Traumatism Toracic - Quiz Medical

Traumatisme Toracice

• Reprezintă a doua cauză de deces prin traumatism, fiind responsabile pentru 10-20% din decesele cauzate de traumatisme
• 85% din traumatismele toracice sunt tratabile prin manevre simple
• 15% sau mai puţin necesită toracotomie
• Se asociază frecvent cu leziuni abdominale

Anatomie

• Cutia toracică este formată din: 12 perechi de coaste, stern, coloana vertebrală, muşchii intercostali, vase şi nervi.
• Diafragm
• Plămâni şi arborele traheo-bronşic
• Mediastin

Etiologie

• Accelerare sau decelerare
• Strivire
• Explozie
• Penetrare
• Inhalare (fum, apă etc.)
• Diverse (arsuri, electrocuție)

Clasificare Anatomică

• Traumatisme toracice fără leziuni anatomice ale toracelui (compresii)
• Traumatisme toracice parietale
• Fără leziuni scheletice (echimoze, escoriații, hematoame)
• Cu leziuni scheletice (coaste, stern)
• Traumatisme ale diafragmului
• Traumatisme toracice cu leziuni viscerale, ale vaselor mari, ale canalului toracic
• Traumatisme toracice asociate cu leziuni din regiunile vecine (cervicală, abdominală)
• Traumatisme toracice asociate cu organe îndepărtate (cranio-cerebrală, facială, medulară, pelvină, extremități)

Clasificare Patogenică

• Traumatisme toracice închise (tegumente intacte)
• Prin lovire, sfâşiere, explozie, decelerare, compresiune, mecanisme mixte
• Traumatisme toracice deschise (lipsă de continuitate a tegumentelor)
• Nepenetrante – nu pătrund în cavitatea pleurală
• Penetrante – cavitatea pleurală comunică cu exteriorul (oarbe – orificiu de intrare, transfixiante – orificii de intrare și ieșire)

Clasificare Fiziopatologică

• Traumatisme toracice fără tulburări ale funcţiilor vitale
• Traumatisme toracice cu tulburări de diferite grade ale funcţiilor vitale (insuficiență respiratorie, insuficiență circulatorie sau ambele)
• Traumatisme toracice cu oprirea funcţiilor vitale

Fiziopatologie

• Afectarea funcţiei de pompă a inimii
• Scăderea volumului sanguin circulant (hemoragie)
• Leziuni vasculare
• Creşterea presiunii intratoracice
• Afectare valvulară prin lezare directă
• Tamponadă cardiacă
• Afectarea funcţiei respiratorii
• Limitarea mişcărilor toracice (durere, aer în cavitatea pleurală, mişcări asimetrice ale toracelui)
• Hemotorace masiv
• Contracţie ineficientă a diafragmului
• Afectarea schimburilor gazoase
• Atelectazie pulmonară
• Leziuni ale căilor respiratorii
• Contuzie pulmonară
• Consecinţele fiziologice în traumatismele toracice
• Hipoxia (hipovolemie, dezechilibru ventilaţie/perfuzie)
• Hipercarbie
• Şoc hipovolemic
• Acidoză metabolică (hipoperfuzie tisulară)

Diagnostic

• Anamneză
• Radioscopie şi radiografie toracică
• Laringoscopie, bronhoscopie, esofagoscopie
• Angiografie
• Tomografie computerizată
• Toracocenteză exploratorie
• Rezonanţă magnetică nucleară
• Tomografie cu emisie de pozitroni (PET)
• Toracoscopie, mediastinoscopie videoasistată
• Toracotomie exploratorie

Comoția Toracică

• Tulburare funcțională de scurtă durată a organelor intratoracice (cord, plămân), urmare a unei lovituri puternice
• Fără leziuni la nivelul peretelui sau cavităţii toracice
• Alterări la nivel molecular ce schimbă permeabilitatea membranei celulare
• Clinic: tulburări cardiace și respiratorii
• Tratament: menținerea funcțiilor vitale

Contuziile Simple

• Mecanism: direct sau indirect
• Prezentare: durere fără leziuni aparente, escoriație, hematoame, rupturi musculare
• Simptomatologie: durere, jenă respiratorie
• Diagnostic: anamneză, examen local, Rtg
• Tratament: simptomatic, toaletă, puncții evacuatorii, înfiltrații cu xilină/novocaină, antibioterapie, oxigenoterapie

Compresia Toracică

• Forță puternică de scurtă durată
• Nu se produc leziuni parietale sau viscerale
• Tulburări hemodinamice (asfixie traumatică) - mască echimotică Morestin
• Clinic: tulburări de conștiență, dispnee, turgescența jugularelor, edem în pelerină
• Tratament: menținerea funcțiilor vitale, reechilibrare, simptomatic

Fracturile Claviculare

• Cele mai frecvente fracturi
• Comune la copii
• Clinic: durere, deformarea regiunii
• Diagnostic: clinic și radiologic
• Tratament: simptomatic, imobilizare

Fracturile Sternale

• Forță puternică la nivelul peretelui toracic anterior
• Se pot asocia cu leziuni cardiace, vase mari (modificări ECG)
• Clinic: durere, echimoză, deformarea regiunii ± crepitație osoasă
• Paraclinic: Rtg faţă și profil
• Tratament: cele cu deplasare se pot reduce și fixa

Fracturile Costale

• Cele mai frecvente leziuni toracice
• Rare la copii datorită elasticității costale
• Cele mai expuse sunt arcurile costale 4-8
• Arcurile 1-2 asociate cu mortalitate crescută (30%)
• Arcurile inferioare frecvent asociate cu leziuni splenice, hepatice, renale
• Mecanism: direct sau indirect

Fiziopatologia Fracturilor Costale

• Tulburări mecanice ventilatorii: mecanism direct şi durere
• Cercul vicios Cournand
• Asociere cu grade variate de contuzie pulmonară
• Pierderea de sânge poate fi importantă (fracturi multiple)

Clinic și Paraclinic

• Durere vie în punct fix - Poziție antalgică - Respirație superficială
• Crepitații prin presiune în focarul de fractură
• Mobilitate anormală în focarul de fractură
• Escoriații, hematoame
• Hemo/pneumotorace
• Radiografie toracică

Tratament

• Nu se imobilizează
• Durere: p.o., i.v., înfiltratii locale, eventual anestezie peridurală continuă sau intrapleurală
• Gimnastică respiratorie
• Oxigenoterapie
• Atenție la bolnavii vârstnici și BPOC - decompensare

Voletul Costal

• Fractură dublă verticală a două sau mai multe coaste adiacente
• Segment al peretelui toracic ce se mișcă liber în funcție de modificările presionale intra-toracice
• Frecvent asociată cu contuzie pulmonară
• Mult mai frecventă la adulți
• Mortalitate 20-40% datorită leziunilor asociate

Clasificarea Voletului Costal

• După interesarea unuia sau a ambelor hemitorace: Unilaterale, Bilaterale
• După criteriul fiziopatologic: Cu respirație paradoxală, Fără respirație paradoxală
• După criteriul topografic: Hemivoletul, Hemivoletul contralateral, Voletul sternocostal anterior, Voletul anterolateral (unilateral, bilateral), Voletul lateral, Voletul posterior, Atriția toracică (“torace moale”)

Consecințe Fiziopatologice

• Insuficiență respiratorie (contuzie pulmonară, leziuni intratoracice, mișcări limitate ale diafragmului)
• Mișcări paradoxale (cele importante compromit respirația, creşterea efortului respirator)
• Durere (limitează mișcările respiratorii, determină scăderea ventilației)

Consecințe Fiziopatologice (2)

• Contuzie pulmonară (scade complianța pulmonară, hemoragie intraalveolo-capilară)
• Scăderea ventilației (hipercapnie, hipoxie)
• Balans mediastinal (scade debitul cardiac, scade expansiunea și ventilarea plămânului sănătos)

Simptomatologie

• Generale (paloare, tahicardie, tahipnee, hipotensiune, tegumente cianotice transpirate, poziție antalgică)
• Locale (durere, scăderea amplitudinii mișcărilor respiratorii, mișcări paradoxale, crepitații osoase, emfizem subcutanat)

Tratament (Tratament prim ajutor, Tratament in spital)

• Prim ajutor (imobilizare manuală, oxigenoterapie + intubație, terapia durerii)
• În spital (menținerea funcțiilor vitale, antibioterapie, aerosoli expectoranți, chirurgical: tracțiune externă, fixatoare externe, toracotomie cu osteosinteză)

Pneumotoracele

• Acumulare de aer în cavitatea pleurală
• Clasificare fiziopatologică (Închis, Deschis, Sufocant)
• Clasificare anatomopatologică (Total, Parțial/închistat, Bilateral)

Pneumotoracele Închis

• Fără comunicare cu exteriorul
• Clinic (durere, scăderea amplitudinii respirațiilor, dispnee, hipersonoritate la percuție, diminuarea/abolirea murmurului vezicular)
• Rtg toracic (aer în cavitatea pleurală, colapsarea plămânului, deplasarea traheei)
• Tratament (conservator sau chirurgical)

Pneumotoracele Deschis

• Cavitatea pleurală comunică liber cu exteriorul
• Grave tulburări respiratorii și circulatorii
• Clinic (stare de şoc, insuficiență respiratorie acută, dispnee, traumatopnee, dureri intense, tuse)
• Tratament (menținerea funcțiilor vitale, tratamentul plăgii parietale, toracotomie)

Pneumotoracele Sufocant

• Aerul pătrunde în cavitatea pleurală, dar nu poate ieși datorită valvei unidirecționale (la nivel plămân sau perete toracic)
• Colabarea rapid progresivă a plămânului și împingerea mediastinului contralaterală
• Compresia inimii și vaselor mari
• Șoc cardiogen
• Clinic (dispnee marcată cu cianoză, tahicardie, hipotensiune, hipersonoritate, absența freamătului pectoral, abolirea murmurului vezicular, deplasarea matităţii cardiace spre partea sănătoasă, stare de şoc)
• Tratament (drenaj pleural de urgenţă)

Hemotoracele

• Acumulare de sânge în cavitatea pleurală
• Până la 2500-3000 ml de fiecare parte
• Sursa (Parietală, Pulmonară, Mediastinală, Abdominală – rupturi de diafragm)
• Se asociază frecvent cu pneumotoraxul (hemopneumotorax)
• Clasificare (mic - 150-350 ml, mijlociu - până la 1500 ml, masiv - 1500-3000 ml)

Consecințe Fiziopatologice ale Hemotoraxului

• Compresia și colapsarea plămânului (hipoxie)
• Compresia cordului (scăderea debitului cardiac)
• Acumulare de sânge în cavitatea pleurală (hipovolemie)

Tablou Clinic Hemotorace

• Dominat de pierderea de sânge
• Hipotensiune
• Tahicardie
• Dispnee
• Paloare
• Semne de șoc
• Local: matitate și diminuarea/abolirea murmurului vezicular

Paraclinic Hemotorace

• Rtg – matitate și deplasarea mediastinului
• Puncție toracică
• Hemoleucogramă
• Examenul gazelor sanguine

Tratament Hemotorace

• Suport ventilator
• Oxigenoterapie
• Monitorizare ECG
• Reechilibrare volemică
• Puncție evacuatorie/drenaj/toracotomie
• Complicaţii (coagulotorax, empiem pleural, fibrotorace)

Contuzia Pulmonară

• 30-75% din contuziile toracice
• Rupturi alveolare cu hemoragie și edem interstițial
• Pierderea de sânge în spațiul alveolar poate ajunge până la 1-1,5 l
• Frecvent asociată cu fracturi costale
• Clinic (Tuse cu hemoptizie, Dispnee până la detresă respiratorie, Cianoză, Tahicardie, Diminuarea murmurului vezicular, Raluri bronşice, Semne de traumatism toracic)
• Tratament (Oxigenoterapie, Bronhodilatatoare, Evitarea supraîncărcării lichidiene, Urmărire)

Rupturi Diafragmatice

• Mecanism penetrant sau contuziv
• De 3 ori mai frecvente pe stânga
• Hernierea organelor abdominale în torace
• Cel mai frecvent herniate organe: stomac, colon, splină
• Afectarea respirației și a funcției de pompă a inimii
• Clinic (Dureri abdominale, Dispnee, Palpitații, Diminuarea murmurului vezicular, Zgomote intestinale la nivelul toracelui, Semne de soc)
• Tratament (Chirurgical)

Plăgi Pleuropulmonare

• Clasificare (Plăgi pulmonare oarbe, Plăgi pulmonare transfixiante, Plăgi tangențiale)
• Simptomatologie (Hemoptizie, Dispnee, Emfizem subcutanat, Pneumotorace, Hemotorace, semne de șoc)
• Tratament (Reechilibrare circulatorie, Suport ventilator, Antibioterapie, Pleurostomie, Toracotomie)