Maladies coronaires : Optimisation du LDLc et syndrome coronaire aigu

Présentation du cas: Cette présentation porte sur l'optimisation du taux de LDLc (lipoprotéine de basse densité) et le syndrome coronaire aigu.
Présentation du professionnel: Le Pr Gilles Lemesle, du Centre Hémodynamique et de l'USIC du CHU de Lille, de l'Institut Pasteur de Lille (UMR 1011), de la Faculté de médecine de Lille et de l'Université de Lille.
Déclaration de liens d'intérêts: Les honoraires mentionnés incluent : Amgen, Astra Zeneca, Bayer, Bristol Myers Squibb, Boehringer Ingelheim, Daiichi Sankyo, Lilly, MSD, Mylan, Novartis, Novo Nordisk, Pfizer, Sanofi Aventis et Servier.

Importance du problème: Le LDLc et l'ensemble des facteurs de risque représentent un problème important, et l'inertie thérapeutique est un frein majeur à une gestion optimale du risque cardiovasculaire.

Échantillon d'étude: Une étude (FAST-MI 2015) a inclus 5291 patients admis pour un syndrome coronaire aigu, puis 4016 patients suivis et dont le traitement médicamenteux initial et à la sortie de l'hôpital était documenté.
Traitement statines: 2/3 des patients de l'étude étaient traités par des statines à forte intensité à la sortie de l'hôpital. 2% recevaient de l'ezetimibe à la sortie de l'hôpital.
Objectifs de LDLc: Un groupe de personnes avait un LDLc (cholestérol de type LDL) inférieur à 100, un autre groupe de 100 à 140 et un dernier groupe avait un taux supérieur ou égal à 140.
Résultats de l'étude: La proportion de patients sous statines, avec ou sans autres traitements, a été documentée. Des données concernant les différentes intensités (faible, modérée et forte) de statines utilisées par les patients de l'étude étaient présentées et analysées.

Niveau de LDLc: Une analyse a été menée sur les patients admis et à la sortie, selon leur statut traitement statine. Analyse des mesures de LDLc à l'admission et à la sortie pour les différents groupes de traitement.
Niveau moyen du LDLc: Les résultats indiquent que le niveau moyen du LDLc était de 119±42 mg/dL à l'admission, tandis que la moyenne du LDLc à la sortie était de 84±39 mg/dL.

Suivi du traitement: Des données (avec différents indicateurs chiffrés) sont présentées concernant l'adéquation du traitement en phase aiguë par rapport aux recommandations.
Traitement par statines: L'étude a quantifié l'efficacité et l'acceptabilité des différents traitements (statines seuls, combinaisons, non traitement).
Suivi post-hospitalisation: Des informations détaillées sur le suivi des patients, y compris après leur sortie d'hôpital. L'étude examine si le traitement est resté approprié et adapté à chaque cas.
Traitements par statines: Analyse de l'utilisation, de la dose et des combinaisons avec d'autres traitements.

Taux de patients cible: 23,6% de patients n'atteignent pas l'objectif de traitement.
Niveau moyen de LDLc: Le LDLc moyen était de 89±28 mg/dL.
Facteurs de risque de récidive: Le taux de cholestérol LDL est un marqueur de risque de survenue d'un incident cardiovasculaire.

### Résultats d'étude IMPROVE-IT (Intention de traiter)

Réduction du risque: Les données indiquent que la stratégie thérapeutique a permis une réduction du risque d'événements cardiovasculaires majeurs. Une stratégie d'association avec un PCSK9 inhibiteur donne des résultats significativement meilleurs.
Critère principal: décès (cardiovasculaire ou d’autres causes), syndrome coronaire aigu, AVC.

Effet de l'Ezetimibe: L'étude montre que l'Ezetimibe a produit des effets positifs sur la réduction du LDL-C et des autres facteurs lipidiques (TC, TG, HDL).
Suivi de l'effet anti-PCSK9: L'étude a également examiné l'effet d'anti-PCSK9 sur le LDL-C.

### Recommandations pour le suivi des patients

Anticipation du suivi: Il est essentiel de planifier le suivi des patients après un événement coronaire aigu pour une meilleure prise en charge.
Suivi du LDLC: Mettre clairement l'objectif visé par le traitement dans l'ordonnance de sortie. Surveillance de la tolérance des traitements et de l'efficacité. Contrôle régulier du LDL-C (entre 6 et 12 semaines après la sortie).
Prise en charge de l’inertie thérapeutique: Reconnaître et corriger l'inertie thérapeutique.
Ajout d'Ezetimibe et anti-PCSK9: L'Ezetimibe et les inhibiteurs de PCSK9 peuvent être ajoutés au traitement initial pour atteindre les objectifs de réduction de LDL-C.

Inertie thérapeutique: Représente un problème majeur dans la prise en charge des patients après un infarctus du myocarde.
Dosage du LDLc: le dosage du LDL-C à l'admission est crucial pour optimiser la prise en charge.
Objectif du traitement : L'objectif est d’abaisser le LDL-C à <0,55 g/L et d'atteindre > 50% de baisse.
Initiation rapide: Il est préférable d’initier un traitement intense dès le départ afin d’atteindre rapidement l'objectif de LDLc.
Ajout de l'ezetimibe: L'ajout d'ezetimibe est recommandé si les objectifs ne sont pas atteints par les statines seules.
Anti-PCSK9: un inhibiteur de PCSK9 peut être ajouté si l’objectif n’est toujours pas atteint.

Objectifs de traitement: Les recommandations soulignent la nécessité d'atteindre des objectifs précis pour la réduction du LDLc, en fonction du niveau de risque individuel.
Intensité du traitement: L'intensification du traitement hypocholestérolémiant, incluant l'utilisation d'inhibiteurs de PCSK9, est recommandée pour les patients à haut risque.

Différentes études: Les études montrent des résultats variables selon les protocoles et les populations étudiées. Les recommandations pour la prise en charge des patients après un infarctus du myocarde sont donc sujettes à des évolutions.