENALINE ADRENALINE (Néosinéphrine) Echec VASOPRESSINE En 2nd ligne 33  Effets indésirables 34 Médicaments de l’urgence  Effets indésirables = conséquences de leur effet Agoniste α Élévation importante de la PA  HTA et ses conséquences (+ Inotropisme / Chronotropisme)  ↑ travail cardiaque  risque ischémie Agoniste β Effet bathmotrope et dromotrope  risque de tachycardie sinusal, d’arythmie supra-ventriculaire voire d’arythmie ventriculaire  Tachycardie V / Fibrillation V / Décès 35 Médicaments de l’urgence  Effets indésirables: adrénaline /NAD Agoniste des récepteurs α +/- β => Risques à court terme: Hypertension Complications ischémiques cardiaques Tachycardie Troubles du rythme Vasoconstriction splanchnique : augmentation du volume contraint mais risque ischémie digestive Complications secondaires : choc cardiogénique / tako tsubo / AVC lâchage anastomoses, saignement intracrânien, HTIC …. Risques à long terme: ischémies périphériques des membres inférieurs et/ou supérieurs. 36 Médicaments de l’urgence  Effets indésirables: Dobutamine /Isuprel Agoniste des récepteurs β => Tachycardie Troubles du rythme – FV / TV - Ischémie myocardique 37 37 Médicaments de l’urgence  Modalité d’administration 38 Médicaments de l’urgence  Voie d’administration Perfusion continue Bolus UNIQUEMENT pour l’adrénaline en situation de grande urgence Sur voie veineuse centrale + voie dédiée – Possible sur VVP transitoirement – Pas de mélange Branchement sur la voie proximale – Le plus près du cathéter – Utiliser la tubulure la plus courte possible Ne pas utiliser de débit < 2ml/h Socle de connaissances sur la perfusion en anesthésie réanimation 2016 (SFAR – SRLF) 39 Médicaments de l’urgence  Préparation Test de 3 méthodes de préparation d’une solution. Meilleure méthode = concentration de produit la plus stable au cours de l’administration Méthode: Prélever le produit dans l’ampoule Ajouter la solvant avec une bulle d’air de 5ml Mélanger en retournant la seringue 5 fois Preparing Drugs for Infusion Via Syringe Pump: A Key Step to Ensure Homogeneous Concentration Bruno Garrigue, Crit Care Nurse August 2016 vol. 36 no. 4 36-44 40 40 Médicaments de l’urgence  Précaution d’emploi (1) Purger les lignes directement avec les amines Tubulures, voie proximale du KTC…. Avant la pose du KTC Rechercher la dose MINIMALE efficace Sevrage progressif Purger la voies des amines après l’arrêt Eviter que la voie ne se bouche et éviter le bolus accidentel Socle de connaissances sur la perfusion en anesthésie réanimation 2016 (SFAR – SRLF) 41 Médicaments de l’urgence  Précaution d’emploi (2) Ne pas toucher inutilement : A la seringue, au pousse seringue, au piston, à la tubulure ou au robinet => risques de sous/sur-pressions Donc risques majeurs d’hyper/hypoTA et brady/tachycardies. Changer le pousse seringue de hauteur conduit à des augmentations ou diminution du débit (Pression hydrostatique) Ne jamais faire de bolus Ne jamais faire de reflux Attention aux erreurs: Écrire sur la seringue immédiatement le produit et la dilution Socle de connaissances sur la perfusion en anesthésie réanimation 2016 (SFAR – SRLF) 42 Médicaments de l’urgence  Surveillance de l’IDE Surveillance de l’efficacité : ‒ Disparition des signes d’hypovolémie, de bas débit (marbrures) ‒ Correction de l’hypotension. ‒ Respect des objectifs tensionnels (Ex: PAM > 65…) Surveillance des effets secondaires et complications: ‒ Variations de PA et de FC trop importantes ‒ Ischémies ‒ Saignement ‒ OAP… 43 Médicaments de l’urgence  Relais des catécholamines Les catécholamines sont très sensibles aux variations de débits. Il faut donc faire des relais afin de conserver une vitesse constante. ANTICIPER ++++ Au moins 1 heure avant le relai Pas de recommandation sur la technique la plus appropriée (SRLF) Relai Clic Clac Double Seringue Relai automatisé par pousse-seringue électrique « intelligent » PERIODE A RISQUE SURVEILLANCE ATTENTIVE (hémodynamique, scope…) 44 Médicaments de l’urgence  Autres médicaments cardio-vasculaires 45 Médicaments de l’urgence  Phényléphrine (Néosinéphrine) Mode d’action: agit sur α1 quasi exclusivement Effet: vasoconstriction => augmentation de la postcharge => bradycardie reflexe Administration: titration 50 à 100 µg Utilisation: surtout en anesthésie 46 46  Sympathomimétiques indirects Action : Favorise la sécrétion des médiateurs physiologiques - Ephédrine: Agit par libération de NAD par les terminaisons nerveuses et par les surrénales => N’a plus d’effet lorsqu’il n’y a plus de NAD endogène - Effet : Augmentation de la PA / Tachycardisant - Administration: titration 3 à 9 mg jusque 30 mg (10 ml) - En réanimation : induction / anesthésie transitoire 47 47  Atropine PROPRIÉTÉ = parasympatholytique ou POSOLOGIE vagolytique Effet tachycardisant, accélère la conduction bradycardie : 10 μg/kg IVD auriculo-ventriculaire Antidote des anticholinestérasiques antidote : 1 mg IM ou IV toutes les 5 à 10 INDICATIONS minutes jusqu’aux signes d’imprégnation malaise vagal (mydriase, arrêt sécrétions salivaires et de la bradycardie sinusales et nodales transpiration) BAV 2ème degré et 3ème degré à QRS fin DÉLAI D'ACTION : intoxications : champignons vénéneux, organo- phosphorés 30 à 60 secondes DURÉE D'ACTION 25 à 30 minutes CONTRE INDICATIONS glaucome par fermeture de l'angle adénome de la prostate 48  Cordarone PROPRIÉTÉ POSOLOGIE antiarythmique (classe III), dépresseur myocardique TV: administrer de préférence sur voie centrale (allonge le potentiel d’action, ralentit la conduction (veino- toxique;si injecté rapidement) ou VVP de sino-auriculaire, allonge les périodes réfractaires gros calibre voies accessoires) Induction : 5 mg/kg en IV lente soit 2 ampoules (300 mg) à passer en 20 à 30 min. au PSE Entretien : 10 à 20 mg/kg/j au PSE sur un cathéter INDICATIONS central troubles du rythme ventriculaire, tachycardie supra-ventriculaire, Wolff Parkinson White, ACR : 150 à 300 mg en IV avant le 4ème CEE, tachycardie mal étiquetée puis 900 mg ivse / 24H CONTRE INDICATIONS absence de scope, ECG non réalisé DÉLAI D'ACTION 5 à 15 minutes tous les troubles de conduction DURÉE D'ACTION 1 à 3 Jours allergie à l'iode dysthyroïdie grossesse Médicaments de l’urgence 49  Natispray PROPRIÉTÉ POSOLOGIE Vasodilatation veineuse et coronaire 1 pulvérisation à renouveler 2 à 3 minutes Diminution de MVO2 si la crise d'angor persiste DÉLAI D'ACTION 1 à 2 minutes INDICATIONS Angor test diagnostique de l'IDM CONTRE INDICATIONS Hypotension 50 Médicaments de l’urgence  Sédation 51 Médicaments de l’urgence 52 Médicaments de l’urgence 53 Médicaments de l’urgence 54 Médicaments de l’urgence 55 Médicaments de l’urgence 56 Médicaments de l’urgence 57 Médicaments de l’urgence 58 Médicaments de l’urgence 59 Médicaments de l’urgence 60 Médicaments de l’urgence 61 Médicaments de l’urgence  Rivotril (clonazepam) Appartient à la classe des benzodiazépines: SURVEILLANCE: Myorelaxante Fonction respiratoire: Anxiolytique risque apnée, bradypnée, dépression Sédative respiratoire Hypnotique Anticonvulsivante: action prédominante Fonction cardiovasculaire: amnésiante. o risque de dépression myocardique o Coloration cutanée, marbrures, pouls INDICATIONS (fréquence, régularité), TA Crise convulsive Traitement d'urgence de l'état de mal épileptique Fonction neurologique: o Régression des convulsions, risque de trouble Adulte : en injection intraveineuse lente, du comportement, désorientation, troubles renouvelable par voie intraveineuse ou mnésiques, agitation intramusculaire 4 à 6 fois dans les 24 heures 62  Anexate (Flumazenil) Antidote des benzodiazépines POSOLOGIE: La durée d’action du flumazenil est 0,3 mg IVD puis 0,2 mg IVD à renouveler inférieure à la durée d’action de la plupart toutes les 60 secondes sans dépasser une des benzodiazépines dose totale de 2 mg Risque de réapparition de la sédation ou Si réveil obtenu, perfusion de 0,2 à 0,8 mg/h dépression respiratoire pour maintenir un état de vigilance correct INDICATIONS Régression des signes de sédation Coma aux benzodiazépines et apparentés Clinique; réveil, orientation, cohérence, (STILNOX®,IMOVANE®) non associé à d'autres réponse aux ordres simples produits Régression des signes de dépression Test diagnostique pour surdosage aux respiratoire benzodiazépines 63  Narcan (Naloxone) POSOLOGIE: Antagoniste pur des morphiniques 0,3 mg IVD puis 0,2 mg IVD à renouveler toutes les 60 secondes sans dépasser une dose totale de 2 mg INDICATIONS Si réveil obtenu, perfusion de 0,2 à 0,8 mg/h pour maintenir Traitement des intoxications aux morphinomimétiques directs un état de vigilance correct Epreuve diagnostique dans certains comas toxiques Surveillance de la fonction respiratoire PRÉCAUTIONS D’EMPLOI Surveillance de l’état pupillaire : régression du myosis (signe Risque de syndrome de sevrage aigu brutal (réveil brutal , agitation , d’imprégnation morphinique) tachycardie , tachypnée , HTA) donc intérêt de la méthode de Durée d’action brève 30 à 45 mn IV ( Surveillance continue tant titration +++ que l’intoxication morphinique persiste +++ 64 65 Titre de la présentation 66 Titre de la présentation 67 Titre de la présentation  Exemples de QCS /QCM Jeune fille de 19 ans, aucun antécédent médical, parfaite santé. Elle est prise en charge au bloc opératoire pour une ablation de dent de sagesse. Pour permettre l’intubation, elle est curarisée. A la fin de l’intervention, on réalise une antagonisation de l’atracurium par de la prostigmine. Immédiatement, la patiente fait un arrêt cardiaque. Dans le contexte d’arrêt cardiaque que devez vous immédiatement préparer? A. De l’Adrénaline 0,1 mg/kg B. De l’Adrénaline 0,5 mg/ml C. De l’Adrénaline 1 mg/ml Réponse C D. De la Noradrénaline 0,1mg / ml E. De la Noradrénaline 1mg/ml 68 Titre de la présentation  Exemples de QCS /QCM L’arrêt cardiaque est rapidement récupéré. Mais la jeune fille présente maintenant une dysfonction cardiaque par sidération myocardique suite à cet arrêt cardiaque. On souhaite lui administrer un produit agissant sur les récepteurs β. Quelle(s) catécholamine(s) ont une action sur les récepteurs β? A. La Noradrénaline B. La Dobutamine C. L’Isuprel D. L’Adrénaline E. La Néosynéphrine Réponse B, C, D 69 Titre de la présentation  Que s’est-il passé? 70 Titre de la présentation MERCI SORBONNE-UNIVERSITE.FR