Cursul 1 - Psihodiagnosticul personalitatii PDF

Psihodiagnosticul personalitatii Cursul 1 Psihologia clinică (David, 2006) Delimitări conceptuale Psihologia clinică este ştiinţa care studiază mecanismele psihologice implicate în starea de sănătate şi boală şi are două componente fundamentale. Prima componentă se referă la investigarea mecanis...

Psihodiagnosticul personalitatii Cursul 1 Psihologia clinică (David, 2006) Delimitări conceptuale Psihologia clinică este ştiinţa care studiază mecanismele psihologice implicate în starea de sănătate şi boală şi are două componente fundamentale. Prima componentă se referă la investigarea mecanismelor psihologice implicate în a) promovarea şi optimizarea sănătăţii şi b) prevenirea patologiei. Atunci când în abordarea clinică domină această componentă, psihologia clinică se mai numeşte şi psihologia sănătăţii. A doua componentă se referă la investigarea mecanismelor psihologice implicate în patologie. Când vorbim despre patologie psihică, psihologia clinică se mai numeşte şi psihopatologie sau, mai puţin utilizat astăzi, psihologie medicală. Termenul clinic nu se referă la clinic, spital, medical etc., ci la o abordare individualizată a subiectului uman, cu referire la starea lui de sănătate şi boală. În raport cu medicina, care vizează aspectul curativ şi profilactic al bolilor, psihologia clinică îşi aduce aportul la reliefarea factorilor psihologici implicaţi în aceste aspecte. În raport cu psihologia, psihologia clinică este o ramură a acesteia, fiind fundamentată de dezvoltările teoretico- experimentale care aparţin psihologiei. Psihologul clinician îndeplineşte mai multe funcţii: a) psihodiagnostic şi evaluare clinică- vizează identificarea factorilor psihologici implicaţi în sănătate şi boală; b) intervenţie/asistenţă psihologică generală şi de specialitate- cea de specialitate, dobândită după programe avansate de formare profesională, fiind exprimată în consiliere psihologică şi psihoterapie; vizează controlul, la diferite nivele de expertiză, al factorilor psihologici implicaţi în sănătate şi boală; c) cercetare – vizează investigarea rolului factorilor psihologici în sănătate si boală; d) educatie si formare - vizează implicarea celor déjà formaţi în acest domeniu în pregătirea noilor generaţii de profesionişti pentru a deveni psihologi clinicieni. Scurt istoric Apariţia formală a psihologiei clinic a avut loc spre sfârşitul secolului al XIX lea şi începutul secolului XX (Lightner Witmer a propus termenul de clinical psychology în 1908) şi a fost legată de evaluarea intelectuală şi de asistenţa psihologică a subiecţilor suferinzi de handicap mental. Ulterior, ca urmare a rafinărilor conceptuale şi a dezvoltărilor teoretico-metodologice, psihologia clinică şi-a extins domeniul de aplicare, intervenind astăzi în aspectul curativ al tuturor bolilor în care sunt implicaţi factori psihologici şi în optimizarea subiecţilor umani sănătoşi. Prerechizitele constituirii formale ale psihologiei clinice au apărut cu mult timp în urmă. Astfel, în perioada 1 Psihodiagnosticul personalitatii preistorică şi în Antichitate identificăm două curente care încearcă să explice sănătatea şi boala. Primul curent este unul de sorginte magică, în care bolile erau concepute ca fiind expresia faptului că bolnavul era posedat de un spirit. Dacă spiritul era rău (cel mai adesea în cazul în care bolnavul psihic avea comportamente antisociale sau autopunitive), tratamentul consta în eliminarea acestui spirit prin ritualuri religioase (de exemplu, exorcizarea) sau prin anumite mijloace fizice cu fundament religios (trepanaţii). Dacă spiritul era bun (comportamentul bolnavului psihic nu era periculos sub aspect social sau pentru propria persoană), boala era considerată sacră, iar bolnavul era învestit cu atribute religioase (spre exemplu, era considerat profet). Al doilea curent concepea boala ca fiind determinată de cauze naturale. Spre exemplu, Hippocrat definea epilepsia nu ca pe o boală sacră, ci ca pe o boală determinată de tulburări ale creierului. În perioada Evului Mediu, ideea antică potrivit căreia boala ar fi determinată de posesiunea de către un spirit rău a devenit dominant. Bolnavii psihic (mai ales cei agresivi) erau declaraţi vrăjitori, posedaţi de diavol etc., iar tratamentele constau adesea în izolarea acestora în locuri improprii (legaţi în lanţuri), exorcism şi, uneori, chiar execuţie, dacă aceasta era în interesul Bisericii; menţionăm însă că această perspectivă trebuie văzută nuanţat, cu un vârf al agresivităţii în perioada de impact maxim al Inchiziţiei. În epoca modernă, ca urmare a slăbirii rolului Bisericii în societate, modelul antic conform căruia boala psihică este un fenomen natural, începe să devină dominant. Apar acum diverse orientări care încearcă să explice cum apare boala psihică, făcându-se apel la factori sociali şi de mediu (Pinel), factori organici (Kraepelin) sau psihologici (Charcot, Freud, Janet). Perioada contemporană este cadrul în care psihologia clinică a devenit o ştiinţă de sine stătătoare, cu impact major la nivel social. Particularităţi ale psihologiei clinice Ca orice abordare specifică, psihologia clinică are câteva caracteristici care o diferenţiază de alte abordări în psihologie sau, prin combinaţia lor, o individualizează în raport cu acestea. (1) Astfel, diferenţele culturale sunt serios luate în consideraţie în psihologia clinică, în măsura în care sănătatea şi boala sunt influenţate de factorii culturali. Această caracteristică a psihologiei clinice este accentuată în raport cu alte ramuri ale psihologiei (de exemplu, neuroştiinţele cognitive), care investighează mecanisme bazale ale psihicului uman mai puţin influenţate cultural. (2) De asemenea, ţinând cont de faptul că psihologia clinică acoperă toate etapele de vârstă, pe lângă principiile generale implicate în sănătate şi boală, indiferent de vârstă, se pune un accent mare şi asupra particularităţilor de vârstă. Alte ramuri ale psihologiei nu au această diversitate atât de clar stabilită. De pildă, psihologia muncii se referă mai ales la vârsta adultă, psihologia şcolară se referă mai ales la vârstele mai mici. 2 Psihodiagnosticul personalitatii Astfel, practica psihologiei clinice are în cazul sugarului, copilului şi adolescentului, spre exemplu, o serie de particularităţi: (a) Consultaţia este rareori cerută de către copil. De cele mai multe ori, părintele sau persoana adultă solicită examinarea copilului, astfel că rolul acestora este fundamental. (b) Atunci când decidem ceea ce este patologic şi ceea ce este normal, trebuie să ţinem cont de stadiul de dezvoltare al copilului. Astfel, urinatul în pat este normal la un copil de câteva luni, dar nu este normal la unul de paisprezece ani. (c) În terapia copiilor sunt implicate mai mult metodele nonverbale (copiii se exprimă mai greu în cuvinte) şi indirecte (de exemplu, adultul este angrenat în tratamentul copilului). Pe de altă parte, psihologia clinică a adultului trebuie să ţină seama de următoarele aspecte: a) Dezvoltarea intelectuală (cum ar fi stadiul operaţiilor formale) este relativ încheiată, astfel că nu ne putem aştepta la modificări marcante în arhitectura cognitivă. b) Dezvoltarea personalităţii este, la rândul ei, relativ încheiată, astfel că schimbările majore în personalitatea subiectului nu pot fi atribuite unor mecanisme de dezvoltare ontogenetică normală. Particularităţile psihologiei clinice în cazul vârstei înaintate reprezintă un obiect de investigaţie relativ recent. Acest lucru se datorează faptului că asistăm la o creştere a speranţei de viaţă, ceea ce duce implicit la o sporire a numărului populaţiei vârstnice. Deşi psihologia clinică a vârstnicului nu se deosebeşte de cea a adultului, există câteva elemente diferenţiatorii. Primul se referă la prevalenţa unor tulburări psihice. Astfel, ne aşteptăm ca prevalenţa demenţelor şi a depresiilor severe să crească la vârsta înaintată. Al doilea aspect se referă la nevoile speciale acestei vârste (servicii domiciliare etc.). Al treilea aspect se referă la particularităţile diagnosticului psihologic, care este uneori obstrucţionat de confuzia pacienţilor, lipsa motivaţiei, handicapuri senzoriale etc. (3) Aspectele de etică şi deontologie sunt factori majori care definesc domeniul psihologiei clinice, poate mai strict ca în cazul altor ramuri ale psihologiei. (4) O eroare frecventă este asocierea psihologiei clinice şi a psihoterapiei cu patologia, ignorându-se aspectul de prevenţie a tulburărilor psihice şi de promovare a sănătăţii. Aşa cum am menţionat anterior, cele două aspecte în care sunt implicaţi factorii pihologici, curativi şi de optimizare/profilaxie, definesc direcţiile majore de dezvoltare ale psihologiei clinice (Kaplan şi 3 Psihodiagnosticul personalitatii Sadock, 1998). Profilaxia (prevenţia) poate fi primară, secundară sau terţiară (Kaplan şi Sadock, 1998). Prevenţia primară se referă la intervenţia care previne instalarea bolii. Ea se adresează populaţiei sănătoase, dar cu vulnerabilitate la boală şi se realizează adesea prin intervenţii la nivel de grup (selecţionat, comunitar etc.). Prevenţia secundară se referă la intervenţia care are loc imediat după apariţia bolii şi care are ca scop prevenirea complicaţiilor şi a evoluţiei acesteia (de exemplu, reducerea riscului de suicid în tulburarea depresivă majoră). Prevenţia terţiară se face în cazul bolilor cronice şi urmăreşte reducerea problemelor induse de complicaţiile bolii (cum ar fi creşterea calităţii vieţii persoanelor depresive cu tentative de suicid). Tabloul clinic- numit şi simptomatologia pacientului- conţine semne şi simptome. Semiologia (din gr. semion- semn, marcă după poate fi cunoscut- logos- discurs, ştiinţă) este ştiinţa care se ocupă cu studiul acestora. Semnele sunt forme de manifestare a bolii care pot fi identificate de clinician sau de altă persoană (inclusiv de către pacient pe baza simţurilor proprii) independent de ceea ce declară pacientul (de exemplu, modificări ale culorii pielii, modificări în comportament). Simptomele sunt acele manifestări ale bolii care apar în primul rând în sfera de percepţie a bolnavului şi sunt simţite de acesta la nivel subiectiv. Ele pot fi cunoscute de clinician doar indirect, prin intermediul declaraţiilor pacientului (de exemplu, starea de frică). Unele semne şi simptome tind să apară împreună, constituind sindroame. Spre exemplu, concepţiile negative legate de propria persoană considerată în present şi în viitor tind să apară împreună, constituind un sindrom depresiv. Boala presupune anumiţi agenţi/factori etiologici (cauzali). După funcţia lor, agenţii etiologici se împart în: a) factori declanşatori; b) factori determinanţi; c) factori favorizanţi; d) factori predispozanţi/ de risc; şi e) factori de menţinere. Factorii declanşatori se referă la acei factori care produc în mod direct simptomatologia; ei sunt factori necesari declanşării tabloului clinic, dar adesea nu sunt şi suficienţi. Unul dintre factorii declanşatori cei mai importanţi în psihopatologie se referă la discrepanţa cognitivă dintre motivaţia pacientului (scopuri, motive, dorinţe, expectanţa etc.) şi evenimentele propriu-zise care au loc. Cu cât această discrepanţă este mai mare, cu atât problemele psihologice sunt mai severe. Studiile arată că discrepanţa este cu atât mai severă, cu cât motivaţia noastră este mai imperativă, extrema fiind formularea scopurilor şi dorinţelor noastre în termeni absolutişti de “trebuie cu necesitate…” (Ellis, 1994). Factorii determinanţi au aceleaşi caracteristici ca şi cei declanşatori- produc în mod direct simptomatologia- dar ei sunt legaţi specific de un anumit tablou clinic (cum ar fi bacilul Koch pentru tuberculoză), în timp ce factorii declanşatori nu sunt specific legaţi de un tablou 4 Psihodiagnosticul personalitatii clinic (de exemplu, stresorii ca factori declanşatori pot genera tulburări depresive sau anxioase). În psihopatologie, până acum au fost clar identificaţi puţini factori determinanţi, mai ales de natură psihosocială. Factorii favorizanţi joacă în psihopatologie rolul pe care catalizatorii îi joacă în reacţiile chimice. O serie de reacţii chimice se pot desfăşura şi fără catalizatori, dar prezenţa acestora eficientizează întregul proces. Similar, factorii favorizanţi eficientizează acţiunea factorilor declanşatori şi determinanţi în apariţia tabloului clinic. Factorii predispozanţi sunt acei factori care au un caracter general, aparţin pacientului, au fost prezenţi înainte de instalarea tabloului clinic şi care, prin interacţiune cu factorii declanşatori, determinanţi şi /sau favorizanţi, duc la apariţia tabloului clinic. Factorii de menţinere au rolul de a susţine simptomatologia. Acest rol poate fi jucat de factorii declanşatori, determinanţi, favorizanţi sau predispozanţi care au declanşat tabloul clinic, dar şi de alţi factori care au apărut după generarea tabloului clinic. Toţi aceşti factori etiologici descrişi aici interacţionează pentru a genera un anumit tablou clinic, dar aceasta nu înseamnă că de fiecare dată când apare un anumit tablou clinic, trebuie să fie prezenţi factori din fiecare categorie menţionată (de exemplu, în anumite situaţii, factorii favorizanţi pot să nu fie prezenţi, iar în psihopatologie este adesea dificil să se identifice factorii determinanţi). Psihodiagnosticul și evaluarea clinică nosologică (David, 2006) Din punct de vedere etimologic, termenul de diagnostic (gr. diagnostikos-capacitate de a distinge) denotă o activitate de cunoaştere. Psihodiagnosticul clinic vizează cunoaşterea factorilor psihologici cu relevanţă pentru sănătate şi boală. Cunoasterea acestor factori psihologici se realizeaza prin procesul de evaluare clinică, în care se utilizează metode diverse precum testarea psihologică, interviu clinic (liber, semistructurat, structurat), anamneza etc. Modul în care se realizează psihodiagnosticul și evaluarea clinică face obiectul mai multor lucrări de referință (de exemplu: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders- DSM- 5), Clasificarea internationala a bolilor, secțiunea Boli mentale - International Classification of Diseases–ICD-11). Psihodiagnosticul şi evaluarea clinică pot fi realizate în două modalităţi: 1. Diagnostic funcţional – axat pe problemă, se analizează fiecare problemă, separat. Prin psihodiagnosticul și evaluarea clinică funcțională se urmărește identificarea unor factori psihologici, cognitivi-comportamentali, care să explice tabloul clinic și problemele de viață ale pacientului. Scopurile unei evaluări funcționale vor fi diferite de cele ale unei evaluări pe bază de norme. În ultimul caz, clinicianul va fi preocupat de măsura în care 5 Psihodiagnosticul personalitatii un comportament este deviant față de normă, însă cel care face o evaluare funcțională va fi mai interesat de motivul pentru care are loc respectivul comportament și de cauzele sale situaționale (Wilmshurst, 2007). Evaluările funcţionale ale comportamentelor sunt menite să răspundă întrebărilor cu privire la cauzele existenţei unei anumite conduite. Etapele evaluării funcţionale sunt: 1. Culegerea datelor din mai multe surse privind comportamentele problematice; 2. Determinarea funcţiilor probabile („de ce face ceea ce face?”); 3. Formularea unor ipoteze privind cauzele; 4. Elaborarea unor intervenţii şi monitorizarea lor. Odată încheiată evaluarea funcţională, se elaborează un plan de intervenţie în cadrul căruia se precizează obiectivele specifice, acţiunile propuse şi persoanele responsabile cu implementarea lui. 2. Diagnostic nosologic – încadrarea tabloului clinic al pacientului într-o categorie nosologică; Modelul de psihodiagnostic şi evaluare clinică prezentat in continuare este unul prototip în domeniul clinic pentru psihodiagnosticul şi evaluarea clinică nosologică. În cazul unui proces de psihodiagnostic şi evaluare clinică nosologică, secvențele sunt următoarele: 1. Încadrarea tabloului clinic al pacientului într-o anumită categorie nosologică (fazele I şi II se realizează prin interviu clinic şi testare psihologică) 2. Particularizarea, detalierea şi sintetizarea datelor obţinute în fazele I şi II, pentru a înțelege mai bine dinamica fiecărui individ, dincolo de categoria nosologică în care a fost încadrat tabloul său clinic. De asemenea, aici se detaliază diagnosticul nosologic în probleme concrete de viață pentru fiecare pacient (faza III se realizează prin interviu clinic și testare psihologică). Faza I. Este indicat ca interviul să înceapă prin relatarea unor situaţii care îl pun pe pacient într-o poziție confortabilă, de încredere și siguranță. Aceasta duce la dezanxietizarea lui și poate facilita comunicarea dintre pacient și clinician. În această fază se înregistrează numele și prenumele pacientului, vârsta, cetățenia, naționalitatea și domiciliul, date furnizate de pacient sau aparținători- în cazul unor tulburări grave sau a copiilor. Se notează motivul trimiterii. Dacă terapeutul dovedește cunoștințe în domeniul de interes al pacientului, aceasta poate contribui la dezvoltarea pozitivă mai rapidă a relației terapeutice. Apoi, treptat, se virează spre obiectivul interviului, menținând un limbaj de interfață, cu caracteristici diferite de la pacient la pacient. Interviul clinic trebuie să vizeze următoarele aspecte: -descrierea acurată a tabloului clinic, debutul și evoluția acestuia: De când au început problemele? De când ai observat aceste modificări? Înainte de Crăciun? (în cazul în care 6 Psihodiagnosticul personalitatii pacientul are dificultăți în a-și reaminti debutul, este ajutat cu amorse: Crăciun, ziua de naștere etc.); -prezența altor boli somatice sau psihice, internări anterioare -condițiile social-economice, informații despre familie, situații stresante -o perspectivă generală asupra stării pacientului Această fază se încheie prin realizarea unui diagnostic nosologic ipotetic și identificarea unor factori ipotetici declanșatori, determinanți, favorizanți, predispozanți și de menținere a simptomatologiei. Faza II. În faza a doua a interviului, urmează o investigare detaliată a comportamentului și funcțiilor psihice. Investigarea prin interviu trebuie să fie dublată de o investigare obiectivă prin teste psihologice, acolo unde acest lucru este posibil (vezi tabelul de mai jos). Componenta Interviu Test psihologic psihică investigată Factorul perceptiv Multor oameni, atunci când sunt stresaţi, li se Bender-Santucci întâmplă să vadă lucruri care nu există. Vi s-a Benton etc. întâmplat vreodată aşa ceva? Comportament Observarea mimicii, gesticii, interacţiunii sociale, posturii, comportamentului motor.  Un aspect general neîngrijit, murdar, ne poate duce cu gândul la un tablou clinic prezumtiv de alcoolism, schizofrenie, depresie, demenţă, dependenţă de substanţe.  Un aspect general caracterizat printr-o vestimentaţie excentrică, neasortată şi machiaj ţipător, poate duce cu gândul la un tablou clinic prezumtiv de manie.  Nerespectarea uzanţelor sociale sugerează un tablou clinic de demenţă sau schizofrenie etc. Memorie Am să vă spun 10 cifre. Vă rog să încercaţi să le Rey- figură memoraţi deoarece apoi vă voi cere să vi le amintiţi. complexă, Rey - verbal , Wechsler - Scala de Memoria Cifrelor etc. Dispoziţie afectivă Cum vă simţiţi în general? În ce stare de spirit vă Scale aflaţi acum? clinice/Chestionare le de distres, anxietate, depresie 7 Psihodiagnosticul personalitatii etc. Personalitate MMPI, Optimism/pesimis m, raţionalitate/iraţion alitate, probe proiective etc. Depersonalizare Aţi simţit că unele lucruri sunt ireale? Derealizare Aţi simţit că parcă nu mai sunteţi Dvs. înşivă? Obsesii Vă vin în minte gânduri chiar dacă nu doriţi acest Scale clinice lucru? Compulsii Simţiţi uneori că trebuie neapărat să faceţi anumite Scale clinice lucruri? Atenţie Toulouse-Pieron, Praga etc. Gândire şi Cum îşi motivează comportamentele şi simptomele? Matrici Progresive inteligenţă În cazul unui delir, novicii au tendinţa de a intra în Raven, detaliile delirului, stimulându-l de fapt prin Scalele de întrebările puse. inteligenţă Notă: Nu este necesară o analiză mai detaliată decât Wechsler, Probele analiza necesară schemei de tratament (ex. analiza piagetiene, Probe necesară clasificării delirului şi identificării structurii de diagnostic sale generale: delir de persecuţie, erotic etc.). formativ, etc. Orientarea Unde vă aflaţi? Ce zi este astăzi? În ce an suntem? Conştiinţa bolii  Cum credeţi că vă văd ceilalţi? Ce credeţi că gândesc ei despre dumneavoastră?  Vă consideraţi o persoană sănătoasă, fără probleme?  Ce probleme credeţi că aveţi?  Consideraţi necesar tratamentul pentru problemele dumneavoastră? La sfârşitul acestei faze se clarifică şi definitivează diagnosticul nosologic prezumtiv. Faza III (focalizare pe consecinţele psiho-sociale ale tabloul clinic şi a modului în care acesta se particularizează pentru fiecare pacient). În faza a treia, în cadrul psihodiagnosticului şi evaluării clinice, se poate trece la o investigaţie detaliată care vizează surprinderea structurii şi dinamicii individuale a pacientului şi oferă informaţii suplimentare prin reliefarea modului în care tabloul clinic se particularizează în cazul pacientului în cauză (ex. funcţionarea socială, calitatea vieţii). 8 Psihodiagnosticul personalitatii Analiza vizează cele patru niveluri de analiză a subiectului uman: subiectiv-afectiv (emoţional), cognitiv, comportamental şi biologic/fiziologic. Mai precis, se urmăreşte aici evaluarea psihologică detaliată a:  stării prezente a pacientului şi a modului în care acesta se adaptează la situaţiile concrete;  problematicii comportamentelor simptomatice;  situaţiei somatice a pacientului;  dinamicii şi structurii personalităţii;  comportamentului interpersonal;  principiilor morale şi atitudinilor sociale;  mecanismelor defensive şi de coping precum şi a conflictelor şi dinamicii lor;  identităţii şi imaginii de sine;  determinanţilor sociali şi situaţiilor curente de viaţă;  problemelor de ecologie socială şi familială;  controlului şi autocontrolului comportamentului şi emoţiilor etc. La sfârşitul fazei a treia avem atât tabloul clinic, cât şi particularizarea acestuia prin surprinderea dinamicii individuale a pacientului şi a modului în care acesta se exprimă în relaţionarea psiho-socială a pacientului (ex. funcţionarea socială, calitatea vieţii etc.). Trecerea de la etapa de psihodiagnostic şi evaluare clinică la etapa de intervenţie psihologică propriu-zisă se poate face prin intermediul unei liste de probleme. Aici ne interesează modul în care tabloul clinic se exprimă în probleme concrete de viaţă pentru fiecare pacient. În acest scop se face o listă cu probleme concrete de viaţă. Astfel, doi pacienţi cu acelaşi tablou clinic (ex., în timp ce în cazul unui pacient problemele se reflectă mai ales în relaţiile la locul de muncă, la celălalt se reflectă în relaţiile familiale). Se recomandă ca lista să nu cuprindă mai mult de 8-10 probleme. O listă prea lungă descurajează pacientul şi face dificilă organizarea procesului psihoterapeutic. Dacă numărul de probleme este foarte mare, sugerăm formularea uneia/unora dintre ele în termeni mai generali. De exemplu, dacă există probleme de comunicare cu soţul, cu copiii şi cu părinţi nu vom formula trei probleme, ci una: probleme de comunicare cu familia. Intervenţia psihologică trebuie începută cu o problemă importantă pentru pacient, dar despre care ştim, în baza experienţei şi a literaturii de specialitate, că poate fi rezolvată relativ uşor. Dacă începem cu o problemă periferică (ex., renunţarea la fumat în cazul unui pacient care are atacuri de panică), pacientul poate considera tratamentul neimportant. În cazul în care începem cu o problemă majoră, greu de rezolvat, pacientul nu vede eficienţa psihoterapiei; acest lucru este important de ţinut minte dacă luăm în calcul că numărul mediu de şedinţe de psihoterapie în condiţii ecologice este mai mic decât cinci! Aşadar, problema cu care începem intervenţia psihologică trebuie să fie una importantă şi relativ uşor de ameliorat (ex., atacuri de panică). Negocierea acestui demers, în cazul în care pacientul doreşte un altul (atenţie: dorinţa pacientului de a începe cu o problemă periferică poate sugera defense şi o problemă în relaţia cu terapeutul), se face transparent, mizând şi pe autoritatea profesională a psihologului. Psihologii novici au tendinţă să abordeze mai multe probleme simultan. Aceasta este o eroare psihoterapeutică care trebuie evitată. Abia după ce am rezolvat sau ameliorat o problemă trecem la următoarea. 9 Psihodiagnosticul personalitatii Uneori intervenţia psihologică poate începe direct cu stabilirea listei de probleme, mai ales, dacă diagnosticul nosologic nu este cerut în mod formal sau dacă se lucrează pe probleme subclinice sau de autocunoaştere, optimizare şi dezvoltare personală. În funcţie de pacient şi de obiectivele terapeutului (câtă informaţie consideră relevantă), etapa de psihodiagnostic şi evaluare clinică se poate întinde pe parcursul a 1-3 şedinţe; elementul de psihoeducaţie (pentru boală, pentru intervenţia psihologică etc.) este o componentă fundamentală a acestor şedinţe, implementarea ei realizându-se atunci când psihologul consideră că este momentul potrivit pentru clientul/pacientul concret cu care lucrează. O excepție este diagnosticul ADHD în maximum 5 ședințe. Sumarizând, psihodiagnosticul şi evaluarea clinică presupun următoarele componente principale (uneori se poate utiliza doar ultima componentă):  Formularea diagnosticului nosologic-DSM- (Fazele I şi II);  Detalierea diagnosticului nosologic prin surprinderea dinamicii acestuia în cazul unui pacient-țintă (faza III)  Operaţionalizarea diagnosticului nosologic în probleme de viaţă specifice pacientului (stabilirea listei de probleme). Limite ale psihodiagnosticului şi ale evaluării clinice nosologice a) Numărul exagerat de mare de categorii diagnostice şi tendinţa de patologizare a vieţii cotidiene Faptul că există un număr mare de categorii diagnostice nosologice nu este o problemă în sine; dimpotrivă, numărul mare de categorii nosologice identificate şi create până acum ar putea arăta robusteţea cercetărilor în acest domeniu şi maturitatea lui. Dacă acest număr mare de categorii nosologice nu are însă o justificare ştiinţifică, ci una socio-economică, acest lucru devine o problemă pentru ştiinţă. Să vedem cum stau lucrurile. Da la apariţia primei ediţii a DSM (1952) şi până la ediţia din 1990 (DSM-IV), numărul categoriilor diagnostice a crescut cu 300% (Houts, 2002). Unii autori au arătat că această creştere este artificială şi neobişnuită şi că ea nu se bazează pe date ştiinţifice, ci pe condiţii socio-economice şi politice. Apărătorii DSM (Wakefield, 1999) ne spun, pe de altă parte, că această creştere nu este neobişnuită pentru ştiinţa medicală şi că ea este justificată de dezvoltările ştiinţifice din această perioadă. Altfel spus, ccercetările din psihopatologie au dus la descoperirea unor noi tulburări psihice, după cum şi descoperirile din medicină au dus la descoperirea unor noi boli somatice. Spre exemplu, numărul de categorii diagnostice ale bolilor sistemului circulator a crescut cu 200%, iar cel al sistemului digestiv cu 123% de la ICD-8 (1980) la ICD-10 (1990). Dacă această analogie este corectă, ne aşteptăm ca factorii (cercetarea ştiinţifică) care au dus la creşterea numărului de categorii diagnostice pentru bolile somatice să fie răspunzători şi de creşterea numărului de categorii diagnostice. La o analiză mai atentă însă, această analogie este eronată. Creşterea numărului de categorii diagnostice în ICD este, în principal, rezultatul recodării unor categorii preexistente, nu neapărat al descoperirii unor tulburări sau boli, pe când creşterea numărului de 10 Psihodiagnosticul personalitatii categorii în DSM este rezultatul adăugirii de noi categorii. De fapt, de-a lungul timpului, din DSM s-au scos şi s-au adăugat tulburări în funcţie de presiunile şi schimbările sociale. Spre exemplu, în primele ediţii ale DSM, homosexualitatea era o categorie nosologică inclusă în lista tulburărilor psihice. Sub presiunea schimbărilor şi mişcărilor sociale, aceasta a fost scoasă din DSM în 1974, rămânând doar homosexualitatea în formă ego-distonică. În plus, masturbarea a făcut carieră în psihiatrie ca boală psihică sau ca factor important în diverse probleme psihice; în schimb, astăzi este considerată un comportament sexual sănătos, în măsura în care nu se manifestă ego-distonic. Probabil că psihopatologia datorează scuze multor oameni care, de-a lungul timpului, au fost diagnosticaţi ca bolnavi psihic deoarece erau homosexuali sau se masturbau! În plus, numărul extrem de mare de categorii nosologice duce la o tendinţă de patologizare a vieţii cotidiene (Beutler şi Malik, 2002). O examinare succintă a ultimelor ediţii ale DSM reliefează categorii nosologice precum: -probleme de relaţionare cu partenerul -non-complianţa cu tratamentul -probleme de relaţionare îmtre fraţi Examinând aceste categorii nosologice, pare că viaţa normală, fără patologie, nu mai poate fi găsită în lumea în care trăim. Exemplele prezentate mai sus reflectă probleme de viaţă, care ţin adesea de domeniul socio-moral, dar iată că ele sunt considerate acum tulburări psihice. Observăm că este foarte greu să eviţi încadrarea într-o categorie nosologică pe parcursul vieţii. Tulburarea psihică presupune o modificare psihică şi comportamentală, dar cât de modificată trebuie să fie modificarea pentru a ieşi din sfera normalităţii? Când discutăm despre modificări la nivel biologic, lucrurile sunt mai clare. Aici se pot stabili statistic anumite limite în care un parametru poate varia, rămânând totuşi în limitele normalităţii (chiar dacă şi aici pot să apară excepţii). În ceea ce priveşte aspectele psihologice şi comportamentale, lucrurile sunt mai complicate. Un prim criteriu care a fost propus pentru a face delimitarea între normal şi patologic a fost cel statistic (Pichot, 1967). Conform acestui criteriu, normal înseamnă ceea ce aproximează media populaţiei (ceea ce fac cei mai mulţi oameni). Deşi util, acest criteriu nu este satisfăcător. Probabil că el nu ar funcţiona eficient nici măcar în domeniul biologic. Caria, spre exemplu, este o prezenţă frecventă la majoritatea populaţiei, fără ca aceasta să o facă stare de normalitate. Aplicat în domeniul psiho-comportamental, acest criteriu ridică probleme serioase. Spre exemplu, probabil că în Evul Mediu un stil de gândire normal şi non-patologic era acela care considera că Pamântul este plat, iar un stil de gândire patologic, delirant, era acela care susţinea că Pământul este rotund! Al doilea criteriu propus pentru a delimita normalitatea de anormalitate este criteriul cultural-ideal (Pichot, 1967). Conform acestui criteriu, normal este 11 Psihodiagnosticul personalitatii ceea ce se aşteaptă a fi normal într-o societate, idealul pe care grupul social respectiv îl stabileşte pentru starea de sănătate. Aşadar, ceea ce este considerat normal într-un context socio-cultural poate fi considerat patologic în alt context socio-cultural. Al treilea criteriu este cel funcţional care arată că normalul înseamnă capacitatea de a-ţi atinge scopurile importante în viaţă, fără a interfera cu funcţionalitatea celuilalt. Astăzi normalitatea este definită în psihopatologie într-un cadru delimitat aproximativ de cele trei criterii menţionate, cu un accent mai puternic pe criteriul funcţional. Aşadar, după atâţia ani de cercetare, normalitatea încă nu este clar definită în psihopatologie, iar distincţia dintre normalitate şi patologie este una relativă şi aproximativă. b) Utilizarea unor instrumente psihologice depasite c) Diagnostic descriptiv versus diagnostic etiopatogenetic Kraepelin (1896) a încercat să aplice modelul medical şi tulburărilor psihice. În consecinţă, primele lui propuneri au fost de a elabora o clasificare nosologică bazată pe etiopatogeneză şi de a evita un diagnostic nosologic categorial descriptiv, bazat doar pe semne şi simptome. Trebuie să eliminăm, în acest context, o concepţie greşită care există în literatura de specialitate. Modelul medical şi diagnosticul etiopatogenetic nu înseamnă reducţionism biomedical. Kraepelin a înţeles, prin model medical, un model în care boala are anumite manifestări, cauze (etiologie) şi reacţii patogenetice, mecanismele etiopatogenetice nefiind doar biomedicale, ci şi psihosociale (Kihlstrom, 2002). Kraepelin şi-a dat însă curând seama că, din păcate, cunoştinţele limitate despre etiopatogeneza tulburărilor psihice din acea perioadă nu îi permiteau crearea unui sistem de clasificare bazat pe etiopatogeneză. Aşadar, a doua propunere a lui a fost pentru un sistem de clasificare bazat pe evoluţia şi prognosticul tulburării (Kihlstrom, 2002). Ceea ce face ca psihozele maniaco-depresive să fie similare între ele şi diferite de schizofrenie nu se referă atât de mult la simptome şi semne, cât şi la evoluţie: psihozele maniaco-depresive tind să se amelioreze, pe când schizofrenia tinde să se agreveze. Această a doua propunere are însă o problemă majoră. Un diagnostic corect poate fi făcut doar post-hoc, după apariţia şi evoluţia bolii, şi prin urmare, el nu ajută foarte mult în procesul de tratament. Deoarece Kraepelin şi-a bazat activitatea ştiinţifică pe ipoteza că tulburări similare se exprimă prin simptome şi semne similare şi au o etiopatogenie similară şi deoarece în acea vreme nu putea cunoaşte clar aspectele de etiopatogeneză a tulburărilor psihice, a acceptat provizoriu un diagnostic nosologic categorial descriptiv, focalizat pe semne şi simptome. Paradoxal, intenţia lui Kraepelin de a evita un diagnostic descriptiv a dus tocmai acolo. Problema este că, până în zilele noastre, diagnosticul nosologic a rămas unul descriptiv, uitând angajamentul etiopetogenetic anterior (Kihlstrom, 2002). În ultimele ediţii ale DSM se încearcă găsirea unor criterii susţinute ştiinţific de clasificare a semnelor şi simptomelor, deşi din păcate, se ignoră încă, diagnosticul etiopatogenetic şi, în consecinţă, cunoaşterea noastră rămâne la nivel descriptiv şi nu ajunge la nivel explicativ; ca urmare, şi tratamentele administrate şi elaborate pe baza unui diagnostic 12 Psihodiagnosticul personalitatii nosologic categorial descriptiv au mai puţine şanse să atace mecanisme etiopatogenetice relevante, aceste tratamente fiind adesea simptomatice. 13