Patología de pie: Fascia plantar y bursas

Patología: fascia plantar, placa plantar y bursas

• Dictada por José M. Pastor Vega, profesor titular de Universidad, Radiología y Medicina Física de la Universidad de Málaga

• La fascitis plantar es una etiología común del dolor de talón, pero no todo dolor de talón es fascitis plantar.

• No todas las talalgias son fascitis.

Causas Neurológicas

• Síndromes de compresión nerviosa
• Dolor neuropático
• Radiculopatía S1

Causas Óseas

• Fractura por estrés calcáneo
• Osteomielitis
• Tumores
• Enfermedad de Paget
• Enfermedad de Haglund

Causas en Tejidos Blandos

• Tendinopatía de Aquiles, tibial posterior, FHL
• Atrofia grasa
• Bursitis
• Síndrome de almohadilla del talón dolorosa
• Rotura de la fascia plantar
• Fibromatosis plantar

Causas Inflamatorias

• Artritis reumatoide
• Artritis reactiva
• Espondiloartritis
• Sarcoidosis

Fascia Plantar

• La fascia plantar es una aponeurosis fibrosa que se extiende desde la tuberosidad calcánea posteromedial hasta las falanges proximales.
• Tiene tres componentes diferenciados: medial (MP), central (CP) y lateral (LP).
• Su función es dar soporte mecánico a los arcos longitudinales del pie al unir el calcáneo y las cabezas del primer y quinto metatarsianos.
• La rama medial se visualiza en RM axial en T1 y RM coronal en T1.
• La estructura es hipointensa en todas las secuencias.
• Se observa un esquema de las zonas de afectación de la fascia plantar según patologías.

Fascitis Plantar

• El diagnóstico es clínico, complementado por ecografía.
• Generalmente, no requiere ninguna otra prueba de imagen.
• Si se plantean estudios por imagen, la radiografía simple debe realizarse para descartar otra causa de talalgia.
• Son necesarias si la clínica es dudosa o en pacientes con síntomas crónicos y mala evolución.
• Debe prestarse atención al espolón calcáneo, un depósito de calcio en la zona de unión de la aponeurosis y el músculo plantar corto en el calcáneo (entesofito), visible en la imagen de Rx.

Espolón calcáneo (entesofito)

• Se descarta como causa primaria del dolor.
• El espolón calcáneo puede estar presente en el 27% de pacientes asintomáticos, a veces bilateral y talalgia unilateral y debe incluirse en el grupo de entesopatías.
• Su presencia no es causa, sino resultado de tensiones anormales a través de la fascia durante al menos 6 meses.
• Ni la forma ni el tamaño que tiene se correlacionan con los síntomas.

Imagen en caso de fascitis

• Se realizan cuando hay sospecha clínica de fascitis plantar y fracasa el tratamiento conservador, además si hay sospecha de rotura de la fascia.
• Pueden estar indicadas dichas pruebas como guía para el tratamiento
• La ecografía es la técnica indicada tras la realización de la Rx, siendo lo más seguro para su valoración.
• Se indica la RM sin contraste únicamente cuando se plantea tratamiento quirúrgico.

Ecografía para fascitis

• Tiene alta sensibilidad, es operador dependiente y de bajos costo y buena accesibilidad
• La aponeurosis plantar suele ser fina de 2-4 mm, con dos hojas hiperecógenas, bien delimitadas con bordes paralelos,
• En caso de mioaponeurositis plantar, la inserción de la aponeurosis es gruesa (superior a 4 mm), hipoecógena y de bordes difusos.
• El grosor de la fascia se correlaciona con la severidad de la fascitis.

Resonancia

• Las imágenes por resonancia magnética (RM) se reservan para los raros casos en los que se necesitan estudios de imagen para confirmar rotura parcial / completa de la fascia plantar, para confirmar osteítis en calcáneo o para descartar otra causa de talalgia.

Hallazgos en resonancia

• Aumento de la señal en T2 (STIR) adyacente a la inserción proximal de la fascia plantar, con o sin entesopatía plantar. La fascia puede estar engrosada.
• Engrosamiento > 4 mm
• En casos refractarios pueden mostrar un edema de la médula ósea (osteítis) adyacente a la inserción de la fascia plantar en el calcáneo.

Tratamiento fascitis

• Las infiltraciones con corticoides reducen el dolor y la inflamación de la fascia, cuando la patología se encuentra en fase aguda y durante un periodo no superior.
• Las complicaciones más relevantes son: la atrofia de la almohadilla grasa y la rotura de la fascia plantar.

Rotura

• La rotura o fasciotomía plantar altera la biomecánica pudiendo complicarse con un colapso del arco longitudinal del pie, provocando una inestabilidad lateral por sobrecarga.
• En RM se observa una solución de continuidad parcial o completa, cerca de la inserción calcánea y acumulos líquidos perifasciales
• Suele ocurrir en pacientes deportistas o tras tratamiento de fascitis plantar mediante infiltración local de corticoides.
• Normalmente se manifiesta como un dolor agudo con chasquido y edema.
• Ocurren en la zona proximal de la fascia plantar a los 2-3 cm distales a la inserción calcánea.

Fracturas por sobrecarga calcáneo

• La frecuencia varía entre el 20-25% según las series y bilaterales de un 33-75% de los casos.
• La sintomatología puede simular fascitis plantar, una talalgia traumática, tendinopatía o bursitis.

Fibromatosis plantar

• La ultrasonografía es muy útil porque determina la extensión de la lesión y su vascularización.
• El T1 es hipointensa o isointensa respecto al músculo, el T2 hipointensa o ligeramente hiperintensa y realzan tras contraste con gadolinio.
• También se conoce como enfermedad de Ledderhose.

Bursitis

• La bursitis es la inflamación de las bolsas serosas que tienen como misión proteger a los elementos nobles que tapizan, garantizando sus movimientos sin fricción.
• El aumento de la bursa superficial, retroaquílea o subcutánea, en la mayoría de las ocasiones se trata de un conflicto con el calzado, o proyección de la tuberosidad posterior (anomalía o síndrome de Haglund).
• La inflamación de la bursa retrocalcánea o preaquílea se ve en pacientes con artropatías inflamatorias (artritis reactiva, gota, AR) y con deformidades varias en el talón.
• Bursitis preaquílea que asocia tendinosis con hiperemia aumentado el flujo doppler.

Bursitis submetatarsiana

• No se corresponde con ninguna bursa que exista inicialmente en el cuerpo, se desarrolla como respuesta a la presión en la grasa subcutánea.
• Se produce en una neobursa situada bajo la cabeza de los metatarsianos, producida por fricción excesiva entra la piel y las prominencia óseas, identificándose como colección liquida en los tejidos blandos

Placa Plantar

• Estructura fibrocartilaginosa que proporciona estabilidad a la articulación metatarsofalángica.
• Forma una unidad anatomo funcional llamada "aparato falángico" junto falange y los ligamentos colaterales.
• Los estabilizadores estáticos de la placa plantar son la propia placa plantar, le complejo ligamentario colateral, cápsula articular, ligamento intermetatarsiano transverso, profundo y expansión extensora.
• Los estabilizadores dinámicos son los músculos-tendones flexores y extensores.

Tabla 3. Factores predisponentes de inestabilidad metatarsofalangica menor

• Segundo metatarsiano largo congénito (> 4,5 mm)

• Hallux valgus (hallux rigidus – pie plano)

• Pie plano

• Hipermovilidad articular

• Uso de taco alto o calzado restrictivo

• Trauma directo (inestabilidad aguda)

• Artritis reumatoide

• Una alteración provoca estrés repetido crónico provocando sinovitis, degeneración y desgarro de la placa.

• Ocasionan desgarro del complejo ligamentario lateral y supinación de la cabeza.

• El dedo en martillo (a la derecha) y dedo montado (a la izquierda) corresponden a estadios avanzados y final de la inestabilidad articular metatarsofalángica.

• La rotura de la placa plantar ocasiona un dedo en martillo

Diagnóstico de la placa plantar

• Se evalúa con un dibujo esquemático de la prueba de Hamilton-Thompson.
• La prueba evalúa el grado de inestabilidad de la articulación metatarsofalángica cómo se produce la subluxación dorsal cuando se lesiona la placa plantar.

Lesión

• Turf toe es una lesión por hiperextensión de la art MTF del 1° dedo y se acompaña de alteraciones capsuloligamentarias.
• Se le llamó así porque originariamente lo presentaban jugadores de futbol que practicaban en superficies artificiales.
• Representación del mecanismo fisiopatológico de degeneración o rotura de la placa plantar; la hiperextensión y la carga mecánica aplicadas sobre el antepié son los principales factores involucrados.

Imagen

• La ecografía dinámica supone la primera línea de estudio (en manos experimentadas) para evaluar la lesión de la placa plantar.
• Las limitaciones son la anisotropía (efecto que tiende a exagerar el tamaño y extensión de las lesiones) de la lesión, además de ser frecuente en falsos positivos
• La ventaja es que permite evaluar la funcionalidad de la articulación mientras se observa con equipos adecuados.

Resonancia

• Permite descartar otras causas de metatarsalgias, ya que se caracteriza por ser específica y fiable para determinar la presencia y extensión de la patología en la placa plantar.

Repaso de la patología del pie, incluyendo la fascia plantar, placa plantar y bursas. Se explican las causas neurológicas, óseas, en tejidos blandos e inflamatorias del dolor de talón, así como las características de la fascitis plantar.