Pneumo-allergologie et infectiologie PDF

Chapitre 4 : Pneumo-allergologie et infectiologie Cours 1 : Infections respiratoires aigües hautes I- Introduction - Définition : - Infections des voies respiratoires sup : localisation sus-laryngée : nez, les sinus para-nasaux, pharynx, larynx, oreille moyenne. - M...

Chapitre 4 : Pneumo-allergologie et infectiologie Cours 1 : Infections respiratoires aigües hautes I- Introduction - Définition : - Infections des voies respiratoires sup : localisation sus-laryngée : nez, les sinus para-nasaux, pharynx, larynx, oreille moyenne. - Motif de consultation le plus fréquent +++ - Les adultes développent en moyenne 2-3 épisodes versus 4 à 8 chez l’enfants pré-scolaire. - Pathologie de l’adaptation immunitaire chez le nourrisson et le petit enfant < 5 ans ++. - Origine virale ++ : >200 virus différents, alors que moins de 10 % sont d’origine bactérienne. II- Rhinopharyngite aiguë : - Atteinte inflammatoire de l’étage supérieur du pharynx (cavum) et des fosses nasales. - Pathologie infectieuse bénigne, la plus fréquente du nourrisson. - Rhinorrhée, éternuments, fièvre et toux sèche. - D'origine virale ++ : Rhinovirus, adénovirus, coronarovirus, Virus influenza et para influenza, VRS, entérovirus... 1- Signes fonctionnels 2- Examen - Fièvre : 38 - 38,5°C - Température : fièvre à 38 - 38,5°C - Rougeur du pharynx - Éternuements, obstruction nasale - Rhinorrhée : claire, mucopurulente - ADP inflammatoires cervicales - Rhinorrhée ant et/ou post : séromuqueuse, - Tympans rouges congestifs purulente ou mucopurulente. Rhinopharyngite aigue compliquée Rhinopharyngite récidivante ð Le caractère puriforme de la - Otite moyennes aigue Plus de 6 à 8 épisodes rhinorrhée et l’existence d’une fièvre - Sinusite - Mastoidite - Hypertrophie des végétations adénoïdes ne sont pas synonymes d’infection ou de - IRA basse - Conjonctivite - Terrain d’atopie surinfection bactérienne : ATB inutiles - Carence martiale 3- Traitement - Lavage des fosses nasales au SSI 9%. - Pas d’antibiotiques. - Aspiration des sécrétions. - Pas de gouttes nasales médicinales. - Mouchage (volontaire après 3 ans). - Pas d’AINS. - Lutte contre la fièvre (moyens physiques et pharmacologiques). - Pas de sirops contre la toux (ni pour la toux). - Mesure de soutien. III- Angine aiguë : - Inflammation aigue d’origine infectieuse des amygdales et/ou de l’ensemble du pharynx. - Pathologie banale et fréquente. - Germes responsables : Virus +++, bactéries (streptocoque B hémolytique du groupe A). - L’angine streptococcique est rare avant 3 ans, son pic d’incidence se situe entre 4 et 15 ans. - Distinction clinique entre angine virale et bactérienne difficile. - Gravité liée au risque de RAA et GNA++. 1- Signes fonctionnels 2- Signes physiques - Début brutal - Chiffrer la fièvre - Fièvre, dysphagie et/ou odynophagie - Examiner le pharynx : rougeur diffuse, tuméfaction des amygdales +/- - D’autres symptômes associés : douleurs exsudats blanchâtres, adénopathies sous angulo maxilaire sensibles abdominales, éruption, signes respiratoires - Auscultation cardiaque - Examen somatique complet (rhinorrhée, toux, enrouement, gêne respiratoire). 3- Formes cliniques a- Angine érythémateuse b- Angine c- Angine avec fausses d- Angine compliquée érythémato-pultacée membranes Étiologie virale ou Surtout - Diphtérie : Sd infectieux - Abcès péri amygdalien : au niveau streptococcique streptococcique + difficultés respiratoires du pillier ant (douleurs + trismus + ð Chez enfant de 4 ans ou +, - Dysphagie + dyspnée laryngée. œdème de la luette + bombement considérer angine éryth. importante. - MNI : ADP importantes unilatéral et fluctuation). comme streptococcique car - ADP cervicales + purpura du voile + - Abcès rétro-pharyngé : abcès de la risque RAA et GNA. nombreuses. éruption cutanée + SMG. paroi post du pharynx, parfois raideur du cou et stridor. 77  4- Complications 5- Traitement - Locales : abcès rétro pharyngé - adénite - Mesures générales : lutter contre la fièvre : cervicale suppurative (adénophlegmon lat- Aérer la chambre, hydratation, Désobstruction rhino pharyngée (DRP) cervical) - OMA, Sinusite, Mastoïdite, Paracétamol (15 mg/Kg /prise 3 à 4 fois par jours) Cellulite cervicale, Méningite - Angines à - Antibiothérapie : systématique > 3 ans répétition (Amygdalite chronique => Pénicilline G ou V : 100000U/kg x 10j. indication de l’amygdalectomie). Pénicilline A : Amoxicilline per os : 50mg/Kg en 2 prises pendant 6 j. - Générales : sont le fait du streptocoque Extencilline 1 seule injection IM : < 5ans 600000UI ; > 5ans 1200000 UI. β-hémolytique A. Sd post streptococcique Macrolides (si allergie à la Pénicilline) : josamycine : 50mg/Kg en 2 prises (GNA, RAA, érythème noueux). pendant 6 j ou Azithromycine 20 mg/kg en 1 seule prise à jeun pendant 3 j. IV- Otites moyennes aiguës (OMA) : 1- Définition 3- Diagnostic Otite moyenne aiguë purulente (OMA) : surinfection bactérienne a- Signes fonctionnels b- Signes de l’oreille moyenne, avec épanchement purulent ou généraux mucopurulent dans la caisse du tympan. Otalgie et ses équivalents Fièvre, 2- Germes responsables nourrisson (irritabilité, frissons, - Haemophilus influenzae, Pneumocoque, Moraxella catarrhalis pleurs, insomnie, enfant myalgies, - Streptocoque et staphylocoque sont rares qui se touche les oreilles). céphalées. 4- Examen à l’otoscope a- Signes otoscopiques b- À différencier de : Inflammation de la mbr tympanique (congestion ou - Otites congestives : pas d’épanchement rétro hypervascularisation) : otite stade congestif associée à épanchement tympanique, virale, pas antibiotiques. rétro tympanique : - Otites séromuqueuses : rétro tympanique sans - Non extériorisé (opacité, effacement des reliefs normaux ou inflammation marquée de la membrane bombement) : otite stade collecté. tympanique ni otalgie intense, ni signes généraux. - Ou extériorisé (otorrhée) : otite au stade perforé. 5- Complications 6- Traitement 7- Paracentèse - Paralysie faciale : d’installation brutale, OMA non compliquée : - Incision de la membrane tympanique dans Pc excellent - Antibiothérapie : Amoxicilline le but de drainer la collection suppurée et - Mastoidite : rare ou Amoxicilline-acide aérer les cavités de l’oreille moyenne. - Méningite : clavulanique : 80 à 100mg/Kg/j - N’est pas indispensable pour la guérison surtout à pneumo en 3 fois pendant 08 jours de l’otite. (nourrisson < 1 an), a considérablement - Mesures symptomatiques : - Indications limitées : diminué depuis la généralisation de la idem RP et angine Otite hyperalgique avec AEG et vaccination - Si allergie à la pénicilline : vomissements incoercibles. - Abcès cérébral Cefixime (Oroken*) 8mg/Kg/j Otite compliquée : mastoïdite, en 2 fois 08 j ou Macrolides méningite. V- Sinusites aiguës : - Inflammation aigue de la muqueuse des sinus de la face 6 mois - 5 ans : éthmoidite aigue, urgence thérapeutique ++ > 3 - 5ans : Sinusite maxillaire, sphénoïdale > 8 -10 ans : Sinusite frontale - Germes responsables : Haemophilus influenzae, Pneumocoque, Streptocoque 1- Éléments du diagnostic 2- Formes cliniques - Fièvre > 39°C - Sinusite maxillaire à partir de l’âge de 3 ans : Fièvre, rhinorrhée, céphalée - Rhinorrhée purulente ant et/ou post - Éthmoïdite extériorisée aiguë (de 6 mois à 5ans) : fièvre + œdème - Œdème périorbitaire. palpébral sup-int => rare mais pas grave ++ hospitalisation pr ATB IV - Douleur à la pression maxillaire ou - Sinusite sphénoïdale (de 3 à 5 ans) : céphalées rétro-orbitaires intenses frontale et permanentes => grave ++ hospitalisation pr ATB IV - Céphalées - Sinusite frontale à partir de l’âge de 10 ans (attention aux complications oculaires et - Douleurs faciales neurologiques). 78  3- Traitement a- Éthmoïdite aigue b- Sinusites aiguës en dehors de l’éthmoïdite aiguë - Hospitalisation ++ - Mesures symptomatiques : idem RP et angine - Antibiothérapie parentérale : Amoxicilline + acide - Antibiothérapie orale : Amoxicilline +acide clavulanique à 150 mg/Kg /j en 3 prises pendant 10 jours + clavulanique : 80 à 100 mg/kg/jours en 3 prises 10 jours gentamicine 5 jours puis relai orale, durée totale 4 semaines - Si allergie à la pénicilline : C3G ou macrolides - Demander avis ORL et ophtalmo - Mesures symptomatiques : idem RP et angine VI- Laryngites aiguës : Inflammation du larynx le plus souvent d’origine infectieuse. 1- Diagnostic positif 2- Diagnostic topographique 3- Diagnostic de gravité - La dyspnée laryngée est une bradypnée Les modifications du timbre de la voix, de - Signes d'hypoxie : inspiratoire. la toux dépendent du siège de l’atteinte au cyanose - Elle s'accompagne suivant les cas de : niveau de l’un des 3 étages du larynx. - Signes d'hypercapnie : Tirage : sus-sternal, sus-claviculaire - Lésion glottique : altération du timbre de sueurs, tachycardie, Bruits laryngés inspiratoires : stridor, la voix, dysphonie. hypertension artérielle cornage (bruit que fait le - Lésion sous-glottique : timbre de la voix - Durée : toute dyspnée passage de l’air dans larynx conservée mais toux aboyante, rauque. de l'enfant durant plus rétréci). - Lésion sus-glottique (vestibule laryngé et d'une heure est grave. Modifications de la voix épiglotte) : voix étouffée, absence de - Signes neurologiques : et/ou de la toux. toux. agitation, troubles de la conscience 4- Diagnostics étiologiques a- Laryngites striduleuses/spasmodique b- Laryngites sous glottiques c- Laryngites glottiques : devenues œdémateuses : les plus fréquentes exceptionnelles grâce à la vaccination - Bénigne. - Cause virale ++ (myxovirus), Œdème - Croup diphtérique - Inflammation laryngée sans œdème. du larynx. - Laryngite œdémateuse localisation - Accès nocturne de dyspnée laryngée - Fréquente entre 1 et 3 ans. bacille diphtérique d'apparition brutale et paroxystique, < - Habituellement la nuit : début progressif. - Dyspnée laryngée impressionnante 1 h puis tout rentre dans l'ordre. - La toux est rauque, la voix est souvent avec voix éteinte - Si récidives : rechercher un facteur enrouée, grave, la fièvre modérée à 38 - Fausses membranes au niveau des favorisant allergique, RGO. ou 38,5° C. Pas d'altération de l'état cordes vocales - Le traitement consiste en une général ni de dysphagie. - Laryngoscopie : mise en évidence du humidification et une courte cure de - Traitement : nébulisation d’adrénaline et bacille diphtérique dans prélèvement corticoïdes (prednisone : 1-2 mg/Kg/j corticothérapie. fausses membranes. 3 à 5 jours). - Évolution en règle favorable. d- Laryngites sus glottiques - Épiglottite aiguë, rare, son incidence a décru grâce à la vaccination - Infection bactérienne à Haemophilus influenzae. - Âge moyen : 3 ans. - Début brutal par une dyspnée laryngée rapidement impressionnante - Éléments évocateurs : la position assise, penchée en avant, tête en hyper extension bouche ouverte : à respecter+++ ; la dysphagie avec hypersialorrhée ; la voie étouffée ; la toux claire ; la fièvre supérieure à 39°- 40°C ; AEG. - 2 recommandations importantes : 1) Ne pas coucher enfant => risque de mort subite - 2) Éviter l’examen de gorge - Traitement : parfois en milieu de réanimation (Intubation, ventilation et Antibiothérapie) 79  5- Diagnostics différentiels a- Nourrisson < 6 mois b- Nourrisson > 6 mois - Stridor laryngé congénital ou laryngomalacie : Le Corps Étranger des voies aériennes (CE) ++ Consécutif à une immaturité neuro- ð Age : 9 mois à 4 ans musculaire de l'appareil suspenseur du ð Début diurne pendant le jeu ou l’alimentation larynx. ð Syndrome de pénétration : violentes quintes, toux expulsive avec Survient pendant les premières semaines de cyanose du visage vie : stridor très précoce après un intervalle ð Possibilités évolutives : libre. Sans dyspnée importante ni trouble de - Le CE reste dans le larynx : la déglutition. Accès de suffocation avec dyspnée laryngée, voix rauque, sans fièvre Disparaît spontanément avant l’âge de deux Laryngoscopie en urgence pour Extraction du CE ans. Si asphyxie menaçante : Technique d'HEIMLICH : Sujet derrière L’abstention thérapeutique est la règle dans l’enfant, les 2 poings au niveau du creux épigastrique : pression les formes bénignes, en dehors d'une d’avant en arrière et de bas en haut jusqu’à expulsion du ce. thérapeutique anti-reflux si nécessaire. - Le CE traverse le larynx et reste dans la trachée car trop gros pour - Angiome sous glottique moins fréquent : descendre dans la bronche : Existence d'angiomes cutanés cervico- Dyspnée trachéale en 2 temps faciaux. Risque d'asphyxie brutale si CE remonte dans la sous glotte Échographie et laryngoscopie révèlent Endoscopie urgente, parfois trachéotomie d'urgence l’angiome. - Le CE est petit, traverse larynx et pénètre dans une bronche, dyspnée L'évolution naturelle favorable par involution laryngée disparaît, remplacée par l’installation de broncho- spontanée. pneumopathies à répétition avec trouble de ventilation ++ - Autres étiologies plus rares : malformations du ð La radiographie pulmonaire montre : soit une atélectasie larynx : Atrésie, diaphragme, Kystes de la ou emphysème segmentaire ou lobaire. margelle laryngée, Paralysie du larynx. ð Traitement : Extraction sous Bronchoscopie 6- Traitements a- Formes légères à modérées c- Traitement de l’épiglottite Corticothérapie orale en cure courte de 3 jours, DRP, pas - Urgence pédiatrique ++ d’antibiotique. - Hospitalisation en réanimation ++ b- Formes sévères - Respecter la position assise, ne pas allonger ++ - Hospitalisation ++ - Ne pas utiliser d’abaisse langue ++ - Adrenaline en nébulisation : 1ml dans 3 ml de sérum salé 9%, - Assurer la liberté des voies aériennes 3 à 6 nébulisations - Corticoïdes en injectable : Dexamethasone ou solumédrol - Corticoides en injectable : Dexamethasone ou solumedrol - Antibiothérapie parentérale : C3G (Ceftriaxone ou - Antibiotique injectable : C3G Céfotaxime) À retenir : +++ - Les angines et les rhinopharyngites : bénignes, maladie d’adaptation immunitaire chez l’enfant. - La gravité des angines réside dans leurs complications post-streptococciques : le RAA et la GNA. - Les rhinopharyngites ont des complications essentiellement otitiques. - L’éthmoidite aiguë : sinusite du nourrisson, urgence thérapeutique. - Les laryngites sous glottiques et les épiglotites constituent des urgences vitales nécessitant un diagnostic et un traitement rapides. - Éducation des parents : Mesures d’hygiène, Arrêt tabac, aération… - Vaccination ++ : Vaccin anti pneumococcique : diminution des taux de Pno SDP et incidence des infections invasives à pno Vaccin anti-Haemophilus b : quasi-disparition des infections invasives à Hib Vaccin contre diphtérie : disparition de la maladie 80 Chapitre 4 : Pneumo-allergologie et infectiologie Cours 2 : Infections respiratoires aigües basses Introduction : - Enjeu majeur de santé publique - Fréquentes et potentiellement graves - 1ère cause Morbidité : 4 à 8 IRA par enfant par an - 2e cause de mortalité nourrisson et enfant < 5 ans : 4 Millions de décès/an (>10 000/j), 2/3 < 1an - 1ère cause d’hospitalisation 30 % - 1ère cause consommation d’antibiotiques : émergence de la résistance aux antibiotiques I- Définition : - Atteinte infectieuse au-dessous des cordes vocales : bronche et/ou parenchyme pulmonaire. - Virale ++ ou bactérienne point de départ étant très souvent ORL. - 3 tableaux anatomo cliniques : Bronchite (trachéo-bronchite) Bronchiolite Pneumonie, Pleuropneumopathie - Les principaux micro-organismes des pneumopathies aigues chez le nourrisson et l’enfant immunocompétent : Questions auxquelles il faut répondre : S’agit-il d’une infection respiratoire haute ou basse ? En cas d’une infection respiratoire basse, s’agit-il d’une bronchite ou d’une pneumonie ? Y a-t-il des signes de gravité ? Y a-t-il une indication d’antibiothérapie ? II- Signes cliniques : 1- Signes fonctionnels a- Signes cardinaux b- signes accompagnateurs - Fièvre élevée constante (39, 40°C) - La douleur thoracique. - Toux : initialement sèche, puis - Signes extra respiratoires : peuvent dominer le tableau clinique. grasse, parfois absente au début Digestifs : dl abd, vomissements, diarrhée - Tachypnée : signe le plus précoce et Méningés : céphalées, raideur méningée le plus fiable de l’existence d’une Cutanés : érythrose faciale, herpès labial, purpura, érythème polymorphe IRAB ± signes de lutte Articulaires - Altération de l’état général 2- Signes physiques Inspection enfant au repos, dénudé dans les bras de sa mère - État général : troubles de conscience, hémodynamique … - Fréquence respiratoire (majorée par la fièvre !), Tachypnée - Régularité de la FR - Coloration : Cyanose (ou pâleur) périphérique ou généralisée - Signes de lutte : intensité++ - Anomalies de l’auscultation pulmonaire en foyer ± difficultés respiratoires. ð En faveur d’une atteinte VA Inferieures : Toux et fièvre + : Tachypnée Anomalies de l’auscultation pulmonaire en foyer ± Difficultés respiratoires : signes de lutte 81 III- Critères de gravité et d’hospitalisation : 1- Signes infectieux 2- Signes respiratoires 3- Signes digestifs - Faciès toxique, - Tachypnée > 60c /min pour enfant > 2 ans et > 70c si < 2 ans - Vomissements, refus de hyperthermie importante - Signes de lutte respiratoire boire, déshydratation - Troubles hémodynamiques - Geignement - Fièvre mal tolérée ; - Troubles de la conscience - SaO2 < 92% asthénie importante - Signes d’hypercapnie : sueurs, HTA 4- Terrain 5- Signes radiologiques - Déficit immunitaire, drépanocytose, cardiopathie congénitale, mucoviscidose Abcès, extension aux 2 lobes, - Dysplasie broncho-pulmonaire, Âge < de 6 mois, asthme sévère épanchement pleural IV- Examens paracliniques : 1- Radiologie : - Radio thorax face, debout, en inspiration si possible => Ne doit retarder la mise en route d’une antibiothérapie si nécessaire Distension thoracique bilatérale Opacité alvéolaire systématisée avec bronchogramme aérien Opacité unique ou multiple parfois bilatérale Opacité ronde Infiltrat interstitiel Complications : Épanchement pleural, trouble de ventilation, abcès - Échographie thoracique : suspicion de pleurésie purulente Non justifiés en - TDM thoracique : si complication ambulatoire ++ - Examens biologiques 2- Biologie : Non justifiés en ambulatoire ++ - Bilan inflammatoire : NFS, CRP, Procalcitonine - Examens microbiologiques : Hémoculture ++ ECBC : examen cyto bactério des crachats Prélèvements pharyngés : IFI (virus), PCR (mycoplasme, chlamydiae) Sérologies sur deux prélèvements à 15 jours d’intervalle (mycoplasme, chlamydiae) PCR sur prélev NP PCR Multiplex ++ Ponction pleurale Respiratory Pathogens V- IRAB bactériennes communautaires = Pneumopathies communautaires : 1- Pneumonie Franche Lobaire Aigue - Tout âge, > 3ans ++ - 90% PP aigues bactériennes - Pneumocoque ++, grave chez drépano, splénectomisés, immunodéprimés… 82  a- Signes cliniques Signes respiratoires Signes extra respiratoires +++ : parfois trompeurs - Début brutal : fièvre, frissons, toux, - Signes abdominaux : douleurs abdominales donnant un tableau pseudo- douleur thoracique appendiculaire - Examen clinique souvent normal au début - Signes méningés tableau pseudo-méningé - Foyer de râles crépitants, matité, souffle - Signes généraux non spécifiques souvent évocateurs : tachycardie, cyanose tubaire des extrémités, rougeur d’une pommette, herpès nasolabial. b- Signes radiologiques : précoces c- Signes biologiques - Opacité systématisée avec - NFS : hyperleucocytose à PNN, CRP élevée bronchogramme aérien - Hémoculture : mise en évidence du pneumocoque - Parfois : image sphérique = - Dosage Ag solubles (sang et urines pour pneumocoque) pneumonie ronde aide au diagnostic en cas d’ATBthérapie préalable - ECBC quantitatif - PCR Multiplex d- Traitement = Antibiothérapie Rationnel Le traitement étiologique d’une pneumonie repose sur une antibiothérapie : - Systématique (car 1/3 de causes virales, 1/3 de causes bactériennes, 1/3 de causes mixtes) - Urgente (notamment en cas de signes de sévérité) - Probabiliste (selon l’âge de l’enfant et les données épidémiologiques locales actualisées) Pneumonies sans signes de gravité Pneumonies avec signes Traitements symptomatiques de gravité - Rappel : le pneumocoque est L'antibiothérapie - En cas de détresse respiratoire (selon sa sévérité) : l’agent en cause le plus probabiliste initiale est libération des VAS, position proclive ou demi-assise, fréquent quelque soit l’âge. le plus souvent oxygénation adaptée à la saturation artérielle en oxygène, - L’antibiothérapie recommandée parentérale ++ : Hydratation en 1ère intention est : céphalosporine de 3e - Indications du drainage pleural en cas d’épanchement : en L’amoxicilline (Amoxil®) 100 génération (céfotaxime cas de pleurésie volumineuse ou cloisonnée, responsable mg/kg/j per os (sans dépasser 3 150 mg/kg/24 h ou d’une mauvaise tolérance clinique. g/j) en 3 prises, pendant 10 j. ceftriaxone 50 mg/kg/24 - Kinésithérapie respiratoire : pas d’indication habituelle. En cas d’allergie aux h) injectable, associée à - Traitement de la fièvre et de la douleur : paracétamol 15 pénicillines : macrolides. un macrolide per os. mg/kg/6 heures. ð Ambulatoire, hospitalisation si signes de gravité ++ ð Antibiothérapie per os sauf complications ++ ð Amoxicilline 100mg /kg/j pendant 10 jours (< 3 g/j) ð Macrolides (si allergie à la peni) : Azithromycine 20 mg/Kg/j pendant 05 j ou Clarithromycine 20mg/Kg/j pendant 08 j. e- Évolution f- Prévention : vaccination anti-pneumococcique ++ g- Complications Sous traitement : - Depuis novembre 2010 (schéma primovaccination 2 Apyrexie en 24 h, mois, 4 mois et 12 mois) régression des signes - 2 types de vaccin : généraux et Vaccin pneumococcique conjugué 13 respiratoires en 48 h, valences (Prévenar 13®) recommandé pour tous les la radiographie se enfants avant l’âge de 2 ans normalise (3 à 4 Vaccin polyosidique 23 valent (Pneumo 23®) semaines). recommandé après l’âge de 5 ans pour certains terrains à risque 2- Pleuropneumopathie : ð Traitement : En milieu Hospitalier ++, ATBthérapie parentérale, Symptomatique, Durée de 4 à 6 semaines. a- Pneumopathie à Haemophilus : - Nourrisson et enfant préscolaire : 2 mois et 3 ans - Germe pouvant être responsable de méningite, plus rarement d’épiglotite. - Tableau respiratoire sévère : fièvre, polypnée, cyanose - Radiographie pulmonaire : atteinte uni ou bilatérale surtout au niveau des lobes inférieurs +/- épanchement pleural - Biologie : hyperleucocytose à PNN, recherche d’Ag solubles positive - Traitement : Amoxicilline + acide clavulanique (Augmentin*), 100mg/kg/j pendant 10 jours 83  b- Staphylococcie pleuro pulmonaire : Clinique Radio thoraco-abdominale Signes biologiques - Nourrisson 3 - 6 mois Tous les types d’images pulmonaires sont - Hyperleucocytose à PNN, - Porte d’entrée ++ : infection possible : mais souvent unilatérales ou à CRP/Procalcitonine : augmentées cutané (furoncle, abcès, plaie prédominance unilatérale : - Isolement du staphylocoque sur infectée...) ou rhinopharyngé. - Foyer parenchymateux + ligne bordante hémoculture, ponction pleurale, - Début brutal ou progressif - Pleurésie purulente porte d’entrée. - Phase d’état : fièvre élevée, AEG, - Bulles staphylococciques Évolution - pronostic teint pâle, grisâtre - Abdomen : distension gazeuse sans - Formes graves : nourrisson < 3 mois - Signes respiratoires : Toux, niveaux et en cas de bilatéralité des signes. polypnée, tirage, cyanose, matité - La 1ère semaine : le pronostic est d’une base fonction de la gravité du syndrome - Signes extra respiratoires : Refus infectieux : état de choc et autres de boire, vomissements, diarrhées, localisations. ballonnement abdominal. - Complications fréquentes ++ : - Syndrome infectieux sévère + Septicémie, choc septique polypnée + ballonnement Accidents mécaniques : bulles abdominal => doit faire évoquer extensives, pyopneumothorax, SPP. emphysème… Traitement - Urgence thérapeutique++ - Hospitalisation++ - Bi Antibiothérapie parentérale (Peni M+ Aminosides) - Durée 4 à 6 semaines 3- Pneumopathie à Mycoplasme Pneumoniae : - Enfant > 4 ans - Début progressif insidieux a- Signes fonctionnels b- Signes physiques c- Signes ORL - Malaise général, céphalées, myalgies, Rhinite, - Souvent discrets, Rhinite, pharyngite, Otite, dysphagie, fièvre - Râles crépitants ou sous crépitants sinusite. - Toux sèche puis productive d- Manifestations extra pulmonaires e- Signes radiologiques f- Biologie - Myalgies, arthralgies, arthrites Opacités hilifuges, foyers - Hyperleucocytose modérée, CRP - Manifestations cutanées, Érythème polymorphe alvéolaires, Sd normale - Péricardite, myocardite, Méningite, méningo- interstitiel, épanchement - PCR pour mycoplasme, prélèvement des encéphalite, ataxie pleural, adénopathies secrétions nasopharyngées médiastinales - Sérologie pour le diagnostic rétrospectif. g- Traitement Macrolides : Azithromycine ou Clarithromycine 3- Coqueluche : - Maladie infectieuse due au Bordetella Pertussis - Maladie contagieuse banale chez l’adulte et l’enfant, grave chez le nouveau-né et le jeune nourrisson < 1an ++ - Vaccination ++ : diminution incidence, resurgence chez les adultes et les petits nourrissons non encore vaccinés - Transmission : aérienne, phase catarrhale jusqu’à la 4e semaine, écourté à 5 jour par antibiothérapie - Immunité naturelle et vaccinale non définitive (environ 10 ans), pas de protection immunitaire materno-fœtale - Sécrétion de plusieurs toxines spécifiques => nécrose muqueuse respiratoire - Saison : Printemps - été - Périodes : Incubation 6 - 12 jours Invasion (7 à Rhinite, éternuements, fébricule, toux devenant progressivement 15 j) spasmodique, émétisante, à prédominance nocturne. Période des La toux spasmodique : 10 à 20 secousses, arrêt en quintes : la expiration quinte La reprise inspiratoire : en chant de coq, puis secousses- comporte 3 reprises : 4 à 10 éléments : L'expectoration : fin de la quinte, glaires et vomissements ð Nombre de quintes : 10 jusqu’à 40/jour dans formes sévères Phase de À partir de la 4e semaine, diminution quintes déclin 84  - Examens complémentaires : Radiographie pulmonaire Opacités péribronchiques périhilaires Hémogramme Hyperlymphocytose 10000 à 30000/mm3 Examen bactériologique Culture ou par PCR ou Sérologie Sérologie - Forme nouveau-né ; jeune nourrisson +++ Graves, menace Pronostic vital Quinte atypique : écourtée, cyanose ++ reprise moins bruyante, expectoration difficile à expulser, vomissements fréquents, entrainant une dénutrition Complications fréquentes : quinte asphyxiante prolongée, cyanosante : apnée ++, risque de mort subite § Respiratoires : Surinfections pulmonaires - Atélectasie - Bronchiolite oblitérante, dilatation des bronches § Neurologiques : convulsion, encéphalite § Mécaniques : Ulcération frein langue - Hémorragies sous conjonctivales - Prolapsus rectal § Nutritionnelles et métaboliques : Déshydratation aigue - Malnutrition - Traitement : Hospitalisation : Systématique pour les nourrissons < 3 mois, oxygènothérapie si besoin, Hydratation et nutrition ++ Isolement, déclaration obligatoire Antibiothérapie : Macrolides+++ Corticothérapie dans les formes graves Traitement préventif : Vaccination ++ VI- IRA basses virales : 1- Bronchite aiguë : - Enfant scolaire, Hiver, Virale : ++ 70% des cas - Signes cliniques : toux, fièvre modérée, râles bronchiques résolutives au bout de 3 semaines - Signes radiologiques : cliché pulmonaire souvent normal - Évolution : spontanément favorable - Traitement : purement symptomatique, antibiothérapie si surinfection 2- Bronchiolite aiguë : ð IRA basse la plus fréquente chez le nourrisson ð Virus Respiratoire Syncytial (VRS) : 70-80% / Autres virus a- Manifestations cliniques b- Signes de gravité : indications d’hospitalisation++ - Polypnée, toux sèche puis productive ++ - Terrain : - Freinage expiratoire Âge inférieur à 3 mois (apnées +++) - Des sibilants diffus souvent audibles à Maladie cardio-pulmonaire sous-jacente distance (wheezing) Déficit immunitaire - Associés à des degrés divers à des - Sévérité de la détresse respiratoire : crépitants et/ou sous-crépitants « Aggravation des signes respiratoires : Signes de lutte intense, Apnée, broncho-alvéolite ». Cyanose, Tachypnée > 70 /mn - Silence auscultatoire - Signes cliniques - Le terme de bronchiolite aigue est d’hypoxie, d’hypercapnie, SaO2 < 95% actuellement relié au seul 1er épisode Signes dig : refus de boire, difficultés d’alimentation, vomissements, diarrhée ++ de détresse respiratoire fébrile Signes neurologiques : hypotonie, troubles de conscience avec sibilants survenant chez un enfant Altération de l’état général, teint gris. âgé de moins de 12 mois. - Conditions socio-économiques et environnement défavorables ! c- Examens complémentaires : Inutiles en d- Diagnostic différentiel ambulatoire ++ - Radiographie thoracique : complication ++ : - Obstruction des voies aériennes proximales : CE inhalé, Anomalie des arcs Distension thoracique bilatérale aortiques, Kyste bronchogénique, Dyskinésie trachéale, Dyskinésie Horizontalisation des côtes bronchique, Sténose trachéale, Sténose bronchique, Tumeur, Adénopathies Élargissement des EIC - Obstruction des petites voies aériennes : Mucoviscidose, Dysplasie Abaissement des coupoles Bronchopulmonaire, Dyskinésie ciliaire primitive, Séquelle grave de virose diaphragmatiques (bronchiolite oblitérante), Déficit immunitaire humorale ou combiné - NFS, CRP : si suspicion de surinfection - Pathologie d’Aspiration : Reflux gastro oesophagien, Fistule oeso- - IF dans sécrétions rhinopharyngées : intérêt trachéale, Troubles de la déglutition épidemio ++ - I.C sur Cardiopathies congénitales (shunt gauche droit, cardiomégalie) e- Traitement f- Évolution - Ambulatoire : - Complications immédiates : Désobstruction rhinopharyngée : instillation de serum physio trouble de ventilation, Aération de la chambre, T° 20°C Antipyrétique si fièvre apnée, insuffisance Hydratation (Boissons fréquentes), Fractionnement des repas, épaissis... respiratoire, déshydratation, surinfection, Mort subite 85  - Hospitalisation ++ : signes de gravité ++ : Oxygénothérapie - Position proclive 30° - - À distance : Maintien Hydratation et nutrition continue (gavage entérale ou perfusion parentérale) - En général favorable, des Désobstruction des VA (hautes, parfois basses => Kinésithérapie respiratoire si récidives sont possibles à encombrement majeure ou terrain particulier ++), ATBthérapie si surinfection bactérienne moyen terme : et constituer - Les antibiotiques ne sont pas systématiques : ++ un mode d’entrée dans la Fièvre >= 38,5°C pendant plus de 3 jours maladie asthmatique ++ Otite moyenne aigue purulente associée (atopie familiale et/ou Atteinte parenchymateuse pulmonaire (foyer/atélectasie) radiologiquement documentée personnelle) Élévation de la CRP et/ou des polynucléaires neutrophiles. Plus rares : Séquelles Pathologie pulmonaire ou cardiaque sous-jacente. pulmonaires (bronchiolite - Les bronchodilatateurs, les corticoides : n’ont pas de place dans le traitement du 1er oblitérante, collapsus épisode de bronchiolite aigue ++. alvéolaire, emphysème…) - Les antitussifs, et les mucolytiques n'ont aucune indication dans le traitement des bronchiolites aiguës du nourrisson. 3- Pneumopathie. À retenir ++ : - Toux fébrile + tachypnée + anomalies auscultatoires en foyer ++ = IRA basses - Radio thorax : non systématique - Les pneumonies sont les causes les plus sévères des IRA basses - L’antibiothérapie initiale est probabiliste, l’évolution clinique vient confirmer à postériori son caractère adapté. - Les germes fréquemment responsables de pneumonies sont le pneumocoque à tout âge et Mycoplasma pneumonia > 4 ans. - Le traitement d’une IRA par ATB, repose sur : L’existence d’une atteinte parenchymateuse (pneumonie) L’existence des signes de gravité Facteurs de risque associés 86 Chapitre 4 : Pneumo-allergologie et infectiologie Cours 3 : Asthme de l’enfant I- Introduction - Définition : - 1ère maladie chronique chez l’enfant : 10% - 3⁄4 cas, apparait chez l’enfant < 5 ans - Augmentation constante de la prévalence : enfant ++ - Avancées scientifiques majeures => nouvelles thérapeutiques centrées sur le contrôle de l’inflammation, mais ! pas de traitement curatif - Maladie variable dans le temps => Traitement est dynamique 1- Spécificités pédiatriques : Sous diagnostic Sous traitement ++ = Sur diagnostic : < 6 ans - Sous diagnostic ++ - Sur diagnostic ++ : toujours penser autres causes de sifflements surtout nourrisson, rechercher signes d’inquiétude ++ - Radio thorax systématique ++ - EFR > 6 ans et bilan allergologique >3 ans - Traitement de fond de 1ère intention : CI faible dose - Nécessité d’une chambre d’inhalation ++ chez l’enfant - Absence d’AMM pour les BDLA < 4 ans - Sous traitement ++ : défaut d’observance (corticophobie ++) et mauvaise technique d’inhalation. ð Recommandations : GINA, PRACTALL, NAEPP, AFSSAPS, HAS, GRAPP... ð Objectifs : Unifier - rationaliser la prise en charge de l’asthme 2- L’asthme : une définition qui évolue : GINA 2014 -2021 - Définition : Maladie hétérogène, généralement caractérisée par une inflammation chronique des voies aériennes. L’asthme est défini par une histoire de symptômes respiratoires tels que sifflements, essoufflement, oppression thoracique et toux qui varient dans le temps et en intensité et qui sont associés à une limitation variable des débits expiratoires. - Diagnostic : les signes cliniques caractéristiques et la démonstration d’une obstruction bronchique variable. II- Physiopathologie : 87 III- Diagnostic positif : 1- Critères du diagnostic chez les enfants de 6 à 11 ans et adolescents a- Symptômes évocateurs b- Modalités évocatrices - Respiration sifflante - Association des symptômes entre eux - Essoufflement - Recrudescence nocturne (2e partie de nuit) - Oppression thoracique - Variations dans le temps et en intensité - Toux - Déclenchement par les infections virales (rhinite), exercice, rires/pleurs, allergènes, polluants, changements météorologiques c- Preuve d’une limitation variable du débit expiratoire > 6 ans - VEMS/CV < 0,90 (90%) - Preuve d’une hyper réactivité bronchique (HRB) : Augmentation (réversibilité) du VEMS > 12% de la valeur théorique ou > 200 ml après 200 à 400 μg de salbutamol Après 4 semaines de traitement par CSI Variation quotidienne du DEP >13% Chute du VEMS>20% après test à la métacholine 2- Critères du diagnostic chez le nourrisson et l’enfant préscolaire < 5 ans - Épisodes répétés de dyspnée sifflante au moins 3 fois - Quelque soit l’âge de début, l’existence ou non de stigmates d’atopie et la cause apparemment déclenchante - En l’absence d’autres diagnostic ++ - Sur le plan clinique tableau de bronchiolite aigue, parfois wheezing continu. ð Diagnostic différentiel : a- Obstruction des VA proximales b- Obstruction des petites voies aériennes c- Pathologie d’Aspiration - Corps étranger inhalé - Mucoviscidose - Reflux gastro oesophagien - Anomalie des arcs aortiques - Dysplasie Bronchopulmonaire - Fistule oeso-trachéale - Kyste bronchogénique - Dyskinésie ciliaire primitive - Troubles de la déglutition - Dyskinésie trachéale - Séquelle grave de virose (bronchiolite d- Insuffisance cardiaque sur - Dyskinésie bronchique oblitérante) Cardiopathies congénitales - Sténose trachéale - Déficit immunitaire humorale ou combiné (shunt gauche droit, - Sténose bronchique cardiomégalie) - Tumeur - Adénopathies ð Diagnostic positif : enquête allergologique : - Atopie familiale : asthme, rhinoconjonctivite (père, mère, fratrie) - Atopie personnelle (rhinoconjonctivite,dermatite atopique) - L’environnement domestique - Le tabagisme passif - Facteurs déclenchants : Le caractère saisonnier : Toute l’année orienté vers les acariens, Printemps orienté vers pollens Allergènes (acariens, pollens, blattes, moisissures, aliments...) Polluants (tabac...) Virus Circonstances favorisantes (voyage, rentrée scolaire) ð L’examen clinique : - Pleuro pulmonaire et somatique complet ++ - But : Recherche une déformation thoracique Hippocratisme digital Caractères des Sibilants ++ Ce qui mettrait en doute le diagnostic d’asthme !!!! - Début précoce (« depuis la naissance... ») - Absence d’intervalles libres - Retentissement staturo-pondéral - Déformation thoracique - Hippocratisme digital - Fausses routes - Selles anormales - Stridor - Infections bactériennes ORL, digestives, cutanées fréquentes - Non réponse au traitement anti asthmatique 88 IV- Explorations paracliniques : 1- Place des examens complémentaires 2- La radiographie du thorax : - Radiographie thoracique ++ de face a- Principe b- Pièges radiologiques dans en inspiration l’asthme - Explorations fonctionnelles - Une radiographie thoracique face en inspiration est - Une hyperclarté localisée respiratoires avec test de indispensable et en expiration (au moindre doute) - Une atélectasie persistante bronchodilatation > 3- 6 ans - Elle montre une distension bilatérale ++ - Une opacité médiastinale - Enquête allergologique - Rechercher anomalies ++ - Un foyer persistant du lobe ð > 3 ans : systématique - Un trouble de ventilation persistant doit faire moyen ð < 3 ans : Asthme sévère, suspecter un obstacle dans les voies aériennes - Une cardiomégalie symptômes extra respiratoires (corps étranger ++). - Une absence de d’allergie... visualisation du bouton Tests cutanés aux pneumallergènes aortique classiques - Une trachée déviée vers la Tests multiallergeniques de gauche dépistage - Une image en mosaique IgE spécifiques sur la TDM thoracique 3- Explorations fonctionnelles respiratoires (EFR) > 3 ans 4- Examens - A faire à distance des épisodes de sifflement complémentaires en cas de - Arguments positifs pour le diagnostic : symptomatologie Un trouble ventilatoire obstructif réversible ++ inhabituelle après inhalation de B2 mimétiques (BDCA) - Bronchoscopie +++ Hyperréactivité bronchique (HRB) lors d’un test à la métacholine - Test de la sueur +++ - Appréciation de la sévérité de l’asthme et de la qualité du contrôle sous traitement - Bilan immunitaire +++ - Répétées tous les 3-6 mois, elles permettent d’apprécier la séverité et qualité du contrôle sous - TDM thoracique traitement - Bilan phtysiologique ð Preuve d’une limitation variable du débit expiratoire : (BK) - VEMS/CV < 0,90 (90%) - Examen des crachats - Preuve d’une hyper réactivité bronchique (HRB) : (ECBC) Augmentation (réversibilité) du VEMS > 12% de la valeur théorique ou > 200 ml après - Echographie cardiaque 200 à 400 μg de salbutamol - PH métrie Après 4 semaines de traitement par CSI - Examen ORL spécialisé Variation quotidienne du DEP >13% - NO nasal, étude de la Chute du VEMS>20% après test à la métacholine motilité ciliaire Asthme de l'enfant : Diagnostic positif - Anamnèse - Examen Clinique ++ - L'absence d'une autre étiologie (Rx de thorax +++) - La mesure du Débit Expiratoire de Pointe (DEP). - Enquête allergologiques (Pricks tests, IgE spécifiques...) - EFR : période inter critique +++ La mise en évidence de l’obstruction br, d'une HRB : réversibilité d'une obstruction ou test à la méthacholine. > 6 - 7 ans : spirométrie et courbe D-V 3 - 6 ans : plethysmographie - Marqueurs d’inflammation bronchique : NO expiré, éosinophiles et ECP V- Exacerbation d’asthme : 1- Définitions : - Crise d’asthme : accès paroxystique de durée brève, symptômes (toux, gène, oppression, sibilants). - Exacerbation d’asthme : Symptômes persistants > 24 heures. 2- Signes cliniques : - Prodromes : souvent la nuit ++ Souvent les mêmes pour un enfant : rhinorrhée, toux... Importants à identifier : le traitement dès ce stade permet d’écourter la crise. - L’exacerbation d’asthme : - Dyspnée à prédominance expiratoire : polypnée, freinage expiratoire, signes de lutte ++ - Des sibilants bilatéraux et symétriques ++ 3- Exacerbation d’asthme sévère chez l’enfant : Asthme aigu grave : urgence thérapeutique ++ - Crise qui ne répond pas au traitement ou dont l’intensité est inhabituelle (symptomatologie, évolution) - Risque : insuffisance respiratoire aiguë ++ (mej pronostic vital) 89 ð Facteurs de risque d’AAG : Facteurs liés à l’asthme : - Asthme instable, consommation anormalement élevée de BDCA* (> AD/mois) - Antécédents d’hospitalisation en réanimation ou unité de soins intensifs - Sevrage récent en corticoïdes par voie générale - Augmentation de la fréquence et de la gravité des crises - Moindre sensibilité aux thérapeutiques usuelles Facteurs liés au terrain : - Jeune enfant (< 4ans) et adolescent - Syndrome d’allergie multiple, allergie alimentaire, médicamenteuse (aspirine) - Mauvaise perception de l’obstruction - Troubles socio-psychologiques - Déni de l’asthme ou non-observance Facteurs déclenchants particuliers : Aliment - Anesthésie - Stress psycho - Alternaria, trophallergènes - Virus chez atopique 4- Explorations paracliniques : a- Débit expiratoire de pointe (DEP) b- Radiographie thoracique : indications c- Bilans biologiques - Utile à partir de 6 ans (taille) - Premier épisode - NFS - Évalue le degré d’obstruction bronchique grosses VA - Fièvre élevée - CRP - Une meilleure prise en charge de l’exacerbation - Anomalies auscultatoires - Ionogramme sanguin d’asthme (sortie de l’enfant après la crise) - Crise sévère (hospitalisation) - Gazométrie 5- Conduite à tenir devant une exacerbation d’asthme chez l’enfant : - Urgence thérapeutique ++ - Le traitement dépend de l’âge et de l’intensité de la crise - Moyens pharmacologiques : Broncho-dilatateurs : inhalés ou en nébulisation Corticoïdes : orale ou injectable - Toute exacerbation qui ne cède pas après administration de 2 à 4 bouffées de ! broncho-dilatateurs répétées éventuellement 10 à 15min pendant 1 heure => exacerbation modérée à sévère ++ => démarrer d’emblée une corticothérapie par voie générale ð Exacerbation d’asthme sévère : milieu hospitalier : ++ 1. Bronchodilatateurs : 3 à 6 nébulisations toutes les 20 mn sous 6 litres/mn d’O2. Salbutamol 5mg/1ml : 2,5mg < 16kg, 5mg>16Kg dans les formes sévères avec Sa 2 ≤ 90 % durant les premières heures. 2. Corticoïdes : 2 mg/kg/j équivalent prédnisone sans dépasser 40 mg : < 2ans => 20 mg/J, 2 => 5 ans : 30 mg/j 3. Oxygénothérapie : SaO2 ≥ 94 % ð Traitement de l’exacerbation d’asthme : - Au domicile : ß2 mimétiques inhalés à travers une chambre d'inhalation, par exemple salbutamol (VENTOLINE ®) 4 à 10 bouffées dans la 1ère heure. - À l’hôpital : Évaluation initiale +++ : clinique, Sao2, DEP Libération des voies aériennes Position demi assise Hydratation Oxygénothérapie si SaO2 < 95% Salbutamol 5mg/1ml (VENTOLINE ®) par nébulisation Corticothérapie orale : 1à 2 mg/kg < 40 mg/j Nébulisé avec un masque facial branché sur un débit d'O2 de 6l/mn. 90 -Ajout possible d'ipratropium bromure (ATROVENT ®) -Corticottt injectable : Solu médrol (2 mg/kg/6h) -En cas d'échec : -Transfert en Unité de Soins Intensifs -Utilisation du salbutamol en nébulisation continu, ou en IV au pousse- seringue, dose de charge : 5 μg/kg en 5 mn, dose d'entretien : 0,25 à 2,5 μg/kg/min (monitorrage de ECG, kaliémie +++) ð En cas d’hospitalisation pour exacerbation sévère : le retour au domicile ne se fera qu’après : Amélioration clinique stable DEP > 75% de la valeur théorique : amélioration persistante et stable pendant au moins une heure. Traitement de consolidation : broncho-dilatateurs et une corticothérapie orale en cure courte (3-5 jours), à arrêter brutalement, sans régime sans sel. 91 VI- Maladie asthmatique : 1- Objectif du traitement de fond : 2- Le contrôle : qu’est-ce que c’est ? - Vie quasi normale : scolarité, sport, jeux, sommeil Apprécie l’activité de la maladie : - Contrôle optimal clinique et fonctionnel - Les symptômes sur 4 dernières semaines - Sans effets secondaires (dose minimale++) - Les facteurs de risque d’évolution péjorative - Les explorations fonctionnelles respiratoires 3- Éléments de retentissement clinique de l’asthme : contrôle de l’asthme : - La fréquence des exacerbations, leur intensité - La fréquence des symptômes en dehors des exacerbations : l’intervalle intercritique : Toux et sifflements diurne, à l’effort++ Toux et sifflements nocturne Recours aux B2+ Limitation des activités quotidienne et sportive Absentéisme scolaire ð Cette évaluation du contrôle au quotidien permettra de décider de l’indication d’un traitement de fond et de son adaptation : évaluation répétée, dynamique ++ a- Évaluation du contrôle de l’asthme : Symptômes : ð Asthme est ainsi soit : 1. Bien contrôlé : non à tous 2. Partiellement contrôlé : 1 à 2 3. Non contrôlé : ≥ 3 4. ou En exacerbation b- Évaluation du contrôle de l’asthme : Facteurs de risque d’évolution défavorable : 92 4- Traitement de fond de la maladie asthmatique chez l’enfant : a- Prise en charge de l’asthme : ð Le traitement de fond repose sur la corticothérapie inhalée quelque soit l’âge ð Moyens médicamenteux : Bronchodilatateurs Anti-inflammatoires - ß2 adrénergiques d’action courte (inhalée++, injectable) - Corticoïdes par voie générale (orale, injectable) - ß2 adrénergiques d’action prolongée - Corticoïdes inhalés - Atropiniques Antileucotriènes Biothérapie - Théophylline Immunothérapie allergénique b- Adapter le palier thérapeutique : - Monter ou diminuer d’1 palier en fonction de : la sévérité des symptômes et le degré d’obstruction (fonction pulmonaire) - Vérifier technique d’inhalation, adhésion, plan d’action - Suivi par des évaluations et des changements cycliques ð Évaluation dynamique 93  c- Systèmes d’inhalation : - Aérosol doseur - Aérosol doseur + chambre d’inhalation - Inhalateur de poudre sèche unidose - Inhalateur de poudre sèche multi doses - Nébulisations d- Les produits avec AMM chez l’enfant : Corticoïdes inhalés Bronchodilatateurs longue durée d’action - Fluticasone spray 50μg : à partir d’un an, Flixotide* - Salmétérol (spray combiné fluticasone/salmétérol) : à partir de 4 - Béclométasone spray 50μg ou 250μg : pas de ans, Sérétide * précision de limite inférieure d’âge - Formotérol ++ (spray ou turbuhaler combiné beclométhasone ou - Budésonide nébulisation : pas de précision de limite budésonide) Symbicort* inférieure d’âge Pulmicort* Anti Ig E (Omalizumab) Immunothérapie spécifique - A partir de 6 ans - A partir de 5 ans - Traitement additionnel - But : réduire les symptômes chez un enfant - Indications : sensibilisé Asthme persistant sévère non contrôlé par les traitements du - Indications : stade 4 (GINA) Asthme persistant modéré à sévère, stabilisé sous Prouvé allergique (allergène per annuel) traitement Ig E totales >30UI/ml Allergène identifié Après s’être assuré de l’observance thérapeutique - Modalités : - Injections sous cutanée toutes les 4 semaines - Voie sous cutanée ou sublinguale - Efficacité : CSI, exacerbations, pas d’effet sur la fonction - Allergènes identifiés : acariens, pollens et respiratoire moisissures Antagoniste des récepteurs aux leucotriènes - Le seul traitement capable de modifier l’histoire Montelukast : sachet de granulés (4 mg) à partir de 6 mois, naturelle de la maladie allergique Singulair* e- Contrôle de l’environnement : - Lutte contre les acariens Literie synthétique Housses anti-acariens Suppression des tapis, tentures et moquettes Lavage régulier des draps à 55°, aération, soleil... Bombes acaricides Pas d'humidificateurs, aspirateurs (filtres spéciaux) - Lutte contre les blattes, les moisissures - Éviction chat (ou lavage régulier), cobaye, hamster, lapin, chien - Lutte contre le tabagisme passif - Limitation des contacts allergéniques extérieurs (pollens) - Limitation des infections virales f- Éducation thérapeutique : - Indispensable, continue ++ - Adaptée aux demandes et capacités de l’enfant, des parents à la sévérité de l’asthme ++ - Aider l’enfant et ses parents à acquérir et maintenir des compétences permettant auto gestion de la crise ++ et de la maladie. - Patients éduqués => moins d’incidents aigus, meilleure maitrise de la maladie 94 Conclusion : - Prise en charge dynamique ++ basée sur le contrôle de l’asthme (symptômes ++), et les FDR d’exacerbation, fonctions resp - La stratégie d’adaptation doit être guidée par le souci du traitement minimal efficace et le rapport bénéfice/risque - L’éducation reste capitale autant pour les techniques d’inhalation que le plan d’action personnalisé ++ - Arrêt des CSI non conseillé - Principal défi : La gestion de l’asthme L’adhésion au traitement de fond et sa bonne observance 95 Chapitre 4 : Pneumo-allergologie et infectiologie Cours 4 : Particularités de la tuberculose chez l’enfant Introduction : - La Tuberculose est une maladie infectieuse, contagieuse, due au bacille tuberculeux : Mycobactérium Tuberculosis ++, Mycobactérium Bovis moins fréquent. - Problème majeur de santé publique dans le monde et au Maroc. - La prise en charge est standardisée dans le cadre du programme national de lutte contre la tuberculose (PNLAT) I- Épidémiologie : 1- Épidémiologie mondiale : Problème majeur de santé ++ - Cause la plus fréquente de décès par maladie infectieuse dans le monde - 1/3 de la population mondiale est infecté par la tuberculose - 8 millions de nouveaux cas, dont 500 000 enfants et 3 millions de décès par an. - Chiffres OMS 2018 : 3 millions de décès par an dont 70 000 enfants. 2- Épidémiologie au Maroc : Problème majeur de santé ++ - Problème de santé publique - 25 000 nouveaux cas / an - 14% (3500 enfants) des cas survenant chez les enfants de 0 - 14 ans. 3- Spécificités pédiatriques de la tuberculose : - La difficulté du diagnostic clinique : la preuve bactériologique est rare - Le risque d’évolution vers une tuberculose-maladie est plus important : Jeune âge < 5 ans (surtout < 2 ans) - Contage massif – Malnutrition - Déficit immunitaire acquis ou congénital - Le risque de développer une forme grave est plus important - Importance du diagnostic précoce ++ : Le dépistage systématique des enfants exposés à un cas de tuberculose pulmonaire est un élément clé de la lutte antituberculeuse : Examen clinique, Radiographie pulmonaire, IDR Il permet de repérer et traiter les infections latentes avant toute évolution vers la tuberculose-maladie. 4- Source de l’infection tuberculeuse : Agent causal Transmission - Contamination - Le mycobactérium Tuberculosis ++ - Voie aérienne +++ est la plus fréquente - Le mycobactérium Bovis moins fréq - Materno-fœtale : voie hématogène Trans placentaire (bactériémie) ou par - Le mycobactérium atypique sur un inhalation du LA (Foyer d’endométrite) ou encore par voie aérienne post natale terrain d’immunodéficience - Ingestion de produits laitiers contaminés est une voie possible de contamination 5- Facteurs de risque : - Pauvreté : Promiscuité, malnutrition - Mauvaises conditions d’hygiène - Habitat mal aéré, mal ensoleillé - Densité élevée de la population. - Immunodépression congénitale ou acquise (Infection à HIV, pathologie chronique…) - Jeune âge < 5 ans (surtout < 2 ans ++) - Absence de vaccination par le BCG 6- Histoire naturelle de la tuberculose : 96 II- Primo infection tuberculeuse : 1- Définitions : - La primoinfection tuberculeuse (PIT) : multiplication bacillaire induisant une réponse immunitaire spécifique. La positivité d’un test immunitaire (IDR ou test in vitro) mesurant la libération de l’interféron gamma en est la marque. - PIT latente : multiplication bacillaire est contrôlée efficacement par la réponse immunitaire : ne se traduit que par la positivité des réactions tuberculiniques. Il n’y a ni signes cliniques ni radiologiques, bactériologie est négative. - PIT patente = Tuberculeuse maladie : multiplication bacillaire se poursuit malgré la réponse immunitaire spécifique, aboutissant à des signes cliniques +/- radiologiques et ou d’une bactériologie positive. 2- Classification de la tuberculose : Tuberculose respiratoire Tuberculose extra-respiratoire - PIT latente - Ganglionnaire - Digestive - PIT pulmonaire patente : miliaire, adénopathies - Méningée - Ostéoarticulaire - Tuberculose pleurale Primo infection tuberculeuse (PIT) - Définition : manifestations liées au 1er contact de l’organisme avec le B.K. - Enfant +++ - Diagnostic : contaminateur, vaccination, IDR, Quantiféron. - PIT Latente : asymptomatique, examen clinique normal et radiographie pulmonaire normale, mais virage des tests tuberculiniques. - PIT Patente : symptomatique avec anomalies cliniques et/ou radiologiques a- Primo infection tuberculeuse Latente : Pathogénie Diagnostic Syndrome clinique témoignant - Absence de signes cliniques de 3 événements : - Positivité de l’intradermoréaction à la tuberculine (IDR) : - Il y a exposition à L’IDR consiste en l’injection intradermique d’un volume de 0,1 ml M.tuberculosis (adulte de tuberculine. bacillifère) La lecture se fait 48 à 72 h plus tard. - L’infection s’est développée Mesure du diamètre de l’induration (et non de la réaction érythémateuse) qui est - Le bacille a été contrôlé par déterminée par l’inspection et la palpation. la réponse immunitaire et Les résultats sont interprétés en fonction du statut vaccinal : Résultat positif si : > 6 mm réduit à un état quiescent. chez un enfant non vacciné, > 15 mm chez un enfant vacciné, et/ou être phlyctènulaire - Test interféron gamma : ce sont des tests diagnostiques sanguins : mesurent la production INF-g, en réponse à des antigènes spécifiques de M. tuberculosis après stimulation b- Primo infection tuberculeuse Patente : Clinique Imagerie thoracique - Signes généraux d’imprégnation tuberculeuse - Radiographie pulmonaire : ANORMALE apparaissant 3 à 6 sem après contage tuberc : - ADP médiastinale ou hilaire +++ : représente la lésion caractéristique de asthénie, anorexie amaigrissement, fièvre la primoinfection tuberuleuse. Dans 80 % des cas. prolongée, sueurs nocturnes. - Des troubles de ventilation : atélectasie ou emphysème - Et des manifestions évocatrices : - Une miliaire : dissémination bilatérale et homogène d’opacités « en Typhobacillose de Landouzy - Érythème grains » de taille < 3 mm, parfois difficile à mettre en évidence au début noueux - Kérato-conjonctivite phlyctènulaire - Un épanchement pleural - Infection broncho pulmonaire persistante, - Infiltrat des sommets avec caverne : rare chez l’enfant résistante aux antibiotiques usuels - Une cardiomégalie en rapport avec une péricardite. - Cassure pondérale inexpl en contexte à - TDM thoracique est un complément utile pour mieux identifier et risque interpréter les anomalies radiologiques. Microbiologie Méthodes de recueil : soit Étude bactériologique (toujours sur 3 prélèvements distincts) - Tubage gastrique : recueil du liquide gastrique (après 8-10 h - Examen direct de jeune) riche en sécrétion issues des voies aériennes et - Culture (Lowenstein-Jensen) déglutit (3 jours de suite) - Amplification génomique : détection moléculaire de M. - Expectoration : spontanée, induite Tuberculosis (Gène expert) +++ - Aspiration nasopharyngée. 97  Autres examens Endoscopie bronchique - NFS = normale ou hyperleucocytose avec lymphocytose. - Réalisée devant Rx Thorax : montrant un trouble de - VS modérément < 40 mm 1ère heure. ventilation, scanner thorax suggère une compression des - Un fond d’œil et une ponction lombaire sont à réaliser voies aériennes en cas de miliaire. - Elle recherche : - Histologie ++ Une réduction du calibre bronchique par compression Histologie extrinsèque d’une adénopathie adjacente - Sites : Ganglion, plèvre, péritoine… Un granulome endobronchique - Granulome épithélio-giganto-cellulaire avec nécrose Du caséum (fistulisation endobronchique) caséeuse. La fibroscopie bronchique permet de poser l’indication - BAAR à la coloration de Ziehl Nelsen. opératoire en cas de volumineuse adénopathie - Culture de fragments biopsiques. latérotrachéale en voie de fistulisation ð Bilan de tuberculose-maladie : BK tubages, TDM thoracique, ± endoscopie bronchique. ð Miliaire tuberculeuse : ð ADP médiastinales : - Forme clinique rare, mais aiguë grave. - Dissémination hématogène du BK, parfois au décours d’une PIT - Formation de petits nodules granulomateux de 1 à 2mm (aspects en grains de mil) multiples foyers disséminés. - Une atteinte méningée est associée dans 20 % des cas, réactions tuberculiniques sont le plus souvent négatives. - Clinique : Signes respiratoires sévères : détresse respiratoire++ Signes extra- respiratoires et généraux sévères. - Miliaire fébrile : urgence phtysiologique ++ 3- Formes cliniques : a- Tuberculose congénitale et du nouveau-né c- Tuberculose ostéo-articulaire Voir cours néonatologie - Tuberculose vertébrale (Mal de pott) : le b- Tuberculose ganglionnaire périphériques rachis est le plus fréquemment atteint, - Elle est très fréquente. surtout dans les régions thoracique et - Clinique : lombaire : spondylodiscite. ADP en général unilatérale et cervicale ou ADP multiples, ou à - Tuberculose osseuse : les grosses localisation autre que cervicale. articulations et les os des membres Signes généraux (fièvre, perte de poids) et /ou une inférieurs. localisation pleuropulmonaire concomitante. d- Tuberculose abdominale - Paraclinique : biopsie-exérèse permet d'isoler le BK et d'objectiver une Différentes localisations : péritonéale, histologie évocatrice. intestinale, mésentérique et hépatosplénique. e- Méningite ou méningo-encéphalite tuberculeuse - L’atteinte du système nerveux central est gravissime. - Début insidieux : fièvre, anorexie, stagnation pondérale, vomissements, parfois céphalées ; irritabilité, apathie. - Complications : convulsions, paralysie oculomotrice, trouble de la conscience pouvant aller jusqu’au coma. - LCR : méningite lymphocytaire avec une hyperprotéinorachie et une hypoglycorachie. - Un scanner ou IRM cérébral systématique en cas de méningite tuberculeuse. - Pronostic est d’autant plus sévère que le diagnostic est tardif. III- Traitement de la tuberculose au Maroc : (Guide de la LAT dernière mise à jour 2020) 1- Curatif : a- Règles du traitement b- Médicaments et posologies < 25 Kg - Prise unique à jeun le matin 2h avant le petit déjeuner. - Posologie adéquate - Respect de la durée totale du traitement. - Surveillance de l’observance thérapeutique et des effets indésirables. 98  c- Modalités et indications Enfant Indications de la corticothérapie - Méningite tuberculeuse - Détresse respiratoire sur miliaire - Péricardite - Contre indiqué en cas d’adénopathie latéro trachéale nécrosée ++ Adolescent 2- Préventif : - Dépistage autour du cas et traitement des malades tuberculeux. - Chimio prophylaxie par l’isoniazide (INH) seul : 5mg/kg/j 6 mois indiquée chez : Enfants sains < 5 ans non vaccinés par BCG mais avec IDR>6mm ou vaccinés par BCG mais dont l’IDR 15mm Nouveau-né de mère tuberculeuse sain à la naissance et dont l’examen clinique demeure normal : durée de trois mois au terme desquels une IDR à la tuberculine est réalisée : § Si elle est négative le traitement est suspendu et la vaccination par le BCG est indiquée. § Si elle est positive la prophylaxie est poursuivie le délai nécessaire. - A noter qu’il n’y a pas de séparation mère-enfant, l’allaitement maternel est permis, et que la vaccination BCG est différée en fin de traitement. - Déclaration obligatoire. - Rappel sur le BCG : Quel vaccin ? Vaccin vivant atténué BCG, vaccination obligatoire Schéma vaccinal : § 1 seule dose suffit, sans nécessité de contrôle de la réaction tuberculinique. § Dose injectée : 0,05 ml avant 12 mois, 0,1 ml après 12 mois en intra dermique. § IDR préalable à la vaccination seulement chez l’enfant âgé de plus de 3 mois né de mère tuberculeuse. IV- Évolution : - Évolution favorable sous traitement avec prise de Poids, la température se normalise, les images radiologiques évoluent plus lentement. - Complications de tuberculose pulmonaire : Compression bronchique avec troubles de ventilation Fistulisation ganglionnaire Emphysème diffus Rétrécissement bronchique Dilatation des bronches - Séquelles : Dilatation des bronches, Lésions parenchymateuses définitives. Conclusion : - La tuberculose reste une affection endémique dans notre pays malgré une couverture vaccinale avoisinant 90% des cas. - Le diagnostic chez l’enfant est basé sur des arguments présomptifs car la confirmation bactériologique est rare. - Dépistage systématique en cas de tuberculose familiale (parents ++) - La vaccination par le BCG à la naissance est efficace dans la prévention de la majorité des formes graves : 80% des cas) mais ne protège des formes pulmonaires que dans environ 50 % des cas. 99 Chapitre 4 : Pneumo-allergologie et infectiologie Cours 5 : Fièvre aigüe chez l’enfant Introduction : - Fièvre : symptôme extrêmement fréquent - 1er motif de consultation en pédiatrie - 40 à 45% des consultations sont relatives à la fièvre à l’hôpital d’enfant de Rabat. - Source d’angoisse pour les parents - Banale ++, maladies infectieuses bénignes, Rarement maladie grave - Gravité ++ : Convulsions hyperthermiques, DHA et hyperthermie maligne - Étiologies multiples +++ - Traitement symptomatique est une urgence absolue ++ I- Définition : - La fièvre est définie par l'élévation anormale de la température centrale au-dessus de : 37,5 C° le matin vs 38 C° le soir ++ - T° normale = entre 36,5 °C et 37,8 °C, s'accroît de 0,5 °C entre le matin et le soir, et en cas d’effort intense. - La fièvre aiguë : < 5 jours chez le nourrisson, < 7 jours chez l’enfant. - La fièvre isolée est une fièvre sans éléments d'orientation à l'issue d'un interrogatoire et d'un examen clinique complet. II- Physiopathologie : - La température centrale est régulée par un centre diencéphalique (hypothalamus) fonctionnant comme un thermostat. - La production de chaleur = thermogenèse (muscle, cerveau, activité physique, alimentation) est égale à la quantité de chaleur perdue = thermolyse (respiration, peau). - Fièvre est secondaire à un dérèglement de la thermorégulation consécutif à une rupture de l’équilibre entre thermogénèse et thermolyse (infection, inflammation, toxine…). III- CAT devant une fièvre aiguë chez l’enfant : 5 étapes successives et intriquées +++ 1. Affirmer la réalité de la fièvre 2. Évaluer la gravité du tableau clinique fébrile 3. Mettre en condition et traitement symptomatique urgent ++ 4. Rechercher la cause 5. Instaurer en fonction de l’étiologie un traitement spécifique 1- Affirmer la réalité de la fièvre : - 3 circonstances de découverte de la fièvre : Constatation par les parents lors de la palpation du front ou du corps de leur enfant qui parait chaud. Découverte d’une fièvre lors d’une complication de celle-ci : convulsions, ou signes de DHA, ou hyperthermie majeure Découverte fortuite lors d’une consultation ou une d’une vaccination : par mesure systématique ++ - Méthodes de mesure : La méthode de référence recommandée actuellement pour chiffrer la Tº est le thermomètre électronique par voie rectale. A distance des repas et après 20 min de repos. - Diagnostic positif : affirmer la fièvre Vérifier par le médecin (fièvre non mesurée, factice…) Éliminer une hyperthermie de cause externe - Diagnostic différentiel : Fièvre factice : Thermo pathomimie (grand enfant), Mauvaise utilisation du thermomètre, fièvre non mesurée Hyperthermie par causes exogènes : enfant trop couvert, chauffage de la chambre, automobile au soleil, déshydratation… 2- Évaluer la gravité du tableau clinique fébrile : - Aspect général de l’enfant : Hypotonie, cri geignard, teint gris, frissons. - Troubles hémodynamiques : Signes de choc périphérique : teints gris, TRC >3’’, tâches purpuriques, bradycardie, marbrures, froideurs des extrémités Signes de choc centraux : tachycardie majeure, hypotension - Troubles de l’état d’hydratation : Yeux creux, pli de DHA, muqueuses sèches, oligurie ect ð Tout purpura fébrile est un purpura méningococcique jusqu’à preuve du contraire ++ - Signes neurologiques ou méningés : Trouble de la conscience ou du comportement : somnolence, léthargie, score de Glasgow < 12 ou agitation. Modification du tonus axial : raideur ou hypotonie Convulsions Signes déficitaires - Troubles respiratoires : Polypnée, battements des ailes du nez, tirage, cyanose - Signes digestifs : Refus de téter, difficultés d’alimentation 100  ð Tolérance est bonne si : - Risque d’infections bactériennes sévères en cas : Nourrisson moins de 3 mois ++ Nourrisson > 3 mois : en cas de facteurs de risque ++ Pathologies viscérales chroniques (Cardiopathie, néphropathie drépanocytose) Déficit immunitaire acquis (chimiothérapie, corticothérapie prolongée…) ou congénitale - Score de gravité clinique : Un seul signe de mauvaise tolérance impose une hospitalisation +++ 3- Mettre en condition et traitement symptomatique urgent ++ : Le traitement comprend : - Traitement de la cause (traitement d’une éventuelle infection bactérienne) - Traitement symptomatique (moyens physiques et médicamenteux) : a- Moyens physiques b- Moyens médicamenteux Mesures simples à partir d’un seuil - A débuter si température 38,5 ° C. thermique > 38,5°C - Monothérapie antipyretique de 1ère intention : - Dévêtir et découvrir l’enfant. paracétamol, 15 mg/kg/6 h. - Aérer la chambre - La prise d’ibuprofene n’est justifiée que si l’enfant reste inconfortable et - Hydrater correctement l’enfant fébrile au-delà de 39 ° C, 3 heures après la prise de paracétamol et après (biberons supplémentaires, s’être assuré de l’absence de contre-indication (infection bacterienne non suppléments hydriques) : Proposer controlee, troubles de l’hydratation, varicelle). à boire fréquemment à l’enfant. - La voie orale doit etre privilegiée. - Surveillance (tolérance, complications). 4- Rechercher la cause : Faire une recherche étiologique : enquête étiologique a- Interrogatoire : ð Les caractéristiques de cette fièvre ð Les circonstances de survenue ð Le traitement administré (antipyrétique, antibiotique) jusqu’à la consultation ainsi que son efficacité ð Les signes associés : digestifs, respiratoires… ð Les antécédents ð Les signes et terrains à risques Le mode de début L’intensité de la fièvre et ses L’évolution de la fièvre conséquences - Brutal : ascension thermique en quelques min ou heures - Convulsion, DHA, hyperthermie Est-elle influencée par (ceci est souvent observé dans les états septiques). maligne des traitements ? - Récurrent : périodes de fièvre pendant quelques heures - Peu élevée : 37,5°C - 38°C Antipyrétiques, suivies d’apyrexie puis reprise (c’est le cas pour - Modérée : 38°C - 39°C antibiotiques, anti- l’infection urinaire). - Élevée : > 39°C inflammatoires… Les signes accompagnateurs Les antécédents - Signes généraux : frissons, sueurs, - Néonataux (suivi grossesse, modalités accouchement, période néonat…) asthénie, anorexie, comportement inhab. - Médicaux (cardiopathie, maladie respiratoire…) - Signes fonctionnels spécifiq d'organes : - Chirurgicaux odynophagie, dysphagie, rhinorrhée, - Contage tuberculeux toux, polypnée, troubles digestifs, signes - Vaccination récente urinaires, céphalées, photophobie, - Cas similaire dans l'entourage douleurs articulaires, impotence - Notion de voyage récents, séjour dans une zone endémique (paludisme) ou de fonctionnelle, éruption cutanée, … changement d’habitudes alimentaires (eau de puits, conserves, fruits de mer …) Les facteurs de risque +++ - Contact avec des animaux : chat, chien, morsure de tique … 101  b- Examen clinique : - Examen clinique doit être complet - Appareil par appareil sur un enfant entièrement déshabillé. - Il doit au début apprécier la tolérance de la fièvre, - Ensuite rechercher des critères de gravité qui imposeront une mise en condition urgente et /ou une hospitalisation urgente - Appareils : Cutanéo-muqueux : éruption, purpura, cyanose, ictère… ORL : pharynx et tympans Pleuropulmonaire : anomalies auscultatoires, signes de lutte, dyspnée inspiratoire ou expiratoire, un syndrome d'épanchement liquidien… Cardio-vasculaire : souffle, les pouls fémoraux … Abdominal : masse, une HSMG, une défense, contracture… Neurologique : tonus, réflexes, signes de localisation, … Ostéo-articulaire : mobilisation articulaire douloureuse, l’impotence fonctionnelle d'un membre, une asymétrie à la gesticulation… Examen génito-urinaire : phimosis, un testicule douloureux, … Aires ganglionnaires - Particularités du nourrisson seront appréciés de façon systématique chez le nourrisson : Des signes méningés : soit hypotonie axiale et/ou une tension de la fontanelle (en position assise et en dehors des cris) une mauvaise qualité des réflexes archaïques, un refus de téter… Des signes d’infection des parties molles ou du squelette par la palpation des surfaces osseuses (métaphyse, rachis), et à la mobilisation des articulations. c- Examens complémentaires : - Le plus souvent inutiles devant une fièvre bien tolérée de cause évidente ou probable. - Indiqué en l’absence d’orientation clinique et après 3-5 jours d’évolution d’une fièvre isolée - Chez le nouveau-né et nourrisson < 3 mois : craindre une infection néonatale ++ - Indiqué d’emblée ++ devant une fièvre mal tolérée : signes de gravité et/ou facteurs de risque +++ Biologie (non systématique) Radiologie (non systématique) - NFS : hyperleucocytose à PNN évoque une infection bactérienne, - La radiographie thoracique cherche un hyperlymphocyose une infection virale foyer alvéolaire, un syndrome - C réactive protéine (CRP), procalcitonine (PCT) : élévation importante si infection interstitiel, un abcès… bact, élevation modérée en cas d’infection virale, ou foyer bactérien ouvert - Le Blondeau-scanner n'est indiqué - Bandelettes urinaires (BU) : nitrites, leucocytes qu'après l'âge de 3 ans à la recherche - ECBU d'une sinusite maxillaire ou ethmoïdale - Ponction lombaire (PL) : si signes méningés, en l’absence d’orientation < 6 mois - Échographie abdominale : signes de - Hémoculture : bactériémie occulte, infections systémiques… pyélite, appendicite … - Transaminases hépatiques - Autres : fonction de l’orientation d- Étiologies : Une fièvre bien tolérée de cause Une fièvre mal tolérée imposant l’hospitalisation Fièvre isolée bien tolérée évidente ou probable sans signes de gravité - Infections de la sphère ORL : les - Signes de gravité et/ou facteurs de risque, absence de - Impose la surveillance soit plus fréquentes : RP, otite, angine, signes d’orientation à domicile ou à l’hôpital sinusite... - Infections urinaires : parfois fièvre isolée++, bandelette - Chez le nourrisson : - Infections broncho-pulmonaires : urinaire systématique devant une fièvre isolée, toux, tachypnée, anomalies - Méningite : raideur méningée, hypotonie, refus de tétée une infection urinaire est auscultatoires - Septicémie à rechercher - Infections digestives : diarrhée, - Causes chirurgicales : appendicite++, … systématiquement : BU + vomissement, dl abdominale - Autres infections : hépatite, ostéomyélite … ECBU - Éruptions virales - Causes inflammatoires, néoplasiques… 4- Instaurer en fonction de l’étiologie un traitement spécifique : Traitement étiologique Traitement des complications - Une fièvre bien tolérée de cause évidente ou probable : - Mise en condition est nécessaire : Traitement fonction de l’étiologie Position demi-assise, Oxygénothérapie : 3 - 6l/mn - Une fièvre mal tolérée imposant l’hospitalisation : VVP, Monitoring FC, FR, TA, Sao2, Nouveau-né et nourrissons de < 3 mois : une infection Correction d’une hypovolémie néonatale est évoquée de principe et doit conduire à - Si hyperthermie majeure (T° > à 40°C) : Perfusion d’un une antibiothérapie urgente et un bilan systématique antipyrétique : Perfalgan : 60 mg/kg/24 heures (en 4 fois) par voie Facteurs de risque : Antibiothérapie probabiliste IVL 15 min, hydratation (CG3+aminoside) en attendant les résultats du bilan - Traitement de déshydratation et du Collapsus : perfusion de sérum paraclinique. salé 9°/°° : 20ml/kg en 5 à 10 mn 102  Cause évidente : traitement fonction de l’étiologie - Traitement Convulsions fébriles : Diazépam (valium) : 0,5 mg/kg - Fièvre isolée bien tolérée sans signes de gravité : en intra-rectal à répéter si besoin après 5 minutes, si inefficacité hospitalisation, attendre les résultats de bilan perfusion de gardénal 30mg/kg en 20 mn - En l’absence d’amélioration ou aggravation : hospitalisation USI Conclusion : - La fièvre aigue : très fréquente, étiologies multiples. - Causes banales sont les plus fréquentes : infections virales d’évolution favorable en quelques jours en l'absence de tout traitement spécifique. - Identifier les causes graves nécessitant une hospitalisation ++ : Fièvre isolée et mal tolérée, Signes de gravité Nourrisson de moins de 3 mois Fièvre de plus de 5 jours Examens complémentaires et une prise en charge adaptée. 103 Chapitre 4 : Pneumo-allergologie et infectiologie Cours 6 : Éruptions fébriles chez l’enfant Introduction : - Les fièvres éruptives sont une cause fréquente de consultation en pédiatrie. - Causes variables. - Origines virales +++, de pronostic bénin. - Nécessitent une analyse anamnestique et sémiologique, méthodique et fine - Diagnostic = repose sur la cl