Pharmacologie des analgésiques et aspirine

Traitement de la douleur

• Le traitement de la douleur doit prendre en compte plusieurs paramètres, notamment la douleur aiguë ou chronique, la douleur nociceptive ou neuropathique, et les moyens médicamenteux ou non médicamenteux.

Principes thérapeutiques généraux

• Traiter la cause du symptôme chaque fois que possible.
• Prévenir le symptôme (prise régulière d'antalgiques, antiémétiques...).
• Calmer le symptôme complètement pour éliminer le souvenir de la douleur (évaluer l'intensité, suivi clinique régulier).
• Maintenir le patient le plus valide possible.
• Préserver les facultés intellectuelles.
• Privilégier la voie orale le plus longtemps possible.

Modalités générales de prescription des antalgiques

• Privilégier la voie orale.
• Les voies parentérales (intraveineuse, sous-cutanée) sont indiquées en alternative au traitement oral lorsque celui-ci n'est plus possible (douleurs postopératoires immédiates, effets secondaires, évolution de la maladie).
• Prescrire les prises médicamenteuses à horaires réguliers, en fonction des caractéristiques pharmacologiques du médicament et des spécificités métaboliques du patient.
• Rejeter les traitements à la demande pour une douleur persistante ou chronique.
• Surveiller et prévenir les effets secondaires et respecter les contre-indications aux traitements.
• Prendre garde aux interactions médicamenteuses.
• Réévaluer l'efficacité du traitement régulièrement.
• En cas d'échec, modifier rapidement la prescription (ajuster la posologie, changer de molécule).

Traitement des douleurs par excès de nociception

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Les trois paliers de l'OMS

• Douleur cancéreuse
• Douleur nociceptive
• Palier 1 : antalgiques non morphiniques (douleurs faibles à modérées)
• Palier 2 : opioïdes faibles (douleurs modérées, ou palier 1 inefficace)
• Palier 3 : opioïdes forts (douleurs fortes, ou palier 2 insuffisant)

Paliers de l'OMS

• Paliers 1, II, III avec leurs médicaments spécifiés
• Douleurs intenses et/ou échec des antalgiques des paliers précédents.

Association des paliers

• Associer plusieurs antalgiques en respectant les associations de paliers possibles (1+1, 1+2, 1+3, 2+2, 3+3)
• Jamais d'association 2+3.
• Libération différente (LI + LP) possible.

Nouvelle classification de Beaulieu & Lussier

• Classifications des antalgiques (anti-nociceptifs, anti-hyperalgésiques, mixtes, modulateurs...).

Mécanisme d'action des antidouleurs

• Les antidouleurs périphériques inhibent la production de prostaglandines qui stimulent la douleur et la fièvre.
• Les opiacés bloquent la transmission de la douleur en imitant l'action des endorphines.

Palier 1

• Paracétamol
• Acide acétylsalicylique (aspirine)
• AINSukj
• Nefopam

Mécanisme d'action du Paracétamol

• Inhibition de la synthèse des prostaglandines centrales.
• Effet antalgique, antipyrétique (peu d'effet anti-inflammatoire).

Utilisation du Paracétamol

• Action en 20 à 60 minutes, dure de 4 à 6h
• Dose maximale: 4 grammes/24h en 4 prises espacées de 6h (3g/24h en insuffisance rénale sévère ou Ad < 50 kg)

Avantages du Paracétamol

• Faible risque d'intolérance.
• Possibilité d'administration lors de la grossesse et chez l'enfant.

Spécialités du Paracétamol

• Doliprane®, Claradol®
• Efferalgan® (comprimé effervescent)

Intoxication au Paracétamol

• Le paracétamol est dégradé par le foie, une overdose peut entrainer une atteinte hépatique.
• Symptômes: Troubles digestifs, atteinte hépatique.
• Antidote: N-acétylcystéine (Fluimucil, Mucomyst).

Acide acétylsalicylique (Aspirine)

• Origine: dérivé de l'écorce de saule.
• Mode d'action: antalgique, antipyrétique et anti-inflammatoire, inhibition de la synthèse des prostaglandines.
• Propriétés: analgésique, antipyrétique, anti-inflammatoire, antiagrégant plaquettaire.
• Dose: adulte : 1/3 prise à 3 g/24h, enfant 25-50mg/kg/j, traitement douleur: dose faible (<300mg/24h).
• Effets secondaires: Troubles digestifs, allergie (fréquente), risque hémorragique.

Néfopam

• Mode d'action : agit par inhibition de la recapture de sérotonine, dopamine et noradrénaline.
• Propriétés: analgésique, pas d'effet sur système opioïde, pas de dépression respiratoire, efficace en douleur aiguë (post-op).
• Spécialités: Acupan®
• Posologie: Adulte : 20 mg toutes les 4 à 6 h si besoin. (120 mg/j maximum)

Effets secondaires de Néfopam

• Rétention urinaire, glaucome, tachycardie, hallucinations, convulsions, sueurs, somnolence, nausées, vomissements, bouche sèche et palpitations.
• Contre-indications: glaucome à angle fermé, adénome de la prostate, moins de 15 ans, antécédent de convulsions, rétention urinaire ou glaucome par fermeture de l'angle, insuffisance rénale ou hépatique.

Palier 2

• Codéine, Tramadol, Agonistes-antagonistes morphiniques (Nalbuphine, Buprenorphine),

Codéine

• Transformée en morphine lors du passage dans le foie.
• Métaboliseurs lents: Effets analgésiques diminués ou nuls avec un risque d'effets secondaires
• Délai d'action: ~ 1 heure.
• Puissance: 1/10 morphine
• Formes: Dicodin®LP (12h), en association avec paracétamol (Codoliprane®, Dafalgan codéiné®...)

Tramadol

• Puissance: 1/10 morphine, morphinique faible + inhibiteur de recapture de sérotonine et noradrénaline.
• Délai d'action: 15 minutes IV, 45 minutes per os
• Formes: Tramal*, Contramal*, Topalgic*, en association avec paracétamol (LP).

Morphiniques agonistes-antagonistes

• Effet plafond au-delà d'une certaine dose.
• Diminution de l'effet analgésique si utilisé avec la morphine.
• Buprenorphine : Temgésic®, Subutex®
• Nalbuphine : Nubain®

Poudre d'opium

• 10 mg de poudre d'opium = 10 mg de morphine.
• Disponible sous forme per os, souvent en association avec du paracétamol et/ou de la caféine.
• Izalgi, Lamaline.
• Délai d'action: 1 heure après l'administration.

Palier 3 : Opioïdes forts

• Chlorhydrate ou sulfate de morphine
• Oxycodone
• Hydromorphone
• Fentanyl
• Mode d'action : action sur les récepteurs µ, δ, κ en périphérie et au niveau spinal et supraspinal.

Récepteurs opioïdes

• Plusieurs récepteurs dont μ, δ, κ avec des effets différents.

Morphine

• Suc de pavot, isolée en 1806.
• Métabolisme hépatique, 3 métabolites actifs, élimination rénale.
• Douleurs intenses et/ou rebelles.
• Dose de départ: 0.5 à 1 mg/kg/j par voie orale, forme LI, 1 à 2/j forme LP.

Effets indésirables de la Morphine

• Fréquence respiratoire, somnolence, constipation, Nausées, vomissements, rétention urinaire, hallucinations, agitation.
• Prévention systématique de la constipation, surveillance de la fréquence respiratoire et attention aux doses élevées chez les sujets âgés.

Voies d'administration de la Morphine

• Voie orale, sous-cutanée, intraveineuse, intraveineuse (PCA).
• Choisir la voie orale en priorité, si impossible, sous cutanée ou intraveineuse.

PCA

• Principaux principes: Débit de base de morphine, bolus de morphine, période réfractaire, paramètres préréglés, antalgie rapide, individualisée, autocontrôlée, pompes portatives. Utilisées en douleur chronique et douleurs rebelles aux antalgiques oraux.

Oxycodone, Hydromorphone et Fentanyl

• Dérivés synthétiques de la morphine.
• Métabolisme hépatique, métabolites inactifs, élimination urinaire.
• Indications: Douleurs cancéreuses
• Fentanyl: forme transdermique, forte puissance.
• Prudenences pour la température corporelle et le patch.

Traitements médicamenteux de la douleur neuropathique.

• Antiépileptiques (Gabapentine, Pregabaline, Carbamazepine)
• Antidépresseurs (Amitriptyline. Duloxetine, Venlafaxine). Interventions en posologie progressive, effet immédiat.

Traitement des douleurs adjuvants.

• Corticoïdes, Biphosphonates, Radiothérapie, Kinésithérapie, Anxiolytiques, Kétamine, Meopa.

Analgésie loco-régionale

• Blocs centraux,
• Péridurale, rachianesthésie, Blocs péri nerveux périphériques, bloc interscalénique, Bloc axillaire, Blocs analgésiques du membre inférieur, Infiltrations.

Douleur en salle d'accouchement

• Liée au travail et accouchement.
• 60% des parturientes ont une douleur intense.
• Intensité variable et augmente au fur et à mesure de l'accouchement (rupture poche des eaux, dilatation, acmé à l'expulsion).

Retentissements maternofœtal de la douleur

• Diminution de la force de contraction utérine, augmentation du temps de travail, stimulation sympathique majeure avec augmentation du débit cardiaque délétère en cas d'HTA, et de cardiopathie maternelle, hyperventilation lors des contractions, Alchose respiratoire, Hypoventilation compensatoire.

Analgésie obstétricale

• L'anesthésie générale est à éviter autant que possible, estomac plein, intubation difficile.
• Seuls des approches systémiques comme le MEOPA ou la Kétamine à faible dose sont envisageables.

Anesthésie péridurale

• Bloque la transmission douloureuse le long des fibres nerveuse utérines et pelviennes.
• Utilisations: Prise en charge en tout début de travail, pour prévenir les augmentations de pression sanguine, utiliser un adjuvant, Bloc sensitif, bloc moteur.
• Conséquences: augmentation des durée des stade d'accouchement, Extraction instrumentale plus fréquente, Possibilité du bloc sensitif qui induit une baisse de tension artérielle, usage d'adjuvant (morphinique, clonidine), Prise en charge par vasopresseurs (éphédrine/néosynephrine).

Rachianesthésie

• Risque plus important de chute tensionnelle.
• Envisagée pour la dernière phase de l'accouchement.
• Doses des anesthésiques locaux réduites.

Techniques antalgiques non médicamenteuses

• Eau chaude/froide
• Ozonothérapie
• Acupuncture
• Stimulation électromagnétique (TENS)
• Médecines manuelles (Ostéopathie.)
• Elles sont complémentaires et non alternatives aux traitements médicamenteux.

Douleur aux urgences

• 70 à 80% des consultations aux urgences sont liées à la douleur.
• Prise en charge des douleurs symptomatiques et éthiologiques.

Moyens, et protocole pour douleur aux urgences

• Abord du patient, professionnalisme,
• Moyens psychologiques
• Chaud, froid
• Immobilisation,
• Antalgiques de niveau 1 (AINS),
• Analgésiques "centraux" (adjuvant de l'analgésie),
• N2O/02
• AL, ALR, AG

Evaluation des douleurs et protocole de traitement

• EN (Evaluation de la douleur) est un facteur prédictif du recours à la morphine si EN >= 3 et FR > 10.
• En dessous de 3, pas de Morphine.
• En 3 à 6, une prescription possible de Paracétamol/AINS/Nefopam.

Autres considérations pour la prise en charge de la douleur.

• Ecoute, explication, rassurer.
• Position comfortable en respectant les positions antalgiques.
• Moyens physiques: irrigation, froid (packs réfrigérants), Immobilisation, pansements, attelles, colliers cervicaux.
• Transport avec des matelas à dépression et des matelas de transport
• Evaluation systématique et répétitive des douleurs (Outils reproductibles).