Bazele Comportării Sociale în Sănătate - Manual PDF

Liviu OPREA Daniela COJOCARU Cristina GAVRILOVICI BAZELE COMPORTAMENTULUI SOCIAL ÎN SĂNĂTATE Liviu OPREA Daniela COJOCARU Cristina GAVRILOVICI BAZELE COMPORTAMENTULUI SOCIAL ÎN SĂNĂTATE...

Liviu OPREA Daniela COJOCARU Cristina GAVRILOVICI BAZELE COMPORTAMENTULUI SOCIAL ÎN SĂNĂTATE Liviu OPREA Daniela COJOCARU Cristina GAVRILOVICI BAZELE COMPORTAMENTULUI SOCIAL ÎN SĂNĂTATE -3- Adina Karner-Huţuleac Nicio parte din acest volum nu poate fi copiată fără acordul scris al autorilor Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a României Bazele comportamentului social în sănătate / ed.: Liviu Oprea, Cristina Gavrilovici. - Bucureşti : Pro Universitaria, 2015 Bibliogr. ISBN 978-606-26-0421-9 I. Oprea, Liviu (ed.) II. Cojocaru, Daniela (ed.) III. Gavrilovici, Cristina (ed.) -4-  SĂNĂTATEA ȘI BOALA: REPERE DE PSIHOLOGIE CLINICĂ Adina KARNER-HUȚULEAC 1. INTRODUCERE Psihologia clinică reprezintă una dintre științele de graniță cu cel mai puternic avânt teoretic și practic din ultimii 30 de ani. În cele mai multe țări dezvoltate psihologul clinician este un membru important în echipa pluridisciplinară de îngrijire complexă a pacientului, mai ales în cazul unor patologii ca neoplasmul, bolile cardio- vasculare, dermatologice și digestive (Llewelyn & Kennedy, 2003). În ciuda acestei evoluții, mai ales în țări cu bugete semnificativ mai reduse pentru sănătate (ca și în cazul României), mai este un drum destul de lung de parcurs până când un număr suficient de mare de servicii psihologice să devină disponibile pentru pacienții internați sau consultați în ambulator. Odată cu dezvotarea biotehnologiei, geneticii și a altor științe socio-umane, se constată o modificare majoră a paradigmei cu privire la sănătate, care recunoaște importanța factorilor psiho-sociali în evaluarea și tratamentul diverselor afecțiuni somatice. Llewelyn & Kennedy (2003) au subliniat importanța integrării cunoștințelor medicale, psihologice și sociale în îngrijirea holistică a persoanei, aducând o serie de argumente, printre care: opt din cele mai importante zece boli provocatoare de deces prezintă componente psiho-sociale la nivel de etiologie și/sau prognostic, 16 din cele mai frecvente 20 de afecțiuni medicale primare diagnosticate sunt puternic influențate de comportamente nesanogene care ar putea fi ameliorate prin psiho- educație și intervenții psihoterapeutice de specialitate (prevenție primară). Incidența în continuă creștere a “bolilor civilizației” (cancerul, bolile cardio-vasculare) este mediată de factori ca izolarea socială, obezitatea sau abuzul de substanțe: aproximativ trei milioane de oameni mor de boli asociate cu fumatul etc. Acestea sugerează faptul că problematica psiho-socială devine din ce în ce mai recunoscută la toate nivelurile de asistență medicală, de la cea primară, la cea de strictă specialitate, mai ales în contextul în care speranța de viață a crescut mult și sistemul de sănătate trebuie să răspundă obiectivelor de menținere a calității vieții unui număr semnificativ de persoane cu boli cronice și diverse dizabilități, prin numeroase metode de suport social, angajament vocațional, menținere a abilităților Adina Karner-Huţuleac funcționale necesare autonomiei etc. Pe de altă parte, este important să subliniem faptul că, înainte de a fi pacienți, cei internați sunt persoane umane și este nevoie să fie tratați cu respect față de percepțiile, trăirile și credințele lor particulare, dincolo de corectitudinea procedurilor medicale. De asemenea, componenta psiho-socială a îngrijirii are ca scop creșterea conștientizării faptului că multe dintre afecțiunile de astăzi pot fi prevenite prin creșterea responsabilității personale față de propria sănătate psihică și fizică și prin asumarea anumitor cunoștințe medicale aplicabile propriei stări de sănătate (de exemplu, limitarea comportamentului de auto-diagnosticare sau de auto-administrare a medicamentelor). 2. MODELUL BIO-MEDICAL ȘI MODELUL BIO-PSIHO-SOCIAL Modelul biomedical tradițional s-a orientat cu preponderență asupra diagnosticării elementelor patologice și tratamentului dereglărilor morfo-funcționale ale structurilor biologice (Van Egeren & Striepe, 1998). Este un model reducţionist (ia în considerare doar factorii biologici), bazat pe o cauzalitate de tip liniar (factor patogen-boală) și încorporează dualismul cartezian (departajează somaticul de psihic). De asemenea, pune accentul pe starea de boală, ignoră prevenţia bolilor, se focalizează pe organul bolnav făcând abstracţie de persoană, medicul fiind în totalitate responsabil de tratarea bolii. Modelul biopsihosocial s-a dezvoltat ca reacţie la cel biomedical (Engel, 1977), fiind criticată orientarea exclusivă asupra factorilor biologici ai stării de sănătate. Acest model subliniază importanța integrării tuturor informațiilor medicale, psihologice și sociale care influențează sănătatea. în secolul 20 s-au reluat în forță studiile de psihosomatică, care puneau în evidență relația dintre factorii stresori și starea de sănătate, s-a revenit la o imagine mai umanistă asupra bolii, care prin faptul că face parte din viață, presupune studierea proceselor psihologice complexe care favorizează adaptarea la consecințele bolii și păstrarea calității vieții prin tehnici psihoterapeutice validate științific. De asemenea, s-au realizat numeroase corelații între diverse diagnostice cu prognostic nefavorabil și o serie de comportamente nesanogene, care ar putea fi influențate prin psiho-educație și creșterea capacității de autocontrol cognitiv și emoțional. Deoarece acest model încorporează ca premise faptul că boala are o cauzalitate multifactorială (psihicul nu poate fi separat de somatic şi invers), subliniază atât sănătatea cât şi boala, pune accent nu doar pe tratament dar şi pe prevenţie. Suferinţa organului induce suferinţa persoanei, responsabili de prevenţia bolilor, tratament şi recuperare fiind nu doar personalul medical, ci şi societatea şi persoana în cauză. Astfel, acest model a devenit unul favorit în domeniul psihologiei sănătății (Belar & Deardorff, 1995; Smith & Nicassio, 1995). - 10 -  Sănătatea şi boala: repere de psihologie clinică Pornind de la aceste principii de bază, s-au dezvoltat multiple modele explicative de interrelaționare a factorilor bio-psiho-sociali, ca modelele categoriale care sugerau faptul că diferite tipuri de boli sunt determinate de anumite tipuri de stresori specifici, și că anumite boli se asociază cu probleme tipice intrapsihice și interpersonale (Rolland, 1987). De exemplu, Rolland (1987) a dezvoltat modelul tipologiei psihosociale, sugerând că anumite tipologii de boli vor determina tipuri clare de stresori. Caracteristicile descriptive ale bolilor se refereau la: evoluție cronic/acută, constant/progresivă sau cu recăderi/episodică și după gradul de invaliditate: fatal/cu punerea vieții în pericol/ non-fatal. În plus, modelul social-ecologic (Bronfenbrenner, 1977; Kazak, 1986) subliniază faptul că o afecțiune medicală atinge atât individul, cât și sistemele din care acesta face parte (familia nucleară, cea extinsă, prietenii, comunitatea și societatea în general), iar la rândul lor, reacția acestor structuri sociale influențează reciproc individul. Alte modele consideră că, dincolo de specificul bolii, factorii care afectează decisiv reacția pacientului la boală sunt legați în primul rând de factorii interni ai individului și apoi de cei familiali. Printre aceste modele putem enumera modelul dizabilitate-stress-coping (Wallander & Varni, 1992) și modelul copingului stressului tranzacțional (Thompson, Gustafson, Hamlett, & Spock, 1992). Aceste două modele fac parte din categoria modelelor de risc și rezistență, sau modele teoretice integrative (Wallander, Thompson, & Alriksson-Schmidt, 2003). Primul model, de exemplu, consideră că printre factorii majori de risc care țin de boală se află: specificul diagnosticului, severitatea și vizibilitatea simptomelor, afectarea cognitivă și a autonomiei, iar stresorii psihosociali importanți sunt: percepția negativă a consecințelor bolii, evenimentele negative majore din viață și dificultățile obișnuite de zi cu zi. Ca factori de rezistență în fața bolii, modelul identifică trei mari categorii: cei intrapersonali: temperamentul, nivelul perceput de competență, motivația pentru managementul bolii și bunele abilități de rezolvare a problemelor, factorii socio-ecologici: mediul familial, suportul social, nivelul de adaptare al membrilor familiei, resursele din comunitate și factorii de procesare a stresului: percepția echilibrată a bolii și mecanisme eficiente de coping. Un model similar cu cel al evaluării factorilor de risc și de rezistență este și Modelul rezilienței stresului, ajustării și adaptării familiale (McCubbin & McCubbin, 1993) care subliniază faptul că boala cronică impune o adaptare continuă în timp, în funcție de evoluția simptomatologiei, fiind vorba mai degrabă de un proces, decât de un act singular, bine delimitat în timp. Printre conceptele cele mai utilizate în psihologia clinică întâlnim: o Coping (Zeidner & Endler, 1996) o Cultură și sănătate (Landrine & Klonoff, 2001) o Anduranță, resiliență, optimism (Ouellette & DiPlacido, 2001) o Sănătate și credințe legate de boală (Fishbein et al., 2001) - 11 - Adina Karner-Huţuleac o Controlul (autoperceput) al pacientului (Auerbach, 2000; Wallston, 2001) o Psihoneuroimunologie (Cohen & Herbert, 1996; Miller & Cohen, 2001) o Auto-reglare psihofiziologică/ învățare viscerală (Engel, 2001; Gatchel & Blanchard,1993) o Calitatea vieții (Kaplan, 2000) o Auto-eficacitate (Bandura, 1997) o Modelul cognitiei sociale (Suls & Martin, 2001) o Suport social (Uchino, Cacioppo & Kiecolt-Glaser, 1996) o Stress (Dougall & Baum, 2001) Deși aceste principii și concepte bio-psiho-sociale sunt din ce în ce mai acceptate în practica medicală, se constată totuși anumite rezistențe în integrarea deplină a acestora în sistemul de sănătate. Printre posibilele cauze am putea enumera următoarele: 1. In facultățile de medicină studenții primesc cu preponderență informații despre partea somatică și doar secundar sunt abordate aspectele psiho- sociale ale bolii. 2. Medicii sunt antrenați să facă față problemelor medicale în timp ce aspectele care țin de percepțiile subiective, starea afectivă și relațiile sociale ale pacientului par de importanță secundară. 3. Medicii nu au intotdeauna foarte mult timp pentru o anamneză completă și de aceea preferă să evalueze doar acele aspecte care îi ajută la diagnosticul diferențial sau pozitiv ce ține de starea de sănătate fizică. 4. Medicii sunt mai puțin familiarizați cu metodele de evaluare psihologică și cu standardele de diagnosticare a tulburărilor psihice, deși se constată că un procent de 5 până la 40% dintre pacienții care consultă medicul de familie prezintă o simptomatologie depresivă medie spre severă (Niles, Mori, Lambert, & Wolf, 2005) și că 66% dintre pacienți consideră importantă evaluarea psihologică de către un cadru medical specializat (Brody, Khaliq, & Thompson, 1997). 5. Chiar dacă studenții la medicină sunt familiarizați cu partea de examinare psiho-socială, nu se simt confortabil să o realizeze, iar dacă o fac, nu știu cum să procedeze mai departe, deoarece nu au pregătire suficient de bună în domeniul intervenției psihoterapeutice clinice. Din păcate și din partea psihologilor clinicieni se manifestă câteva dificultăți: a. cei mai mulți nu au suficiente cunoștințe de medicină și nu înțeleg exact relația complexă minte-corp; b. unii specialiști se pot simți intimidați de jargonul și tehnica medicală, care răspunde problemelor acute de viață și moarte ale pacientului, - 12 -  Sănătatea şi boala: repere de psihologie clinică c. unii psihologi sunt realmente descalificați ca specialiști, medicii neînțelegând rostul acestora într-o echipă multidisciplinară, d. unii au dificultăți în înțelegerea și asumarea granițelor profesionale, fiind speriați de încălcarea normelor legale și etice (”dacă nu mă implic foarte mult evit o posibilă suspiciune de malpraxis”). Psihologia clinică se ocupă cu preponderență de următoarele probleme (Belar, 2003): 1. Consecințele psihologice ale unei boli/traume/tratamente. Foarte multe boli tratate cu toată competența prezintă elemente sechelare care trezesc reacții psihologice variate, de la depresie la atacuri de panică. De exemplu: problemele de imagine corporală din cazurile de arsuri faciale sau amputații, dificultățile de adaptare la bolile cronice cu prognostic rezervat, depresia post-infarct miocardic și sindromul de stres post-traumatic care apare în cazul accidentelor violente, etc. 2. Prezentarea simptomatologiei somatice din cadrul unor probleme psihologice. Sunt destul de numeroase cazurile în care la serviciile de urgență se prezintă persoane cu dureri acute în zona pieptului, care mai târziu vor fi diagnosticate cu atac de panică, somatizări. 3. Tulburări psiho-fiziologice. Un număr de probleme de sănătate au o puternică etiologie de tip psihologic, ca în cazul tensiunii arteriale esențiale, dureri migrenoase, sindromul de intestin iritabil. 4. Simptomatologie fizică sensibilă la factori psihologici. De exemplu, enurezisul, encoprezisul, durerea sau senzația de vertij din chimioterapie. 5. Complicații somatice asociate cu factori comportamentali. La această categorie se înscriu comportamentele de aderență la tratamentul medicamentos sau cel nefarmacologic din cazul diabetului zaharat sau al hipertensiunii arteriale, unde respectarea clară a dietei, regimului de mișcare, a dozelor de insulină și a altor medicamente duc la o bună gestionare a bolii cronice (depășind printr-un bun auto-control efectele secundare ale tratamentelor). 6. Caracteristicile psihologice ale unor boli somatice. De exemplu; depresia asociată cu hipotiroidismul sau cu unele forme de neoplasm. De asemenea, este important să se țină cont de efectele psihologice secundare ale unor tratamente, cum ar fi depresia care apare în cazul administrării interferonului în hepatita C sau în cazul tratamentului psihiatric al psihozelor. 7. Pregătirea psihologică a pacienților pentru unele metode invazive care provoacă teamă, claustrofobie, anxietate etc. 8. Psihoeducația pentru a elimina/diminua comportamentele nesanogene: consum de cafea, sare, tutun, alcool, medicamente fără prescripția medicului, sedentarism, exces de carbohidrați etc. - 13 - Adina Karner-Huţuleac 9. Problemele de sănătate mentală ale personalului medical, mai ales din unele secții (ATI, chirurgie, oncologie etc.) predispuse la stres acut și cronic, sindrom burn-out, depresie mascată, competitivitate exacerbată, asociată cu tipul A psiho-compotamental (risc de boli cardio-vasculare) etc. 3. STRES ȘI SĂNĂTATE Conceptul de stres este amorf și utilizat în atât de multe discipline, încât încercarea de a unifica sensurile pentru a sistematiza cercetarea în științele de graniță ca psihologia sănătății este o adevărată provocare. Stresul este un concept complex și multifațetat, care cuprinde o multitudine de elemente componente. La nivel bazal este necesar să identificăm factorii stresori, care pot fi interni sau externi și care determină apariția răspunsului fizic, cognitiv, emoțional și comportamental la stres și starea de surmenaj (impactul negativ al unui proces stresor cronic asupra unei persoane). Modelele psihologice actuale ale stresului acordă un rol foarte important evaluării factorilor stresori. Lazarus şi Folkman (1984) sugerează trei etape în acest proces de evaluare: cea primară, în care persoana analizează cerințele situației, apoi cea secundară, în care persoana își evaluează resursele de care dispune pentru a putea răspunde cerințelor specifice (resurse de mediu: economice, sociale etc. și resurse personale: stima de sine, auto-eficacitatea, experiența anterioară cu același tip de sarcină, strategii de coping1 etc.) și cea terțiară, în care pacientul trage concluzia cu privire la relevanța situației, a nivelului de dificultate, a intensității consecințelor asupra vieții sale (sănătății sale) etc. În acord cu acest model tranzacțional, când o situație este evaluată ca necesitând mai multe resurse decât persoana deține, se activează un răspuns susținut, pentru a schimba fie situația, fie răspunsul la situație. Procesul acesta este iterativ, ciclic și se bazează pe bucle de feedback evaluativ. Persoana aplică diferite metode de coping, apoi reevaluează situația, monitorizează schimbările obținute și apoi decide următorul pas în procesul de rezolvare a situației respective, până la găsirea unei rezoluții. Procesul evaluării influenţează copingul. Un control superior (evaluarea secundară) este asociat cu un nivel mai ridicat al coping-ului centrat pe problemă, cum ar fi căutarea de informaţii, căutarea strategiilor de rezolvare a problemei, acţiunea. Un control mai scăzut este asociat cu un nivel mai ridicat al coping-ului centrat pe emoţii, ca evadarea sau evitarea, căutarea suportului social, distanţarea sau recadrarea cognitivă. Evaluarea postcoping poate determina două tipuri de concluzii. Când rezoluţia este considerată pozitivă evenimentul poate fi evaluat ca fiind benefic sau nu atât de dificil, este trăit pozitiv, iar efortul de coping se încheie. 1 O definire și o descriere ceva mai detaliată a copingului va fi prezentată mai tarziu, în acest capitol - 14 -  Sănătatea şi boala: repere de psihologie clinică O rezoluţie nesatisfăcătoare (rezoluţie nefavorabilă sau lipsa rezoluţiei), ca în cazul afecțiunilor medicale cronice (diabet zaharat sau hipertensiune arterială), conduce la o evaluare a evenimentului ca fiind înfricoşător, limitativ, ameninţător, determină distres şi necesitatea unui coping suplimentar. Distres-ul, accentuat de obicei în urma rezoluţiei nefavorabile, poate determina apariţia procesului de coping centrat pe sens, cu efecte evidente din punct de vedere emoţional (eliberarea distres-ului). Figura 1. Modelul revizuit al teoriei coping-ului, Lazarus & Folkman (1984) Coping-ul este definit ca ansamblul cogniţiilor şi comportamentelor pe care le utilizează o persoană pentru ameliorarea distres-ului (coping-ul centrat pe emoţie), pentru a gestiona problema cauzatoare de distres (coping centrat pe problemă) şi pentru a menţine o stare de bine pozitivă (coping-ul centrat pe sens). Coping-ul influenţează evaluarea finală a rezoluţiei, dar şi modul de percepţie al evenimentului dat (dacă rezoluţia este nefavorabilă, determinând distres, evenimentul va fi reevaluat ca fiind mai grav, mai dificil). Procesul de evaluare se bazează pe asumpţia că indivizii sunt în mod constant conectaţi la un fel de analiză automată a relaţiei lor cu mediul, iar stresul apare atunci când individul devine alarmat, conştient fiind de o - 15 - Adina Karner-Huţuleac schimbare (dificilă) care ar putea să fie un obstacol în realizarea scopurilor sale importante. Steptoe (1998) sugerează cel puțin patru modalități de interacțiune între stres și starea de sănătate: - stresul poate fi cauza unei afecțiuni (ex: stresul cronic afectează procesul aterosclerotic) - stresul poate activa un puseu acut al unei boli diagnosticate deja (diabet zaharat, hipertensiune arterială esențială etc.), sau poate afecta prognosticul bolii - stresul poate determina o reacție acută a unui organ care decompensează, chiar dacă până la acel moment era într-o stare de afectare sub-clinică (infarct miocardic la aflarea unei vești cumplite) - stresul poate inhiba sistemul imunitar, ceea ce duce la creșterea vulnerabilității organismului la infecții. 4. MODELE DE INTERACȚIUNE ÎNTRE PERSONALITATE ȘI BOALĂ Deși există cu siguranță o implicare importantă a trăsăturilor de personalitate în cauzalitatea și prognosticul bolilor, totuși această relație este greu de identificat și măsurat cu exactitate. La ora actuală se disting cel puțin patru modele cauzale de asociere între personalitate și starea de sănătate (Suls & Rittenhouse, 1990): 1) Primul model discută despre o cauzalitate directă a trăsăturilor de personalitate asupra sănătății. De exemplu, în cazul nevrozelor (instabilitate emoțională), care asociază reacții emoționale intense la diferite evenimente stresoare, apar consecințe patologice neplăcute, prin stimularea excesivă a sistemului nervos autonom, care determină un distres organic acut și/sau cronic. 2) Al doilea model consideră că atât personalitatea, cât și boala fizică sunt influențate de același tip de factori (de exemplu, genetici), fără ca între cele două entități să fie o relație de cauzalitate. De exemplu, în cazul cancerului care se asociază cu nivele înalte de depresie, am putea discuta de o cauză genetică care influențează atât trăsătura de personalitate cât și mecanismul patologic neoplazic, fără ca între acestea două să existe o relație directă, ci doar una de interdependență. 3) Al treilea model consideră că trăsăturile de personalitate influențează starea de sănătate prin intermediul comportamentelor sanogene sau de risc pentru sănătate. De exemplu, s-a constatat că nevroza (mai exact ostilitatea mascată) este un predictor bun pentru supraponderalitate și modificări ciclice nesănătoase ale greutății (Carmody et al., 1999), sau pentru consumul exagerat de bere (McGregor et al., 2003). - 16 -  Sănătatea şi boala: repere de psihologie clinică 4) A patra variantă ia în discuție ideea că boala afectează de fapt personalitatea, deoarece o anumită simptomatologie obligă pacienții să facă față bolii și în acest context este firesc să ne așteptăm la anxietate crescută, la un grad de nevroză mai ridicat sau la tendința pacienților de a se interioriza, în condițiile în care boala determină limitări ale capacității de mișcare și a autonomiei. Millon (1982) descrie șase arii de implicare a pacienților, care duc la creșterea susceptibilității pentru boală sau a agravării prognosticului unei boli deja existente. Diferitele fațete ale stresului psihic sunt analizate pe baza a trei perechi de caracteristici: tensiunea cronică (presiunea internă, deseori auto-indusă de diverse situații de viață) și reacția la evenimente de viață stresante recente, care se referă la impactul perceput al unui eveniment obiectiv asupra individului. A doua pereche de dimensiuni se referă la pesimismul premorbid și disperarea pentru viitor, ceea ce înseamnă tendința persoanei de a evalua catastrofic fie trecutul, fie viitorul, prin tendința de a actualiza selectiv doar evenimente negative, pe care le trăiește cu multă intensitate afectivă. A treia pereche de criterii se referă la alienarea socială și anxietatea somatică, aceste două dimensiuni conlucrând puternic în dezvoltarea unor mecanisme de coping negativ de izolare, de renunțare la suportul social și centrarea exagerată pe simptomatologia somatică. În ceea ce privește tensiunea cronică, s-au realizat cercetări care au subliniat legătura puternică dintre persoanele cu un nivel ridicat de tensiune internă și boli cardiovasculare ca angina pectorală sau infarctul miocardic (Rosenman, Brand, Jenkins, Friedman, Straus, & Wurm, 1975; Jenkins, 1976). Sunt numeroase studii care au pus în relație tipul psihocomportamental A, caracterizat în principal prin competitivitate, ostilitate manifestată cognitiv prin criticism, suspiciune, dispreț și comportamental prin agresivitate verbal-fizică sau prin atitudini pasiv-agresive de ironie și sarcasm, implicarea în sarcini multiple care trebuie să fie rezolvate perfect, senzația de lipsă cronică de timp, neliniște și nerăbdare cu reacții disproporționate la evenimente de viață stresante prin secreția excesivă de catecolamine și cortizol la o arie extrem de largă de factori neplăcuți (loc de muncă, relația cu familia, cu prietenii etc.). Unii autori au realizat cercetări cu privire la modelul Big Five de evaluare a personalității și practica medicală (Stone, McCrae, 2007) și au constatat următoarele cu privire la fiecare factor: a. Deschiderea către experiență Persoanele care prezintă o mare deschidere, preferă noutatea, varietatea și au o mare toleranță la ambiguitate în arii diverse de activitate, sunt creative și cu un ridicat simț estetic. Prezintă o mare flexibilitate cognitivă și o bună înțelegere a lumii lor interioare, fiind capabile să tolereze bine chiar emoțiile ambivalente. Persoanele cu deschidere limitată sunt conservatoare și cu nevoia de stabilitate prin - 17 - Adina Karner-Huţuleac convențional. Pentru ei este important ca lucrurile să fie simple și clare, fără ca acest lucru să însemne că nu au o inteligență ascuțită. Cercetările au arătat că deschiderea este un bun predictor pentru modul de comunicare a mamelor cu medicul pediatru referitor la starea de sănătate a copiilor lor (Eaton & Tinsley, 1999), sau în ceea ce privește atitudinea pacienților față de psihoterapie în cazul bolilor psihosomatice. Pacienții închiși preferau doar tratamentul farmacologic clasic, în care aveau mare încredere (Miller, 1991), aceștia manifestând o aderența la tratament semnificativ mai mare decât persoanele cu deschidere ridicată. De asemenea, pacienții cu deschidere au tendința să utilizeze uneori exagerat metode alternative de tratament (aromoterapie, acupunctură sau hipnoză clinică). b. Agreabilitatea Această dimensiune caracterizează persoanele agreabile, neagresive, plăcute, animate de sentimente plăcute faţă de copii, faţă de animale şi, în general, faţă de cei din jur, cu rezistenţă la frustrare şi care nu-şi exprimă frustrarea prin acte de violență fizică sau verbală. Împreună cu scala extraversiune, această scală face referire la acele dimensiuni ale personalităţii implicate în relaţiile sociale, fiind caracterizată de polaritatea agreabilitate – duritate în relaţiile interpersonale. Indivizii cu agreabilitate scăzută sunt centrați pe sine, suspicioși și socializează cu multă precauție. Deoarece sunt competitivi și convinși de valoarea modului lor de a gândi dau senzația de multe ori că sunt îngâmfați și dispuși să discute în contradictoriu cu aproape oricine. Aceste caracteristici se aseamănă mult cu ostilitatea din tipul A psiho-comportamental, asociat cu un risc crescut de boli cardio-vasculare (Jenkins, 1976). Atunci când lipsa de agreabilitate se asociază cu o conștiinciozitate scăzută, discutam despre un risc crescut de manifestare a comportamentelor nesanogene. În plus, pacienții cu agreabilitate scăzută sunt neîncrezători în sistemul de sănătate și în sfaturile medicale ale specialiștilor, sunt combativi și manipulatori și adesea non-aderenți, ceea ce îi determină atât pe medici cât și pe pacienți să fie nemulțumiți de rezultatele tratamentelor medicale. De reținut ar fi și ideea că și pacienții extrem de agreabili sunt la risc de a acorda o încredere excesivă medicilor, renunțând să-și mai utilizeze gândirea critică și capacitatea lor de decizie cu privire la propria viață. c. Conștiinciozitatea Această trăsătură detectează persoane ordonate, care preferă medii de lucru bine structurate şi controlate, capabile de muncă susţinută şi de concentrare îndelungată a energiei către realizarea obiectivelor propuse, dispuse să investească multă muncă şi să nu se lase distrase de tentaţii. După Costa şi McCrae (1992), acest factor este legat de reuşita profesională de nivel superior, indiferent de domeniul de activitate, polaritatea exprimată de scală fiind conștiinciozitate – tendința spre hedonism. - 18 -  Sănătatea şi boala: repere de psihologie clinică Cercetările au pus în evidență o relație semnificativ negativă între acest factor și o serie de comportamente nesanogene ca: obiceiuri alimentare nesănătoase, consumul excesiv de alcool, fumat, comportament sexual riscant, conduită riscantă la volan. Persoanele conștiincioase au tendința de a fi mai aderente la regulile de prevenție (diete și program de exerciții fizice) și la tratament, manifestă o bună auto- disciplină și o prudență sănătoasă cu privire la reclamele pentru substanțele cu puteri miraculoase legate de sănătate. d. Extroversiunea Persoanele extroverte au tendința de a fi vorbărețe, sociabile, deschise, ceea ce reprezintă un mare avantaj pentru persoanele care se ocupă de îngrijirea medicală. Ce și cât se discută în cadrul unui interviu clinic depinde, pe lângă alți factori de temperamentul medicului și pacientului, ambii putând fi mai deschiși spre detalii și mai empatici, sau mai telegrafici și orientați strict pe simptomatologie. În ultimii ani s-a manifestat un interes sporit față de studierea relației dintre extraversiune și sănătate (comportamentele sanogene proactive). Courneya et al. (2002) sublinia faptul că extroversiunea este un predictor bun pentru aderența la regimul de efort fizic necesar în cazul supraviețuitorilor de cancer, iar pe un studiu longitudinal Kressin et al. (1999) a regăsit același tip de relație între extroversiune și comportamentele de îngrijire a sănătății orale. e. Nevroza Nevroza este o trăsătură de personalitate din aria sănătății mentale care se caracterizează prin labilitate emoțională, trăirea intensă a unei game largi de emoții negative ca frica, rușinea și vinovăția. Stresorii interni și de mediu sunt percepuți catastrofic, copleșind pacientul, dând senzația de neajutorare, sufocare și tendința spre soluții impulsive. Nevroza se asociază cu un risc crescut de dezvoltare a unor tulburări psihiatrice (ipohondrie, anxietate generalizată) și a tulburărilor psihosomatice, deși nu s-a constatat o legătura directă între această trăsătură și mortalitatea prin neoplasm sau boli coronare. 5. DUREREA ȘI PSIHOLOGIA SĂNĂTĂȚII 5.1. Modele ale durerii Teoria porților de control a fost dezvoltată de Ronald Melzack și Patrick Wall (Melzack & Wall, 1965) și sugerează faptul că durerea nu reprezintă o simplă interpretare a impulsurilor nervoase care vin nemijlocit dinspre un țesut rănit către creier, ci, din contră, există o cale complexă a impulsurilor care permite modularea - 19 - Adina Karner-Huţuleac acestora la nivelul măduvei spinării, pe baza unor impulsuri/informații descendente care au legătură cu ceea ce gândește și simte persoana (de exemplu, în anxietate sau depresie). Aceasta este printre primele teorii care, practic, recunoaște importanța factorilor psihologici în percepția durerii, care pot influența decisiv deschiderea celor porți care lasă mai multă sau mai puțină informație senzorială să ajungă la creier și apoi să fie conștientizată ca durere de către pacient. Modelul biopsihosocial, spre deosebire de cel clasic biomedical consideră că atunci când un domeniul este afectat (de exemplu domeniul biologic prin activarea unei condiții de durere cronică), acest aspect influențează toate celelalte domenii ale individului (de exemplu cel psihologic și/sau social). Acest model subliniază faptul că durerea nu este doar un proces biologic în care este implicată doar transmiterea unor informații senzoriale interpretare de creier ca dureroase, ci este un produs al interacțiunii complexe între factorii bio-psiho-sociali. Toți acești factori au un impact asupra experienței durerii unei persoane (intensitate, durată, consecințe etc.) (Kerns & Jacob, 1995). De exemplu, când un pacient suferă de o durere care durează de ceva vreme, acesta ar putea să dezvolte o serie de credințe negative despre propria durere (”Nu va trece niciodată. Nu voi mai putea suporta aceasta povară a durerii. Este prea mult pentru mine.”) sau gânduri negative despre sine (”Dacă durerea va continua în același fel sigur nu voi mai putea munci, voi deveni o povara pentru ceilalți și în aceste condiții ce rost mai are să trăiesc.”). Sunt situații în care de frica exacerbării durerii, pacientul alege să nu se mai implice în activități plăcute sau utile ca activitățile de timp liber (drumeții, mersul cu bicicleta, ieșirea în parc, la joacă cu nepoții/copiii, piața, unele activități profesionale, viața sexuală). Prin sedentarism, din păcate, pacientul își pierde din masa și puterea musculară, are variații de greutate, sociabilitatea scade și toate aceste comportamente duc la un declin al sănătății fizice și psihologice. De exemplu, schimbarea rolurilor în familie, modificarea statutului profesional (fie prin avansare, fie prin pierderea locului de muncă sau pensionare), nivelul financiar sau alți factori care duc la creșterea distresului marital pot duce la o percepție modificată a durerii cronice. Trebuie însă să recunoaștem că cel puțin în domeniul durerii cronice, încă nu avem un model clar al factorilor care modulează sau moderează percepția subiectivă a durerii (mai ales a celor familiali, Kerns, Otis, & Wise, 2002). Modelul tranzacțional cognitiv-comportamental are la bază teoria învățării cognitiv-sociale și behaviorismul și se focusează cu precădere asupra suportului social, și mai specific, asupra rolului familiei în cazul pacienților cu durere cronică (Kerns, Otis, and Wise, 2002). Autorii subliniază faptul că toate interacțiunile care au loc în raport cu durerea se desfășoară într-un context social de învățare, ceea ce înseamnă că pacientul primește direct și indirect recompense pentru ceea ce face în acord cu un model al bunei gestionări a durerii, unui optim de mecanisme de coping, continuarea activităților constructive și menținerea unui nivel ridicat al calității vieții. Alteori, conștient sau fără să ne dăm seama întărim comportamente de intensificare și - 20 -  Sănătatea şi boala: repere de psihologie clinică dramatizare a durerii, apariția dizabilității și stare de distres maxim. Modelul are deci meritul de a fi mult mai specific cu privire la factorii familiali care influențează percepția durerii: căutarea informațiilor de specialitate despre durerea cronică/acută din cadrul anumitor condiții medicale, stilul de atribuire a cauzelor bolii respective – învinovățire sau auto-învinovățire, stilul de gestionare emoțională în raport cu apariția durerii, influențarea aderenței la tratament și a alternativelor farmacologice și/sau nefarmacologice etc. (Turk, Meichenbaum, & Genest, 1983). Vlaeyen și Linton (2000) au sistematizat informațiile și considerau că în fața unei dureri cronice pacientul are două posibilități: a. fie să considere că senzațiile de disconfort fizic sunt în limitele capacității lui de gestionare și, drept urmare, se va menține în programul de exerciții fizice și activități practice care vor determina o mai bună stare psiho-fizică și integrare socială. Pacientul este dispus să învețe cum să se ridice de la orizontală pentru a evita durerile acute, va exersa viteza de modificare a unghiurilor coloanei lombo-sacrale, exerciții de relaxare a musculaturii paravertebrale după ce au fost executate mișcările propuse și care au activat poziții antalgice puternice, exerciții de respirație diafragmatică sau exerciții de imagerie dirijată, de eliberare a tensiunilor musculare și a toxinelor emoționale de la nivelul zonei afectate precum și de activare a resurselor psiho-spirituale care să lucreze convergent la refacerea ariei dureroase (metode de coping pozitiv). b. fie va considera că simptomatologia dureroasă este înspăimântătoare și peste capacitatea sa de gestionare (prezența distorsiunii cognitive numită catastrofizare), ceea ce-l va determina pe pacient să dezvolte o atitudine hipervigilentă față de senzațiile corporale până la ipohondrie și evitarea realizării activităților care ar presupune senzații dureroase. Pacientul poate ajunge să se auto-handicapeze deoarece începe să evite să realizeze sarcini pe care le-ar putea face, ca de exemplu, să meargă singur la toaletă sau să facă o plimbare în parc chiar dacă la ridicarea din pat se manifestă durerea lombară. Problema majoră se referă la faptul că, pe baza teoriei condiționării operante, are loc o întărire a comportamentului de non/sub-activitate prin mecanismul de evitare a stimulului aversiv, care în acest caz este durerea. Pacientul este recompensat prin absența durerii și va avea tendința de a continua să facă acele acțiuni reconfortante, chiar dacă, pe de altă parte, va crește progresiv și frica de durere și tendința de neajutorare (dependența de ceilalți). În acest fel este potențată atât starea de invaliditate fizică, cât și starea psihică precară, cu o serie de consecințe nefaste la nivelul calității vieții pacientului (Asmundson & Taylor, 1996; Crombez, Vlaeyen, Heuts, & Lysens, 1999). De altfel, există o literatură de specialitate consistentă cu privire la relația dintre durerea cronică și condiții comorbide ca depresia (Banks & Kerns, 1996), anxietatea (Asmundson, Jacobson, Allerdings, & Norton, 1996; Taylor, 2003) și diverse tipuri de - 21 - Adina Karner-Huţuleac adicții (Brown, Patterson, Rounds, & Papasouliotis, 1996; Olsen & Alford, 2006). Asmundson și Norton (1995) au evidențiat faptul că la pacienții cu o ridicată anxietate anticipativă se constată o rată semnificativ mai mare a anxietății generalizate și a fricii de durere, atacuri de panică și pesimism, precum și o tendință ridicată a mecanismelor de evitare a durerii. 5.2. Factorii psihosociali implicați în percepția durerii și managementul durerii Durerea cronică nu afectează numai o anumită zonă a corpului pacientului, ci întregul sistem psihic al acestuia precum și viața celor apropiați pacientului. De asemenea, modul în care se comportă aparținătorii precum și mesajele legate de gestionarea durerii transmise direct sau indirect de sistemul cultural din care provine pacientul au un impact deosebit de important cu privire la modul în care este experiențiată durerea. Un rol deosebit de important îl au și unii factori care țin de dezvoltarea individuală a pacientului, cum ar fi (Otis & Pincus, 1994): o abilități cognitive o experiențe anterioare cu gestionarea durerii o credințe și expectanțe legate de trăirea durerii o trăsături de personalitate (nevrozism, extraversiune etc.) Este deosebit de util ca la realizarea evaluărilor psihologice și conceptualizarea cazurilor să se țină cont de toate aceste aspecte, pentru a înțelege particularitățile pacienților, a îmbunătăți relația terapeutică și a crește aderența la tratamentul care va fi cât mai bine individualizat. S-au realizat numeroase cercetări pe atitudinea față de durere la persoanele vârstnice, în comparație cu cele mai tinere (Harkins & Price, 1992) și s-a constatat faptul că nu există diferențe semnificative, deși acuitatea dureroasă la vârstnici nu scade și numărul bolilor care se asociază cu durerea crește. Aceste rezultate au fost explicate în felul următor: - odată cu vârsta crește anduranța la durere prin mecanismul psihologic de tolerare mai ușoară a unui fenomen așteptat, legat de îmbătrânirea fiziologică; - experiența îndelungată cu durerea acută și/sau cronică a dus la realizarea unui set de mecanisme de gestionare eficientă a acesteia (centrate pe acțiune atunci când schimbările sunt în controlul pacientului și centrate pe emoție atunci când pacientul se confruntă cu o simptomatologie pe care nu o poate modifica deoarece nu ține de controlul său voluntar); - activarea mecanismelor de coping centrat pe sens, prin care boala și durerea sunt asociate cu semnificații spirituale, care-i determină pe pacienți să învețe - 22 -  Sănătatea şi boala: repere de psihologie clinică lecții de viață cu privire la relația dintre spirit și materie (Whitbourne & Cassidy, 1996). Prin comparație, la copii durerea este în mod obișnuit legată de o trăire acută în urma unor accidentări sau boli specifice. Senzația este acută, copilul este sedat pentru a se calma și a se aplica tratamentul, iar viața copilului tinde să revină cu rapiditate la normalitate. În astfel de situații se manifestă dificultatea părinților de a face față suferinței copilului, o ruptură în rutina obișnuită a copilului, teama de a nu rămâne cu sechele, dificultatea de a administra tratamentul (Caffo & Belaise, 2003). De remarcat este că durerea cronică la copii poate apărea atât în cazul unor condiții medicale somatice (afecțiuni reumatice, infecții HIV, arsuri, traumatisme mecanice), cât și psihice, cum ar fi anxietatea generalizată, tendințe ipohondrice accentuate, sociabilitate scăzută (Campo, DiLorengo, & Chiappetta, 2001), manifestată în special prin dureri de cap sau de abdomen. În raport cu durerea la adulți, la copii aceasta este mai puternic influențată de factorii socio-afectivi, foarte importanți fiind aparținătorii și cadrele medicale care ar trebui să aibă o atitudine calmă și să explice copilului ce urmează într-un limbaj adaptat vârstei lor (McGrath & Hillier, 2002). Gonzalez et al. (1989) constatau faptul că cei mai mulți copii doreau ca părinții să rămână în cabinet în timpul intervențiilor medicale, deși tocmai acești copii manifestau cel mai înalt nivel de distres. Cu alte cuvinte, atitudinea și manifestările părintelui, nivelul său de anxietate, stilul supraprotectiv sau de întărire a dependenței copilului de un adult pot influența semnificativ capacitatea de coping a copilului. De asemenea, gestionarea emoțională a durerii depinde și de factori ce țin de copil, ca dezvoltarea cognitivă, temperamentul, factori afectivi (depresie, anxietate anticipativă), stimă de sine sau stil de reacție la stres. Deci, pentru a înțelege reacțiile copilului la durere este important să evaluăm caracteristicile psihologice ale copilului (cognitiv, emoțional și comportamental), ale părintelui, calitatea relației parentale și unii factori socio-culturali importanți pentru familie. Pe măsură ce copilul crește, acesta învață să-și exprime durerea și să o gestioneze mai bine, fiind mai receptiv la psihoeducația realizată în spital: învățarea unor tehnici de distragere a atenției, ca număratul sau activarea unei amintiri foarte frumoase, în timpul unei intervenții medicale neplăcute; conștientizarea credințelor de impact cu privire la boală și durere, în ceea ce privește etiologia, controlul, durata, rezultatele și vina (Jensen, Turner, Romano, & Karoly, 1991); conștientizarea unor discursuri cognitive disfuncționale (”Nu am să fac față. Este prea dureros. Am să mor de durere. Cu siguranță nu am să rezist. E groaznic”.) și corectarea lor prin alternative cognitive (”Deși este dureros, pot să fac față. Deși mi-e frică, voi fi curajos pentru că vreau să mă fac bine.”) (Turk, 1996); - 23 - Adina Karner-Huţuleac învățarea unor tehnici de respirație diafragmatică, relaxare musculară progresivă și meditație (în funcție de vârsta copilului); tehnici de gestionare a timpului, pentru a se evita sedentarismul sau supra- implicarea fizică; implicarea în activități care să-i aducă micului pacient bucurie și o stare generală de bine (activitățile psihoterapeutice individuale și de grup din spital sunt extrem de benefice, mai ales când adulții din jurul copilului sunt copleșiți de îngrijorare și nu mai au resurse să se mai joace cu acesta); dezvoltarea abilităților de rezolvare de probleme în general și de gestionare a durerii, în special; introducerea ideii de bază legată de faptul că prin evitarea activităților care activează uneori un nivel suportabil de durere pacientul își face rău și singura varianta sănătoasă este ca pacientul să intre în contact cu durerea sa, să o cunoască cât mai intim posibil, să învețe să o externalizeze (văzută ca o entitate de sine stătătoare, care se localizează într-o anumită parte a corpului și care nu face parte din identitatea pacientului), să înțeleagă relația cu ea, factorii care o exacerbează și cei care o limitează/atenuează, utilizarea tuturor simțurilor pentru a o înțelege (o văd, o miros, îi simt structura și textura, forma, o pipăi după ce i-am dat o formă din plastilină sau alt material, o desenez etc.); activarea resurselor magice ale vindecării prin utilizarea povești terapeutice introducerea temelor pentru acasă, care să ajute copilul să-și reorganizeze un stil de viață sănătos, adaptat stării de sănătate (realizarea unui plan de viață pe termen scurt, mediu și lung); utilizarea eficientă a tuturor resurselor din sistemul familial și comunitar (prieteni, vecini, colegi de grădiniță sau școală, voluntari din organizații non- guvernamentale etc.); utilizarea tuturor serviciilor de sănătate fizică și mentală pentru a răspunde tuturor nevoilor pacientului minor și familiei sale; conștientizarea și relativizarea normelor comportamentale și atitudinale specifice familiei și culturii din care provine copilul, mai ales când acestea scad eficiența capacității de adaptare a copilului la durere (de exemplu, sistemul valoric al familiei din care provine pacientul influențează modul în care este înțeleasă simptomatologia, modul de (ne)comunicare a suferinței, limbajul care descrie durerea, precum și modul în care este perceput sistemul de sănătate și tipurile de tratament acceptabile, Lasch, 2000). Toate acestea determină într-o mare măsură comportamentul pacientului, de la timpul de prezentare la consultul medical de specialitate, până la modul de colaborare cu medicul, interesul acordat tratamentului și propriei stări de sănătate (Kirmayer et al., 1994). - 24 -  Sănătatea şi boala: repere de psihologie clinică 6. CONCLUZII Din anii ’40 asistăm la trecerea de la o viziune a sănătății bazată pe identificarea corectă și exclusivă a mecanismelor fiziopatologice și a tratamentului orientat strict pe restabilirea homeostaziei somatice (modelul bio-medical) la o nouă paradigmă holistă, care ia în considerare toți factorii psiho-sociali care afectează sau acompaniază o condiție medicală. Psihologia clinică atrage atenția asupra celor două forțe care acționează asupra stării de sănătate a corpului: (a) modul în care persoana se percepe pe ea însăși (în special din perspectivă abilității de a-și susține starea de bine psiho-fizică prin educarea și asumarea responsabilității cu privire la capacitatea de auto-control cognitiv, emoțional și comportamental); și (b) percepția subiectivă a mediului (mai ales a factorilor stresori și a eficienței mecanismelor de coping și de apărare de care dispune individul). Înțelegând că de acest “joc” perceptual depinde în mare măsură starea de sănătate a corpului (care fiziologizează toată viața psihică inconștient-conștientă) este important ca psihologul clinician să se implice, alături de alți specialiști din domeniul îngrijirii medicale, în ample activități de prevenție primară, secundară și terțiară prin acțiuni de: (a) conștientizare a credințelor de impact cu privire la sănătate și boală, precum și a discursurilor cognitive disfuncționale generale; (b) dezvoltare a abilităților de restructurare cognitivă, de rezolvare de probleme, de gestionare a timpului; (c) înțelegerea mecanismelor bio-psiho-sociale complexe ale trăirilor afective și a tehnicilor de gestionare emoțională; (d) învățarea unor tehnici de respirație diafragmatică, relaxare musculară progresivă, tehnici de imagerie dirijată și meditație pentru detensionare și conectare profundă cu nevoile propriului corp; (e) evaluarea și ajustarea mediului familial, utilizarea suportului social și a resurselor din comunitate; (f) stimularea stimei de sine a persoanei și învățarea unor mecanisme de coping eficiente și (g) conștientizarea și relativizarea normelor comportamentale și atitudinale specifice familiei și culturii din care provine persoana, mai ales când acestea scad eficiența capacității de gestionare a factorilor stresori interni și/sau externi. BIBLIOGRAFIE Asmundson, G. J., & Norton, G. (1995). Anxiety sensitivity în patients with physically unexplained chronic back pain: A preliminary report. Behaviour Research and Therapy, 33,771–777. Asmundson, G. J., & Taylor, S. (1996). Role of anxiety sensitivity în pain-related fear and avoidance. Journal of Behavioral Medicine, 19,577–586. - 25 - Adina Karner-Huţuleac Asmundson, G. J., Jacobson, S. J., Allerdings, M., & Norton, G. R. (1996). Social phobia în disabled workers with chronic musculoskeletal pain. Behavior Research and Therapy, 34,939–943. Auerbach, S.M. (2000). Should patients have control over their own health care? Empirical evidence and research issues. Annals of Behavioral Medicine, 22, 246– 259. Ayers, S., & Steptoe, A. (2007). Stress and health. în S. Ayers et al. (Eds). Cambridge handbook of psychology, health, and medicine (2nd ed.) Cambridge University Press. Bandura, A. (1997). Self-efficacy: The Exercise of Control. New York: Freeman. Banks, S. M., & Kerns, R. D. (1996). Explaining high rates of depression în chronic pain: A diathesis-stress framework. Psychological Bulletin, 119,95–110. Belar, C. (2003). Models and Concepts. în S. Llewelyn and P. Kennedy (Eds.), Handbook of Clinical Health Psychology (pp. 7-19). John Wiley&Sons, Ltd. ISBN 0-471-48544-6. Belar, C. D., & Deardorff, W. W. (1995). Clinical health psychology în medical settings: A practitioner’s guidebook.Washington, DC: American Psychological Association. Boyer, B. & Paharia, I. (Eds) (2008). Comprehensive handbook of clinical health psychology. New Jersey: John Wiley & Sons. Brody, D. S., Khaliq, A. A., & Thompson, T. L. (1997). Patients’ perspectives on the management of emotional distress în primary care settings. Journal of General Internal Medicine, 12, 403–406. Bronfenbrenner, U. (1977). Toward an experimental ecology of human development. American Psychologist, 32, 513–531. Brown, R. L., Patterson, J. J., Rounds, L. A., & Papasouliotis, O. (1996). Substance use among patients with chronic back pain. Journal of Family Practice, 43,152–160. Byrne, Z. S., & Hochwarter, W. A. (2006). I get by with a little help from my friends: The interaction of chronic pain and organizational support and performance. Journal of Occupational Health Psychology, 11(3), 215–227. Caffo, E., & Belaise, C. (2003). Psychological aspects of traumatic injury în children and adolescents. Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North America, 12,493–535. Campo, J. V., DiLorenzo, C., & Chiappetta, L. (2001). Adult outcomes of pediatric recurrent abdominal pain: Do they just grow out of it. Pediatrics, 108(1), E1–7. Carmody, T.P., Brunner, R.L. & St. Jeor, S.T. (1999). Hostility, dieting, and nutrition attitudes în overweight and weight-cycling men and women. International Journal of Eating Disorders, 26, 37–42. Cohen, S. & Herbert, T.B. (1996). Health psychology: psychological factors and physical disease from the perspective of human psychoneuroimmunology. Annual Review of Psychology, 47, 113–142. - 26 -  Sănătatea şi boala: repere de psihologie clinică Costa, P.T. Jr. & McCrae, R.R. (1992). Trait psychology comes of age. în T.B. Sonderegger (Ed.). Nebraska symposium on motivation: psychology and aging (pp. 169–204). Lincoln, NE: University of Nebraska Press. Courneya, K. S., Friedenreich, C.M, Sela, R. A., Quinney, H. A. & Rhodes, R. E. (2002). Correlates of adherence and contamination în a randomized controlled trial of exercise în cancer survivors: an application of the theory of planned behavior and the five factor model of personality. Annals of Behavioral Medicine, 24, 257–68. Crombez, G., Vlaeyen, J. W. S., Heuts, P. H. T. G., & Lysens, R. (1999). Pain-related fear is more disabling than pain itself: Evidence of the role of pain-related fear în chronic back pain disability. Pain, 80,329–339. Dougall, A.L. & Baum, A. (2001). Stress, health, and illness. în A. Baum, T.A. Revenson & J.E. Singer (Eds), Handbook of Health Psychology (pp. 321–337). Mahwah, NJ: Lawrence Erlbaum Associates. Eaton, L.G. & Tinsley, B.J. (1999). Maternal personality and health communication în the pediatric context. Health Communication, 11, 75–96. Engel, B.T. (2001). Visceral learning. în A. Baum, T.A. Revenson & J.E. Singer (Eds), Handbook of Health Psychology (pp. 85–94). Mahwah, NJ: Lawrence Erlbaum Associates. Engel, G. L. (1977). The need for a new medical model: A challenge for biomedicine. Science, 196, 129–136. Fishbein, M., Triandis, H.C., Kanfer, F.H., Becker, M., Middlestadt, S.E. & Eichler, A. (2001). Factors influencing behavior and behavior change. în A. Baum, T.A. Revenson & J.E. Singer (Eds), Handbook of Health Psychology (pp. 3–17). Mahwah, NJ: Lawrence Erlbaum Associates. Gatchel, R.J. & Blanchard, E.B. (Eds) (1993). Psychophysiological Disorders: Research and Clinical Applications. Washington, DC: American Psychological Association. Gonzalez, J. C., Routh, D. K., Saab, P. G., Armstrong, F. D., Shifman, L., Guerra, E., et al. (1989). Effects of parent presence on children’s reactions to injections: Behavioral, physiological, and subjective aspects. Journal of Pediatric Psychology, 14(3), 449–462. Harkins, S. W., & Price, D. D. (1992). Assessment of pain în the elderly. în D. C. Turk & R. Melzack (Eds.), Handbook of pain assessment (pp. 315–331). New York: Guilford. Jenkins, C. D. Psychological and social risk factors for coronary disease. New England Journal of Medicine, 1976,294,987-994. Jensen M. P., Turner J., Romano, J. M., & Karoly, P. (1991). Coping with chronic pain: A critical review of the literature. Pain,47(3), 249–283. Kaplan, R.M. (2000). Two pathways to prevention. American Psychologist, 55, 382– 396. - 27 - Adina Karner-Huţuleac Kazak, A. E. (1986). Families with physically handicapped children: Social ecology and family systems. Family Process, 25, 265–281. Kerns, R. D., & Jacob, M. C. (1995). Toward an integrative diathesis-stress model of chronic pain. în A. J. Goreczny & M. Hersen (Eds.), Handbook of recent advances în behavioral medicine (pp. 325–340). New York: Plenum. Kerns, R. D., Otis, J. D., & Wise, E. (2002). Treating families of chronic pain patients: Application of a cognitive-behavioral transactional model. în R. J. Gatchel and D. C. Turk (Eds.), Psychological approaches to pain management (2nd ed., pp. 256– 275). New York: Guilford. Kirmayer, L., Young, A., & Robbins, J. (1994). Symptom attribution în cultural perspective. Canadian Journal of Psychiatry, 39,584–595. Kressin, N. R., Spiro, A., Bosse, R. & Garcia, R. I. (1999). Personality traits and oral self-care behaviors: longitudinal findings from the Normative Aging Study. Psychology and Health, 14, 71–85. Landrine, H. & Klonoff, E.A. (2001). Cultural diversity and health psychology. în A. Baum, T.A. Revenson & J.E. Singer (Eds), Handbook of Health Psychology (pp. 851–891). Mahwah, NJ: Lawrence Erlbaum Associates. Lasch, K. (2000). Culture, pain, and culturally sensitive pain care. Pain Management Nursing, 1, 16–22 Lazarus, R. S. & Folkman, S. (1984) Stress, appraisal and coping. New York: Springer Publishing Company. Liewenlyn, S. & Kennedy, P. (2003). Introduction and Overview. în S. Liewenlyn & P. Kennedy (Eds), Handbook of Clinical Health Psychology, Hoboken: John Wiley & Sons Inc. McCubbin, M. A., & McCubbin, H. I. (1993). Families coping with illness: The resiliency model of family stress, adjustment, and adaptation. în C. Danielson, B. Hamel-Bissell, & P. Winstead-Fry (Eds.), Families, health and illness. New York: Mosby. McGrath, P. A., & Hillier, L. M. (2002). A practical cognitive behavioral approach for treating children’s pain. în D. C. Turk & R. J. Gatchel (Eds.), Psychological approaches to pain management: A practitioners handbook (2nd ed., pp. 534– 552). New York: Guilford. McGregor, D., Murray, R.P. & Barnes, G.E. (2003). Personality differences between users of wine, beer and spirits în a community sample: the Winnipeg Health and Drinking Survey. Journal of Studies on Alcohol, 64, 634–40. Melzack, R., & Wall, P. D. (1965). Pain mechanisms: A new theory. Science, 50,971– 979. Miller, G.E. & Cohen, S. (2001). Psychological interventions and the immune system: a meta-analytic review and critique. Health Psychology, 20, 47–63. Miller, T. (1991). The psychotherapeutic utility of the Five-Factor Model of personality: a clinician’s experience. Journal of Personality Assessment, 57, 415–33. - 28 -  Sănătatea şi boala: repere de psihologie clinică Millon, T. (1982). On the Nature of Clinical Health Psychology. în T. Millon, C. Green, & R. Meagher (Eds). Handbook of clinical health psychology. New York: Plenum Press. Niles, B. L., Mori, D. L., Lambert, J. F., & Wolf, E. J. (2005). Depression în primary care: Comorbid disorders and related problems. Journal of Clinical Psychology în Medical Settings, 12, 71–77. Olsen, Y., & Alford, D. P. (2006). Chronic pain management în patients with substance use disorders. Advanced Studies în Medicine, 6(3), 111–123. Otis, J.D, & Pincus, D. B. (2008). Chronic pain. în B. Boyer & I. Paharia (Eds), Comprehensive handbook of clinical health psychology. New Jersey: John Wiley & Sons. Ouellette, S.C. & DiPlacido, J. (2001). Personality’s role în the protection and enhancement of health. în A. Baum, T.A. Revenson & J.E. Singer (Eds), Handbook of Health Psychology (pp. 175–193). Mahwah, NJ: Lawrence Erlbaum Associates. Rolland, J. S. (1987). Family illness paradigms: Evolution and significance. Family Systems Medicine, 5, 482–503. Rosenman, R. H., Brand, R. J., Jenkins, c. D., Friedman, M., Straus, R., & Wurm, M. Coronary heart disease în the Western Collaborative Group study: Final follow- up experience of 8.5 years. Journal of the American Medical Association, 1975,233, 872-877. Smith, T. W., & Nicassio, P. M. (1995). Psychological practice: Clinical application of the biopsychosocial model. în P. M. Nicassio and T. W. Smith (Eds.), Managing chronic illness: A biopsychosocial perspective (pp. 1–31). Washington, DC: American Psychological Association. Steptoe, A. (1998). Psychophysiological bases of disease. în M. Johnston & D. Johnston (Eds.). Comprehensive clinical psychology, Vol. 8: Health psychology. New York: Elsevier Science. Stone, S. V., & McCrae, R. R. (2007). Personality and health. în S. Ayers et al. (Eds). Cambridge handbook of psychology, health, and medicine (2nd ed.) Cambridge University Press. Suls, J. & Martin, R. (2001). Social comparison processes în the physical health domain. în A. Baum, T. A. Revenson & J. E. Singer (Eds), Handbook of Health Psychology (pp.195–208). Mahwah,NJ: Lawrence Erlbaum Associates. Suls, J., and Rittenhouse, J. D. (1990). Models of linkages between personality and disease. In: H. S. Friedman (Ed.), Personality and Disease (pp. 38–64). New York: John Wiley & Sons. Taylor, S. (2003). Anxiety sensitivity and its implications for understanding and treating PTSD. Journal of Cognitive Psychotherapy: An International Quarterly, 17(2), 179–186. - 29 - Adina Karner-Huţuleac Thompson, R. J., Jr., Gustafson, K. E., Hamlett, K. W., & Spock, A. (1992). Stress, coping and family functioning în the psychological adjustment of mothers of children with cystic fibrosis. Journal of Pediatric Psychology, 17, 573–585. Turk, D. C., Meichenbaum, D., & Genest, M. (1983). Pain and behavioral medicine: A cognitive behavioral perspective. New York: Guilford. Turk, D.C., Kerns, R. D., & Rosenberg, R. (1992). Effects of marital interaction on chronic pain and disability: Examining the down side of social support. Rehabilitation Psychology, 37,259– 274. Uchino, B.N., Cacioppo, J.T. & Kiecolt-Glaser, J.K. (1996). The relationship between social support and physiological processes: a review with emphasis on underlying mechanisms and implications for health. Psychological Bulletin, 119, 488–531. Van Egeren, L., & Striepe, M. I. (1998). Assessment approaches în health psychology: Issues and practical considerations. în P. M. Camac & S. J. Knight (Eds.), Clinical handbook of health psychology: A practical guide to effective interventions (pp. 17–50). Ashland, OH: Hogrefe & Huber. Vlaeyen, J. W. S., & Linton, S. J. (2000). Fear-avoidance and its consequences în musculoskeletal pain: A state of the art. Pain, 85,317–332. Wallander, J. L., & Varni, J. W. (1992). Adjustment în children with chronic physical disorders: Programmatic research on a disability-stress-coping model. în A. M. LaGreca, L. Siegel, J. L. Wallander, & C. E. Walker (Eds.), Stress and coping în child health (pp. 279–298). New York: Guilford. Wallander, J. L., Thompson, R. J., & Alriksson-Schmidt, A. (2003). Psychosocial adjustment of children with chronic physical conditions. în M. C. Roberts (Ed.), Handbook of pediatric psychology. New York: Guilford. Wallston, K.A. (2001). Conceptualization and operationalization of perceived control. în A. Baum, T.A. Revenson & J.E. Singer (Eds), Handbook of Health Psychology (pp. 49–58). Mahwah, NJ: Lawrence Erlbaum Associates. Whitbourne, S. K., & Cassidy, E. L. (1996). Adaptation. în J. Birren (Ed.), Encyclopedia of Gerontology(vol. 1, pp. 65–69). San Diego: Academic Press. Zeidner, M. & Endler, N. (Eds) (1996). Handbook of Coping: Theory, Research, Applications. New York: John Wiley & Sons. - 30 -  INTERACȚIUNI SOCIALE, INFLUENȚĂ ȘI COMPORTAMENTE IMPORTANTE PENTRU SĂNĂTATE Ștefan BONCU 1. DESPRE PSIHOLOGIA SOCIALĂ Psihologia socială a fost definită ca studiul felului în care gândurile, sentimentele şi comportamentele oamenilor sunt influenţate de prezenţa reală sau imaginată a celorlalţi (Allport, 1942). Psihologii sociali studiază comportamentul întrucât acesta poate fi observat. Termenul de comportament se referă nu numai la activităţile motorii mari (de exemplu, a alerga, a sări, a se apleca), ci şi la acţiuni mai subtile, ca zâmbetul ori clipitul din pleoape, precum şi la ceea ce spunem ori scriem. Din acest punct de vedere, comportamentul este verificabil în mod public. Totuşi, se cuvine menţionat că înţelesul acordat termenului de comportament depinde de perspectiva teoretică, de background-ul cultural şi de interpretarea personală a cercetătorului. Psihologii sociali nu se interesează numai de comportamente, ci şi de sentimente, gînduri, credinţe, atitudini, intenţii, scopuri, etc (Myers, 1994). Toate acestea nu sunt direct observabile, dar pot fi inferate din comportament cu mai multă sau mai puţină certitudine. Astfel de procese non-observabile au o mare importanţă, căci ele pot dirija comportamentul observabil. Cercetarea legăturii dintre atitudini şi comportamente a format obiectul multor demersuri experimentale şi s-a bazat tocmai pe această presupunere. Există, de asemenea, multiple antecedente ori repercusiuni ale comportamenului uman la nivelul proceselor ce se produc în creier. În special în cadrul cogniţiei sociale, psihologii sociali încearcă să pună în relaţie aspecte ale comportamentului social cu structurile şi procesele cognitive (Fiske et al., 2013). Ceea ce face ca disciplina aceasta să fie socială este faptul că ea tratează despre felul în care indivizii umani sunt afectaţi de ceilaţi prezenţi fizic (un public într-o sală de spectacole), despre care individul îşi imaginează că ar fi prezenţi (de pildă, anticipând evoluţia sa în faţa unui public) sau a căror prezenţă este implicată. Ultimul tip de influenţă este deosebit de complexă şi ţine de natura socială a trăirilor noastre ca fiinţe umane. De exemplu, gândirea se foloseşte de cuvinte, iar cuvintele derivă din limbaj şi comunicare, ce n-ar exista în lipsa interacţiunii sociale (Pinker, 2009). Astfel, gândirea însăşi, o activitate interiorizată şi intimă, se bazează, de fapt, pe prezenţa implicată a altora. De exemplu, cei mai mulţi indivizi nu aruncă hârtii pe stradă, chiar  Interacţiuni sociale, influenţă şi comportamente importante pentru sănătate dacă nu există nimeni în preajmă şi chiar dacă ştiu bine că nu există posibilitatea de a fi surprinşi, şi aceasta pentru că în comunitate s-a construit o convenţie foarte puternică sau o normă socială ce condamnă astfel de comportamente. Ea implică existenţa altor persoane şi determină comportamentul chiar şi în condiţiile absenţei fizice a acestora. Psihologia socială este o ştiinţă (şi nu un altfel de activitate spirituală: filosofie, artă ori religie) întrucât utilizează metoda ştiinţifică pentru a construi şi testa teorii. La fel cum fizica foloseşte concepte ca electroni, atomi, cuante pentru a explica fenomene fizice, în câmpul psihologiei sociale au apărut concepte ca atitudine, disonanţă, identitate, stereotip pentru a explica fenomenele psiho-sociale. Potrivit metodei ştiinţifice, nici o teorie nu este adevărată numai pentru că are coerenţă internă şi se susţine din punct de vedere logic. Dimpotrivă, teoria devine validă pe baza corespondenţei cu faptele (Greenwood, 2003). Psihologii sociali construiesc teorii din datele despre realitate şi/sau din teoriile anterioare şi apoi efectuează cercetări empirice în cadrul cărora sunt colectate şi analizate date pentru a-şi testa teoriile. Tratând despre grupuri, norme, limbaj, comportament intergrupuri, psihologia socială se află în strânsă legătură cu sociologia şi antropologia socială. În general, sociologia caută răspunsuri la întrebări privind structura, funcţionarea şi modalităţile de schimbare ale grupurilor, organizaţiilor, categoriilor sociale şi ale societăţilor. Pentru sociologie, unitatea de analiză este grupul ca întreg mai degrabă decât indivizii care-l compun. Antropologia socială are apoximativ aceeaşi abordare, dar ea a manifestat întotdeauna interes pentru societățile “exotice” (societăţi tribale ce există sau au existat în regiuni în care nu a pătruns sistemul capitalist). Pentru psihologia socială unitatea de analiză este individul ce evoluează în grup. Ea caută să explice cum interacţiunile şi cogniţiile sunt influenţate şi influenţează cultura. Psihologia socială contemporană se înrudeşte îndeaprope cu sociolingvistica şi cu studiul limbajului şi al comunicării. Ea oferă suport teoretic şi empiric pentru numeroase ramuri ale psihologiei, precum psihologia organizaţională sau psihologia sănătății. Există chiar o psihologie socială clinică, în cadrul căreia se utilizează rezultatele cercetărilor din psihologia socială pentru elucidarea problemelor legate de adaptare (Dafinoiu et al., 2014). În capitolul de față vom expune câteva teme fundamentale pentru psihologia socială, ce ilustrează importanța interacțiunilor sociale, și ne vom strădui să le punem în legătură cu unele comportamente importante pentru sănătate. 2. FORMAREA NORMELOR DE GRUP Ceea ce ne frapează la un grup social, adică la un ansamblu de persoane aflate în interacţiune faţă în faţă, este similaritatea atitudinilor şi conduitelor, care face ca, în multe situaţii, grupul să acţioneze aidoma unui singur individ. În mod firesc, cercetările de pionierat în domeniul fenomenelor de grup şi în cel al influenţei - 85 - Ştefan Boncu sociale şi-au propus să abordeze acest fenomen al uniformităţii. S-a înţeles repede că nici imitaţia (influenţa exercitată de modele superioare), nici facilitarea socială nu pot oferi explicaţii mulţumitoare. Sursele posibile ale acestei uniformităţi de comportament erau în număr de trei: (a) similaritatea afinităţilor pe care membrii le avuseseră înainte de a se constitui grupul - dar aceasta presupunea o viziune individualistă asupra grupului şi un imobilism al acestuia; (b) influenţele similare ce acţionează din exterior asupra fiecăruia din membrii grupului - o explicaţie care probează aceleaşi deficienţe; (c) influenţa reciprocă a membrilor grupului (Boncu, 2002). Ipoteza din urmă părea cea mai validă şi avea să conducă la constituirea unui domeniu al psihologiei sociale şi, mai apoi, a unei ştiinţe de sine stătătoare: dinamica grupului. Conceptul crucial, exprimând puterea fiecăruia dintre membri asupra celuilalt şi a grupului asupra tuturor, fusese de mult inventat: norma de grup. Dar până atunci nici o cercetare nu-i oferise un fundament experimental. Cel ce s-a încumetat să o facă, demonstrând magistral forţa şi subtilitatea metodei experimentale, a fost Muzafer Sherif, a cărui credinţă era că normele sociale apar ca să ghideze comportamentul în situaţii ambigue (Sherif, 1935; Sherif, 1937). Normalizarea implică, nu în mod necesar influenţa reciprocă a membrilor grupului. Ea se produce în cazurile în care membrii grupului au competenţă egală şi sunt relativ puţin dispuşi să impună propria poziţie celorlalţi. Fenomenul fundamental în situaţiile de normalizare constă în inexistenţa unei norme stabilite dinainte, pe care grupul ar impune-o indivizilor fără ca el însuşi să fie sensibil la poziţia acestora. Lipsa consensului majorităţii cu privire la răspunsul corect face ca membrii, nesiguri pe răspunsurile lor, să exercite influenţă unul asupra altuia şi să sfârşească prin a adopta o normă comună, ce întruneşte adeziunea tuturor şi exprimă poziţia grupului faţă de stimulul respectiv. Sherif susţinea că grupul constituie o entitate unică, deosebită de fiecare individ în parte şi de adiţionarea lor. Cercetările asupra formării normelor de grup au fost inspirate tocmai de această idee. El va arăta că, în domeniul perceptiv, interacţiunea indivizilor conduce la construirea unor norme comune, diferite de standardele individuale şi preluate de indivizii care-şi abandonează propriile norme (Sherif, 1970). Pentru a reproduce în laborator situaţiile din viaţa cotidiană în care realitatea fizică este ambiguă, neconstrângătoare, îngăduind alegerea unei poziţii, Sherif a ales efectul auto-cinetic (Adams, 1912). Acest fenomen, cunoscut până atunci astronomilor şi fizicienilor, constă în faptul că, în întuneric deplin, un punct luminos fix apare ochiului uman ca aflându-se în mişcare. Distanţa pe care se deplasează punctul diferă de la un individ la altul, dar rămîne relativ constantă la acelaşi individ. Cercetătorul a organizat şedinţe individuale şi şedinţe de grup (Sherif, 1935). În cadrul celor dintâi, el cerea subiecţilor să dea estimări succesive ale deplasărilor punctului luminos. În şedinţele de grup subiectul avea de îndeplinit aceeaşi sarcină, numai că, de data aceasta se afla în compania altor doi subiecţi care-şi rosteau şi ei aprecierile cu voce tare. În urma analizei rezultatelor din experimentele individuale, Sherif a ajuns la concluzia că, în decursul mai multor estimări, fiecare individ îşi - 86 -  Interacţiuni sociale, influenţă şi comportamente importante pentru sănătate formează o manieră de a percepe mişcarea punctului luminos, o normă individuală ce guvernează, îndată după ce a fost făurită, percepţia individului asupra deplasărilor. Este evident că norma aceasta îl ajută pe subiect să introducă o structură şi un înţeles în situaţia ambiguă şi, în plus, îl face să fie constant, în acord cu el însuşi. Cât priveşte situaţia în care indivizi cu norme deja construite formează un grup de evaluatori, se constată că oricît de diferite ar fi percepţiile lor la început, ei ajung să stabilească o normă întrunind adeziunea tuturor, superioară normelor individuale întrucât instaurează consensul (Sherif, 1935). Confirmând o ipoteză foarte îndrăzneaţă, Sherif a arătat că în şedinţele individuale ce urmează şedinţelor de grup, subiecţii utilizează norma colectivă - indiciu convingător al acceptării ei private, întrucât apelul la normă se petrece în lipsa presiunii grupului. Una din consecinţele însemnate ale procesului de normalizare o constituie faptul că, având posibilitatea să participe activ la elaborarea normei comune, membrii grupului vor susţine ulterior cu tărie norma şi se vor arăta rezistenţi în faţa schimbării. O a doua consecinţă se referă la întărirea coeziunii grupului (Leyens, 1979). Participând la o negociere în care ceilalţi au făcut tot atâtea concesii ca şi el, şi constatând similaritatea dintre propria opinie şi cea a grupului, subiectul va fi într-o măsură mai mare atras de grup. În privinţa mecanismelor ce subîntind acest proces, Sherif însuşi n-a oferit prea multe explicaţii. În opinia lui, factorul fundamental îl constituie lipsa criteriului obiectiv pentru determinarea exactităţii judecăţilor. Mecanismul psihologic ce intervine în situaţiile individuale, ca şi în situaţiile de grup este cîştigarea certitudinii prin fixarea unor repere. O explicaţie mai ambiţioasă găsim la Floyd Allport, care în cercetările asupra efectului publicului constatase şi el o moderare a judecăţilor (Allport, 1937). În prezenţa altora, subiecţii săi apreciau mirosuri respingătoare ca mai puţin respingătoare şi mirosuri deosebit de plăcute ca mai puţin plăcute. Implicând conceptul de concesii reciproce, ce va face carieră în sfera influenţei sociale, el arăta că indivizii converg spre o valoare centrală ca să evite dezacordul cu ceilalţi: o judecată moderată are mai multe şanse de a întruni adeziunea celorlalţi. Deşi efectul de convergenţă descris de Sherif nu presupune neapărat adoptarea valorii centrale ca normă, explicaţia lui Allport merită reţinută. Ea a inspirat o alta, a lui Moscovici şi Ricateau, autori ce susţin că principala trăsătură a procesului de normalizare este evitarea conflictului (Moscovici et al.,. 1972). În emiterea judecăţilor cu privire la traiectoria punctului luminos, subiecţii ar fi puţin implicaţi şi, de aceea, gata la o serie de concesii ce le-ar putea aduce consensul cu ceilalţi. Orice explicaţie ar primi, normalizarea constituie o modalitate specifică de influenţă, reglată de un mecanism specific. Confuzia cu ceea ce numim în mod curent conformism a prilejuit-o Sherif însuşi, care a realizat, păstrînd aproximativ acelaşi montaj experimental, studii care duc mai curând cu gîndul la conformism. De pildă, a cerut unui complice, dotat cu prestigiu să menţină o normă extremă în faţa - 87 - Ştefan Boncu unui subiect naiv. Un studiu de conformism înlăuntrul paradigmei efectului auto- cinetic au realizat Jacobs şi Campbell. Ei confruntă subiectul naiv, care în şedinţele individuale îşi construise o normă de 3-4 cm., cu un grup de trei complici ai experimentatorului susţinînd în mod consecvent o normă de 15-16 cm. Cum era de aşteptat, subiectul cedează în faţa presiunii majoritare, declarând că şi în opinia lui mişcarea măsoară 15-16 cm. Fapt foarte interesant, el va aplica această normă şi în estimările pe care le va face ulterior, în şedinţa individuală (Jacobs et al.,., 1961). Sherif considerase evident faptul că indivizii cu statut înalt exercită mai multă influență şi deci, norma lor se găseşte mai aproape de norma comună decât a oricărui alt membru al grupului, dar subliniase că şi aceşti indivizi sunt influențați de ceilalţi. O echipă de psihologi americani a reluat ideea diferenţelor de statut în efectul de convergenţă şi, utilizînd tot un dispozitiv auto-cinetic, a încercat să testeze ipoteza potrivit căreia membrul cu statut înalt impune norma. Ei au constatat însă că în perechile cu diferenţă de statut are loc o persistenţă a normelor individuale. Este adevărat că membrii fiecărei perechi (autorul şi-a realizat cercetarea într-o mănăstire, încât diadele erau compuse dintr-un călugăr şi un novice), în afara statutului se deosebeau şi din punct de vedere ideologic, fapt ce ar putea explica lipsa convergenţei (Jacobs et al., 1961) Un efect interesant a evidenţiat un studiu publicat de trei cercetători francezi, care au intenţionat să trateze tocmai rolul divergenţei ideologice în normalizare (Lemaine et al.,. 1971). În cadrul aceluiaşi model experimental, ce face apel la efectul auto-cinetic, subiectul se confruntă fie cu un complice despre care deține informaţii că-i împărtăşeşte opţiunile ideologice, fie cu unul având o orientare opusă. Subiectul se apropie de sistemul de răspunsuri al unui complice cu aceleaşi opţiuni mai mult decât de răspunsurile unui complice neutru. În cazul complicelui cu opinii complet diferite subiectul, pentru a se demarca, măreşte diferenţa dintre judecăţile lui şi cele ale partenerului. În final se obţine o divergenţă mai mare decât cea iniţială. Fenomenul acesta de disimilare ce presupune un conflict identitar, va fi reluat în cercetările de influenţă minoritară. După cum se poate constata, deşi au existat şi studii ce s-au concentrat asupra normei însăşi - de exemplu, s-a demonstrat că o normă non-arbitrară guvernează mai multă vreme comportamentele indivizilor din grup - cercetarea a avut tendinţa, în spiritul ideilor moderne din ştiinţa psiho-socială, de a se ocupa mai curînd de caracteristicile sociale ale sursei. La fel ca în domeniul persuasiunii, se consideră că trăsăturile sursei de influenţă, mai ales cele ce ţin de apartenenţa categorială, sunt cel puţin la fel de importante ca şi răspunsul ei. Putem utiliza normele pentru a determina oamenii să adopte comportamente importante pentru sănătate. Trebuie însă, mai întâi, să înțelegem că normele fac, în multe situații, ca oamenii să adopte conduite nocive pentru propria sănătate. De pildă, adolescenții încep să fumeze pentru că prietenii lor fumează și ei înțeleg că a fuma funcționează ca un criteriu de apartenență la grupul lor de prieteni. De ce se - 88 -  Interacţiuni sociale, influenţă şi comportamente importante pentru sănătate conformează indivizii la norme care le fac rău? Cu siguranță, dacă deslușim mecanismul care generează respectarea normelor în astfel de situații, vom putea imagina strategii care să contracareze influența nefastă. 3. CONFORMISMUL Experimentul lui Solomon Asch asupra conformismului este probabil cel mai cunoscut experiment din psihologia socială (Asch, 1951). Alegerea sarcinii, ingeniozitatea montajului experimental, eficienţa măsurătorilor, limpezimea concluziilor - toate fac din el o cercetare absolut clasică. Trebuie menţionat însă că începuturile au fost şovăielnice: ipotezele de start ale lui Asch anticipau refuzul subiecţilor de a se supune presiunii de grup (Boncu, 2002). Punând, în ceea ce priveşte paradigma Sherif, totul pe seama ambiguităţii stimulului, psihologul social american considerase că o situaţie bine structurată, înfăţişând un stimul absolut neîndoielnic, îl va ajuta să demonstreze capacitatea indivizilor de a rezista unei norme aberante. Rezultatele au infirmat - din fericire? - această predicţie experimentală, făcând din efectul Asch un bun exemplu a ceea ce Merton și Barber au numit, în anii 50, “serendipitate” (Merton, 2004). Dar chiar şi aşa, el a năruit construcţia teoretică a lui Leon Festinger, care afirmase că opiniile indivizilor cu privire la realitatea fizică pot fi numai cu greu influenţate şi a rămas cea mai limpede demonstraţie a tendinţei indivizilor de a-şi pune opiniile în acord cu majoritatea (Festinger, 1950). Asch s-a dovedit extrem de sensibil la sugestiile lui Sherif. El a lucrat tot cu judecăţi perceptive şi a folosit subiecţi complici, cum făcuse şi predecesorul său. Stimulul se prezintă sub forma a trei linii verticale, din care una este egală ca lungime cu o linie etalon. Subiectul este introdus într-un grup de complici şi i se cere ca, atunci cînd îi vine rîndul, să aprecieze care din cele trei linii corespunde ca mărime segmentului etalon. În total au loc 18 încercări, iar complicii furnizează aprecieri eronate începând cu cea de-a şasea. Deşi sarcina este cât se poate de simplă şi de clară (în grupul de control se observă 0,68 % de răspunsuri greşite), grupul izbuteşte să deformeze judecăţile indivizilor - 32 % din răspunsurile acestora se dovedesc eronate. În medie, cei din grupul de control (în care indivizii emiteau judecăţi fără a fi supuşi influenţei grupului) au comis 0,08 greşeli, faţă de 3,84 greşeli ale celor din grupul experimental (Asch, 1951; Boncu, 2002). Din chestionarele post-experimentale a rezultat că dezacordul cu ceilalţi, în ciuda evidenţei perceptive, a provocat incertitudinea şi nesiguranţa subiecţilor. Unul din motivele pentru care subiecţii emiteau cu voce tare aceeaşi judecată eronată ca şi ceilalţi l-a constituit evitarea dezaprobării sociale. În aceste condiţii, Deutsch şi Gerard au avansat ipoteza că anonimatul subiectului şi faptul de a nu se afla în nici un fel sub supravegherea grupului va conduce la dispariţia totală a presiunii spre conformism şi, deci, a conformismului (Deutsch et al., 1955). Deşi s-a obţinut o - 89 - Ştefan Boncu scădere senificativă a nivelului influenţei, a reieşit că 23% din subiecţi au continuat să dea răspunsuri eronate chiar şi în condiţii de anonimat. Richard Crutchfield a rafinat tehnica experimentală şi a contribuit la explorarea factorilor ce modelează conformismul (Crutchfield, 1955). Dintre aceştia, cercetările ulterioare au avut în vedere mai cu seamă caracteristicile individuale şi cele ale situaţiei. În privinţa impactului parametrilor individuali, s-a demonstrat, de pildă, că indivizii se conformează mai mult când nu se simt deplin acceptaţi de grup, când sunt atraşi de grup, când au un statut mai puţin important decât alţi membri ai grupului, când se consideră competenţi în sarcină, etc. Discuţii aprinse au apărut în analiza relației dintre sexul subiecţilor şi măsura conformismului. Tradiţia sociologică, precum şi studiile clasice în domeniul influenţei sociale au pledat în favoarea ideii că bărbaţii ar fi mai puţin conformişti decât femeile. Sistrunk şi McDavid s-au situat printre primii care au nuanţat această idee, arătând că efectul apartenenței sexuale la unul dintre sexe depinde, în bună măsură, de tipul de itemi utilizaţi în experiment (Sistrunk et al., 1971). Femeile se dovedesc mai conformiste numai în sarcinile în care bărbaţii sunt considerăţi experţi. În plus, gradul de conformism al subiecţilor, bărbaţi sau femei, este marcat de sexul experimentatorului. Concluziile lui Eagly, Wood şi Fishbough au arătat că atitudinea conformistă a bărbaţilor se accentuează în cazul în care nu sunt supravegheţi de experimentator, ei arătîndu-se mai preocupaţi decât femeile să lase o impresie de independenţă (Eagly et al., 1981). Una dintre pertinentele observaţii ale lui Asch, referitoare la faptul că subiecţii receptivi la influenţă în primele încercări rămân, în genere, conformişti pe percursul desfăşurării şedinţei, a dat naştere unei întregi linii de cercetări. Angajarea subiectului faţă de poziţia pe care a adoptat-o îl face să manifeste consistenţă în răspunsuri. Fireşte, şi teoria disonanţei cognitive (Festinger, 1954), ca şi cea a auto- percepţiei (Bem, 1972) pot da seama de decizia subiectului de a menţine acelaşi răspuns. Multe studii au dovedit rolul matricei culturale în modelarea conformismului. O cercetare a lui Stanley Milgram a demonstrat, de exemplu, că norvegienii se conformează într-o măsură mai mare decât francezii (Milgram, 1961). Smith şi Bond, într-o sinteză de psihologie socială interculturală, au consemnat, la rândul lor, impactul normelor culturale asupra nivelului conformismului (Smith et al., 1993). Ei au remarcat că, în general, subiecţii aparţinând culturilor individualiste din America de Nord şi Europa apuseană se dovedesc mai independenţi în raport cu normele de grup faţă de subiecţii provenind din culturi axate pe valoarea colectivistă - Africa, Asia, America de Sud. Una dintre primele preocupări ale lui Asch a fost aceea de a verifica efectul mărimii grupului asupra cuantumului influenţei (Asch, 1951). Astfel, el a variat talia grupului, făcând ca subiectul naiv să se confrunte cu 1, 2, 3, 4, 8 sau 15 complici. Rezultatele lui, ca şi rezultatele celor mai multe din studiile ulterioare, arată că - 90 -  Interacţiuni sociale, influenţă şi comportamente importante pentru sănătate răspunsurile eronate ale subiecţilor se înmulţesc de la 1 la 4 membri ai grupului ce exercită influenţă, pentru ca apoi să rămână constante. În paradigma Asch o majoritate de 4 exercită aproximativ aceeaşi influenţă ca şi una de 15. Aceeaşi concluzie se desprinde şi din modelele integraliste recente ale influenţei sociale. De exemplu, teoria impactului social descrie influenţa socială ca un rezultat al forţei de constrângere, al apropierii în spaţiu şi timp şi al numărului surselor de influenţă (Latané et al., 1981). Autorii acestei teorii fac predicţia că influenţa creşte, până la un punct, odată cu numărul surselor. Dincolo de acest punct sporirea numărului agenţilor de influenţă rămâne fără efect. David Wilder a oferit o explicaţie interesantă referitoare la relaţia dintre numărul membrilor majorităţii şi impactul lor (Wilder, 1990). Ipoteza lui se axează pe conceptul de independenţă a surselor. Din acest punct de vedere, indivizii ce compun un grup obţin mai multă influenţă dacă sunt percepuţi ca surse diferite decât dacă ţinta îi priveşte ca membri ai aceluiaşi grup, menţinînd unanim o opinie. Din teoria aceasta, Wilder a derivat o valoroasă ipoteză cu privire la influenţa mai mare exercitată de in-group în raport cu out-group-ul. El a invocat efectul de omogenitate al out-group-ului, după care membrii celuilalt grup sunt percepuţi ca asemănători între ei iar cei ai grupului de apartenenţă ca diferiţi; ca atare, un out- group cu acelaşi număr de membri ca şi in-group-ul va fi perceput ca incluzând mai puţine surse de influenţă şi va avea un impact redus (Boncu, 2002). În fine, mai amintim aici un studiu al lui Campbell şi Fairey (1989), ce demonstrează dependenţa efectului mărimii grupului de tipul de sarcină (Campbell et al., 1989). În sarcinile în care există un singur răspuns corect iar ţinta se aşteaptă la un consens deplin (de exemplu, sarcina folosită de Asch), efectul mărimii grupului corespunde descrierii lui Asch. Dar în sarcinile în care nimeni nu se aşteaptă la un răspuns unic, cum ar fi judecăţile de gust, influenţa grupului creşte direct proporţional cu numărul membrilor care-l compun. Unanimitatea grupului reprezintă o condiţie esenţială a succesului demersului lui. Asch însuşi a determinat o scădere absolut semnificativă a cuantumului influenţei (de la 33 % la 5,5 %) prin introducerea unui complice instruit să dea de fiecare dată răspunsul corect. “Suportul social”, cum s-a numit complicele ce “sparge” consensul majoritar, se dovedeşte eficient chiar şi atunci când răspunsurile sale, deşi diferite, sunt la fel de eronate ca şi cele ale grupului. Asch a pus efectul pe seama dispariţiei fricii de costurile sociale ale devianţei. Această linie de cercetare a fost continuată în special de Vernon Allen. S-a constatat, de pildă, că este de ajuns ca un membru al majorităţii să se abţină pentru ca influenţa să scadă sau că sunt suficiente în sarcina de tip Asch fie şi răspunsurile unui complice total incompetent - purtând ochelari cu multe dioptrii (Allen, 1965). Aceste date au permis concluzia că devianţa în sine conduce la slăbirea presiunii normative şi deci a conformismului. Serge Moscovici a construit o explicaţie alternativă pentru reducerea impactului în situaţii de suport social (Moscovici, 1976). Potrivit autorului francez, un grup ai cărui - 91 - Ştefan Boncu membri nu susţin unanim aceeaşi opinie reprezintă o sursă de influenţă lipsită de consistenţă. Ca atare, un astfel de grup este incapabil să determine un conflict în forul interior al ţintei. O altă explicaţie a efectului de suport social se poate extrage dintr-un studiu al lui Nemeth şi Chiles. Ipotezele acestora, confirmate prin intermediul unui experiment realizat înlăuntrul paradigmei influenţei minoritare, se referă la faptul că expunerea la opiniile minoritare stimulează non-conformismul şi amplifică aderenţa la propriile puncte de vedere (Nemeth, 1989). Răspunsul minoritar “relevă voinţa de a rezista presiunii majorităţii şi oferă indicii despre consecinţele non-conformismului” (p. 279). Astfel, ţinta devine mai curajoasă şi îşi proclamă în mod public dezacordul. 3.1. Bazele influenţei majoritare Muzafer Sherif a arătat cum într-o situaţie ambiguă, bizuindu-se unii pe alţii ca surse de informaţie validă cu privire la structura stimulului, indivizii construiesc o normă socială (Sherif, 1935). Temelia acestei reguli de comportament, adecvată în situaţia respectivă, o constituie tocmai informaţiile pe care indivizii şi le oferă unii altora. Festinger va integra ideea fundării informaţionale a normelor în concepţia sa despre procesele de comunicare informală şi despre compararea socială. Indivizii au nevoie de informaţii furnizate de ceilalţi pentru a-şi făuri şi stabiliza opiniile şi atitudinile despre realitatea socială. Procesul de comparare socială, care seamănă cu efectul de convergenţă al autorului “Psihologiei normelor sociale”, trădează tendinţa de ajustare a credinţelor şi opiniilor şi de aducere a lor cât mai aproape de cele dominante în grup. Prin urmare, conformismul se bazează pe incertitudinea individului cu privire la realitatea socială şi pe dorinţa lui de consens. În sarcinile obiective, referitoare la realitatea fizică, individul dispune de mijloace directe de a stabili adevărul opiniilor sale, nelăsîndu-se influenţat. Într-un articol rămas clasic, din 1955, M. Deutsch şi H. Gerard, bazându-se pe concluziile lui Asch, au arătat că dependenţa individului de grup nu este numai informaţională, dar şi normativă (Deutsch et al., 1955). Distincţia se fundamentează pe observaţia că membrii unui grup îşi transmit expectanţe cu privire la comportamentul adecvat, dar şi argumente şi dovezi referitoare la natura stimulului. Influenţa normativă se bazează pe resimţirea de către subiect a presiunii spre conformism exercitată de grup prin intermediul aşteptărilor pozitive ale celorlalţi membri. În general, grupul pedepseşte non-conformismul prin excludere, care poate fi definitivă sau temporară, totală sau parţială. Schachter a evidenţiat într-un studiu experimental tendinţa grupului de a ostraciza devianţii (Schachter, 1951). La apariţia poziţiei neconcordante cu norma comună, membrii “ortodocşi” ai grupului fac o serie de încercări de a reintegra punctul de vedere deviant. Dacă deviantul manifestă consistenţă, ceilalţi renunţă să-l mai recupereze şi-l consideră ca nemaifăcând parte din grup. În grupurile coezive indivizii manifestă dorinţa de a păstra calitatea de - 92 -  Interacţiuni sociale, influenţă şi comportamente importante pentru sănătate membru şi evită să se identifice cu devianţii. Astfel, influenţa normativă derivă din dorinţa individului de a fi acceptat de grup şi de nevoia lui de aprobare socială. Aşa cum a arătat Festinger, îndată ce apelăm la alţii pentru a obţine informaţie validă cu privire la realitatea socială, ei dobîndesc puterea de a decide - într-o măsură mai mare sau mai mică - asupra acţiunilor noastre. Influenţa informaţională se naşte din incertitudinea subiecţilor cu privire la răspunsul corect, şi din nevoia lor de a avea opinii exacte, în concordanţă cu adevărul obiectiv. O sursă capabilă să exercite influenţă informaţională este o sursă expertă sau care reţine informaţii ce-i lipsesc ţintei. Puterea ei rezidă în argumentele pe care le invocă şi în dovezile pe care le poate prezenta în mod explicit sau implicit - căci adesea folosirea celuilalt ca sursă de informaţii se produce prin simpla observare a comportamentelor lui. Deşi influenţa normativă a constituit, fără îndoială, principala cauză a conformismului în situaţia Asch, cele două tipuri de presiune a grupului se exercită, în cele mai multe situaţii, simultan. Spre deosebire de Festinger, pentru care principiul ce dă seama de dinamicile de influenţă socială este căutarea consensului, şi de Deutsch şi Gerard, pentru care acelaşi principiu constă în dependenţa normativă şi informaţională, Serge Moscovici aşează la baza oricărei influenţe conflictul (Moscovici, 1979). În funcţie de conflictul pe care îl generează, sursa izbuteşte, mai mult sau mai puţin, să facă să se clatine sistemul de judecăţi al ţintei; natura şi intensitatea divergenţei hotărăşte asupra profunzimii influenţei. Acceptarea normei de grup de către individ reflectă supunerea publică, o schimbare superficială a atitudinii. Conformismul nu este decât o formă de negociere între individ şi grup, negociere ce survine în urma unui conflict cu privire la definirea realităţii