Méthodes d’oxygénothérapie aux urgences PDF

Méthodes d’oxygénothérapie aux urgences Abdelaziz Chibane Pour correspondance [email protected]  Introduction L'air ambiant se compose - 78 % d'azote, - de 21 % d'oxygène - et de moins de 1 % de gaz rares comme notamment le dioxyde de carbone (e...

Méthodes d’oxygénothérapie aux urgences Abdelaziz Chibane Pour correspondance [email protected]  Introduction L'air ambiant se compose - 78 % d'azote, - de 21 % d'oxygène - et de moins de 1 % de gaz rares comme notamment le dioxyde de carbone (environ 0,04 %) La fraction inspirée en oxygène (FiO2) en air ambiant est donc de 21 %. L'oxygénothérapie vise à augmenter la FiO2 : elle Consiste à enrichir en O2 l'air inspiré avec une source d'O2 pur, au delà de 21% (air ambiant) et peut atteindre 100%  Introduction La dispense en oxygène peut se réaliser de deux manières : - par l'oxygène mural : la prise murale est de couleur blanche - par l'oxygène d'une bouteille comprimée, la bouteille étant également blanche La bouteille ou obus d’oxygéne contient un volume d’oxygéne comprimée  Généralités L'oxygénothérapie est le traitement symptomatique de l'hypoxie L’hypoxie et un défaut d'apport en oxygène aux tissus périphériques ( cellules) par rapport à leurs besoins métaboliques L’hypoxie peut etre: - hypoxémique liée à la diminution de la pression partielle en oxygène (PaO2) dans le sang secondaire à une pathologie respiratoire - non hypoxémique de causes cardiocirculatoires (état de choc)  Généralités L’IRA se définit comme un syndrome clinico biologique est se manifeste : Sur le plan clinique : SpO2 < 92% + - dyspnée: polypnée, tachypnée -Tirage intercostal -tachycardie -Cyanose, - agitation, coma Sur le plan biologique : altération des gaz du sang artériel, définie par une hypoxémie artérielle, PaO2) < 60 mm Hg et/ou une SaO2 < 90 %, associée ou non à une hypercapnie Indications de l’oxygénotherapie Dans l’IRA IRA Hypercapnique Décompensation de BPCO IRA IRA hypercapnique Neuromusculaire IRA hypoxémique sur poumon sain ( pneumopathie hypoxémiante virale ou bactérienne) Indications de l’oxygénothérapie autres indications Les autres indications de l'O2 thérapie, dans les anomalies du transport, de la délivrance et de l'utilisation cellulaire de l'O2: - Etats de choc, insuffisance cardiaque - Anémie aiguë - Anomalie de Hb (CO, metHb...)  Techniques de l’oxygénothérapie  L’oxygénothérapie : est la première étape du traitement symptomatique de l’insuffisance respiratoire aigue (IRA)  4 technique d’oxygénation sont actuellement disponibles dans le cadre de l’urgence -L’oxygénothérapie conventionnelle: lunette , masque simple, masque à réserve - la VNI : ventilation non invasive - l’OHD : Oxygénothérapie à haut débit , - et la VI: ventilation invasive - La VI est la technique de dernier recours  Techniques d’oxygénothérapie Oxygénothérapie conventionnelle : lunette, masques simple masques à réserve SpO2 < 92% + - polypnée, tachypnée VNI -tirages OHD 30-80l/min -tachycardie -hypercapnie -… Cyanose, agitation,… Intubation ECMO  Objectifs de l’oxygénothérapie En pratique , les principaux objectifs sont : 1. Corriger l’hypoxémie et prévenir ses conséquences  SaO2 > 95% chez les patients en IRA aiguë sur poumon antérieurement sain  SaO2 : 88–92 % chez les patients aux antécédents d'insuffisance respiratoire chronique (IRC) avec risque d'hypercapnie 2. Diminuer le travail respiratoire ( dyspnée) et prévenir l’intubation 3. Utiliser la technique n’aggravant pas les lésions pulmonaire  Stratégies d’oxygénothérapie Oxygénothérapie IRA : SpO2 < 92% conventionnelle - polypnée, tachypnée -tirages -tachycardie -hypercapnie OHD - Cyanose, agitation,… VNI Ventilation MI ECMO -VV Gravité croissante de l’hypoxémie  Interfaces de l’oxygénothérapie On distingue deux types d’ interface : non occlusives et occlusives - non occlusive : lunettes nasales, masque simple, masque à haute concentration, canules d’oxygénothérapie à haut débit nasal (OHD) - interface occlusive : ventilation au masque avec ballon auto remplisseur à valve unidirectionnelle (BAVU), ventilation non invasive (VNI), ventilation mécanique invasive par sonde d'intubation endotrachéale En cas de débit d’oxygéne élevé , un système d'humidification et de réchauffement doit être ajouté à l'interface  Interfaces de l’oxygénothérapie Interface non occlusive : l’oxygéne est dispensé à travers un débitmètre gradué en litres/ min (max 15 l/min) Les lunettes et sondes nasales, sont des dispositifs d'oxygénothérapie permettant de délivrer de faibles débits variant de 0,5 à 6 L/min Le masque simple permet de délivrer un débit 6-10 L/min Les masques à réservoir avec une poche en plastique dits « à haute concentration » permettent des débit d'O2 de 10-15 L/min, la poche doit etre maintenue gonflée La FIO2 délivrée est calculée selon la formule : (débit en O2 x3 ) + 21% ( valable uniquement pour le masque à réserve)  OHD : Oxygéne Haut Débit Débitmètre ( 10-80l/min) ROX index ( à H12) : (SpO2/FiO2) / FR FiO2 : 21-100%) ROX > 4,88 = prédictif succès OHD 1 ROX < 3,85 = échec Poche d’eau stérile Branche arrivée « mélange gazeux sec » 3 2 Humidificateur chauffant  VNI : Ventilation Non Invasive Assistance ventilatoire sans intubation endotrachéale L’interface avec le patient : masque facial Mode VS –AI –PEP et la CPAP  VNI: CPAP de Boussignac CPAP (Continuous Positive Airway Pressure), VS PPC (ventilation spontanée en pression positive continue), VS PEP (Ventilation Spontanée en Pression Expiratoire Positive) permet de maintenir pendant tout le cycle respiratoire (inspiration et expiration) une pression positive au niveau des voies aériennes  Ventilation mécanique invasive Nécessite un respirateur de réanimation Une anesthésie générale Une intubation  Bases de l’oxygénation et de la ventilation Oxygénation Ventilation Déterminant Débit ,FIO2, PEP, Déterminant VA,FR, Vt Mesuré PaO2 ,SAT Mesuré PaCO2 Surveillance SpO2 Surveillance ETCO2 continue continue Les interfaces disponibles 5l/min max10l/min min 10l/min IO max 15l/min VNI : Paramètres ventilation: Paramètres ventilation: AI, AI, Vt,FR oxygénation: FIO2,PEP oxygénation: FIO2,PEP OHD: 20-80l/min FiO2 21-100%  Stratégie d’oxygénation algorithme de prise en charge Est-ce que le patient est en situation critique Non Oui Est-ce que le patient a ou susceptible Masque à réserve d’avoir une BPCO Préparer l’intubation Oui Non Débuter O2 Objectifs SpO2 92-98% Objectifs SpO2 88-92% Surveillance clinique et PaCO2 Objectifs SpO2 92-98% non atteint? Oui Signes d’épuisement Non Argument pour Envisager la VM OAP / BPCO Ou d’hypercapnie Oui Non VNI OHD  Effets secondaires potentiels de l'oxygénothérapie Hypercapnie induite : - survenue ou aggravation d'une hypercapnie chez les patients avec insuffisance respiratoire chronique (IRC) lorsqu'on utilise des débits d'O2 élevés - Ses mécanismes sont : la levée du stimulus hypoxique au niveau des centres respiratoires et l'effet Haldane, où pour un même contenu en CO2, la PaCO2 augmente quand la PaO2 augmente Hyperoxie - Liée aux niveaux élevés de FiO2 nécessaires à la prise en charge des atteintes pulmonaires graves comme le SDRA - Se manifeste par l'aggravation des lésions pulmonaires observées chez ces patients sous ventilation mécanique Autres complications - Les barboteurs, exposent au risque de contamination bactériennes du circuit et d'infections pulmonaires  Réglementation obus d’oxygéne Les bouteilles ou obus sont des récipients durables et rechargeables utilisés pour stocker l’oxygène, à l’état non liquide, sous haute pression  Le stockage des obus à l’hopital Les obus d'oxygène doivent être stockés dans un endroit aéré , peu fréquenté et inaccessible au public Afficher des avis d'interdiction de fumer sur les lieux de stockage Ranger les obus dans un local sec, qui n'est pas exposé à la chaleur ou aux rayons directs du soleil Les obus pleins sont stockés debout et protégés contre le risque de choc et de chute Les obus ne doivent pas être stockés en présence de combustibles (cartons, draps, produits gras ou alcool ( solutions hydro- alcooliques)) et doivent être éloignés d'une source de chaleur Les bouteilles vides et pleines doivent être stockées séparément  Que faire des bouteilles de gaz vides ou hors service? Marquer ou étiqueter les obus vides Ne pas employer une bouteille non étiquetée ou dont l'étiquette n'est pas lisible Retourner les obus vides au fournisseur En dehors des périodes d'utilisation des obus, enlever les détendeurs et les ranger à l'abri de tout contact avec des huiles ou des graisses Mettre les coiffes de sécurité sur les obus  Calcul d'autonomie d’un obus (P x V)- 10% / débit = temps d’autonomie P : pression affichée sur le manomètre V: volume de l’obus (bouteille) Débit: débit administré au patient 10%: volume de sécurité Exemple : bouteille d'O2 de 5 litres, pression de 100 bars, débit de 15 l/min autonomie = ((5 x 100) -10%) / 15 = 30 min  Calcul d'autonomie d’un obus Vous devez transporter un patient qui présente une fibrose pulmonaire sous oxygène à 6 l/min Le trajet fait 300 km et vous roulez à une moyenne de 100km/h Vous avez à votre bord 2 bouteilles d'oxygène de 5 litres chacune Une pleine à 200 bars et l'autre à 50 bars Avez-vous suffisamment d'O² pour effectuer le transport ? Combien en reste t'il ou combien en manquera t'il ?  Calcul d'autonomie d’un obus Durée du trajet : 10O km/h = 300 km en 3h sans arrêt Autonomie des bouteilles: 5 litres x 200 bars = 1000 litres - 10% = 900 litres d'O² 5 litres x 50 bars = 250 litres - 10% = 225 litres d'O² Soit au total = 1125 litres Consommation d'O2: 6l/mn = 360 l/h soit 1080 litres en 3h Nous avons donc pas de l’oxygéne pour effectuer le trajet Il restera 45 litres d'O2  Calcul d'autonomie d’un obus on considère qu'en dessous de 50 bars la bouteille est vide, car la régularité du débit n'est plus garantie... (généralement la graduation de 0 à 50 bars est en zone rouge...) Donc, la bouteille à 50 bars, on la changes avant de partir...