Carcinoma renale, urotelio, testicolo, prostata PDF

RENE, UROTELIO, TESTICOLO, PROSTATA CLAUDIA CASERTA SC di Oncologia - Perugia 03 Ottobre 2024 CARCINOMA RENALE CENNI DI ANATOMIA I NUMERI IN ITALIA  Oltre il 50% dei pazienti diagnosticati in fase precoce guarisce  25-30% dei casi la malattia si ripre...

RENE, UROTELIO, TESTICOLO, PROSTATA CLAUDIA CASERTA SC di Oncologia - Perugia 03 Ottobre 2024 CARCINOMA RENALE CENNI DI ANATOMIA I NUMERI IN ITALIA  Oltre il 50% dei pazienti diagnosticati in fase precoce guarisce  25-30% dei casi la malattia si ripresenta dopo chirurgia con intento curativo  25-30% si presenta in uno stadio localmente avanzato o metastatico alla diagnosi  FATTORI DI RISCHIO Fumo di sigaretta Obesità Ipertensione arteriosa Malattia cistica renale, condizione comune nei pazienti dializzati Esposizione professionale a sostanze cancerogene (tricloroetilene, cadmio, processi tipografici, arsenico, amianto) Esposizione a radiazioni ionizzanti Familiarità (un parente di I grado affetto raddoppia il rischio) Rare sindromi genetiche (sindrome di Von Hippel Lindau, leiomiomatosi ereditaria, sindrome di Birt-Hogg-Dubè)  ISTOLOGIA 2022 WHO RCC Papillary renal cell carcinoma Classification  ISTOLOGIA  Il grado nucleolare secondo WHO è un fattore prognostico indipendente, ma è applicabile solo al carcinoma renale a cellule chiare e al carcinoma papillare  La presenza di una differenziazione sarcomatoide può essere associata a ciascun sottotipo, è presente nell’1-6% dei casi ed è un fattore prognostico sfavorevole CARATTERIZZAZIONE MOLECOLARE DEL CARCINOMA RENALE A CELLULE CHIARE VHL inactivated in 90% PBRM1 mutated in ~50% BAP1 mutated in ~15% SETD2 mutated in ~30% Loss of HIF1A in 45% Comprehensive molecular characterization of clear cell renal cell carcinoma. The Cancer Genoma Atlas Research Network. Nature 2014 ANGIOGENESI NEL CARCINOMA RENALE A CELLULE CHIARE Loss of VHL Gene Function HIF1-α Activated HIF Complex Active transcription of Hypoxia-Inducible Genes VEGF PDGF TGFα EPO  STADIAZIONE Sedi più frequenti di metastasi Polmoni Ossa Fegato  PRESENTAZIONE CLINICA Nel 60% dei casi la diagnosi è incidentale Poco frequente la triade classica: ematuria, dolore lombare e massa palpabile In alcuni casi possono essere presenti sindromi paraneoplastiche come ipertensione arteriosa, poliglobulia, anoressia/cachessia, sindrome di Stauffer, aumento di VES e PCR, ipercalcemia, ecc. Non ci sono validati markers tumorali specifici  DIAGNOSI ECOGRAFIA ADDOME TC TORACE-ADDOME CON MDC RM ADDOME CON MDC  La biopsia della lesione renale è oggi considerata una procedura sicura  Dovrebbe essere effettuata nei pazienti non candidati a chirurgia prima di qualsiasi trattamento locale o nei pazienti non operabili o metastatici prima di iniziare la terapia medica  TERAPIA DELLA MALATTIA LOCALIZZATA  La chirurgia è il trattamento di scelta (nefrectomia radicale o chirurgia conservativa in base alle dimensioni e alla sede della neoplasia, nonché alle caratteristiche del paziente)  In casi selezionati (paziente anziano, monorene, lesioni renali multiple bilaterali, lesioni piccole, condizioni sindromiche) si possono effettuare trattamenti locoregionali (ad es. crioablazione, termoablazioni, radioterapia stereotassica, embolizzazioni), oppure optare per la sorveglianza attiva  La surrenectomia non è indicata se le immagini pre-operatorie mostrano surreni normali  La linfodenectomia non aumenta la sopravvivenza e pertanto non dovrebbe essere presa in considerazione  TERAPIA ADIUVANTE Ad oggi in Italia non è raccomandata né disponibile nessuna terapia adiuvante per i pazienti operati per una malattia localizzata TERAPIA ADIUVANTE TERAPIA ADIUVANTE N= 994 Updated Analysis: 57.2 mo follow-up TERAPIA ADIUVANTE  FOLLOW-UP  Il follow-up è motivato dal fatto che il 30% dei pazienti operati va incontro a recidiva (2/3 entro il 1° anno) LINEE GUIDA AIOM 2020  CLASSIFICAZIONE PROGNOSTICA DELLA MALATTIA METASTATICA Score prognostico IMDC 43 m Good 0 risk factor Intermediate 1-2 risk factors 23 m 8m Poor ≥3 risk factors KPS < 80% Interval from diagnosis to metastatic disease < 12months Corrected serum calcium >10 mg/dl Platelets > ULN Neutrophils > ULN Low Hb Heng DY, et al. Lancet Oncol 2013 TERAPIA DELLA MALATTIA METASTATICA Pembrolizumab per un anno  TERAPIA DELLA MALATTIA METASTATICA  Dal 2023 in Italia è possibile utilizzare una terapia adiuvante con pembrolizumab per la durata di un anno per i pazienti operati M1 NED  TERAPIA SISTEMICA DELLA MALATTIA METASTATICA “The treatment of metastatic renal-cell carcinoma has been revolutionized twice in the past 12 years…” 2006-2017 THE GOLDEN AGE 2018- … THE MODERN AGE Pazopanib Bevacizumab Sunitinib Sorafenib Cabozantinib Everolimus Nivolumab Temsirolimus anti- VEGF- anti-PD1/L1 CTLA4 inhibitors Escudier B. NEJM 2019 “THE GOLDEN AGE” DRUGS  “THE IMMUNOTHERAPY ERA” Ipilimumab Tremelimumab Anti-PD1/PD-L1 anticorpi monoclonali che bloccano l’interazione tra il recettore PD-1 ed il suo ligando PD-L1, permettendo alle cellule T di attivarsi e proliferare, così da attaccare le cellule tumorali Anti-CTLA4 anticorpi monoclonali che inibiscono la PD-L1 molecola CTLA-4 (Cytotoxic T-lymphocyte- associated antigen 4) per attivare la risposta immunitaria contro le cellule Pembrolizumab Nivolumab tumorali Avelumab Durvalumab Atezolizumab  TERAPIA DELLA MALATTIA METASTATICA NEL 2018 Cabozantinib Nivolumab Everolimus Sunitinib Nivolumab Pazopanib Cabozantinib Everolimus Nivolumab Axitinib Cabozantinib Prima linea Seconda linea OS 26 m OS 22 m PFS 11 m PFS 4-7 m ORR 30% ORR 30% TERAPIA DELLA MALATTIA METASTATICA  TERAPIA DELLA MALATTIA METASTATICA CLEAR study design TERAPIA DELLA MALATTIA METASTATICA NEL 2024 Linee Guida ESMO 2024 TOSSICITA’ DEI VEGFR-TKIs VS IMMUNOTERAPIA CARCINOMA UROTELIALE CENNI DI ANATOMIA Il carcinoma uroteliale origina dalle cellule dell’epitelio che riveste l’intero apparato urinario e pertanto può insorgere nella PELVI RENALE, URETERE, VESCICA e URETRA  SEDE DEL TUMORE I tumori delle alte vie escretrici rappresentano meno dell’1% di tutti i tumori, con circa 2.000 nuovi casi l’anno 5-10% Nel 60% dei casi sono infiltranti alla diagnosi, rispetto al 15-25% dei tumori della vescica 7% dei pazienti sono metastatici alla 90-95% diagnosi, con una sopravvivenza a 5 anni del 60% I NUMERI IN ITALIA IN ITALIA LA PERCENTUALE DI GUARIGIONE E’ PARI AL 79%  FATTORI DI RISCHIO Fumo di sigaretta (50%), ↑ rischio relativo di 3-4 volte nei fumatori Esposizione professionale alle amine aromatiche (benzidina, 2-naftilamina), ai coloranti derivati dall’anilina, composti arsenicali (5-6%) Esposizione a radiazioni ionizzanti Schistosomiasi, una cistite cronica endemica causata da un’infezione ricorrente parassitaria (3%) Età >50 anni Predisposizione genetica e familiare nei tumori dell’alta via escretrice associata alla sindrome di Lynch o carcinoma colorettale ereditario non- poliposico (10%) Non esistono programmi di screening attivi nè markers tumorali specifici utili nella diagnosi precoce ISTOLOGIA 90% 3% 1%  ISTOLOGIA 70% dei nuovi casi alla diagnosi 30% dei nuovi casi alla diagnosi STADIO GRADO PUNLMP= papillary urothelial neoplasms of low malignant potential  PRESENTAZIONE CLINICA La macroematuria è il segno più frequente Più raramente si hanno sintomi come dolore, pollachiuria, stranguria, urgenza minzionale Circa il 70% dei pazienti con carcinoma vescicale ha alla diagnosi una malattia non- muscolo-infiltrante, confinata alla mucosa (Ta, Tis) o alla sottomucosa (T1) Nel 20% dei casi la malattia è metastatica alla diagnosi e in questo caso spesso i sintomi sono dovuti alla diffusione metastatica (dolore in caso di metastasi ossee, dispnea per versamento pleurico o metastasi polmonari, cachessia, ecc.)  DIAGNOSI ESAME CITOLOGICO DELLE URINE CISTOSCOPIA TC ADDOME CON MDC TURB-trans-urethral resection of bladder STADIAZIONE TNM 2017 STAGING  TERAPIA CARCINOMI NON-MUSCOLO INFILTRANTI (pTa, pT1) La resezione endoscopica transuretrale del tumore vescicale (TURB) è curativa Dopo l’asportazione, possono seguire instillazioni vescicali (BCG, epirubicina, mitomicina C) in base al rischio di recidiva  FOLLOW-UP CARCINOMI NON-MUSCOLO INFILTRANTI (pTa, pT1) I pazienti devono effettuare controlli periodici con citologie urinarie e cistoscopie, per l’alto rischio di recidiva variabile in base ai fattori di rischio (fino al 60-70% nei pazienti ad alto rischio, 15-30% nelle forme a basso rischio) e il rischio di progressione a forme tumorali infiltranti (fino al 17- 45% dei casi nei pazienti ad alto rischio)  TERAPIA CARCINOMI MUSCOLO-INFILTRANTI DELLA VESCICA  La terapia di scelta è la chirurgia (cistectomia radicale con linfoadenectomia iliaco- otturatoria bilaterale)  Nei pazienti che con tumori stadio clinico T2-T4a N0-1 M0 (definito con TURB e imaging) e che possono ricevere cisplatino, la chirurgia dovrebbe essere preceduta da una chemioterapia neoadiuvante con schemi contenenti cisplatino per 3-4 cicli, perché è stato dimostrato un beneficio assoluto in sopravvivenza del 5% (incremento in OS dal 45% al 50% a 5 anni)  Nei pazienti sottoposti a cistectomia che non hanno ricevuto chemioterapia neoadiuvante, con uno stadio avanzato (pT3-T4 N0, ogni pT pN1-3), può essere considerata una chemioterapia di prevenzione (adiuvante) con schemi contenenti cisplatino per 4 cicli  IMMUNOTERAPIA ADIUVANTE ∆ 11 mesi ∆ 44 mesi ∆ 19 mesi Median follow-up 36.1 mo Bajorin DF, et al. NEJM 2021 Galsky MD, et al. EAU 2024  IMMUNOTERAPIA ADIUVANTE ∆ 15 mesi Median follow-up 22 mo Apolo A, et al. NEJM 2024  TERAPIA  In pazienti selezionati che non possono eseguire o che rifiutano la cistectomia, con stadio cT2-T3 cN0 cM0, in assenza di idroureteronefrosi e CIS, si può valutare un trattamento conservativo trimodale (TURB → chemio-radioterapia concomitante)  In pazienti anziani e/o con severe comorbidità, o performance status scaduto, considerati non candidabili a chirurgia e terapia medica, si può considerare una radioterapia palliativa a scopo emostatico  TERAPIA CARCINOMI MUSCOLO-INFILTRANTI DELLE ALTE VIE ESCRETRICI  La terapia di scelta è la chirurgia (nefrouretectomia con pastiglia vescicale e linfoadenectomia)  Nei pazienti operati con stadio (pT2-T4 N0, ogni pT N+), è raccomandata chemioterapia di prevenzione (adiuvante) per 4 cicli con schemi a base di platino  FOLLOW-UP CARCINOMI MUSCOLO-INFILTRANTI Tutti i pazienti devono effettuare controlli clinico-strumentali periodici con visite, citologia urinaria, TC torace-addome con mdc o RM, ogni 3-6 mesi nei primi 5 anni dopo la terapia Nei pazienti sottoposti a nefroureterectomia per tumori delle alte vie escretrici vanno effettuate anche cistoscopie di controllo Nei pazienti sottoposti a trattamento trimodale devono essere effettuate cistoscopie e biopsie random della vescica  TERAPIA DELLA MALATTIA METASTATICA ORR 45-50% PFS 8 mo mOS 14-15 mo 50% 40% 10-15% ORR 30-41% PFS 4-6 mo mOS 8-9 mo von der Maase H, et al. JCO 2005 De Santis M, et al. JCO 2005  MANTENIMENTO CON AVELUMAB Median follow-up 38 mo Beneficio in OS (∆ 9 mesi), indipendente dal tipo di chemioterapia di I linea e dalla risposta alla I linea Powles T, et al. NEJM 2020 Powles T, et al. JCO 2023 TERAPIA DI II LINEA CON PEMBROLIZUMAB Median follow-up 63 months Beneficio in OS (∆ 3 mesi) Bellmunt J, et al. NEJM 2017 Balar AV, et al. Ann Oncol 2023  TERAPIA DI II-III LINEA CON ENFORTUMAB Median follow-up 24 months Beneficio in OS (∆ 4 mesi) in pazienti non selezionati e in tutti i sottogruppi (compresi i pts con met epatiche) Powles T, et al. NEJM 2021 Rosenberg JE, et al. Ann Oncol 2023  ALGORITMO TERAPEUTICO NEL 2024 Carcinoma uroteliale metastatico 85-90% 10-15% Platino-Eleggibile Platino-Ineleggibile PD-L1+ Chemioterapia Chemioterapia ICI Chemioterapia BSC con carboplatino con cisplatino PD (25%) NO PD (75%) Pembrolizumab Avelumab PD Enfortumab ENFORTUMAB + PEMBROLIZUMAB Powles T, et al. ESMO 2023 ENFORTUMAB + PEMBROLIZUMAB ∆ 6 mesi ∆ 15 mesi Powles T, et al. NEJM 2024 CARCINOMA DEL TESTICOLO CENNI DI ANATOMIA I NUMERI IN ITALIA I tumori germinali del testicolo sono tumori rari (circa l’1-1,5% di tutti i tumori dell’uomo), ma rappresentano la neoplasia più frequente nella fascia d’età tra i 15 e 40 anni  FATTORI DI RISCHIO Tumore testicolo controlaterale Presenza di neoplasia germinale in situ Criptorchidismo Testicolo ipotrofico Sindrome di Klinefelter Infertilità  ANATOMIA PATOLOGICA TUMORI A CELLULE GERMINALI - seminoma (40-50%) - non seminoma (coriocarcinoma, teratoma, carcinoma embrionale, yolk sac tumour etc.) SEX CORD STROMAL TUMOURS - tumori a cellule di Leydig, a cellule di Sertoli, a cellule della granulosa, fibroma-tecoma  STADIAZIONE T patologico (pT) pTis – Tumore germinale intratubulare (neoplasia germinale in situ) pT1 – Tumore limitato al testicolo (inclusa invasione delle rete testis) senza LVI pT2 – Tumore limitato al testicolo (inclusa invasione delle rete testis) con LVI o Tumore infiltrante l’epididimo o il mesotelio viscerale pT3 – Tumore infiltrante il cordone spermatico con o senza LVI pT4 – Tumore infiltrante lo scroto con o senza LVI cN Stadio clinico dei linfonodi regionali cN0 – assenza di metastasi ai linfonodi regionali cN1 – metastasi con massa linfonodale ≤ 2 cm o multipli linfonodi, nessuno > 2 cm cN2 – metastasi con massa linfonodale > 2 cm ma > 5 cm, o multipli linfonodi, ciascuno > 2 e < 5 cm cN3 – metastasi con massa linfonodale > 5 cm M Definizione di metastasi a distanza (M) M0 – assenza di metastasi a distanza M1 – presenza di metastasi a distanza M1a – metastasi a linfonodi in sede non retroperitoneale o metastasi polmonari M1b – metastasi viscerale non polmonare  STADIAZIONE Stadio clinico nei tumori germinali del testicolo CLASSIFICAZIONE PROGNOSTICA DELLA MALATTIA METASTATICA  DIAGNOSI In genere è il paziente stesso che si accorge di un nodulo al testicolo Ecografia testicolo, nei casi dubbi RM Marcatori tumorali (Alfafetoproteina, BetaHCG, LDH) TC torace-addome-pelvi con mdc Biopsia del testicolo NON consigliata Orchifuniculectomia  DIAGNOSI Nei pazienti con stadio I, dopo l’orchiectomia è importante verificare la curva dei marcatori in base all’emivita Alfafetoproteina 5-6 giorni BetaHCG 24-36 ore LDH 24 ore  DA RICORDARE… Prima di qualsiasi trattamento (chemioterapia, radioterapia o chirurgia) effettuare uno spermiogramma e la criopreservazione del seme o del tessuto testicolare Molti pazienti sono subfertili (~45%) con un 5% di pazienti azospermici prima di qualsiasi terapia Il tasso di paternità a 15 anni è del 71% senza l’utilizzo del seme criopreservato  TERAPIA SEMINOMA STADIO I Circa l’80% dei pazienti con seminoma ha una malattia Stadio I Sopravvivenza è ~99% Rischio di recidiva è del 15-20% Il valore prognostico di alcuni fattori di rischio, come la presenza di infiltrazione della rete testis e la dimensione del tumore ≥4 cm, è controverso OPZIONI TERAPEUTICHE  SORVEGLIANZA  CARBOPLATINO x 1 (AUC 7)  RADIOTERAPIA (20 Gy/10 frazioni ai linfonodi paraortici)  TERAPIA NON-SEMINOMA STADIO I Circa il 40% dei pazienti con stadio I ha un non-seminoma Sopravvivenza è 98% Rischio di recidiva è del 10-20% La presenza di invasione linfovascolare (LVI) conferisce un rischio di recidiva più alto (50%), mentre l’assenza di LVI si associa ad un basso rischio di recidiva (15%) OPZIONI TERAPEUTICHE  SORVEGLIANZA  CHEMIOTERAPIA (BEP x 1 o BEP x 2)  LINFOADENECTOMIA RETROPERITONEALE (in casi selezionati e in centri specializzati) TERAPIA DEGLI STADI IIA-IIB TERAPIA DEGLI STADI AVANZATI  FOLLOW-UP E’ importante in tutti gli stadi, per individuare precocemente recidive che possono guarire se trattate tempestivamente Visita clinica, imaging radiologico (TC o RM addome e Rx o TC torace), marcatori tumorali per almeno i primi 5 anni In una piccola percentuale di pazienti si possono verificare recidive tardive (dopo i 5 anni) ATTENZIONE: supporto psicologico, sindrome metabolica, problemi cardiovascolari, neurotossicità, disturbi della sessualità e della fertilità, seconde neoplasie  DA RICORDARE… Le masse retroperitoneali in un giovane uomo possono essere metastasi di carcinoma del testicolo Ma anche tumori a cellule germinali primitivi del retroperitoneo (5%)  DA RICORDARE… ATTENZIONE: Ai tumori germinali EXTRAGONADICI !!! (2-5% dei tumori germinali dell’adulto MA rappresentano fino al 50-70% dei tumori del mediastino) 3 PEB CARCINOMA DELLA PROSTATA I NUMERI IN ITALIA  Il tumore della prostata è al primo posto per incidenza e al terzo per mortalità  E’ il tumore con la più alta prevalenza in Italia AUMENTO DELL’INCIDENZA E CALO DELLA MORTALITA’ IN ITALIA -30,745 (-24,1%) morti in confronto al 2003-2006 IN ITALIA LA PERCENTUALE DI GUARIGIONE E’ PARI AL 75%  FATTORI DI RISCHIO  ETA’ (l’incidenza aumenta con l’età)  ETNIA (l’etnia nera è più a rischio)  FAMILIARITA’ → 25%  FATTORI GENETICI (BRCA1/2, ATM, SINDROME DI LYNCH) → 9-11%  STILE DI VITA e FATTORI AMBIENTALI (FUMO, ALTO CONSUMO DI ALCOL, OBESITA’, ALIMENTAZIONE)  SINDROME METABOLICA  DIABETE  INTEGRATORI DI SELENIO O VITAMINA-E NON HANNO DIMOSTRATO UTILITA’ NELLA PREVENZIONE DEL CARCINOMA PROSTATICO  NEGLI UOMINI CON IPOGONADISMO, LA TERAPIA CON TESTOSTERONE NON AUMENTA IL RISCHIO DI CARCINOMA  PSA ANTIGENE PROSTATICO SPECIFICO è una glicoproteina con funzione di proteasi serinica, prodotta dalle cellule epiteliali degli acini e dei dotti della ghiandola prostatica Viene secreto nel liquido seminale con la funzione di mantenerlo fluido e aumentare la motilità degli spermatozoi Può essere dosato nel sangue I suoi livelli aumentano con l’età E’un marcatore specifico del tessuto prostatico, ma non delle patologie che lo colpiscono: può aumentare in caso di condizioni benigne (prostatite, iperplasia prostatica benigna) ma anche di tumori  SCREENING Lo screening mediante PSA rimane ancora controverso: In generale, le evidenze disponibili portano a concludere che uno screening organizzato rivolto alla popolazione sana non a rischio aumentato, basato sul PSA, non è raccomandato, poiché potrebbe portare ad una riduzione del rischio di morte cancro-specifico (20%) ma non ad una riduzione della mortalità globale, con un aumento significativo degli effetti collaterali negativi dovuti alla sovradiagnosi Uno screening con il PSA, basato sulla valutazione individuale del rischio, può essere offerto agli uomini che lo richiedano (screening opportunistico), purchè essi vengano adeguatamente informati sui benefici e rischi conseguenti  PRESENTAZIONE CLINICA La maggior parte dei pazienti sono asintomatici Riscontro di PSA elevato Possono essere presenti sintomi urinari (ostruttivi, ematuria) Sintomi secondari alla presenza di metastasi (dolore osseo, fratture, compressione midollare neoplastica)  DIAGNOSI PSA ISTOLOGIA 95%  SISTEMA DI GRADING DI GLEASON Il sistema di grading di Gleason è basato sull’architettura ghiandolare Il sistema di grading di Gleason definiva 5 patterns istologici o gradi con decrescente differenziazione L’adenocarcinoma prostatico ha un’alta Dr. Donald F. Gleason eterogeneità morfologica e solitamente è (1920-2008) presente più di un pattern istologico Il pattern primario e secondario, cioè il più prevalente e il secondo più prevalente pattern, vengono sommati per ottenere uno score chiamato Gleason score che originariamente andava da 2-10 (per esempio Gleason score 3+4=7) EVOLUZIONE DEL SISTEMA DI GRADING DI GLEASON EVOLUZIONE DEL SISTEMA DI GRADING DI GLEASON LO SCORE 6 DI GLEASON E’ ADESSO IL PIU’ BASSO  VANTAGGI DEL NUOVO SISTEMA DI GRADING Il nuovo Sistema di grading con 5 gruppi permette una stratificazione più accurata del rischio rispetto al Sistema di Gleason Il GS 7 è un Gruppo eterogeneo: la sua sottoclassificazione in 2 gruppi può guidare il clinico nel decision-making Il GS 8 ha una prognosi migliore rispetto ai GS 9-10 → metterli insieme potrebbe essere stato un errore? Epstein JI, et al. Eur Urol 2016 REPORT DI UNA BIOPSIA PROSTATICA POSITIVA PER CARCINOMA ELEMENTI CHE DEVONO ESSERE RIPORTATI: Tipo di carcinoma (acinare, duttale, neuroendocrino..) Grado primario e secondario di Gleason (per ciascun prelievo) Percentuale di carcinoma di alto grado (per ciascun prelievo) Estensione del carcinoma (in mm o percentuale) (per ciascun prelievo) Se presente: estensione extraprostatica, invasione delle vescicole seminali, LVI, carcinoma intraduttale/pattern cribriforme, invasione peri-neurale Grade group WHO 2022 REPORT PATOLOGICO DI UNA PROSTATECTOMIA RADICALE ELEMENTI CHE DEVONO ESSERE RIPORTATI: Tipo di carcinoma Grado di Gleason primario (predominante), grado di Gleason secondario, grado di Gleason terziario (se applicabile) Grade group Percentuale di grado di Gleason 4 o 5 Estensione del carcinoma (in mm o percentuale) Percentuale di prostata interessata dal tumore Dimensione/volume del nodulo tumorale dominante Se è presente estensione extraprostatica: indicare se è focale o estesa; specificare le sedi; indicare se c’è invasione delle vescicole seminali Se applicabile, linfonodi regionali: sede; numero di linfonodi esaminati; numero di linfonodi coinvolti Se il carcinoma è presente al margine di resezione: specificare la sede e l’estensione Se presente: LVI, carcinoma intraductale/pattern cribriforme, invasione peri-neurale STADIAZIONE  STADIAZIONE I linfonodi regionali sono quelli localizzati nella piccola pelvi, cioè al di sotto della biforcazione delle arterie iliache comuni LINFONODI con un diametro dell’asse corto > 10 mm sono considerati patologici  STADIAZIONE TC torace-addome e scintigrafia ossea PET-TC VERSUS PSMA-PET-TC dovrebbe essere preferita: Definire una malattia oligometastatica Cambia l’approccio terapeutico alla malattia → impatto su outcomes, inclusa la sopravvivenza globale Ridurre over-treatment e under-treatment  APPROCCI TERAPEUTICI DIVERSI BASATI SULLO STADIO E ANCHE SUL COMPORTAMENTO BIOLOGICO DELLA MALATTIA GLI STADI DIFFERENTI DEL CARCINOMA PROSTATICO Non metastatico De novo Metastatico sensibile alla castrazione mCSPC Metastatico resistente alla castrazione Recidivato mCSPC Carcinoma prostatico Malattia Recidiva localizzato o localmente terminale Biochimica mCRPC avanzato (morte) nmCRPC nmCRPC, carcinoma prostatico non-metastatico resistente alla castrazione mCSPC, carcinoma prostatico metastatico sensibile alla castrazione mCRPC, carcinoma prostatico metastatico resistente alla castrazione Adapted from: Scher HI, et al. J Clin Oncol 2016 GLI STADI DIFFERENTI DEL CARCINOMA PROSTATICO Non metastatico De novo Metastatico sensibile alla castrazione mCSPC Metastatico resistente alla castrazione Recidivato mCSPC Carcinoma prostatico Malattia Recidiva localizzato o localmente terminale Biochimica mCRPC avanzato (morte) nmCRPC nmCRPC, carcinoma prostatico non-metastatico resistente alla castrazione mCSPC, carcinoma prostatico metastatico sensibile alla castrazione mCRPC, carcinoma prostatico metastatico resistente alla castrazione Adapted from: Scher HI, et al. J Clin Oncol 2016 STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO DEL CARCINOMA PROSTATICO Sorveglianza attiva Prostatectomia Radioterapia esterna Brachiterapia Prostatectomia +/- dissezione dei linfonodi pelvici Radioterapia esterna +/- terapia di androgeno deprivazione (ADT) per 4-6 mesi Prostatectomia + dissezione dei linfonodi pelvici Radioterapia esterna + terapia di androgeno deprivazione (ADT) per 18-36 mesi Linee guida AIOM 2021 GLI STADI DIFFERENTI DEL CARCINOMA PROSTATICO Non metastatico De novo Metastatico sensibile alla castrazione mCSPC Metastatico resistente alla castrazione Recidivato mCSPC Carcinoma prostatico Malattia Recidiva localizzato o localmente terminale Biochimica mCRPC avanzato (morte) nmCRPC nmCRPC, carcinoma prostatico non-metastatico resistente alla castrazione mCSPC, carcinoma prostatico metastatico sensibile alla castrazione mCRPC, carcinoma prostatico metastatico resistente alla castrazione Adapted from: Scher HI, et al. J Clin Oncol 2016  RECIDIVA BIOCHIMICA  Chirurgia e radioterapia sono caratterizzate da un tasso di fallimento intorno al 30%  RECIDIVA BIOCHIMICA = progressivo aumento del PSA come unica evidenza di malattia dopo un trattamento con intento radicale  Differenti cut-off:  Dopo prostatectomia: PSA > 0,2 ng/ml con 2 incrementi consecutivi  Dopo radioterapia: risalita del PSA ≥ 2 ng/ml dal valore di nadir dopo RT (definizione di ‘’Phoenix’’)  RECIDIVA BIOCHIMICA  Dopo prostatectomia → Radioterapia di salvataggio  Dopo radioterapia o radioterapia di salvataggio dopo chirurgia → Terapia di androgeno deprivazione, specialmente se PSA-DT < 12 mesi GLI STADI DIFFERENTI DEL CARCINOMA PROSTATICO Non metastatico De novo Metastatico sensibile alla castrazione mCSPC Metastatico resistente alla castrazione Recidivato mCSPC Carcinoma prostatico Malattia Recidiva localizzato o localmente terminale Biochimica mCRPC avanzato (morte) nmCRPC nmCRPC, carcinoma prostatico non-metastatico resistente alla castrazione mCSPC, carcinoma prostatico metastatico sensibile alla castrazione mCRPC, carcinoma prostatico metastatico resistente alla castrazione Adapted from: Scher HI, et al. J Clin Oncol 2016  TERAPIA DI ANDROGENO DEPRIVAZIONE PAZIENTI CON MALATTIA METASTATICA SENSIBILE ALLA CASTRAZIONE Riduzione (17%) nel rischio relativo di morte per carcinoma prostatico Controllo dei sintomi META-ANALISI PCTCG (Lancet 2000)  Data from 27 trials (8275 pts) Castration  Castration alone (orchiectomy alone vs or LHRH-agonist) = CAB CAB(castration + antiandrogen: bicalutamide, flutamide, nilutamide or ciproterone acetato)  Median follow-up: 5 years  5-year survival: 23.6% for castration alone vs 25.4% for CAB (p=0.11)  TERAPIA DI ANDROGENO DEPRIVAZIONE 1. AGONISTI DELL’LH-RH 2. ANTAGONISTI DELL’LH-RH PATHWAY DEL RECETTORE DEGLI ANDROGENI  OPZIONI TERAPEUTICHE PER mCSPC FARMACI CHE INIBISCONO IL CHEMIOTERAPIA + FARMACO PATHWAY DEL RECETTORE CHE INIBISCE IL RECETTORE DEGLI ANDROGENI DEGLI ANDROGENI Abiraterone Docetaxel + Darolutamide Enzalutamide Docetaxel + Abiraterone Apalutamide  OPZIONI TERAPEUTICHE PER mCSPC FARMACI CHE INIBISCONO IL CHEMIOTERAPIA + FARMACO PATHWAY DEL RECETTORE CHE INIBISCE IL RECETTORE DEGLI ANDROGENI DEGLI ANDROGENI Pazienti con malattia recidivata o de novo a Pazienti con malattia de novo ad alto volume basso volume (cioè < 4 metastasi ossee e (cioè ≥ 4 metastasi ossee di cui almeno una assenza di metastasi viscerali) o non al di fuori dello scheletro assiale o presenza eleggibili per chemioterapia di metastasi viscerali) Pazienti più giovani, senza comorbidità significative GLI STADI DIFFERENTI DEL CARCINOMA PROSTATICO Non metastatico De novo Metastatico sensibile alla castrazione mCSPC Metastatico resistente alla castrazione Recidivato mCSPC Carcinoma prostatico Malattia Recidiva localizzato o localmente terminale Biochimica mCRPC avanzato (morte) nmCRPC nmCRPC, carcinoma prostatico non-metastatico resistente alla castrazione mCSPC, carcinoma prostatico metastatico sensibile alla castrazione mCRPC, carcinoma prostatico metastatico resistente alla castrazione Adapted from: Scher HI, et al. J Clin Oncol 2016  DEFINIZIONE DI MALATTIA RESISTENTE ALLA CASTRAZIONE  Presenza di livelli di testosterone circolante