Cours de la Douleur - IARS5 2024-2025 PDF

TRAITEMENT DE LA DOULEUR TRAITEMENT DE LA DOULEUR Doit tenir compte de plusieurs paramètres: Douleur aigue ou chronique Douleur nociceptive ou neuropathique Moyens médicamenteux ou non médicamenteux  Les principes thérapeutiques généraux ✓Traiter la cause du symptôme chaque...

TRAITEMENT DE LA DOULEUR TRAITEMENT DE LA DOULEUR Doit tenir compte de plusieurs paramètres: Douleur aigue ou chronique Douleur nociceptive ou neuropathique Moyens médicamenteux ou non médicamenteux  Les principes thérapeutiques généraux ✓Traiter la cause du symptôme chaque fois que c'est possible ✓Prévenir le symptôme de façon continue (prise à heures régulières des antalgiques, des antiémétiques…) ✓Calmer le symptôme complètement et en éliminer le souvenir (évaluer l'intensité du symptôme et réaliser un suivi clinique avec réévaluation…) ✓Garder le patient le plus valide possible (éviter chaque fois que c'est possible des traitements assujettissants : sondes, perfusions…) ✓Garder les facultés intellectuelles (éviter chaque fois que c'est possible des traitements sédatifs…) ✓Privilégier la voie orale le plus longtemps possible  LES MODALITÉS GÉNÉRALES DE PRESCRIPTION DES ANTALGIQUES 1. Privilégier la voie orale. 2. Les voies parentérales (intraveineuse, sous-cutanée ; la voie intramusculaire n’ayant pas d’indication) sont indiquées : en alternative au traitement oral lorsque celui-ci n’est plus (ou d’emblée n’est pas) possible, quelles qu’en soient les raisons (douleurs postopératoires immédiates, effets secondaires des traitements, évolution de la maladie ou de l’état général) ; l’urgence et/ou les traitements « d’attaque » de courte durée, suivis par un relais par voie buccale. 3. Prescription des prises médicamenteuses à horaires réguliers, en fonction des seules caractéristiques pharmacologiques du médicament, et des spécificités métaboliques de chaque malade. 4. Rejeter les traitements « à la demande » pour une douleur persistante ou chronique. 5. Surveiller et prévenir les effets secondaires inhérents à un traitement et respecter les contre-indications. 6. Prendre garde aux interactions médicamenteuses. 7. Réévaluation rapide de l’efficacité du traitement antalgique entrepris (selon la rapidité de l’action des molécules utilisées et de l’intensité de la douleur au départ). 8. En cas d’échec thérapeutique, modification rapide de la prescription (ajustement de la posologie, changement de la molécule et/ou parfois, remise en cause du diagnostic (étiologique, physiopathologique) de la douleur. TRAITEMENT DES DOULEURS PAR EXCÈS DE NOCICEPTION  Les trois paliers de l’OMS Douleur cancéreuse Douleur nociceptive Palier 1 : antalgiques non morphiniques/douleur faibles à modérées Palier 2 : opioïdes faibles/douleur modérées d’emblée ou palier 1 inefficace Palier 3 : opioïdes forts/douleur fortes ou palier 2 insuffisant Paliers de l’OMS : ASSOCIATION DES PALIERS Pour traiter la douleur de la façon la plus efficace possible, on peut associer plusieurs antalgiques en respectant les associations de paliers possibles, à savoir : PALIERS 1+1 / 1+2 / 1+3 Jamais d’association PALIERS 2 + 3 Association 2+2 ou 3+3 possible dans une situation : libération différente (Libération Immédiate LI + Libération Prolongée LP) Stratégiesmédicamenteuses Nouvelle classification de Beaulieu & Lussier Association for the Study of Pain (2010) IASP International Non opioïdes: Paracétamol,AINS Opioïdes: Codéine, Morphine,Oxycodone, Hydromorphone Anti- Cannabinoides nociceptifs (Douleurs centrales) Calcitonine AntagonismeNMDA(Kétamine) Anti- Bisphosphonates Autres hyperalgésiques Anti-épileptiques: gabapentine,prégabaline Néfopam, NO Antalgiques Modulateurs (Douleurs neuropathiques) des contrôles Antidépresseurs tricycliques Tramadol Mixtes descendants Inhibiteursde la recapture de la sérotonine inhibiteurs ou et de la noradrénaline excitateurs Modulateursde la transmission (Douleurs neuropathiquespériphériques) et dela Anesthésiqueslocaux sensibilisation Carbamazépine, Oxcabamazépine périphérique Topiramate Capsaïcine  MECANISME D’ACTION DES ANTI DOULERS On peut schématiquement classer les antidouleurs les plus courants en deux catégories : ✓ les antidouleurs périphériques (aspirine, paracétamol, ibuprofène …): agissent en inhibant la production de prostaglandine, une substance participant à la stimulation de la fièvre et des messages nerveux signalant une douleur2. Ce système ne permet pas de traiter tous les types de douleur. ✓ les opiacés (morphine et dérivés): Les opiacés jouent quant à eux le même rôle que l'endorphine, une substance produite naturellement dans notre organisme. Les molécules se lient aux neurones sur des récepteurs spécifiques qui bloquent non seulement les signaux douloureux, mais déclenchent également une sensation euphorisante. Les antidouleurs agissent donc de manière à inhiber les messages d'alerte à différents niveaux de l'organisme et du système nerveux. PALIER 1 PARACETAMOL Acide acétylsalicylique AINS NEFOPAM (exception car non opioïde donc palier 1, mais dans le but de traiter des douleurs modérées à sévères comme le palier 2)  Paracétamol utilisation e n 1 ère i nte nt i o n (avant les salicylés) 1/ Mécanisme d’action : ✓ Mécanisme complexe non totalement élucidé ✓ Inhibition de la synthèse des prostaglandines centrales 2/ Utilisation : ✓ Effet antalgique, antipyrétique (peu d’effet anti-inflammatoire) ✓ Les concentrations plasmatiques sont atteintes en : ✓ 10 à 15 min après perfusion IV ✓ 15 min avec des cp effervescent ✓ 30 à 60 après administration orale ✓ Action commence en 20 à 60 mnet dure 4 à 6 heures per os ✓ Dose maximale : Adulte : 1g/ prise, 4 grammes/24 h en 4 prises espacées de 6 heures (3g/24h chez Adulte en insuffisance rênale sévère ou Ad < 50 kg) 3/ Avantages : ✓ Réactions d’intolérance rares ( ≠ aspirine), ✓ Administration possible pendant la grossesse et l’enfant ✓ Possible chez les patients sous anticoagulants. (Attention chez le patient alcoolique ou insuffisant hépatique) ✓ Rare interactions médicamenteuses ✓ Peu d’effets secondaires à doses thérapeutiques 4/ Spécialités : – Per os : cp (DOLIPRANE® , CLARADOL®, …), comprimé effervescent: (EFFERALGAN®…) gélule (DOLIPRANE®…), lyocs (PARALYOC®) suspension buvable (Doliprane 2,4% suspension buvable)… – Suppositoire : Doliprane suppos® – IV : PERFALGAN (réserve hospitalière) (post opératoire ou voie orale impossible), 14 Intoxication au Paracétamol Paracétamol est dégradé par le foie G R AV E !! ⏵ Dose >150 mg/kg chez l’adulte =>dès 8.4 grammes = 1 boite ⏵ Dose ≈ 150 mg/kg chez l’enfant Intoxication au Paracétamol Intoxication aigue : Troubles digestifs ds les 24h (Nausées,Vomissements, sueurs) 24 à 36h patient asymptomatique (mais élévation des transaminases) Toxicité hépatique +++ (dans les 48h) douleur à l’hypochondre droit (accompagné d’atteinte rénale, pancréatique…) Intoxication chronique : Ingestion de 3g/jr tous les jours pendant 1 an peut entrainer une atteinte hépatique pouvant se compliquer de cirrhose. Surveillance particulière chez insuffisant hépatique, alcoolique, médicaments hépatotoxiques Antidote : N-acétylcystéine (FLUIMUCIL* ou MUCOMYST*) sachet ou injectable administration précoce < 10h donneur de glutathion (GSH) 🡪 élimination du NAPQI L’acide acétylsalicylique ou l’Aspirine 1/ Origine : Dérivé de l’acide salicylique isolé à partir de l’écorce de saule. Aspirin® est le nom commercial déposé par Baxter et vendu depuis 1899. 2/ Mode d’action : Antalgique, antipyrétique et anti- inflammatoire famille des salicylés Agit par inhibition de la synthèse des prostaglandines L’acide acétylsalicylique ou l’Aspirine 3/ Propriétés pharmacologiques Action antalgique, antipyrétique et anti-inflammatoire : Dose adulte : 1/ prise à 3 g/24 h en 2/3 prises Dose enfant 25 à 50 mg/kg/j en 4/6 prises Action antiagrégant plaquettaire à faible dose (≤300 mg/24 h) : utilisé pour angor et prévention Infarctus du myocarde au long cours : KARDEGIC sachet 75-160-300 mg Affection rhumatismales à plus forte dose: Adulte 3 à 6 g/ 24 h à diviser en 4 prises Enfant >20 kg 50 à 100 mg/kg/jr à diviser en 4 prises. 4/ Aspirine et grossesse Déconseillé pendant les 5 premiers mois puis contre indiqué à partir du 6ème mois (retard de la date de l’accouchement, prolonge le travail, risque hémorragique) L’acide acétylsalicylique ou l’Aspirine 5/ Doses max et Effets secondaires Doses maximales adulte per os : 2g/prise et 6 g /24 h Action respiratoire : hyperventilation- Risque chez l’enfant : troubles métaboliques Action sur l’hémostase : Augmentation du risque hémorragique L’association aux anticoagulants doit être évitée Contre indication chez hémophiles, avant intervention GD chirurgicale ou si ulcère Bourdonnement d’oreille = 1ers signes de surdosage, vertiges et céphalées ⏵ Troubles digestifs : à prendre au milieu des repas ⏵ Allergie (fréquente), Effet pro-allergisant et broncho- constricteur =>CI chez l’asthmatique  L’acide acétylsalicylique ou l’Aspirine 6/ Contre-indications : ⏵ Grossesse CI > 5 mois et allaitement déconseillé ⏵ Ulcère gastroduodénal en évolution ⏵ Hémorragie, saignement et terrains hémorragiques ⏵ Insuffisance cardiaque non contrôlée, hépatique ou rénale sévère ⏵ Varicelle (chez l’enft et adolescent : syndrome de Reye => risque vital) !! 7/ Les spécialités : ⏵ Formes orales Adulte (certaines formes sont adaptées à l’enfant) : -sachet (ASPEGIC®) -cp à croquer : (ASPIRINE DU RHÔNE®) -cp effervescent (ASPIRINE UPSA®, ALKA SELTZER®, ASPRO… ) -en association à la caféine et à l’acide ascorbique (ANTIGRIPPINE®) -en association à la caféine et à la codéine (SEDASPIR®) -en association avec métoclopramide dans le traitement de la migraine (MIGPRIV®) … ⏵ injectable (sel d’aspirine mieux toléré : acétylsalicylate de DL lysine) Anti-inflammatoire non stéroïdien (Par opposition aux corticoïdes = anti-inflammatoires de structure stéroïdienne) 1/ Mode d’action : Inhibition de la synthèse des prostaglandines (inhibiteur de la cyclo-oxygénase enzyme COX) ⏵ Faible dose : antalgiques, antipyrétique +/- antiagrégant plaquettaire ⏵ A + forte dose : antalgique + antipyrétique + anti inflammatoire 2/Effets indésirables majeurs : Toxicité gastrique (UGD, hémorragie digestive !!) => prendre pendant un repas Rétention hydro- sodée (HTA, œdème) Allergie : œdème de Quincke, crise d’asthme 3/ Contre-indications : ⏵ Grossesse (1er et 3eme trimestre), allaitement ⏵ Ulcère gastroduodénal en évolution ⏵ Hémorragie, saignement et terrains hémorragiques ⏵ Insuffisance hépatique ou rénale sévère ⏵ Varicelle (syndrome de Reye : risque vital) !!  4/ Quelques spécialités : ⏵ 2eme intention dans la douleur (1ere intention dans les rhumatismes à doses plus élevées) ✓ Ibuprofène: (ADVIL®, NUROFEN®…) cp, capsule molle, cp effervescent, cp LP, suspension buvable, gel… Dose max Adulte : 400 mg / prise espacé de 6h pour une dose max journalière de 1200 mg ✓ Kétoprofène: (PROFENID®, BI PROFENID®) cp, suppo, IV (post chirurgie) ✓ Naproxène: APRANAX® cp, sachet ✓ Acide méfénamique: PONSTYL® (AMM aussi ds dysménorrhées) gélule ✓ Diclofénac: VOLTARENE® cp, suppo, gel, inj ✓ Acéclofenac: CARTREX® cp ✓ Acide tiaprofénique: SURGAM® cp. … Toxicité des AINS 23  4) Néfopam 1/ Mode d’action : Agit par inhibition de la recapture de la sérotonine, dopamine et noradrénaline 2/ Propriétés pharmacologiques : Analgésique non morphinique d’action centrale, Pas d’effet sur système opioïde (moins de dépendance). Dépourvu d’effet dépresseur respiratoire, Indiqué dans les douleurs aigues (post-op). Action puissante (1 inj de 20 mg = 10 mg de morphine SC) Bonne tolérance, peut être associé aux autres antalgiques 3/ Spécialité et posologie : Acupan® IV ou IM, Adulte : 20 mg toutes les 4 à 6 h si besoin. (120 mg/ jour maximum) Voie orale, souvent mis sur un sucre  4) Néfopam 4/ Effets secondaires : rétention urinaire, glaucome, tachycardie, hallucinations, convulsions, sueurs, somnolence, nausées, vomissements, sécheresse buccale, palpitations… 5/ Contre indications : Glaucome à angle fermé, adénome de la prostate < 15 ans, convulsions ou antécédent, rétention urinaire, glaucome par fermeture de l’angle Attention en cas d'insuffisance rénale ou hépatique Effets secondaires de type atropinique : (sécheresse buccale, constipation, somnolence…) PALIER 2 ✓ Niveau II a : Opiacés d’action faible (codéine, tramadol) utilisés seuls ou associés aux antalgiques périphériques de niveau I. Codéine Tramadol Opium ✓ Niveau IIb : Agonistes-antagonistes morphiniques Nalbuphine Buprenorphine Utilisés dans le traitement des douleurs modérées à intenses ou des douleurs ne répondant pas à l’utilisation des antalgiques de palier I  Palier 2 : Codéine Transformée en morphine lors du passage dans le foie. Cette transformation est différente selon le métabolisme de chaque individu, l’efficacité sera donc variable d’un individu à un autre. Métaboliseurs lents : effets analgésiques diminués ou nuls Métaboliseurs rapides : effets analgésiques augmentés + beaucoup d’effets secondaires Délai d’action : 1 heure. Puissance 1/10 morphine Seule : Dicodin®LP (12h) En association avec paracétamol (Codoliprane®, Dafalgan codéiné®…), 30 à 60 mg/4h Effets secondaires possibles : nausées, vomissements, constipation, sensation de malaise, somnolence  Palier 2 : Tramadol Puissance 1/10 morphine Morphinique faible et inhibiteur de la recapture de la sérotonine et noradrénaline Disponible sous forme injectable Délai d'action : 15 minutes en IV, 45 minutes en per os Attendre le pic d’action à 1 heures après l’administration Seul : Tramal*, Contramal*, Topalgic*… IV et per os en association avec paracétamol, forme LP (12 ou 24h) ou LI (4h) 100 à 400 mg/j per os, 600 mg/j IV Précautions chez >75 ans, ttt antidépresseur, insuffisance rénale, hépatique, respiratoire Effets Secondaires et Contre-Indications : ceux des morphiniques + convulsions, vertiges, syndrome sérotoninergique Palier 2 : morphiniques agonistes-antagonistes Effet plafond au-delà d’une certaine dose Douleurs post opératoires, douleur aiguës Diminution de l’effet antalgique si utilisation concomitante à la morphine Buprénorphine : Temgésic®, Subutex®, Nalbuphine : Nubain® POUDRE D'OPIUM 10 mg de poudre d’opium = 10 mg de morphine Disponible sous forme per os, souvent en association avec du PARACETAMOL et / ou de la CAFÉINE Exemples : Izalgi, Lamaline Délai d’action : 1 heure après administration. Palier 3 : les opioïdes forts Chlorhydrate ou sulfate de morphine Oxycodone Hydromophone Fentanyl MODE D’ACTION: Les analgésiques centraux morphiniques ou opiacés exercent leur action en se liant aux récepteurs opiacés situés au niveau des sites impliqués dans le contrôle de la douleur Action en périphérie, au niveau spinal et supra spinal Récepteurs opioïdes endogènes principalement récepteurs µ, κ et Δ Récepteurs opioïdes Les récepteurs opioïdes Trois types de récepteurs opioïdes: m, d, k. largement distribués dans: SNC: Corne postérieure de la moelle, centres bulbaires, thalamus, cortex En périphérie: SNP, fibres musculaires lisses, œil, bronches, tube digestif, tractus urinaire… Les récepteurs opioïdes m1 : analgésie supraspinale m2 : sédation, euphorie dépression respiratoire d : dysphorie, agitation hallucination k: analgésie spinale, sédation, myosis (Dysphorie: perturbation de l'humeur caractérisée par l'irritabilité et un sentiment déplaisant de tristesse, d'anxiété)  Palier 3 : la morphine Suc de pavot utilisé depuis l’antiquité pour ses propriétés antalgiques et sédatives Morphine isolée en 1806 Métabolisme hépatique en 3 métabolites actifs, élimination rénale, avec risque d’accumulation en cas d’insuffisance rénale Indications : douleurs intenses et/ou rebelles aux antalgiques de palier plus faible Dose de départ : 0,5 à 1 mg/kg/j, par voie orale, 6/j forme à libération immédiate (LI), 1 à 2/j libération prolongée (LP)  Palier 3 : la morphine Pas d’effet plafond, c’est l’intensité de la douleur qui guide l’augmentation de dose Pas de dose maximale Voie orale à utiliser en priorité, si impossible, voie sous-cutanée ou voie- intraveineuse 1 per os = 1/2 sous cutané = 1/3 intra veineux Pompe portative : PCA (Patient Control Analgesia) Voies péridurale, intrathécale, intraventriculaire  Morphine: effets indésirables Dépression respiratoire: rare si précautions prises (ex: doses plus faibles chez sujets âgés). peut survenir 5 à 10 min après injection IV, 30 à 90 min après une injection Somnolence: attention = 1er signe de surdosage !!! souvent = récupération de dette de sommeil  très facilement réveillable (sur demande orale ou simple stimulation) somnolence chez un patient bien équilibré = surdosage (insuffisance rénale, potentialisation par d’autres médicaments…) Constipation: constante  prévention systématique = Nausées, vomissements: surtout début de traitement  Morphine: effets indésirables Hallucinations, agitation: sujets âgés ++ Eliminer une cause organique Rétention urinaire: souvent sujet âgé. Y penser en cas d’agitation, de confusion ! (rechercher un globe +++). Sondage vésical. Sécheresse buccale: fréquente. Hydratation, soins de bouche, spray, bains de bouche bicarbonaté Prurit dépendance physique: risque de syndrome de sevrage si arrêt brutal si traitement > 7 jours dépendance psychique: désir impérieux de prendre la substance (addiction, assuétude) rare en traitement douleur si précautions initiales et bonne surveillance Morphine: surveillance Evaluation fréquente de la douleur (échelles) de l’apparition d’effets indésirables ++ surtout en début de traitement !! Explications au patient et son entourage Fréquence respiratoire SaO2  Morphine: voies d’administration Voie orale Voie SC: assez peu douloureuse si non fréquente pic d’action moyen à 15-50 min donc résorption très variable et imprévisible si nécessité d’administrations répétées: aucun intérêt intérêt si pas de possibilité par voie orale, au PSE continu ou PCA, ou si utilisée peu fréquemment Voie IM: à proscrire (résorption très aléatoire) Voie IV: intérêt en urgence (délai d ’action de quelques minutes) ou au PSE si pas de possibilité par voie orale. Utilisation PCA Voie transcutanée La PCA (Patient Control Analgesia): Indications principales En douleur aiguë: assurer une analgésie rapide et efficace adaptée à chaque patient avec limitation des effets indésirables En douleur chronique: surtout douleurs très instables ou fortes posologies per os  PCA: principes (douleurs chroniques) débit de base de morphine (patients déjà sous morphiniques) bolus de morphine administré par le patient grâce à un bouton poussoir en cas d'accès douloureux période réfractaire = période pendant laquelle il ne sera pas délivré de bolus si demande paramètres préréglés Antalgie rapide des accès douloureux (IV) Individualisée, adaptée à chaque cas Autocontrôlé par le patient Pompes portatives, utilisables à domicile Palier 3 : l’oxycodone Dérivé synthétique de la morphine Métabolisme hépatique, métabolites inactifs, élimination urinaire Douleur cancéreuse, en première intention 0,25 à 0,5 mg/j per os, forme LI et LP Forme IV et SC Mêmes effets indésirables que la morphine Palier 3 : l’hydromorphone Dérivé semi synthétique de la morphine Métabolisme hépatique, élimination rénale Douleur cancéreuse, en seconde intention en cas d’intolérance ou de résistance à la morphine Forme LP seule disponible en France Mêmes effets secondaires que la morphine  Palier 3 : le fentanyl 100 fois plus puissant que la morphine Métabolisme hépatique, élimination urinaire Utilisation en patch trandermique ou par voie transmuqueuse, forme injectable Douleur cancéreuse stable (patch trandermique), Accès douloureux paroxystiques (forme transmuqueuse) Prudence en cas de fièvre/patch Mêmes effets indésirables que la morphine  Palier 3 : les opioïdes forts Forme rapide, LI : - morphine : ampoule injectable; solution buvable; récipient unidose ou gouttes (Oramorph®); cp et gélules (Actiskénan®, Sévredol®) - fentanyl : transmuqueux (Actiq®, Abstral®) - oxycodone : ampoule injectable, gel(Oxynorm®), cp orodispersible(Oxynormoro®) Palier 3 : les opioïdes forts Forme retard, LP : - morphine : gélule (Skénan®, Kapanol®), cp (Moscontin®) - fentanyl : patch (Durogésic*…) - oxycodone : cp (Oxycontin®) - hydromorphone : (Sophidone®) Principaux opioïdes forts disponibles Palier 3 : quel morphinique en 1ère intention ? Morphine : douleurs intenses et/ou rebelles aux antalgiques de palier plus faible Oxycodone : douleurs d’origine cancéreuse intenses ou rebelles aux antalgiques de palier plus faible Hydromorphone : douleurs intenses d’origine cancéreuse en cas de résistance ou d’intolérance à la morphine Fentanyl transdermique : douleurs d’origine cancéreuse intenses ou rebelles aux antalgiques de palier plus faible, en cas de douleurs stables Fentanyl transmuqueux : accès douloureux paroxystiques chez des patients recevant déjà un traitement morphinique de fond  Palier 3 : LI ou LP ? Forme à libération immédiate : - Permet une titration en début de traitement - Nécessaire en urgence ou pour les pics douloureux Forme à libération prolongée : - Lorsque la douleur est contrôlée - Si forme LI non disponible - Réévaluation possible après 12h à 24h  Délai d’action Durée d’action Fentanyl 5 à 15 min 2h transmuqueux Morphine iv 5 min 4h Morphine sc 20 à 30 min 4h Morphine per os 45 à 60 min 4h Oxycodone per 30 à 60 min 4h os Oxycodone 1à2h 12 h Forme à Morphine per os 2à4h 12 h libération immédiate Hydromorphone 2à4h 12h Fentanyl 12 h 72 h transdermique Palier 3 : prescription Sur ordonnances sécurisées Prescription en toutes lettres Durée maximale de 28 jours, 7 jours pour la morphine injectable sans système actif de perfusion (PCA) L’ordonnance est effective le jour où le patient va à la pharmacie  Palier 3 : surdosage Somnolence, fréquence respiratoire