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Lesiones tumorales José M. Pastor Vega Profesor titular de Universidad Radiología y Medicina Física Universidad de Málaga 1/38 El diagnóstico de los tumores de los huesos y tejidos blandos del pie a menudo se retrasa (semanas o incluso varios años) y muchas afecciones malignas se remiten...

Lesiones tumorales José M. Pastor Vega Profesor titular de Universidad Radiología y Medicina Física Universidad de Málaga 1/38 El diagnóstico de los tumores de los huesos y tejidos blandos del pie a menudo se retrasa (semanas o incluso varios años) y muchas afecciones malignas se remiten a equipos especializados después de un procedimiento inicial inapropiado. El efecto adverso de estos tumores mal diagnosticados es la tasa creciente de amputación o recurrencias locales en los afectados. Muchos tumores óseos malignos y de tejidos blandos, aproximadamente del 40% al 60%, se derivan después de una escisión inadecuada. En estas lesiones, un 2/38 El tratamiento local clásico de afecciones malignas del pie y el tobillo fue la amputación por debajo de la rodilla a diferentes niveles. Hoy en día, con el desarrollo de terapias adyuvantes, muchos pacientes pueden beneficiarse de la cirugía conservadora o la amputación parcial manejadas en un equipo multidisciplinario. 3/38 Los síntomas clínicos a menudo son confusos en los tumores del pie. Los pacientes suelen presentarse con el llamado "problema del calzado". A veces, los niños son referidos para cojear sin evidencia de un problema de cadera o rodilla. Algunos tumores óseos malignos también pueden simular una infección, con fiebre y reacción inflamatoria en muestras de sangre. Una historia preexistente de trauma se puede encontrar en el 20% de los casos. El dolor parece más frecuente en condiciones malignas, pero no es constante. 4/38  ¿Qué tipo de tumor puede presentarse con dolor óseo, inflamación, dolor a la palpación, fiebre y un aumento de la velocidad de sedimentación, y parecerse a una infección? El sarcoma de Ewing, un tumor maligno de células redondas con predilección por los huesos largos y la pelvis Tumor maligno óseo primario más frecuente en niños tras el osteosarcoma El 80% aparece en menores de 20 años, es infrecuente en menores de 5 años y en mayores de 30. 5/38  Las lesiones tumorales del tobillo y pie son poco frecuentes, representado sólo del 1% al 2% de las neoplasias esqueléticas primarias. Las lesiones benignas superan a las malignas en una proporción de 4:1. Las metástasis óseas en pie y tobillo son muy poco frecuentes (del 0.007% al 0.3% según las series). 6/38  Existen unos pocos tumores que tienen predilección por el pie y el tobillo  Sarcomas sinoviales (hasta un 16%)  Tumores desmoides (se conocen también como fibromatosis profunda, fibromatosis agresiva o fibromatosis tipo desmoide).  Tumores de células gigantes de la vaina tendinosa  Calcáneo: lipoma intraóseo, quiste unicameral, tumor de células gigantes, condroblastoma. 7/38  Una biopsia siempre es necesaria en el diagnóstico de tumores de hueso del pie y tobillo. La biopsia se realiza después de completar la imagen (para evitar artefactos debido a hematoma postoperatorio o edema). 8/38 Debe realizarse en un centro de  Métodos de imagen RADIOGRAFÍA SIMPLE (Rx): Es la primera y fundamental prueba de imagen en el estudio de los tumores óseos. La Rx convencional proporciona la información básica sobre la localización y morfología de la lesión y sus relaciones con el hueso circundante. Estas características, junto con la edad del paciente, resultan fundamentales para realizar la primera aproximación diagnóstica. 9/38 Semiología 10/38  La lesión lítica focal 1. EDAD 2. LOCALIZACIÓN 3. CARACTERÍSTICAS DE LA IMAGEN Patrón Borde (zona de transición) Afectación de la cortical Reacción perióstica Agresividad Masa de partes blandas Matriz tumoral 11/38 12/38 13/38 14/38 15/38 16/38 17/38  Osteomielitis activa Tras 2 años… Osteomielitis (Patrón agresivo) crónica (Patrón no agresivo) 18/38 TOMOGRAFÍA COMPUTERIZADA (TC): Esta técnica es un complemento imprescindible a la Rx. Permite confirmar la lesión y analizar con mayor detalle determinados hallazgos como la matriz tumoral, grado de afectación cortical, reacción perióstica y extensión a partes blandas, gracias a su mayor capacidad para la visualización de áreas complejas del aparato locomotor. Los estudios vasculares de Angio-TC pueden además aportar información relevante sobre la relación de los tumores óseos con las estructuras vasculares. 19/38  Hombre de 17 años con historia de 2.5 años de dolor en el pie izquierdo Una de las lesiones que genera dolor de forma más o menos continuada y característicamente con predominio nocturno es el osteoma osteoide. Esta lesión se presenta en edades infantiles o juveniles, y puede localizarse en cualquier hueso. Radiolisis con radiofrecuencia. Se accedió a la lesión utilizando un abordaje dorsal a través de la corteza opuesta a la lesión para evitar los nervios plantares y los vasos. La biopsia en el momento del procedimiento confirmó el diagnóstico de osteoma osteoide. 20/38 RESONANCIA MAGNÉTICA (RM): Esta técnica tiene bajo rendimiento para caracterizar los tumores óseos, por su baja especificidad para detectar las calcificaciones de la matriz tumoral, la destrucción cortical y la reacción perióstica. Sin embargo, es imprescindible para estadiaje local de los tumores agresivos o en los que se tengan duda sobre su naturaleza. Los tumores agresivos deben ser remitidos al comité de sarcomas del hospital de referencia. Además de la RM convencional, las técnicas de imagen funcional se han constituido como herramientas fundamentales en el diagnóstico y seguimiento radiológico del tumor óseo y de partes blandas. La RM Difusión ayuda a determinar el grado de celularidad tumoral y la RM Perfusión dinámica permite conocer el perfil vascular. 21/38  Estudio DINAMICO con contraste Factores que determinan la curva de captación. En el gráfico se representa de forma esquemática la secuencia temporal que ocurre en el tejido durante el paso de contraste y los factores que determinan el período de tiempo entre la inyección del bolo intravenoso, su llegada al lecho capilar, la pendiente de ascenso durante el primer paso de contraste, la llegada al punto de equilibrio y, el lavado de contraste Radiología. desde Volume el espacio 54, Supplement intersticial. 1, September 2012, Pages 38-49 22/38  A. Osteosarcoma telangiectásico (coronal T1 con contraste). Lesión ósea tibial de presentación agresiva, con hipercaptación heterogénea del contraste y múltiples niveles hemáticos en su interior, que muestra una curva con ascenso rápido con lavado de contraste. B. Hemangioma en relación con la musculatura tricipital (axial T2-FSE). Lesión bien delimitada de borde lobulado y flebolitos, con patrón de ascenso progresivo sin lavado precoz; ppp = pendiente de primer paso. Radiología. Volume 54, Supplement 1, September 2012, Pages 38-49 23/38  El estudio DINAMICO con contraste puede ayudar a diferenciar entre encondroma y condrosarcoma Realce temprano y exponencial Realce progresivo lento Condrosarcoma Encondroma 24/38 MEDICINA NUCLEAR:  Gammagrafía ósea. Permite localizar tumores y lesiones en el esqueleto, si bien es una técnica de alta sensibilidad, pero escasa especificidad. Los radionúclidos más utilizados son los difosfonatos marcados con Tecnecio-99m, que se fija en zonas de actividad osteoblástica, y el Galio-67, que ha mostrado eficacia para detectar y estadiar algunos tumores óseos y de partes blandas.  PET con 18F-FDG: hibridada con las técnicas de TC o RM, permite la diferenciación entre una lesión tumoral benigna y maligna, distinguir entre recidiva tumoral o fibrosis postquirúrgica y, sobre todo, facilitar la detección de metástasis no evidenciadas mediante otras técnicas de imagen. Presenta falsos positivos que obligan a realizar PAAF o biopsia. 25/38  68Ga-PSMA PET/CT [MIP anterior (A), PET/CT sagital (B)] y 18F-Fluorocholine PET/CT [MIP anterior (C), PET/CT sagital (D)] ilustrando la diferencia de sensibilidad entre los dos radiotrazadores, 68Ga-PSMA PET/CT mostrando más metástasis óseas que la gammagrafía con 18F-Fluorocholine. Ouvrad, E et al.: Nuclear medicine imaging for bone metastases assessment: what else besides bone scintigraphy in the era of personalized medicine?. Front. Med., 15 January 202 26/38  Mujer de 49 años que aqueja dolores bilaterales en plantas de los pies. Tras descartar otras patologías se solicita una radiografía 27/38  Lipoma intraóseo 28/38 29/38 Mujer de 33 años derivada a consultas externas del Servicio de Cirugía Ortopedica y Traumatología por talalgia izquierda de repetición de unos cinco años de evolución. La paciente refiere que las crisis de dolor son cada vez más intensas y más duraderas y que no ceden con el tratamiento analgésico habitual. El dolor se inicia de forma súbita mientras realiza actividades habituales y cede progresivamente a lo largo de 10-15 días. Trabaja como administrativo. Niega sobreesfuerzo, cambio de calzado o traumatismo previo que explique los síntomas. El dolor es más intenso por la noche y le impide la bipedestación y la deambulación. En todas las ocasiones ha sido diagnosticada por su médico de familia de fascitis plantar, y ha sido tratada con diclofenaco y descarga del pie. Quiste óseo unicameral (quiste óseo simple) Calcáneo 3ª localización en frecuencia tras húmero y fémur Generalmente asintomático Típicamente ubicado en 1/3 anterior del calcáneo Lesión radiotransparente bien definida sin calcificación central A lo largo de su evolución, puede provocar fracturas patológicas, que con frecuencia es la que favorece el hallazgo del quiste. 30/38  Aparecen en lugares similares - Se ha sugerido una relación posible de Involución del quiste en lipoma… O - Necrosis grasa completa y formación de quistes en un 31/38  Encondroma 32/38 33/38  Tumores de partes blandas (TPB)  Benignos (más frecuentes):  derivados de las vainas tendinosas (gangliones, tumor de células gigantes de las vainas tendinosas).  origen neural (neuromas).  sinoviales (sinovitis hiperplásicas).  Malignos:  sarcoma sinovial  tumores cutáneos o superficiales, (dermatofibrosarcoma, melanoma). Los TPB en mediopie y tobillo pueden comprimir el nervio tibial posterior: síndrome del túnel tarsiano No confundir con músculos accesorios (6% población) y biopsiarse de manera innecesaria (sóleo accesorio y peroneo cuarto) 34/38  Métodos de imagen RADIOGRAFÍA SIMPLE (Rx): La Rx simple, junto con la anamnesis y la exploración física, es la primera prueba radiológica para descartar calcificaciones o matriz tumoral e incluso ante la posibilidad de que la lesión palpable pueda provenir de un tumor óseo en profundidad 35/38  Métodos de imagen ECOGRAFIA: Es la siguiente prueba a realizar cuando la lesión es accesible y nos aporta información sobre la posible malignidad de la misma. Los hallazgos ecográficos que orientan a malignidad son: Eje largo >5 cm, Localización profunda a la fascia, Márgenes mal definidos, Aumento de la vascularización, Progresión de tamaño y dolor en el tiempo. La ecografía también nos permitirá realizar procedimientos intervencionistas (biopsia ecoguiada), en los casos en los que sea necesaria. Ante la sospecha de lesión agresiva se debe remitir a un centro de referencia con comité de sarcomas 36/38  Métodos de imagen RESONANCIA MAGNÉTICA (RM): Está indicada en el estudio de los TPB no accesibles o indeterminadas por ecografía (incluyendo las de localización abdominal, pélvica, retroperitoneal o paravertebral), Si existe sospecha de malignidad por criterios clínicos o de imagen ecográfica, para la estadificación tumoral loco-regional y en el seguimiento del TPB tratado. 37/38 Niño de 2 años y 2 meses, con aparición brusca de tumoración en tobillo derecho 2 días antes. No asocia dolor, impotencia funcional ni cojera. No recuerda antecedente traumático. Como antecedente familiar destaca la existencia de una hermana de 10 años recientemente diagnosticada de ganglión en el dorso de la mano izquierda. Los gangliones quísticos son las masas más frecuentes de tejidos blandos que afectan el tobillo y el pie 38/38 Tumor de células gigantes de las vainas tendinosas Son masas sinoviales benignas de etiología desconocida, derivados de la vaina del tendón 39/38  Mujer 50 años. Hinchazón y dolor moderado del retropié derecho, de 4 meses de evolución. T1 STIR 40/38  T1-Fat Sat + Gd T1 Sarcoma sinovial 41/38 Melanoma metastásico 42/38 Metástasis en calcáneo por cáncer de pulmón 43/38 44/38 45/38