Traumatisme Abdominal

Les traumatismes de l’abdomen sont des blessures physiques qui affectent les organes à l’intérieur de l’abdomen. Ils peuvent être causés par des accidents de la route, des chutes, des agressions ou d’autres événements. Les traumatismes abdominaux peuvent causer une douleur, un saignement, une infection et d’autres complications.

Les traumatismes abdominaux sont fréquents en traumatologie et sont associés à une mortalité élevée, de l’ordre de 20 % liée principalement au risque hémorragique. Les traumatismes abdominaux sont dans la majorité des lésions fermées, sans rupture de la continuité pariétale : contusion pour les organes pleins (rate, foie, reins, pancréas), perforations d’organes creux (duodénum, grêle, côlon), déchirures mésentériques, déchirures diaphragmatiques dont la cause la plus fréquente est les accidents de la voie publique.

L’épidémiologie des lésions traumatiques des organes intra-abdominaux est dominée par les contusions abdominales à l’origine de 70 % des lésions de la rate et de 60 % des lésions hépatiques loin devant les traumatismes pénétrants.

Les contusions abdominales surviennent le plus souvent dans des contextes de traumatisme à forte vélocité, l’airbag limite la dissipation immédiate et complète d’énergie cinétique et tempère la violence du choc, la ceinture de sécurité baisse la proportion de traumatismes intra-abdominaux.

Les lésions de cisaillement plus particulièrement rencontrées au cours des décélérations brutales causent des lésions indirectes en créant des mouvements différentiels des structures intra-abdominales avec des risques de déchirement et de rupture au niveau des points d’ancrage des organes : les pédicules vasculaires, le mésentère et le ligament rond du foie.

La gravité immédiate d’un traumatisme abdominal est liée au risque d’hémorragie par lésion d’un organe plein (foie, rate, rein) ou des vaisseaux (mésentère).

Le syndrome du compartiment abdominal est la conséquence physiologique de l’augmentation de la pression intra abdominale occasionnant : ischémie digestive si > 20mmHg à PAM, oligo-anurie, diminution de la filtration glomérulaire, compression rénale, diminution du Retour veineux et le débit cardiaque, gene de mécanique ventilatoire (diaphragme), favorise l’hypertension intracrânienne.

Le risque septique est lié à une contamination directe par agent vulnérant ou péritonite par perforation d’un organe creux.

Le traitement d’un état de choc ou la prévention d’un état de choc latent vise à maintenir ou à rétablir les fonctions vitales, respiratoires, cardio-vasculaire, l’hypothermie.

La correction d’un état de choc hypovolémique est essentielle.

En cas de stabilité hémodynamique, le traitement non opératoire est le traitement de référence des traumatismes fermés hépatiques, spléniques et rénaux.

Dans le traumatisme pénétrant, stables sur le plan hémodynamique, sans éviscération et sans signe d’irritation péritonéale, un traitement conservateur a été proposé dans certains cas, mais nécessitant une surveillance rapprochée avec l’indication d’une exploration chirurgicale en cas de modification de l’examen clinique ou d’apparition d’une instabilité hémodynamique, des perforations digestives et des ruptures diaphragmatiques.

L’embolisation artérielle ; lorsqu‘elle est possible, permet de diminuer les transfusions et les laparotomies. Elle préférée à la chirurgie en cas d’un saignement rétropéritonéal lié à une fracture de bassin afin d’éviter l’ouverture du rétropéritoine qui expose à une hémostase difficile à contrôler, car le saignement est diffus.

Le traitement chirurgical : en cas d’instabilité hémodynamique qui se définit par la persistance d’une hypotension (PAS < 90 mmHg) malgré l’association de remplissage vasculaire de 1500 ml de solutés cristalloïdes et de catécholamines vasoconstrictrices (noradrénaline) ce qui impose une laparotomie d’hémostase.

La voie d’abord est une incision xypho-pubienne.

Le but est d’obtenir l’hémostase.

La chirurgie reconstructrice est réalisée dans un second temps ; en l’absence de complications, la réintervention est programmée 24 à 48 heures après l’intervention initiale.

Le traitement conservateur a pris une place croissante pour les lésions spléniques isolées de grade 1, 2, ou 3 à la TDM.

La splénectomie s’impose en cas Instabilité hémodynamique avec des lésions de grade 5.

Le Packing hépatique est la technique la plus utilisée. Il s’agit d’un tamponnement péri hépatique qui permet le contrôle de l’hémorragie hépatique dans la majorité des cas.

L’uroscanner permet d’évaluer le parenchyme rénal, sa vascularisation ainsi que l’intégrité de l’appareil urinaire.

Le traitement conservateur est la stratégie de référence.

Le traitement chirurgical des lésions gastriques et de l’intestin grêle, privilégie les réparations immédiates (suture simple, résection anastomose).

Leur mortalité est à la fois liée à la gravité des lésions hémorragiques des organes pleins (rate, foie, rein, mésentère), mais également au risque septique d’une perforation d’organe creux à l’origine de péritonites (côlon, grêle, duodénum) dont le diagnostic est parfois difficile.