Séance 4 Médicaments d'urgence Manoussi PDF

Simulation clinique Les médicaments d’urgences MR ABDELMOUNAIM MANOUSSI ISSBP- UM6P  Pal de la séance ▪ Généralités ▪ Classes médicamenteuses ▪ Présentations des médicaments ▪ Exercices ▪ SAP ▪ Chariot d’urgence  Cathécholamines Récepteurs Récepteurs Béta 1...

Simulation clinique Les médicaments d’urgences MR ABDELMOUNAIM MANOUSSI ISSBP- UM6P  Pal de la séance ▪ Généralités ▪ Classes médicamenteuses ▪ Présentations des médicaments ▪ Exercices ▪ SAP ▪ Chariot d’urgence  Cathécholamines Récepteurs Récepteurs Béta 1 Récepteurs Béta 2 Alpha α1 (cœur) (bronches) (vasopresseurs: Tonicardiaque bronchodilatateurs Vaisseaux) Noradrénaline +++ 0 0 Dobutamine - +++ 0 Adrénaline +++ +++ +++ SAP et étiquetage des seringues les pousses seringues électriques affichent la vitesse à ml/H Quel médicament, et dans quelle situation?  Classes médicamenteuses des urgences 1. États de choc: ◦ Aminees: Adrénaline, noradrénaline, dobutamine, dopamine 2. Urgences cardio-vasculaires: ◦ Bradycardie: atropine ◦ Hypotension: ephedrine 3. Angor/ OAP / Embolie pulmonaire: Dérivés nitrés 4. Troubles de rythme cardiaque: Amiodarone, Lidocaine 5. Urgences pneumologiques: ◦ Asthme aigu grave/ poussée BPCO: Salbutamol, methylprednisolone ◦ Détresse respiratoire: hydrocortisone, 6. Urgences métaboliques: ◦ Hypoglycémie: Glucose ◦ Hyoerkaliémie: Chlorure de calcium,  Sérum Glycosé à 5% Soluté par défaut en réa est le G5% sauf en cas de: Hyperglycémie, Œdème cérébral -Le G5 % est à utiliser avec des électrolytes, si non il y a le risque d’une hyponatrémie et une hypokaliémie sévères, particulièrement chez les enfants. - L’hyponatrémie peut provoquer une encéphalopathie, des convulsions, voire décès. L’hypokaliémie peut conduire à des troubles du rythme cardiaque, voire un décès. L’utilisation du G5 % en « débit libre » (non quantifié) comme « garde-veine » doit être proscrite. Sérum Glycosé à 5% Apport hydrique: 30 à 50 CC /KG/ Jour Toujours on commence par la marge inférieure -Calculez l’apport de G5% nécessaire pour un patient en réa qui pèse 70 Kg. -G5% = 2100 ml /jr G5%  Électrolytes NaCL : ampoule de 20 ml à 20% Prescription habituelle: 2-3 mmol/kg/jour Patient de 70 kg: = 140 mmol : 1g de Nacl = 17 mmol CALCULEZ la quantité en ml de Nacl à mettre dans chaque poche de G5%  Électrolytes NaCL : ampoule de 20 ml à 20% Prescription habituelle: 2-3 mmol/kg/jour Patient de 70 kg: 140 mmol on sait que: 1g de Nacl = 17 mmol 8g pour un patient de 70 kg G5 %: Nacl 2 2 2 2 CALCULEZ la quantité en ml de Nacl à mettre dans chaque poche de G5%  Électrolytes Chlorure de Potassium (KCl): ampoule de 10 ml à 10% Prescription habituelle: 1-2 mmol/kg/jour Patient de 70 kg: 70 mmol on sais que: 1g de Kacl= 13 mmol 6g pour un patient de 70 kg G5 %: Kcl 2 1 2 1 CALCULEZ la quantité en ml de KCl à mettre dans chaque poche de G5% Électrolytes Administration de Kcl : ▪ Toujours par perfusion en IVL intraveineuse lente stricte ▪ L’administration ne doit jamais se faire en intraveineuse directe, jamais par voie sous-cutanée ni par voie intramusculaire. ▪ kaliémie normale : 4 mmoles/L.  Électrolytes Chlorure de Calcium (CaCl 2) : ampoule de 10 ml à 10% Prescription habituelle: 15-20 mg/kg/jour Patient de 70 kg: Donc 1050 mg = 1 g 1g pour un patient de 70 kg G5 %: CaCl 2 1 0 0 0 CALCULEZ la quantité en ml de CaCl à mettre dans chaque poche de G5%  Exercice Le médecin prescrit: 1,5 litre de G5% sur 24h avec: Kcl 2gr par litre (amps de 1gr/10ml) Nacl 6gr par 24h (amps de 1gr/10ml) Mgcl 3gr par litre (amps de 10ml à 10%) On dispose de G5% 500ml Comment prépare-t-on le premier 500ml avec les electrolytes à l’intérieur ? Quel sera le débit de la perfusion en gouttes par minutes?  Réponse Chaque poche de 500ml passera sur 8h. Dans ce premier G5%, nous y ajoutons: 1gr de kcl donc 10ml 2gr de nacl donc 20ml 1,5gr de Mgcl donc 15ml Cela nous fait une perfusion de 545ml Pour le débit en gouttes par minutes: (545*20)/(8*60)=22,7 = 23 gouttes par minutes par excès  Adrénaline Présentation – conservation Ampoules 1 mg (1 ml) 2. Propriétés pharmacologiques Catécholamine sympathomimétique à action directe : Alpha-1 – Bêta-1 – Bêta-2 3. Indications ▪ l’arrêt cardiaque. ▪ Tous les états de choc. ▪ Réanimation Crise d’asthme sévère, ▪4. Contre-indications retenues Insuffisance coronaire. Troubles du rythme ventriculaire.  Adrénaline Préparation – voies d’administration – dilution ▪Voie intraveineuse, sous cutanée, inhalée ou intra-trachéal. ▪Nébulisation: chez l’adulte : 2 mg dans 3 ml de NaCl à 0.9%. Chez l’enfant : 1mg/10 ml de G5%. ▪ Dilution possible dans du sérum glucosé à 5% ou du NaCl à 0.9%. Ne doit pas être mélangée à d’autres médicaments. ▪SAP : 10 ampoule (10mg) + 10 ml de NaCl → 1ml = 0,5 mg 7. Délai et durée d’action ▪Délai d’action : 1 min. Durée d’action : 5 min.  Noradrénaline 1. Présentation – conservation Ampoule de 8mg /4 ml, avec conservation à température ambiante. 2. Propriétés ▪ Effets directs sur les récepteurs α1=vasoconstriction puissante ▪ Effet positif importante et durable sur la PA et sur le retour veineux par veinoconstriction  Noradrénaline 3. Indications ▪Utilisable dans les états de choc avec vasodilatation prédominante : ▪choc septique ▪Les états de choc hypovolémique après échec du test de remplissage. 5. Précautions d’emploi ▪ Administration par voie IV stricte ▪ Dilution uniquement dans G5%. ▪ Administration continue à débit constant (SAP)  Noradrénaline Préparation – voies d’administration– dilution ▪Dilution pour SAP : Ampoule de 8mg /4 ml ▪2 Ampoule +24 cc de G5% = 16mg /32ml → 1cc = 0,5 mg ▪ou 3 Ampoule +36cc de G5% → 1cc =0,5 mg 7. Posologie (adulte) Débit en fonction de la réponse hémodynamique : 0,1 à 1 µg /kg/min en SAP 8. Durée et délai d’action Délai : immédiat Durée : 5 à 10 min Exercice Noradrénaline: Patient de 60 kg, , a une prescription de noradrénaline en SAP: de 0,5ug/kg/min - Calculez le débit en ml/h. Cas clinique (lien) Saad, 86 kg, victime d’un AVP. Ramené par la protection civile. Le signe cardinal ( principale plainte) du patient est une douleur généralisée de l’abdomen. Quelle est le rôle de l’équipe des urgences en appliquant l’algorithme AMLS  Dobutamine 1- Présentation – conservation Ampoule de 250 mg/20 ml avec conservation à température ambiante. 2- Propriétés pharmacologiques: Catécholamine de synthèse Effets directs sur les récepteurs β1 mais aussi β2 (diminue post-charge VG) Vasodilatation pulmonaire et systémique 3- Indications ▪ Syndromes de bas débit : choc cardiogénique ▪ États de choc d’origine toxi-infectieuse après augmentation de la pression de remplissage ▪ I D M en état de bas débit immédiatement menaçant ▪ Embolie pulmonaire grave…  Dobutamine 5- Utilisation de la Dobutamine ▪ Administration IV stricte en PSE Ampoule de 250 mg/20 ml ▪ Dilution dans sérum G5% : ampoule de 250 mg + 30 cc de S9% ou G5% → 250 mg/ 50 ml → → 5mg = 1ml ▪ Dose initiale : 5 à 20 µg/kg/min à ajuster pour l’obtention de l’effet hémodynamique désiré 6- Délai et durée d’action ▪ délai : 2 à 3 min ▪ durée : 10 min  Dobutamine Exercice: Un patient de 10 kg , a une prescription de dobutamine de 5ug/kg/ min en SAP. Le protocole de service préconise de ramener la seringue à 50 ml Calculez le débit de perfusion en ml/h. Exercice: Un patient de 10 kg , a une prescription de dobutamine de 5ug/kg/ min en SAP. Calculez le débit de perfusion en ml/h. Réponse: Quantité / dilution : 20 ml de dobu + 30 ml G5% → 50 ml = 250 mg Ampoule de 250 mg/20 ml → 01 ml = 5 mg Dose: 5ug/kg/ min → pour l’enfant de 10 kg: 50ug/min 3000 ug/ heure 3 mg /heure /5 = 0,6 ml / heure EXERCICES DE CALCUL DE DOSES  Morphine Propriétés pharmacologiques retenues: ▪ Analgésie central opiacé. Effet analgésique puissant ▪ associé à un effet sédatif. ▪ Dépresseur des centres respiratoires. ▪ Entraîne myosis, une bronchoconstriction. ▪ Bradycardisant et vasodilatateur. Morphine Indications ▪Douleurs aigües intenses EVA > 7/10 ▪Douleurs lors de l’infarctus du myocarde. Contre-indications retenues ▪Allergie à la morphine ▪Absence de matériel de ventilation. Morphine Posologie retenue Titration : 10 mg complèté à 10 ml avec EPPI. 1 mg en IVL toutes les 3-5 min jusqu’à effet désiré (maximum 10 mg) Utilisation en titration: bolus -> petites doses régulière jusqu’à l’obtention de l’effet souhaité pour éviter les effets secondaires.  Morphine Présentation: ampoule 1ml /10 mg Dilution: 1 ml de morphine + 9ml SS 0,9% Concentration: 10 ml/10 mg = 1ml/1 mg Posologie : Bolus : 0,05 à 0,1 mg/kg en titration. 1 mg en IVL toutes les 5 à 10 min jusqu’à effet désiré (maximum 10 mg)  Morphine Délai d’action : 5 min en IV Durée d’action : 2-3 heures en IV Effets secondaires retenus: +++ ▪ Sédation, confusion mentale. ▪ Nausées, vomissements. ▪ Dépression respiratoire, bronchospasme. ▪ Hypotension orthostatique, bradycardie. ▪ Augmentation de la pression intracrânienne. ▪ Rétention urinaire. Surdosage retenu: Dépression respiratoire, coma profond. Mouad, 56 ans, pèse 60 kg, habite à BG. Grand tabagique depuis 40 ans (2 paquets par jour), est admis aux urgences pour une Douleur thoracique depuis 2 heures. Le médecin prescrit une titration de Morphine selon le protocole de service, comment vous allez procéder? Réponse Mouad, 56 ans, pèse 60 kg, habite à BG. Grand tabagique depuis 40 ans (2 paquet par jour), est admis aux urgences pour une Douleur thoracique depuis 2 heures. poids de patient est 60 kg => 0,05mg * 60 = 3mg = 3 ml Titration : 1 ml chaque 10 min La nicardipine ▪ La nicardipine est un inhibiteur des canaux calciques lents de deuxième génération, ▪ c’est un vasodilatateur puissant qui diminue les résistances périphériques totales et abaisse la pression artérielle. ▪ La fréquence cardiaque est transitoirement augmentée; ▪ le débit cardiaque s'accroît de manière importante et durable. La nicardipine  Exercice 2: NICARDIPINE (LOXEN®), ampoule 10 mg/10 ml, doit être toujours diluée et perfusée en commençant avec une dose de 0,5 mg/H. 1. Quel est le soluté à utiliser pour la dilution ? Pourquoi ce choix ? 2. Comment faire en pratique ?  Réponse 2: NICARDIPINE (LOXEN®), ampoule 10 mg/10 ml, doit être toujours diluée et perfusée en commençant avec une dose de 0,5 mg/H. 1. La dilution se fait toujours avec le NaCl 0,9%. Le LOXEN® est incompatible avec le SG 5%, 2. Diluer 20 mg (2 ampoules) et 20 ml de NaCl 0,9% pour avoir un volume de 40 ml. - La concentration obtenue est de 20 mg/40 ml soit 0,5 mg/ml (1 ml = 0,5 mg) - Le débit de perfusion est = 1 ml/H – Pour augmenter la dose on multiplie le débit X 2 (1 mg/H = débit 2), (3 mg/H = débit 6), etc AMIODARONE 1. Présentation – conservation Ampoules de 150 mg/3 ml Propriétés pharmacologiques retenues. Antiarythmique (classe III) puissant. 2. Indications retenues Traitement curatif des troubles du rythme à tous les niveaux. AMIODARONE 3. Posologie Dose de charge 1 ampoule dans 30 ml de G5%, à passer en 30 min en IVSE, puis 1 ampoule en IVSE en 1 heure. Ou 2 ampoules en IVSE sur 30 min. ◦ Dose d’entretien: 450-900 mg/24 heures. 6. Préparation – voies d’administration – dilution Voie intraveineuse. Dilution dans du glucosé à 5% uniquement. 7. Délai d’action antiarythmique : 5 min, maximal après 15 à 20 min Exercice 4: AMIODARONE (CORDARONE®), Ampoule de 150 mg/3 ml, On va passer une dose de charge de 300 mg en 30 min, 1. comment diluer et à quelle vitesse régler la PSE ? Ensuite on va passer à la dose d’entretien 600 mg/jour. 2. Quel débit pour que tout le volume passe en 24 H ? Exercice 4: AMIODARONE (CORDARONE®), Ampoule de 150 mg/3 ml, on va passer une dose de charge de 300 mg en 30 min, comment diluer et à quelle vitesse régler la PSE ? 1- Diluez 2 ampoules dans 30 ml (ajouter 24 ml de SG% strictement) (1 ml = 10 mg) Réglez le débit à 60 ml/h, tout passera en 30 min. Exercice 4: AMIODARONE (CORDARONE®), Ampoule de 150 mg/3 ml, Ensuite on va passer à la dose d’entretien 600 mg/jour. Quel débit pour que tout le volume passe en 24 H ? 4 ampoules de 150 mg = 600 mg, diluées dans V = 48 ml (36 ml de SG) Pour passer le volume V durant 24 h : 48 ml/24h = 2 Réponse: 2 ml/h Cas clinique ▪ Patient de 54 ans, admis aux urgences pour trouble de conscience nausées, vomissements, douleur abdominale, soif. ▪ FR à 25 cycles/min, FC à 110/min. son poids est de 86 kg ▪ ATCD: diabète type I , ▪ Gly capillaire à objectivé 4,40 g/l. L’insuline La prescription médicale est comme suit: - Réhydratation par 1 litre de SS 0,9% pendant 1H. - Insuline en bolus : - surveillance horaire: ◦ si 03 bolus sans baisse de la gly: Insuline en SAP ◦ si Gly < 2g/l et acétone négative => arrêter l’insuline L’insuline Concentration: 1 ml = 100 UI Dilution pour préparer une SAP: 0,5 ml d’insuline + 49,5ml de SS 0,9%= 50 ml ◦ Concentration après dilution: 50 ml → 50 UI d’insuline ◦ Dose: 0,1 UI / kg/ h Glycémie < 1,8g/l 2,5 g/l 3,5 g/l Insuline 0 UI 5 à 7 UI 10 à 12 UI 15 UI  Médicament Indication Etat de Choc. Arrêt cardiaque. Adrénaline Asthme aigüe grave. Noradrénaline Choc septique. Choc hypovolémique. Insuffisance cardiaque aigue. IDM en état de bas débit. Dobutamine Embolie pulmonaire grave. Dpamine Choc septique. Choc cardiogénique. Midazolam Sédation. Anesthésie. Salbutamol Traitement symptomatique de l’asthme aigue grave. Loxen HTA maligne. Ephédrine Hypotension artérielle par baisse de débit cardiaque. Valium Crise convulsive. Exercices Rappel Il faut commencer par calculer la quantité Q nécessaire par heure, en mg/H. Posologie en mg/H ou en mcg/Kg/min Q = dose X poids X 60 min. 1 mcg = 1 µg = 0,001 mg Q = quantité nécessaire par heure en Fixer le volume V dans la seringue. mg/H V = volume dans la seringue en ml La concentration obtenue est : C = concentration du médicament en mg/ml C = la quantité Q / Volume total dans la seringue D = Débit = Q / C en ml/H Exercice 3: PARACÉTAMOL (PERFALGAN enfant®), solution injectable prête à l'emploi 1 flacon = 500 mg/50 ml. Pour perfuser à un enfant 110 mg en 15 min, sur quel débit faut-il régler le pousse seringue électrique ? Exercice 3: PARACÉTAMOL (PERFALGAN enfant®), solution injectable prête à l'emploi 1 flacon = 500 mg/50 ml. Pour perfuser à un enfant 110 mg en 15 min, sur quel débit faut-il régler le PSE? Exercice 5: Un patient de 89 kg, est sous DOPAMINE 5 µg/kg/min au PSE. Préparez une perfusion pour 12 heures. Vous disposez d'ampoules de DOPAMINE de 200 mg/10 ml et d'ampoules de 10 ml de sérum physiologique. Calculer la dilution de la seringue selon la prescription médicale et indiquer le débit à programmer sur la seringue électrique. Réponse 5: 1ère étape : Calcul de la dose : Posologie = 5 µg/kg/min Poids = 89 kg 1 H = 60 min donc 12 heures = 12 x 60 = 720 min Donc la dose à administrer = 5 x 89 x 720 = 320 400 µg = 320,4 mg Réponse 5: Réponse 5: 3ème étape : Calcul de la dilution et du débit : On considère que le volume total est 48 ml (ou un autre multiple de 12 car la durée de seringue électrique est 12 heures). Volume total = 48 ml Volume de DOPAMINE = 16 ml Volume de sérum physiologique = Volume total – Volume de Dopamine = 32 ml Débit = Volume / temps Débit = 48 / 12 = 4 ml/H