Cours de Pneumologie PDF

Cours de PNEUMOLOGIE BAC 3 – Faculté de Médecine – Université Libre de Bruxelles Chapitre 1 Sémiologie des maladies respiratoires Alain Michils CUB Hôpital Erasme Bruxelles ANAMNESE : capitale en pneumologie Tabagisme (paq...

Cours de PNEUMOLOGIE BAC 3 – Faculté de Médecine – Université Libre de Bruxelles Chapitre 1 Sémiologie des maladies respiratoires Alain Michils CUB Hôpital Erasme Bruxelles ANAMNESE : capitale en pneumologie Tabagisme (paquets-années). 1 paquet de cigarettes par jour pendant un an = 1 paquet-année. Atcdts de maladie respiratoire Profession (asthme, cancers, pneumoconioses, amiante… ) Passe-temps, hobbies (pneumonies d’hypersensibilité,…) Médicaments (Pneumotox.com) Voyages (infections importées) Animaux (oiseaux, chats, chiens, chevaux … ) Habitat (moisissures) Ethylisme, toxicomanies Atcdts familiaux (allergies)  CLINIQUE DES MALADIES RESPIRATOIRES Symptômes : plaintes Signes : manifestations objectives SYMPTOMES RESPIRATOIRES Toux Expectoration Dyspnée Douleurs thoraciques TOUX Acte complexe vital destiné à maintenir la perméabilité des voies aériennes (sécrétions, particules) Réflexe, mais peut être volontaire Favorise la dissémination des infections (virus, TP,…) 3Phases de la toux Inspiration (glotte ouverte) Fermeture de la glotte et contraction isométrique des muscles expiratoires (100-300 cm H2O) Ouverture de la glotte et expiration rapide (débits expiratoires ++, vélocité air 250 m/s) avec compression des bronches  TOUX REFLEXE 1) Récepteurs à la toux: dans la muqueuse trachéale et bronchique (pas au-delà des bronchioles terminales) Récepteurs à l'étirement : stimuli mécaniques (corps étranger, tumeur, fibrose) Chémorécepteurs : stimuli chimiques (SO2, chlore, fumée cigarette)… Thermorécepteurs (TRP) Terminaisons nerveuses (fibres C) 2) Voies afférentes Organes V Trijumeau * Sinus paranasaux IX Glossopharyngien * Pharynx X Vague * Larynx * Arbre trachéobronchique * Conduit auditif externe * Récepteurs extra- pulmonaires : œsophage, plèvre, péricarde 3) Centres médullaires (tronc cérébral) (proches du centre respiratoire et du vomissement) 4) Voies efférentes vers muscles respiratoires  Toux : modèle physiopathologique Cortex cérébral. Contrôle Circuits réflexes conscient Circuits conscients Besoin « Urgent » Contrôle de volontaire tousser Sensation d’ irritation Centre de la toux Nerf vague Tronc cérébral Fibres C Moto- neurones Muscles spinaux TRPV Autres respiratoires récepteurs Stimulus TOUX  CARACTERE DE LA TOUX - Hemmage (raclage de gorge) - Toux « bovine » (lésion laryngée) - Toux quinteuse (coqueluche)-Toux de 100 jours!  Caractère productif (toux sèche ou "grasse") - Crachat  expectoration ! Facteurs déclenchants - Exercice (asthme) - Repas (fausses déglutitions) - Position (bronchectasies, RGO) - Contact avec allergènes (asthme) Modification sur le nycthémère - Toux nocturne (asthme, RGO, OPH) ou matinale (asthme, BPCO)  TOUX AIGUE: 90% des toux chroniques des non-fumeurs, qui ont une RX thorax normale et qui ne prennent pas d‘IEC/Sartans ETIOLOGIES PLUS RARES Médicaments : Inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (accumulation de bradykinine)-PNEUMOTOX Pathologies interstitielles: fibrose pulmonaire idiopathique Pathologies cardiaques (sténose mitrale, anévrysme aortique) Lésions médiastinales (lymphome, sarcoïdose) Corps étrangers (enfants) Syndrome de Sjögren (syndrome sec: xérotrachée)  Toux chronique réfractaire ou inexpliquée (TOCRI) (URCC : unexplained refractory chronic cough) - Absence d’amélioration de la toux malgré la prise en charge de causes cliniquement associées : IPP pendant au moins 8 semaines en cas de RGO clinique, corticothérapie nasale en cas de rhinite chronique, corticothérapie inhalée d’au moins 4 semaines en cas d’asthme… et sevrage tabagique ! - Toux par excès de sensibilité avec déclenchement par des agents habituellement peu ou pas tussigènes  Jeune fille de 17 ans Toux sèche depuis 1 an Porte le foulard TRAITEMENTS SYMPTOMATIQUES Surtout si toux non productive et/ou si complications de la toux troubles du sommeil lésions musculaires lésions ostéo-articulaires ( fractures costales) syncopes, étourdissements, vomissements incontinence ERS guidelines on the treatment of chronic cough Agents bloquant l’arc réflexe - Opiacés: dérivés codéine (Paracodine®): Faible recommandation Oxycontin® 5-10 mg 2x:J Forte recommandation (réponse rapide: 2 semaines) - Dextrométhorphan (pas de dépression respiratoire)(sirop) (Balsoclase, Bronchosedal, Toularynx,…) faible recommandation Inhibiteurs d’ouverture des canaux calciques - Gabapentine (Neurontin)- Pregabaline (Lyrica) Faible recommandation Effets secondaires importants: sédation, dépression, risques suicidaires  Molécules dans le pipeline -Antagonistes des R purinergiques P2X3. Gefapixant ( 45 mg 2/j) Après 12 semaines, diminution de la toux de 17% (journée) et 19% (sur 24h) par rapport au placebo. Basé sur 2 études : COUGH 1 (12 sem, 700 patients) et COUGH 2 (24 sem, 1400 patients), population de RCC et UCC. Effets secondaires (inhibition P2X3) : dysgueusie, agueusie et céphalées Demande de remboursement en cours à l’EMA Accepté en Suisse et au Japon ( Lyfnua * Merck) -Antagonistes des R des tachykinines NK1 (apepitant, serolpitant, orvepitant) -Inhibiteur de la libération périphérique des tachykinines : levodropropizine (bon rapport efficacité/tolérance (Levotuss).  > 8 weeks ∗ ∗∗ ∗∗ R. S. Irwin et al. Chest 2018 EXPECTORATION sécrétions bronchopulmonaires Crachat = sécrétions nasopharyngées salive Expectoration = sécrétions des voies aériennes inférieures qualité évaluée au labo (nombre de cellules buccales,..) Caractéristiques Expectoration muqueuse (blanchâtre) ou purulente (jaune-vert) Caractère purulent : infection ou inflammation ( ! éosinophiles chez asthmatiques et bronchite à éosinophiles) Odeur fétide anaérobies (abcès pulmonaire) Gris ou noirs (mineurs; mélanoptysie; mucormycose) Crachat « rouillé » (pneumonie à pneumocoque) Crachats "perlés" ou moules bronchiques (asthme; aspergillose bronchique) Caractère mousseux (OPH) BRONCHORHEE Production quotidienne de sécrétions > 100 ml Bronchectasies (3 couches : purulente, muqueuse, mousseuse), mucoviscidose Abcès pulmonaire Carcinome lépédique (bronchiolo-alvéolaire) (10%) Tuberculose (caverne) (Asthme bronchique et bronchite chronique) HEMOPTYSIES: saignement des voies respiratoires sous-glottiques  Hématémèse (V+, N+) ! TOUX Massive (50% de mortalité Tuberculose >200ml/24Hrs Embolisation artérielle bronchique Pneumopathies infectieuses nécrosantes Cancer broncho-pulmonaire Bronchectasies Embolie pulmonaire Fistules artério-veineuses (Rendu-Osler) Vasculites (Wegener, LED, Goodpasture,…) Hémorragie alvéolaire (vascularites, t+ coagulations, infections,..) DOULEURS THORACIQUES Le poumon ne fait pas « mal » (poumon et plèvre viscérale non dotés de terminaisons nerveuses susceptibles de générer de la douleur) Trachéobronchite aiguë : plutôt irritation rétrosternale -Pleurales (plèvre pariétale possède des récepteurs sensibles à l’inflammation et mise sous tension avec nerfs intercostaux et phréniques comme voies afférentes) -Infarctus pulmonaire -Pneumonie -Pneumothorax spontané -Pleurésie -Tumeurs pleurales Douleurs pleurales  à l'inspiration  Pariétales augmentées par mouvement et à la palpation -Fractures costales Traumatisme (toux) Métastases Douleur « exquise » -Lésions musculaires Maladie de Bornholm (myosite à Coxsackie) Grippe Toux Médiastinales via le nerf sympathique Cardiaques et péricardiques Oesophagiennes: RGO, oesophagite Mode d’installation (brutal ou progressif), localisation (précise ou diffuse), l’influence des mouvements respiratoires, corporels, des repas, de l‘effort, de la palpation thoracique DOULEURS NERVEUSES Nerfs intercostaux : zona et douleurs post-zostériennes, douleur post - thoracotomie Racines cervicales :  de Pancoast (envahissement plexus brachial et arcs postérieurs des côtes par une néoplasie pulmonaire apicale) Racines dorsales : Fractures vertébrales (ostéoporose, métastases) EXAMEN PHYSIQUE : Inspection Palpation Percussion Auscultation INSPECTION Ouïe -La respiration normale est silencieuse -La respiration peut être bruyante et perçue à distance : - Bruits "parasites" (turbulences) dans la BPCO et les bronchectasies - Sifflements (asthme/BPCO) - Stridor sibilance occupant les 2 temps respiratoires (obstruction larynx, trachée) - Soupirs (dyspnée psychogénique) - (Ronflements (! …). Conjoint) Observation -Rythme respiratoire (N 12-16/min) >16/’ tachypnée (détresse respiratoire (non spécifique)) 5 g/100 ml sang capillaire (PaO2 < 50 mmHg) Variable selon hématocrite : la cyanose apparaît avec une PaO2 de 35 mmHg si Hb est à 8 g/100 ml et de 55 mmHg si Hb est à 18 g/100 ml ! Tête et cou -Lèvres pincées à l'expiration: obstruction sévère des va intrathoraciques (emphysème sévère) -Creux sus-claviculaires et sus-sternal : creusement (tirage) associé à utilisation des SCM (détresse respiratoire) comblement (tumeur apicale, pachypleurite, ADP) Tête et cou Syndrome cave supérieur Oedème en « capeline » Turgescence jugulaire Circulation collatérale Cyanose du visage  Tête et cou -Jugulaires turgescentes: défaillance cardiaque droite; compression cave -Œdème en capeline: obstacle au retour veineux (tumeur compressant la veine cave)  Thorax/abdomen Ampliation thoracique asymétrique lors des mouvements respiratoires (pathologie broncho-pulmonaire ou pleurale sous-jacente) Rétraction inspiratoire des espaces intercostaux inférieurs (obstruction sévère) Mouvement paradoxal du diaphragme =mouvement interne de la paroi abdominale pendant l’inspiration = ventre qui dégonfle à l’inspiration et gonfle à l’expiration (épuisement ou paralysie diaphragmatique)  Mains Hippocratisme digital: incurvation des ongles en « verre de montre » due à l’augmentation des tissus mous sous-ungéaux (doigts en baguette de tambour) Hippocratisme digital: congénital acquis: -cancer bronchique -mucoviscidose -bronchiectasies -fibrose pulmonaire -cardiopathies cyanogènes  Mains Hypocratisme digital: incurvation des ongles en « verre de montre » due à l’augmentation des tissus mous sous-ungéaux (doigts en baguette de tambour) Cyanose périphérique (circulation capillaire) Ongles jaunes (yellow nail syndrome, tabagisme,..) PALPATION Palper les contours et les masses de la cage thoracique (adénopathies cervicales & rétroclaviculaires) Creux sus-sternal: crépitations en cas d’emphysème sous cutané (médiastinite,…) Sentir les frottements pleuraux Sentir le frémitus vocal ou vibration vocale (33) et l'asymétrie éventuelle de sa transmission -Majoration de la transmission : condensation pneumonique -Diminution de la transmission : interposition de liquide (épanchement pleural) ou d'air (pneumothorax) PERCUSSION « Thorax sani hominis sonat, si percutitur » Le doigt est utilisé comme pleximètre et la cage thoracique résonne puisque remplie d’air (percussion digito-digitale) Deux sons : le tympanisme et la matité Tympanisme augmenté : si air (emphysème (symétrique), pneumothorax (localisé)) Matité ou sub-matité : si interposition solide (condensation pneumonique) ou de liquide (épanchement pleural) AUSCULTATION PULMONAIRE (internet: auscultation pulmonaire) Objet: vérifier la présence des bruits respiratoires normaux, leur éventuelle modification et la présence de bruits adventices CONTRAIREMENT A LA CARDIOLOGIE, PAS D’AUSCULTATION SPECIFIQUE DE PATHOLOGIES !! Les termes datent de Laënnec (19e siècle) et prêtent à confusion Eviter termes tels que «humides, secs, bulleux.. » Caractéristiques acoustiques (temps, durée, hauteur, intensité…) Eviter diagnostic clinique ou fonctionnel (« bronchospasme »)  Technique: Respiration calme, profonde, bouche ouverte, sujet assis Auscultation antérieure et postérieure, gauche et droite et de haut en bas avec stéthoscope Sons respiratoires normaux 1. « Bruit trachéo-bronchique » : bruit intense, tonalité rude, aux deux temps, antérieur. Surtout perçu le long de la trachée, sur le sternum. Bruit généré par les turbulences (bifurcations) dans les bronches lobaires et segmentaires ? 2. « Murmure vésiculaire » : Perçu à distances des grosses voies aériennes en périphérie du thorax. Faible intensité. Tonalité basse. Inspiratoire (2/1), postérieur. S’accentue (intensité et acuité) à l’effort ou à l’hyperventilation « Murmure vésiculaire » : terme imagé (vésicules = alvéoles) , car le débit aérien vers les alvéoles longtemps considéré comme trop faible pour générer des sons. Une partie du son est cependant produite en périphérie.  Modification des bruits respiratoires normaux Le « murmure vésiculaire » peut être atténué par réduction de la ventilation et/ou interposition d’air ou de liquide entre poumon et paroi -Asymétrique et éventuellement localisé: pneumothorax, épanchement pleural, atélectasie,… -Symétrique et généralisé: emphysème, (asthme) Il peut être amplifié (meilleure transmission des sons bronchiques) dans des phénomènes de condensation : souffle tubaire. Toutes les caractéristiques du bruit bronchique; intensité augmentée -Localisé et asymétrique: dans la pneumonie (alvéoles comblés par exsudat, persistance débits aériens bronchiques). Si cavernes : souffle « amphorique » ou « caverneux » Souffle pleural: souffle tubaire d’intensité diminuée. Souffle classiquement expiratoire. Perçu à la partie supérieure d’un épanchement pleural. Localisé et asymétrique. Bruits adventices (râles) Description : -Tonalité basse ou élevée (fréquence) -Localisation (bases, en foyer, axillaire,…) -Moment du cycle respiratoire (inspiration (début ou fin), expiration, les deux,…) -Caractère continu ou discontinu -Modification au cours de l’auscultation (ronchi diminuant après toux, kiné,…)  Bruits adventices Stridor : bruit inspiratoire (parfois expiratoire) monophone : rétrécissement voies aériennes proximales (larynx, trachée, bronches souches) sur sténose bénigne ou néoplasique Le stridor Bruit trachéal intense ± 400 Hz Bruits adventices: Râles bronchiques= OBSTRUCTION BRONCHIQUE Caractère continu : vibrations périodiques des parois bronchiques. 2 temps respiratoires avec prédominance expiratoire. Durée variable. Effet de la toux. Sibilances : sifflements monophoniques ou polyphoniques, musicaux, aigus (jusqu’à 2000 Hz) -Obstruction voies aériennes diffuses : asthme, BPCO -Obstruction localisée (tumeur ou corps étranger) Ronchis : ronflements (ronronnement de chat) (moins de 200 Hz) : secrétions visqueuses transmettant leur vibration lors du passage de l’air aux structures adjacentes -BPCO, Bronchectasies, asthme « Squeaks » : « piaulements » inspiratoires successifs (« cri des petits oiseaux ») dans les alvéolites et les bronchiolites  Bruits adventices: Râles fins Caractère discontinu : déplacements d’air brusques, « mini- explosions » résultant de l’ouverture à l’inspiration de voies aériennes collabées à l’expiration. Râles « crépitants » (« Velcro ») : aigus (500-1000 Hz) et en fin d’inspiration (petites voies aériennes, bronchioles) déplacements d’air brusques, « mini- explosions » résultant de l’ouverture à l’inspiration de voies aériennes collabées à l’expiration. -Pathologies interstitielles diffuses ( dont la fibrose pulmonaire idiopathique …) -Pneumonies (installation et résolution), -Oedème pulmonaire Râles « sous-crépitants » : plus graves (100-400 Hz), en début d’inspiration (plus grosses voies aériennes) et plus souvent aux deux temps respiratoires. Parfois audibles à la bouche. -BPCO : passage de bulles d’air successives dans grosses voies aériennes rétrécies -Liquide dans voies aériennes : secrétions purulentes en cas de bronchite, sang, œdème pulmonaire. -Bronchiectasies “Fine or coarse crackles; fijne of grove crepitaties” Bruits adventices Frottement pleural : basse fréquence (200-400 Hz), mélange continu et discontinu (par à-coups).Ressemble à rhonchi, mais non influencés par la toux. Atteintes pleurales « sèches ». Cuir neuf.  Auscultation de la voix: résonnance vocale (transmission du 33) -augmentée: transmission anormale à travers une condensation de la voix haute (bronchophonie) de la voix chuchotée (pectoriloquie aphone) aigue, nasillarde, saccadée (egophonie) Localisé et souvent asymétrique: toutes condensations -diminuée: interposition d’air ou de liquide entre la paroi et le poumon Asymétrique et éventuellement localisé: pneumothorax, épanchement pleural,  CAS Percussion: matité base droite (1/2 champ inférieur droit) Palpation: FV diminué ½ champ inférieur droit Auscultation: MV diminué ½ champ inférieur droit avec souffle à la partie supérieure RV diminuée ½ champ inférieur droit A. Condensation pneumonique base droite B. Pneumothorax basal droit C. Epanchement pleural basal droit D. Fibrose pulmonaire  CAS Percussion: hyper-tympanisme base droite (1/2 champ inférieur droit) Palpation: FV diminué ½ champ inférieur droit Auscultation: MV diminué ½ champ inférieur droit RV diminuée ½ champ inférieur droit A. Condensation pneumonique base droite B. Pneumothorax basal droit C. Epanchement pleural basal droit D. Fibrose pulmonaire  CAS Percussion: matité base droite (1/2 champ inférieur droit) Palpation: FV augmenté ½ champ inférieur droit Auscultation: MV augmenté ½ champ inférieur droit + râles crépitants base droite RV augmentée ½ champ inférieur droit A. Condensation pneumonique base droite B. Pneumothorax basal droit C. Epanchement pleural basal droit D. Fibrose pulmonaire