Tumores Óseos y de Tejidos Blandos del Pie

• Diagnosticar tumores en los huesos y tejidos blandos del pie se retrasa a menudo, demorándose semanas o años.
• Las afecciones malignas se remiten a equipos especializados tras un procedimiento inicial inapropiado.
• El diagnóstico erróneo de estos tumores incrementa las tasas de amputación o recurrencias locales.
• Entre el 40% y el 60% de los tumores óseos malignos y de tejidos blandos se originan tras una escisión inadecuada.
• El tratamiento local clásico de las afecciones malignas del pie y el tobillo era la amputación por debajo de la rodilla.
• Ahora, las terapias adyuvantes permiten que muchos pacientes se beneficien de cirugía conservadora o amputación parcial, gestionadas por un equipo multidisciplinario.
• Los síntomas clínicos de los tumores del pie suelen ser confusos y se manifiestan como un "problema del calzado".
• En niños, puede presentarse cojera sin causa aparente en cadera o rodilla.
• Algunos tumores óseos malignos simulan infecciones, con fiebre y reacción inflamatoria en muestras sanguíneas.
• Un 20% de los casos presentan antecedentes de trauma.
• El dolor es un síntoma frecuente en condiciones malignas, pero no siempre está presente.

Sarcoma de Ewing

• Un tumor maligno de células redondas con predilección por huesos largos y pelvis, puede manifestar dolor óseo, inflamación, dolor a la palpación, fiebre, aumento de la velocidad de sedimentación y simular una infección.
• Es el tumor maligno óseo primario más común en niños después del osteosarcoma.
• El 80% de los casos se presenta en menores de 20 años, siendo infrecuente en menores de 5 y mayores de 30.
• Las lesiones tumorales en tobillo y pie son poco frecuentes, representando solo el 1% al 2% de las neoplasias esqueléticas primarias.
• Las lesiones benignas superan a las malignas en una proporción de 4:1.
• Las metástasis óseas en pie y tobillo son muy poco frecuentes, ocurriendo en un 0.007% a 0.3% de los casos.

Tumores con predilección por el pie y el tobillo:

• Sarcomas sinoviales (hasta un 16%).
• Tumores desmoides (fibromatosis profunda, fibromatosis agresiva o fibromatosis tipo desmoide).
• Tumores de células gigantes de la vaina tendinosa.
• Calcáneo: lipoma intraóseo, quiste unicameral, tumor de células gigantes, condroblastoma.
• Una biopsia es necesaria para diagnosticar tumores óseos en pie y tobillo.
• La biopsia se realiza después de completar la imagen para evitar artefactos por hematoma postoperatorio o edema.
• Debe realizarse en un centro especializado.

Métodos de imagen: Radiografía Simple (Rx)

• Es la primera y fundamental prueba de imagen en el estudio de tumores óseos.
• Proporciona información básica sobre localización, morfología de la lesión y sus relaciones con el hueso adyacente.
• Es fundamental para la primera aproximación diagnóstica, junto con la edad del paciente.

Semiología / Diagnósticos diferenciales según radiopacidad:

• Líticas (Radiolúcidas): Gran mayoría de tumores benignos y malignos.
• Escleróticas (Radiopacas): Islote óseo (enostosis), osteoma osteoide, osteoblastoma, osteosarcoma, metástasis osteoblásticas, encondromas mineralizados, lesiones benignas post-resolución (FNO, QOS).
• Mixtas: Linfoma, displasia fibrosa, osteomielitis.

Características de la lesión lítica focal:

• Edad.
• Localización.
• Características de la imagen: Patrón, borde (zona de transición), afectación de la cortical, reacción perióstica, masa de partes blandas, matriz tumoral, agresividad.

Matriz

• Calcificaciones o mineralización dentro de una lesión.

  • Con apariencia en 4 categorías:
    • M. Condroide
    • Tumores cartilaginosos:
      • ej. encondromas, condrosarcoma, condroblastoma
  • Con densidades nubosas, amorfas o algodonosas
    • M. Osteoide:
    • Tumores formadores de hueso benignas, osteosarcomas, sarcomas de Ewing, linfoma

• Zona de transición: Unión entre hueso trabecular y tumor.

  • Tumor de crecimiento rápido (agresivo).
  • Tumor de crecimiento lento (no agresivo).
  • ZT Estrecha: Bordes escleróticos, bien definidos, usualmente benignos.
  • ZT Amplia: Bordes mal definidos, usualmente agresivos/malignos.

• Reacción perióstica:

  • Sólida: Benigna.
  • Lamellated: Agresiva.
  • Spiculated: Muy agresiva.
  • Codman's: Muy agresiva.

Criterios de agresividad:

• Zona de transición: estrecha (no), ancha(sí).
• Reacción perióstica: gruesa, densa, ondulada (no), c. de cebolla, radial, t. codman (sí).
• Destrucción cortical: ausente (no), presente (sí).
• La tomografía computarizada (TC) es un complemento imprescindible a la radiografía (Rx).
• Confirma la lesión y analiza hallazgos detallados como matriz tumoral, afectación cortical, reacción perióstica y extensión a partes blandas.
• Los estudios vasculares de Angio-TC aportan información sobre la relación de tumores óseos con estructuras vasculares.
• Radiolisis con radiofrecuencia: Se accede a la lesión utilizando un abordaje dorsal a través de la corteza opuesta a la lesión.

Resonancia Magnética (RM)

• Tiene bajo rendimiento para caracterizar tumores óseos, por su baja especificidad en detectar calcificaciones de la matriz tumoral, destrucción cortical y reacción perióstica.
• Es imprescindible para estadiaje local de tumores agresivos o dudosos.
• Tumores agresivos deben remitirse al comité de sarcomas del hospital.
• Las técnicas de imagen funcional de la RM son herramientas fundamentales para diagnosticar y seguir tumores óseos y de partes blandas.

RM Difusión

• Ayuda a determinar el grado de celularidad tumoral.

RM Perfusión Dinámica

• Permite conocer el perfil vascular.
• Estudio dinámico con contraste permite determinar la curva de captación.
• El estudio dinámico con contraste ayuda a diferenciar entre encondroma y condrosarcoma.

Medicina Nuclear

• Gammagrafía ósea: Localiza tumores y lesiones en el esqueleto con alta sensibilidad pero escasa especificidad.
• Los radionúclidos utilizados difosfonatos marcados con Tecnecio-99m (actividad osteoblástica) y Galio-67 (detectar y estadiar algunos tumores óseos y de partes blandas).
• PET con 18F-FDG: hibridado con TC o RM, diferencia lesiones tumorales benignas y malignas, distingue recurrencia tumoral o fibrosis postquirúrgica y facilita la detección de metástasis no evidenciadas.

Tumores de partes blandas (TPB):

• Benignos (más frecuentes):
  • Derivados de las vainas tendinosas (gangliones, tumor de células gigantes de las vainas tendinosas).
  • Origen neural (neuromas).
  • Sinoviales (sinovitis hiperplásicas).
• Malignos:
  • Sarcoma sinovial.
  • Tumores cutáneos o superficiales (dermatofibrosarcoma, melanoma).
• Los TPB en mediopie y tobillo comprimen el nervio tibial posterior, causando el síndrome del túnel tarsiano.
• No confundir con músculos accesorios (6% población) para evitar biopsias innecesarias (sóleo accesorio y peroneo cuarto).
• La radiografía simple (Rx) ayuda a descartar calcificaciones o matriz tumoral.
• Ecografía: Se realiza cuando la lesión es accesible y aporta información sobre la posible malignidad (eje largo >5 cm, localización profunda a la fascia, márgenes mal definidos, aumento de la vascularización, progresión de tamaño y dolor en el tiempo).
• Permite realizar procedimientos intervencionistas, como biopsias ecoguiadas.
• La resonancia magnética (RM) se utiliza para TBP no accesibles o indeterminados por ecografía (incluyendo localizaciones abdominal, pélvica, retroperitoneal o paravertebral).
• Se utiliza para la estadificación tumoral loco-regional y seguimiento de TBP tratados si existe sospecha de malignidad.
• Los gangliones quísticos son las masas más frecuentes de tejidos blandos que afectan el tobillo y el pie.
• Los tumores de células gigantes de las vainas tendinosas son masas sinoviales benignas de etiología desconocida, derivados de.

Este cuestionario abarca aspectos cruciales en el diagnóstico y manejo de tumores óseos y de tejidos blandos en el pie. Evalúa la comprensión sobre implicaciones clínicas, factores que influyen en el tratamiento, desafíos diagnósticos y la proporción de lesiones tumorales en esta área anatómica.