Sanguine et Transfusion Quiz

Hémovigilance : Généralités

• Un dispositif de surveillance sanitaire relatif à la transfusion sanguine.
• L'ensemble des procédures de surveillance, d'évaluation et de prévention des incidents et effets indésirables survenant chez les donneurs ou les receveurs de produits sanguins labiles.
• Couvre la totalité de la chaîne transfusionnelle, de la collecte des produits sanguins labiles jusqu'au suivi des receveurs.
• Assure la bonne exécution des pratiques de stockage et de transport des PSL.
• Loi du 4 janvier 1993 (sécurité en matière de transfusion sanguine et de médicament).
• En réponse aux préoccupations concernant les infections virales transmises par transfusion.
• Décret n°94-68 du 24 janvier 1994 relatif aux règles d'hémovigilance.

Objectifs de l'hémovigilance

• Surveillance et évaluation des incidents graves ou inattendus.
• Suivi des receveurs et des donneurs.
• Traçabilité de la totalité de la chaîne transfusionnelle.
• Suivi épidémiologique des donneurs.
• Réalisation d'enquêtes épidémiologiques.

Hémovigilance : Niveau national

• L'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) assure la mise en œuvre de l'hémovigilance.
• Destinataire de toutes les informations recueillies.
• Décide des enquêtes épidémiologiques et des études relatives au don du sang.
• L'Agence Santé Publique France (ex INVS) est responsable de la surveillance épidémiologique des donneurs.
• Travail coordonné avec les EFS/CTSA et l'INTS.

Hémovigilance : Niveau régional

• Les Coordonnateurs régionaux d'hémovigilance et sécurité transfusionnelle (CRHST) sont placés auprès du directeur général de l'agence régionale de santé.
• Gestion des incidents transfusionnels.
• Suivi des dépôts de sang.
• Animation du réseau régional d'hémovigilance.
• Enquête annuelle, suivi des indicateurs.

Hémovigilance : Niveau local

• Les Correspondants d'Hémovigilance et de sécurité transfusionnelle des établissements de transfusion sanguine (13 EFS et 1 CTSA) : déclarations des EIR/IG et information post-don.
• Les Correspondants d'Hémovigilance et de sécurité transfusionnelle des établissements de santé : déclarations des EIR/IG.
• Les Professionnels de santé.

Hémovigilance : Données

• 13 EFS (civils) + 1 CTSA (militaires).
• Les ES d'une région sont coordonnés par 1 EFS.
• Chaque EFS est indépendant.
• 2 700 000 dons de sang/plasma/plaquettes par an.
• 1 million de personnes sont soignées chaque année.
• 19 sites de préparation.
• 47% des patients transfusés le sont pour traiter des maladies du sang ou du cancer.
• 35% des patients transfusés le sont pour des interventions chirurgicales.

Définitions

• Distribution: répartition des PSL au sein des sites de délivrance : disposer en chaque point du territoire des PSL indispensables aux patients, gestion des stocks et des péremptions, fourniture de plasma (LFB/fabrication des médicaments dérivés du sang).
• Délivrance: sélection des PSL sur la base d'une prescription médicale en assurant la sécurité transfusionnelle (analyses immunohématologiques et historique transfusionnel).
• Dépôt de délivrance: conserve les PSL distribués par l'ETS référent et les délivre pour un patient hospitalisé dans l'ES.
• Dépôt d'urgence: conserve seulement des CGR de groupe O et des PFC de groupe AB délivrés par l'ETS référent pour les délivrer en urgence vitale pour un patient hospitalisé.
• Dépôt relais: conserve les PSL délivrés par l'ETS référent en vue de les transférer à un patient hospitalisé.
• Parcours de la poche de sang: illustré par une image.
• Le prélèvement, la préparation, la qualification biologique des dons, la distribution, et la transfusion.

Analyse du don ou qualification biologique du don

• Laboratoire de sérologie virale : VIH-1 & 2, VHC, VHB, HTLV I+II, syphilis, Paludisme, Chagas, et anticorps anti-HBs.
• Laboratoire DGV : ARN des virus VIH-1, ARN du VHC et ADN du VHB par biologie moléculaire. Recherche de l'antigène HBs.
• Laboratoire IHD : groupage sanguin, phénotypage Rh Kell, recherche des anticorps anti-érythrocytaires (RAE), des hémolysines et de l'hémoglobine.

Produits sanguins labiles (PSL)

• Composants du sang : plasma, buffy coat,érythrocytes.
• Les différents PSL : image illustrant plasma, buffy coat, et érythrocytes.

Concentrés globulaires

• Préparation des CGR à partir de sang total ou de prélèvement d'aphérèse.
• Déleucocytation (prévention de l'allo-immunisation HLA).
• Solution de conservation SAG-Mannitol.
• 1 poche de CGR, Ht 50-70%, Contenu en hémoglobine : 40 g minimum. L'augmentation du taux d'hémoglobine de 1 à 1.5g/dL selon le poids du patient.

Généralités

• Conservation: +2° et +6°C ; 42 jours au CTSA/EFS.
• 6 heures pour initier la transfusion (HO = heure de sortie de dépôt).
• Transport de l'oxygène vers les tissus. Indication : anémie.

Anémie

• Seuil variable selon le patient et la situation.
• Réanimation : Seuil = 7 g/dl y compris cardiopathie chronique, Insuffisance coronarienne aiguë = 10 g/dl, Traumatisé = 7 à 9 g/dl, Traumatisé crânien = 10 g/dl, Hémorragie digestive = 7 g/dl.
• Péri-opératoire : Pas d'ATCD particulier = 7 g/dl, Insuffisance coronarienne aiguë, insuffisance cardiaque avérée ou béta-bloquée= 10 g/dl, ATCD cardio-vasculaire = 8-9 g/dl.

Système ABO Rhésus Kell

• Antigènes présents sur les érythrocytes.
• Groupe sanguin.
• Répartition des groupes sanguins et des rhésus en France (graphiques).
• Antigènes Rhésus (5) et antigènes Kell (2).
• Femmes en âge de procréer et transfusions répétées.
• Différentes catégories d'autres antigènes.
• Déterminations du groupe sanguin ABO (recherche des Ag et des Ac).
• Anticorps du système Rhésus ne sont pas toujours naturels.
• Les anticorps Kell sont naturels

Types de CGR

• CGR standard : compatibilité ABO et Rhésus D (tout patient).
• CGR phénotypés : respect du phénotype RH-KELL compatible entre le donneur et le receveur.
• CGR phénotypés étendus : respect du type autre que RH-KELL lors de certaines immunisations érythrocytaires.
• CGR compatibilisés : recherche hémolyse.
• CGR irradiés : inactivations des lymphocytes T résiduels.

Délai d'obtention des CGR

• CGR : 20 minutes.
• CGR phénotypés (RH-KELL) : 30 minutes.
• CGR phénotypés étendus : 45 minutes.
• CGR compatibilisés : 60 minutes.
• CGR irradiés : 30 minutes.

Transfusion de CGR

• Donneur universel (O) et receveur universel (AB).

Concentrés plaquettaires

• Concentrés de plaquettes d'aphérèse (CPA): issus d'un seul donneur.
• Mélanges de concentrés plaquettaires standards (MCPS): provenance de 6 à 10 donneurs de sang.
• Déleucocytés (mais hématies/plasma résiduels).
• Antigènes ABO, antigènes HLA et antigènes propres HPA (Human Platelet Antigen).
• Mêmes qualifications que les CGR.
• 1 unité pour 7 à 10 kg de poids chez l'adulte.
• 100 à 200 10⁹ plaquettes.

Conservation des Concentrés plaquettaires

• 7 jours sous agitation constante et maintenus entre +20° et +24°C.
• A transfuser sans délai à réception dans le service.

Thrombopénie

• Seuil transfusionnel variable.
• Obtention rapide mais pénurie fréquente.
• Les seuils de numération plaquettaire justifiant la transfusion dans un contexte périopératoire sont à pondérer par l'existence de facteurs de risque hémorragique.
• En règle générale, le seuil transfusionnel est de 50 G.L-1.
• Neurochirurgie : 100 G.L-1.
• Chirurgie du segment postérieur de l'œil : entre 50 et 100 G.L-1.

Transfusion de plaquettes

• Recommandations : transfuser des CP ABO compatibles et Rh1 (RhD) isogroupes (Grade B).

Plasmas frais congelés

• Obtenu à partir d'un don de sang total ou d'un don par aphérèse.
• Deux types de plasma thérapeutique : plasma viro-atténué (amotosalen et exposition aux UVA) et plasma sécurisé par quarantaine (conservation ≥ 60 jours).
• Facteurs de coagulation du sang.

Conservation des plasmas

• –1 à -25°C, 1 an au CTSA/EFS si Amotosalen, 3 ans si quarantaine
• Délai optimal de transfusion : 5 à 20 minutes.
• Facteurs de coagulation du sang.

Indication des PFC

• Hémorragie d'intensité modérée, peu évolutive ou contrôlée.
• Choc hémorragique et situations à risque.
• Neurochirurgie.
• CIVD obstétricale.
• CIVD avec effondrement des facteurs de la coagulation.
• Micro-angiopathie thrombotique.
• Surdosage grave en AVK.
• Absence de concentrés de complexe prothrombinique.

Définition de la transfusion de plasma.

• La transfusion de plasma porte des anticorps du donneur au receveur, mais pas d'antigène car le plasma est acellulaire.

Plasmas lyophilisés

• Conservation : +2 à +25°C, 2 ans
• Facteurs de coagulation du sang
• Indication : abaissement des facteurs de coagulation, risque hémorragique
• Disponibles immédiatement (pas de délai de décongélation).
• Un seul plasma pour tous les groupes.
• Petit entraînement nécessaire à sa reconstitution (3 à 6 minutes)

Sang total - SSA

• Sang total O déleucocyté
• Donneur de groupe O sans hémolysine.
• Conservation 21 jours.
• Sang total chaud: collecté sur place, 6h à température ambiante, transfusé dans les 24h.

Ratio transfusionnel

• Transfusion massive : 10 CGR en moins de 24 heures.
• 1 : 1 : 3 à 4 (1 CGR, 1 plasma, 1 plaquette tous les 3 à 4 CGR).
• Exemple lot de transfusion massive : 3 CGR, 3 PLYO, 1 plaquette

Acte transfusionnel

• Prescription médicale, acte délégué aux IDE, surveillance, cathéter 18G minimum, débit lent initialement et surveillance paramédicale continue.
• Article R4311-9 du code de santé publique.

Groupage ABO

• Groupage ABO.
• Deux déterminations, deux prélèveurs différents, deux horaires différents.
• Tube citraté ou EDTA.
• Jamais de tube sec car ne contient pas d'anticoagulant.

RAI

• Par épreuve de Simonin.
• Met en évidence les Allo-AC et les Auto-AC.
• Des anticorps irréguliers, IgG.
• Sérologies post-transfusionnelles abrogées en 2006.

Avant toute transfusion de globules rouges

• Valable 72 heures.
• Délai pouvant être porté à 21 jours si dans les 6 mois précédents.

Contrôle des documents

• Contrôle à la réception.
• Contrôle en débutant l'acte transfusionnel.
• Nom/prénom, date de naissance, groupe rhésus Kell C/E c/e k, type de PSL, numéro de PSL (11 chiffres), date de péremption.

Contrôle ultime au lit du malade (CULM)

• Uniquement pour les CGR.
• Vérifier la compatibilité entre la poche et le receveur.
• Correctement rempli/étiqueté.
• Le garder 4 h après la transfusion puis le jeter.

Les 6 points clés pour la réalisation d'un CULM

• Obligatoirement au lit du patient.
• Ne concerne qu'un seul patient à la fois.
• Obligatoirement pour chaque CGR, y compris en cas d'urgence vitale
• Réalisé immédiatement avant chaque transfusion.
• Réalisé par la personne qui pose la transfusion.
• Respect de l'unité de lieu, de temps et d'action.

La technologie HAEM-TRAP

• Principe de fixation d'anticorps (Anti-A et Anti-B) dans une membrane poreuse (réaction chimique)
• Seules les hématies réactives sont retenues.
• L'interprétation du résultat est immédiate.

Sécurité

• Lecture colorimétrique.
• Lecture standardisée & immédiate.
• Protocole simplifié.

Interprétation

• Si dépôt de sang initial visible: réaction positive (hématies présentant l'antigène).
• Si dépôt de sang initial disparaît : réaction négative (hématies ne présentant pas l'antigène).

On s'entraîne !

• La transfusion est-elle possible ?

6/Acte transfusionnel

• Transfusion standard, urgence relative, urgence vitale, urgence vitale immédiate.

Délais et examens

• Le délai d'obtention des CGR prime sur les résultats d'examens immuno-hématologiques.
• Urgence vitale immédiate : obtention des CGR rapide possible, sans délai.
• Urgence vitale : obtention des CGR en moins de 30 minutes, groupage sans RAI.
• Urgence relative : obtention des CGR dans un délai de 2 à 3 heures, groupage + RAI, horaire précis.
• Transfusion standard : groupage + RAI.
• Contrôle ultime au lit du malade (CULM) obligatoire.

Procédure

• Branchement PSL au patient avec gants
• Début feuille de traçabilité
• Surveillance continue ( 15 min)
• Surveillance régulière (FC, TA, FR, T°C)
• Dépister EIR.
• A la fin : garder carte de contrôle ultime 4h, finir feuille, nouveau PSL = nouvelle tubulure.

Gamma-globulines anti-D

• Prévention de l'immunisation Rh(D) chez les femmes Rh(D)-négatif : prophylaxie anténatale et postnatale.
• Traitement des personnes Rh(D)-négatif après transfusions incompatibles, sang Rh(D)-positif ou autres produits avec globules rouges, concentrés plaquettaires.

Traçabilité

• Retour d'information réglementaire dans les 24 heures.
• Lien entre le PSL délivré et le receveur.
• Confirmer la réalité de la transfusion
• Informer le site EFS en cas d'absence de transfusion.
• Déclaration des EIR/IG.
• Objectif : 100% de traçabilité.

Evénement indésirable du receveur (EIR) & incident grave (IG)

• Tout incident lié à une ou plusieurs étapes de la chaîne transfusionnelle.
• Susceptible d'affecter la sécurité ou la qualité des PSL
• Peut entraîner des effets indésirables.

Incident grave sans transfusion

• 2009 à Lyon, centre de prélèvement.
• Échange de poche de NaCl pour citrate de sodium = hypocalcémie sévère.

Incident grave avec et sans transfusion

• Service de réanimation, 2 transfusions pour 2 patients différents; Patient A, groupe A versus Patient B, groupe O.
• 1 IDE perçoit les deux poches, réalise les contrôles et dépose les poches sur chaque paillasse en échangeant les poches.
• IDE du patient A ne contrôle pas les fiches de délivrance, réalise le CULM avec la poche du patient B et effectue la transfusion.
• IDE du patient B réalise le contrôle des fiches et s'aperçoit de l'échange de poche.

Incident grave sans transfusion

• Incohérence entre l'identité des tubes et le bon d'examens.
• Réaction de l'EFS lors de la réalisation des examens immunohématologiques.
• Mauvais groupe pour le patient en raison de l'absence de vérification des étiquettes.

Evénement indésirable receveur (EIR)

• Tout effet inattendu ou indésirable grave chez le receveur de PSL lié ou susceptible d'être lié à l'usage thérapeutique des produits.
• Signalement obligatoire de tout EIR, y compris ceux sans retentissement chez le patient.
• Enquête ne débouche pas sur la fiche d'événement indésirable receveur (FEIR) systématiquement.

Gravité

• Grade 0 : sans manifestation clinique ou biologique.
• Grade 1: absence de menace vitale immédiate ou à long terme.
• Grade 2 : morbidité à long terme.
• Grade 3 : menace vitale immédiate.
• Grade 4 : décès.

Imputabilité

• 0 = exclue, 1 = douteuse, 2 = possible, 3 = probable, 4 = certaine.

Effet indésirable immédiat

• Dans les 8 jours suivant la transfusion.
• Immunologiques, infectieux ou de surcharge.
• Frissons, hyperthermie, urticaire.
• Choc hémolytique, choc anaphylactique, œdème pulmonaire lésionnel.

Effet indésirable retardé

• Plus de 8 jours après la transfusion.
• Immunologiques ou infectieux. 
• Allo-immunisation (RAI).
• Hémolyse retardée.
• Inefficacité transfusionnelle, pourpura thrombopénique (anticorps anti-plaquettes).
• GVHR (lymphocytes PSL contre le receveur).

Incidents per transfusion

• Accident hémolytique
• Contamination bactérienne
• TRALI
• OAP
• Choc anaphylactique
• Réaction fébrile NH post transfusion

Accident hémolytique

• Hémolyse intravasculaire (forme immédiate).
• Hémolyse extravasculaire (5-7 jours post transfusion).
• Causes : anticorps ABO, rhésus Kell.
• Signes cliniques : fièvre, frissons, douleur, nausées, vomissements, hypotension, tachycardie, dyspnée, absence de signe clinique.
• Complications : insuffisance rénale, CIVD, décès.
• Traitement : arrêter la transfusion, oxygénation appropriée, remplissage vasculaire. Bilan complet avec groupe ABO RAI, vérification les concordances. Fiche d'évènement indésirable receveur (FEIR).

Contamination bactérienne

• Production ou conditionnement défectueux, contamination lors du branchement.
• Mimant le choc septique : hyperthermie, cyanose, polypnée, douleurs abdominales, marbrures, confusion.
• Traitement CAT : arrêter la transfusion, appel du médecin, remplissage vasculaire, discuter l'intérêt d'une antibiothérapie. FEIR et bilan avec hémocultures du patient et de la poche.

Œdème aigu pulmonaire

• Dans les 6 h post-transfusion.
• Terrain : insuffisance cardiaque, anémie chronique.
• Surcharge volémique : signes d'insuffisance cardiaque (dyspnée, tirage, respiration abdominale).

Œdème aigu pulmonaire : CAT

• Ralentir la perfusion.
• Connaître les antécédents du patient, adapter la vitesse de perfusion.
• Alerter le médecin.
• Fractionner les volumes, diurétiques associés, VNI parfois nécessaire.
• FEIR, bilan complet.

Transfusion Related Acute Lung Injury (TRALI)

• Œdème pulmonaire lésionnel lié aux anticorps anti-HLA du donneur.
• Dans les 6 heures.
• Dyspnée, hypoxie profonde et brutale, +/- fièvre, absence de signe de surcharge vasculaire, dégradation bilatérale du murmure vésiculaire.
• Anatomopathologie : destruction de la membrane alvéolo-capillaire.

TRALI : CAT

• Arrêter la transfusion.
• Appeler le médecin responsable.
• Oxygénothérapie, VVP fonctionnelle, scopage du patient.
• VNI, transfert en soins intensifs.
• FEIR, bilan complet.

Choc anaphylactique

• Anticorps du receveur contre le PSL : IgA du donneur ou d'autres protéines plasmatiques (complément, haptoglobine).
• Substances chez le donneur (médicaments, aliments, produits utilisés pour la fabrication du dispositif).
• Réaction suite à médicaments ou aliments consommés.
• Grade I à IV.

Choc anaphylactique : CAT

• Arrêt transfusion, appel du médecin.
• Traitement symptomatique : remplissage vasculaire, drogues d'urgences type adrénaline en titration.
• FEIR, bilan complet et bilan anaphylactique.

Réaction fébrile non hémolytique post-transfusion

• Dans les 4 heures suivant la transfusion.
• Augmentation de la température corporelle (+1°C).
• +/- frissons.
• Polytransfusés.
• Probables anticorps du receveur contre les lymphocytes des CGR transfusés, avec déleucocytation des CGR.

Réaction fébrile NH post-transfusion : CAT

• Arrêt transfusion le temps d'alerter le médecin, reprise possible.
• FEIR, bilan complet.

Incidents per transfusion : Conduite à tenir générale

• Arrêter la transfusion.
• Débrancher la poche tout en gardant la VVP.
• Signaler l'incident au médecin responsable.
• Prise en charge et bilan sanguin selon l'EIR.
• Informer l'établissement qui a délivré le PSL (EFS/CTSA).
• Déclarer l'incident à la cellule d'hémovigilance dans les 8 heures.

Conduite à tenir

1. Clamper avec la roulette du clamp si ce n'est déjà fait.
2. Laisser impérativement la poche sur la potence pour éviter tout reflux
3. Débrancher la tubulure de perfusion du patient
4. Boucher l'extrémité pour éviter les projections.
5. Effectuer avec la tubulure un premier noeud (bien serré) de quelques centimètres sous le filtre
6. Effectuer un deuxième nœud à l'extrémité distale de la tubulure.
7. La poche est prête à être conservée pour l'exploration bactériologique.
8. La poche peut être décrochée de la potence.

Bilan

• Bilan immunohématologique.
• Recherche anticorps anti-HLA.
• Bilan bactériologique.
• Bilan rendu transfusionnel.
• Bilan allergique, OAP, etc.
• 3 tubes EDTA/violet, 1 vert, 2 jaunes.
• 1 tube hépariné/bleu.
• Recueil urinaire.
• 2 hémocultures.
• Envoi de la poche à l'EFS.

Déclaration EIR

• Signalement de l'EIR au correspondant d'hémovigilance (feuille de traçabilité du PSL).
• Permet d'avertir l'EFS.
• Application « E-FIT » = télé-déclaration (fiche par les correspondants d'hémovigilance ES/ETS).
• Transmise au coordonnateur régional d'hémovigilance.
• Enquêtes simultanées (clinique par le médecin et immuno-hématologique par l'EFS).

Effet indésirable du donneur (EID)

• Malaise vagal immédiat, hématome, malaise vagal retardé.
• Ponction artérielle, réaction au citrate, blessure nerveuse directe, douleur locale, blessure nerveuse indirecte, anémie, infection locale.
• Réaction allergique diffuse, infarctus du myocarde, thrombose veineuse, blessure tendineuse, embolie pulmonaire, troubles du rythme.

Conclusion

• Connaître l'Hémovigilance, son utilité, son organisation.
• CGR : ABO RH-Kell et autres, règle transfusionnelle, qualification des CGR.
• Plaquettes et Plasma : règle transfusionnelle.
• Degré d'urgence pour la transfusion.
• CULM.
  • Incident transfusionnel : incompatibilité immunologique, OAP ou TRALI, anaphylaxie, RFNH.
  • Que faire en cas d'évènement transfusionnel ?
  • Effet indésirable du receveur ou incident grave de la chaîne transfusionnelle = Déclaration obligatoire pour tous !
  • Demander de l'aide quelle que soit votre question, doute...!

BloodQuizz

• Test interactif sur les transfusions sanguines.