Farmakoterapie vybraných akutních stavů v PNP PDF

1 Farmakoterapie vybraných akutních stavů v PNP středa 11. prosince 2024 8:05 Kardiopulmonální resuscitace - KPR ○ ALS algoritmus, dospělí 30:2, dítě 15:2 (newborn po porodu 3:1) ○ Defibrilovatelný / nedefibrilovatelný rytmus ○ Kvalitní minimálně přerušovaná masáž, včas...

1 Farmakoterapie vybraných akutních stavů v PNP středa 11. prosince 2024 8:05 Kardiopulmonální resuscitace - KPR ○ ALS algoritmus, dospělí 30:2, dítě 15:2 (newborn po porodu 3:1) ○ Defibrilovatelný / nedefibrilovatelný rytmus ○ Kvalitní minimálně přerušovaná masáž, včasná defibrilace ○ U dětí oxygenace ○ 4H / 4T zvážit a případně intervenovat - Defibrilovatelný rytmus ○ Amiodaron 300mg bolus i.v. po 3. výboji, 150 mg i.v. po 5. výboji ○ Adrenalin 1mg bolus i.v. po 3: výboji, pak á 3-5 min do konce KPR ○ Děti: amiodaron 5 mg/kg bolus i.v., adrenalin 0,01 mg/kg i.v. ○ Vyšší přežití - Nedefibrilovatelný rytmus ○ Adrenalin 1 mg bolus ihned po i.v./i.o. vstup, pak á 3-5 min do konce KPR ▪ Každý druhý cyklus (při přechodu na defi. Zůstáváme u původního) ○ Děti: adrenalin 0,01 mg/kg i.v. - Časně zvažovat ECLS (defib. Rytmus / PEA, po 3. výboji / analýze) ○ = mimotělní oběh - Po podání jakéhokoli léku tlakem propláchnout Akutní koronární syndrom - Akutní koronární syndrom ○ Akutní forma ICHS (90% akutní tromboembolický uzávěr koronární tepny) ○ STEMI / NESTE-AKS ○ Stenokardie, dušnost, event. Arytmie, srd. Selhání či NZO - Kauzální léčba - antitrombotika ○ UFH (heparin) 70 - 100 IU/kg i.v. ○ ASA 75-250 mg i.v. (150-300 mg p.o.) ○ Ticagrelor 180 mg p.o. / prasugrel 60 mg p.o. ○ Cangrelor 30 ug/kg bolus i.v. + 4 ug/kg/min kont. i.v. ▪ Až kardiologové ○ Vzácně fondaparinux 2,5 mg s.c. ○ Vzácně během PCI abcixmab (inhibitor GP IIb/IIIa) - Podpůrná léčba ○ Benzodiazepin i.v. (lepší midazolam) - opatrně (pozor na útlum dechové funkce) ○ Fentanyl / sufentanil i.v. ○ Nitráty (ISDN nebo NTG i.v.) ○ STEMI pouze při hypertenzi nebo srdeční selhání ○ U NSTEMI dtto + také na pokračující bolest ○ Betablokátory (metoprolol) i.v. lze zvážit pokud není srdeční selhání či vasospasmus ○ O2 pouze při respiračním distresu, srdeční selhání nebo SpO2 < 90% ▪ Mírně vasokonstrikční efekt Akutní srdeční selhání - Porucha čerpací funkce LKS a/nebo PKS ○ Městnání před postiženou komorou ○ Plicní edém a/nebo otoky DK, ascites, hepatomegalie ○ Nedostatečná perfuze za postiženou komorou ○ Snížená periferní perfuze, syndrom nízkého srdečního výdeje (LCO) - Různorodá etiologie Farmakologie a toxikologie - stránka 1  - Různorodá etiologie ○ AKS, hypertenze, arytmie, chlopenní vady, disekce, endokarditida, mykokarditida ○ Plicní embolie, infekce, tamponáda, hyperkinetická cirkulace, …. - Klinická forma ○ Plicní edém: dominuje městnání v MO, normo- / hypertenze ○ Akutní dekompenzace CHSS: městnání v MO / pravostranné, normotenze /LCO ○ Dominující LCO sy až kardiogenní šok - Léčba plicního edému ○ O2 polomaska ○ Furosemid i.v. bolus 20-40 mg i.v. (1-2x chronická dávka), event. Kont i.v. LD ▪ Vazodilatační efekt (začátek), diuretický efekt (až později) ○ ISDN (izosorbit di nitrát)/ NTG (nitroglycerin - dávkovat opatrně) i.v. (1ml = 1 mg) bolusy á 2 mg - titrovat /kont. I.v. LD ○ Morphin 1% i.v. (naředit do 10 ml => 1 ml= 1 mg) titračně cca á 2 mg ○ NIV, OTI a UPV, CVVHD - Léčba akutní dekompenzace CHSS ○ O2 polomaska ○ Furosemid i.v. bolus 40 mg - 2x chronická dávka) / kont i.v. LD ○ Dobutamin kont. i.v. LD 2-20 µg/kg/min ○ (morphin 1% i.v. (naředit do 10 ml => 1 ml=1 mg) titračně cca á 2 mg) - guideliny zakazují ○ OTI a UPV, mechanická srdeční podpora, CVVHD (kontinuální venovenózní dialíza - trvá déle) - Léčba LCO sy až kardiogenního šoku ○ O2 polomaska, OTI a UPV ○ Furosemid i.v. bolus 40 mg - 2x chronická dávka) / konti i.v. LD ○ Dobutamin kont. i.v. LD 2 - 20 µg/kg/min ○ Noradrenalin kont i.v. LD 0,2-1 µg/kg/min ○ Mechanická srdeční podpora, CVVHD - 12-ti svod EKG, ECHO - Léčba příčiny ASS C acute Coronary Akutní koronární syndrom syndrome H Hypertension Emergentní hypertenze A Arrhythmia Hemodynamicky významné arytmie ○ M Mechanical causes Akutní chlopenní vada, disekce aorty, mech. Komplikace AKS, trauma P Pulmonary embolism Akutní plicní embolie I Infection Akutní infekt T Tamponade Srdeční tamponáda Akutní plicní embolie - Obstrukce plicního řečiště ○ TEN - embolus z trombózy DK (ileo-femorální, méně často poplitaální až distální) ▪ Nemusí být poznat (ani na SONU) ○ Asymptomatická až obstrukční šok, až NZO ○ Rizikové faktory TEN ○ Dušnost, slabost, bolesti na hrudi (ostrá, pleurální, méně stenokardie) ○ Kašel, hemoptýza, otok DK asymetrický, kolaps / synkopa - ABCD ○ A - ok ○ B - normo až desaturace, dyspnoe, tachypnoe, normální poslechový nález ○ C - tachykardie, TK až , příznaky LCO až šoku ○ D - normální vědomí až koma, bez lateralizace - EKG vstupně vždy 12ti svod Farmakologie a toxikologie - stránka 2 - EKG vstupně vždy 12ti svod - Riziková stratifikace ○ EKG známky plicní embolie, POCUS - dilatace PKS a DDŽ ○ Klinické faktory (PESI, sPESI), hsTn, NT-proBNP - Management PE v PNP ○ Zhodnocení ABCD ▪ Stabilní □ Podpůrná léčba O2 Volumoterapie (500 ml) □ Léčba bolesti □ Rozpuštění embolu UFH 80 IU/kg bolus i.v. Kont. 18 IU(kg(hod i.v. ▪ Nestabilní □ Podpůrná léčba O2 + OTI a UPV Volumoterapie (500 ml) NA kont. i.v. LD □ Léčba bolesti □ Rozpuštění embolu UFH 80 IU(kg bolus i.v. Kont. 18 IU/kg/hod i.v. - Management PE na UP ○ Stratifikace rizika ▪ Low a intermediate risk PE □ LMWH s.c. => dabigatran(edoxaban(warfarin p.o. □ Rivaroxaban(apixaban p.o. □ Podpůrná léčba O2 Krystaloid 500 ml i.v. ▪ High risk PE □ UFH 80 IU/kg bolus i.v. □ UFH kont. i.v. 18 IU/kg/hod a dále dle aPTT □ Systém. Trobolýza Altepláza 10 mg bolus, 90 mg /2h kont i.v. □ Podpůrná léčba O2 + UPV a OTI Krystaloidy i.v. NA (0,2-1,0 mcg/kg/min) / DBX (2-20 mcg/kg/min) kont. i.v. ECMO Chirurgická trombektomie (chronický pacienti) - Systémová trombolýza v terénu - možné pouze při zástavě - Stabilizace vitální funkcí ○ O2 polomaska, průtok dle klinické významnosti ○ OTI + UPV (etomidát, ketamin) ○ i.v. vstup, krystaloid 500 ml i.v. ○ Vazopresor - NA kont. i.v. LD ○ Inotropika - dobutamin 2-20 µg/kg/min kont. i.v. LD - CAVE vazodilatace ○ Mechanická srdeční podpora - ECMO - Cílená farmakoterapie low-risk ○ Enoxaparin 1,0 mg/kg 2xd s.c. / fondaparinux s.c. 5 mg / 7,5 mg / 10 mg s.c., následováno warfarin s cíl. INT 2,5-3,0 Rovnou NOAc (dabigatran, rivaroxaban, apixaban) Farmakologie a toxikologie - stránka 3  ○ Rovnou NOAc (dabigatran, rivaroxaban, apixaban) ○ UFH i.v. bolus 80 IU/kg (5 000 - 10 000 IU) + kont i.v dle aPTT ○ Tromnolýza - rtPA (altepláza) 0,6 mg/kg i.v. á 15 min (vždy s UFH) - NZO s podezřením na PE ○ Nedefibrilovatelný rytmus ○ KPR ○ Adrenalin 1 mg i.v. ihned po zajištění i.v. / i.o. vstup, pak á 3-5 min do konce KPR ○ UFH 10 000 IU bolus i.v. ○ Systémová trobolýza - altepláza 0,6 mg/kg i.v. á 15 min ○ KPR 60-90 min (nesmí být ukončeno dřív), ECMO Arytmie - OMG pozitivní/negativní - splňuje jedno = OMG pozitivní (elektřina - je rychlejší) ○ Projevy kardiogenního šoku? ○ Prodělal sinkopu? ○ Projevy ischemie (bolest na hrudi, na EKG)? ○ Známky selhávání - tachykardie ○ Má oběh: ▪ ABCDE ○ Nemá oběh: ▪ ALS (rozšířená KPR) ○ QRS komplex (P před QRS komplexem = široký - větší než 3 mm čtverečky = 120 ms = 0,12 s; úzký - menší) ▪ Široký horší ▪ Pravidelný/nepravidelný ▪ [široký, nepravidelný, všechny zhruba stejný tvar = fibrilace síní - řeším jako fibrilaci síní] ▪ [široký, nepravidelný, každý vypadá úplně jinak (zvětšuje se a zmenšuje) = polymorfní komorová tachykardie - magnezium] ▪ [široký, pravidelný = pulzová komorová tachykardie - pokud je kardiak (pravděpodobné) - glukóza 5%-10% + 2 ampule amiadronu (10-20 min), 12ti svod EKG] □ Bezpulzová - KPR ▪ [úzký, nepravidelný = fibrilace síní - zpomalit tepovou frekvenci (metoprolol, betalok), pokud srdeční selhání - amyadron - zvertovat (elektřina) - preventivně Heparin] ▪ [úzký, pravidelný = sinusová tachykardie / flutter síní / paroxysmální SV tachykardie (vagové manévry, pokud nezabere - adenosin (12 ml -> 18 ml) - zapláchnout 20 ml aqua => způsobuje krátkou asystolii = astma kontraindikace) - na monitoru] ○ Když není zástava (synchronizovaný výboj - držím tlačítko, může trvat déle) ▪ Jinak může způsobit něco horšího Farmakologie a toxikologie - stránka 4