Neumotórax abierto: manejo y tratamiento

Trauma Torácico

• La lesión torácica es común en pacientes politraumatizados y puede ser una amenaza para la vida.
• Muchas de las muertes por trauma torácico son prevenibles con un diagnóstico y tratamiento rápidos.
• Menos del 10% de los traumatismos de tórax cerrados y del 15% al 30% de los penetrantes requieren intervención quirúrgica.
• La mayoría de los pacientes con trauma torácico pueden ser tratados con procedimientos técnicos ATLS.
• Las consecuencias fisiológicas de los traumatismos torácicos son: hipoxia, hipercapnia y acidosis.
• La contusión, el hematoma y el colapso alveolar, o cambios en las relaciones de la presión intratorácica causan hipoxia y conducen a una acidosis metabólica.
• La hipercapnia causa una acidosis respiratoria, secundaria a una ventilación inadecuada causada por cambios en las relaciones de la presión intratorácica y un nivel de conciencia deprimido.
• La evaluación y el manejo inicial del trauma torácico consiste en: revisión primaria con reanimación de las funciones vitales, revisión secundaria detallada y cuidados definitivos.
• El objetivo de una intervención temprana es prevenir o corregir la hipoxia.
• Las lesiones que amenazan la vida de forma inmediata deben ser tratadas de la manera más rápida y sencilla posible.
• La mayoría de las lesiones torácicas que ponen en peligro la vida pueden ser tratadas mediante un buen control de la vía aérea o la descompresión con una aguja, un dedo o un tubo de tórax.
• La revisión secundaria está influenciada por la historia de la lesión y un alto índice de sospecha de lesiones específicas.

Revisión Primaria: Lesiones que Amenazan la Vida

• Como en todos los pacientes de trauma, la revisión primaria de pacientes con lesiones torácicas inicia con la vía aérea, seguida de la ventilación y después la circulación.
• Los problemas mayores deben ser corregidos conforme son identificados.

Problemas de Vía Aérea

• Es crucial reconocer y tratar las lesiones mayores que afectan la vía aérea durante la revisión primaria.

Obstrucción de la Vía Aérea

• La obstrucción de la vía aérea es el resultado del edema, sangrado o vómito que es aspirado dentro de la vía aérea, interfiriendo con el intercambio gaseoso.
• La lesión laríngea puede acompañar al traumatismo torácico mayor o ser consecuencia de un golpe directo al cuello o por una sujeción del hombro que se encuentra mal colocado y cruzado sobre el cuello.
• La dislocación posterior de la cabeza clavicular ocasionalmente lleva a obstrucción de la vía aérea.
• El trauma penetrante que involucre el cuello o el tórax puede desembocar en lesión y sangrado, que produce obstrucción.
• Durante la revisión primaria se debe buscar evidencia de falta de aire tal como tiraje intercostal y supraclavicular.
• Inspeccione la orofaringe buscando obstrucción por un cuerpo extraño.
• Escuche el movimiento de aire en la nariz, boca y campos pulmonares.
• En aquellos pacientes que pueden hablar, escuche buscando evidencia de obstrucción parcial de la vía aérea superior (estridor) o un marcado cambio en la calidad de voz esperada.
• Palpe sobre el cuello anterior buscando crepitación.
• Los pacientes con obstrucción de la vía aérea pueden ser tratados limpiando la sangre o vómito de la vía aérea con succión (esta maniobra suele ser temporal).
• La colocación de una vía aérea definitiva es necesaria.
• Se debe palpar buscando una anomalía en la región de la articulación esternoclavicular.
• Se puede reducir una luxación posterior o fractura de la clavícula extendiendo los hombros del paciente o sujetando la clavícula con una pinza de campo, lo que puede aliviar la obstrucción.
• La reducción permanece estable generalmente si el paciente permanece en posición supina.

Lesión del Árbol Traqueobronquial

• Una lesión de la tráquea o de un bronquio mayor es inusual pero potencialmente letal.
• La mayoría de las lesiones del árbol traqueobronquial ocurren a menos de 2,54 cm (1 pulgada) de la carina.
• Estas lesiones pueden ser severas y la mayoría de los pacientes mueren en la escena.
• Los pacientes que llegan al hospital vivos tienen un índice alto de mortalidad por: lesiones asociadas, vía aérea inadecuada, desarrollo de un neumotórax hipertensivo o un neumopericardio hipertensivo.
• La desaceleración rápida posterior a un trauma cerrado produce una lesión donde un punto de fijación se une con un área de movilidad.
• Las lesiones por explosión comúnmente producen lesión severa en las interfases de aire-líquido.
• El trauma penetrante produce lesión por laceración directa, desgarro o transferencia de lesión cinética con cavitación.
• La intubación puede llegar a causar o empeorar una lesión de tráquea o bronquio proximal.
• Los pacientes se presentan habitualmente con hemoptisis, enfisema subcutáneo cervical, neumotórax hipertensivo y/o cianosis.
• La expansión incompleta del pulmón y la gran fuga continua de aire después de la colocación de un tubo torácico sugieren una lesión del árbol traqueobronquial.
• La broncoscopía confirma el diagnóstico.
• Si sospecha de una lesión traqueobronquial, solicite valoración quirúrgica de inmediato.
• El tratamiento inmediato puede requerir la colocación de una vía aérea definitiva.
• La intubación de pacientes con lesiones traqueobronquiales es frecuentemente difícil debido a la distorsión anatómica por un hematoma paratraqueal, lesiones orofaríngeas asociadas y/o la lesión traqueobronquial en sí misma.
• Pueden requerirse maniobras avanzadas para la vía aérea, tales como la colocación de un tubo endotraqueal asistida por fibra óptica que atraviese el área de la rotura o la intubación selectiva del bronquio no afectado.
• Para estos pacientes está indicada la intervención quirúrgica inmediata.
• En pacientes más estables, el tratamiento quirúrgico de lesiones traqueobronquiales puede posponerse hasta que la inflamación aguda y el edema hayan sido resueltos.

Problemas Respiratorios

• Exponga completamente el torso y cuello del paciente para permitir la evaluación de las venas del cuello y la respiración.
• Esto puede requerir liberar temporalmente el frente del collar cervical.
• En este caso, en forma activa restrinja el movimiento del cuello fijando la cabeza del paciente mientras se afloja el collar.
• Observe la pared torácica para evaluar el movimiento y determinar si es simétrico.
• Evalúe la calidad de las respiraciones.
• Ausculte el tórax para evaluar que sean iguales los ruidos respiratorios e identificar cualquier otro ruido que pueda indicar derrame o contusión.
• Palpe para determinar si hay áreas de dolor, crepitación u otras anomalías.
• Entre los signos significativos de lesión torácica y/o hipoxia, aunque con frecuencia sutiles, se hallan el aumento de la frecuencia respiratoria y cambios en el patrón respiratorio del paciente, que con frecuencia se manifiestan como respiraciones progresivamente más superficiales.
• La cianosis es un signo tardío de hipoxia en los pacientes de trauma, puede ser difícil percibirla en la piel con pigmento oscuro, y su ausencia no necesariamente indica oxigenación tisular o una vía aérea adecuadas.
• El neumotórax hipertensivo, el neumotórax abierto y hemotórax masivo son las lesiones torácicas severas que afectan la respiración.
• Es indispensable que los médicos reconozcan y traten estas lesiones durante la revisión primaria.

Neumotórax a Tensión

• El neumotórax a tensión se desarrolla cuando se filtra aire a través de una "válvula unidireccional" desde el pulmón o a través de la pared torácica.
• El aire es forzado al espacio pleural sin tener vía de escape, colapsando eventualmente el pulmón afectado.
• El mediastino es desplazado hacia el lado opuesto de la lesión, disminuyendo el retorno venoso y comprimiendo el pulmón contralateral.
• Este efecto (con frecuencia clasificado como shock obstructivo) es el resultado de una marcada disminución del retorno venoso, la que causa una reducción en el gasto cardíaco.
• La causa más común de neumotórax a tensión es la ventilación mecánica con presión positiva en pacientes con lesión pleural visceral.
• El neumotórax a tensión también puede complicar un neumotórax simple posterior a un trauma penetrante o contuso en el cual la lesión del parénquima pleural no sella, o después de varios intentos de inserción de catéter subclavio o yugular interno.
• A veces, las anomalías traumáticas de la pared torácica pueden causar un neumotórax a tensión cuando se colocan apósitos oclusivos asegurados en los cuatro lados o la anomalía en sí misma constituye un mecanismo de válvula por un colgajo.
• Raramente, un neumotórax a tensión ocurre por fracturas vertebrales torácicas muy desplazadas.
• El neumotórax a tensión es un diagnóstico clínico que refleja aire bajo presión en el espacio pleural afectado.
• No se debe retrasar el tratamiento para obtener la confirmación radiológica.
• Los pacientes que respiran manifiestan con frecuencia taquipnea extrema y disnea, mientras que aquellos ventilados mecánicamente manifiestan colapso hemodinámico.
• El neumotórax a tensión se caracteriza por algunos o todos de los siguientes síntomas y signos:
• Dolor torácico
• Disnea
• Taquipnea
• Dificultad respiratoria
• Taquicardia
• Hipotensión
• Desviación traqueal hacia el lado opuesto a la lesión
• Ausencia unilateral de ruidos respiratorios
• Hemitórax elevado sin movimiento respiratorio
• Distensión de venas del cuello
• Cianosis (manifestación tardía)
• Un tono hiperresonante a la percusión, tráquea desviada, venas del cuello distendidas y ruidos respiratorios ausentes son signos de neumotórax a tensión.
• La saturación arterial debe ser valorada utilizando un oxímetro de pulso y estará disminuida en presencia de un neumotórax a tensión.
• Cuando la ecografía esté disponible, el neumotórax a tensión puede diagnosticarse realizando un FAST extendido (eFAST).
• El neumotórax a tensión requiere descompresión inmediata y puede ser tratado inicialmente insertando rápidamente un catéter grueso sobre una aguja en el espacio pleural.
• El grosor de la pared torácica influye en la probabilidad de tener éxito en la descompresión con aguja: 5 cm llegará al espacio pleural más del 50% de las veces y un catéter de 8 cm con aguja llegará más del 90% de las veces.
• La evidencia reciente apoya colocar un catéter grueso con aguja en el quinto espacio intercostal, apenas medial a la línea axilar media. Una descompresión exitosa convierte un neumotórax a tensión en un neumotórax simple.
• La toracostomía con un tubo es obligatoria después de la descompresión del tórax con aguja o con el dedo.

Neumotórax Abierto

• Las grandes lesiones de la pared torácica que quedan abiertas pueden causar un neumotórax abierto, también conocido como una herida torácica succionante.
• El equilibrio entre la presión intratorácica y la presión atmosférica es inmediato .
• Cuando la apertura en la pared torácica es aproximadamente dos tercios del diámetro de la tráquea o mayor, con cada inspiración el aire pasa preferentemente a través de la anomalía de la pared torácica.
• La ventilación efectiva se dificulta, lo que provoca hipoxia e hipercapnia.
• Los signos clínicos y síntomas son dolor, dificultad para respirar, taquipnea, ruidos respiratorios disminuidos del lado afectado y ruido audible del movimiento del aire a través de la lesión de la pared torácica.
• Para el tratamiento inicial, se debe cerrar rápidamente la anomalía con un apósito oclusivo estéril suficientemente grande para cubrir los bordes de la herida.
• Fije el apósito con seguridad solamente por tres de sus lados, para permitir un efecto como válvula unidireccional.

Hemotórax Masivo

• La acumulación de más de 1500 ml de sangre en un lado del tórax con un hemotórax masivo puede comprometer el esfuerzo respiratorio por compresión del pulmón e impedir una adecuada oxigenación y ventilación.
• Se debe insertar un tubo torácico para mejorar la ventilación y la oxigenación, solicitar valoración quirúrgica de emergencia e iniciar una reanimación apropiada.
• La acumulación aguda masiva de sangre produce hipotensión y shock.
• Las lesiones torácicas mayores que afectan la circulación y deben ser identificadas y tratadas durante la revisión primaria son: hemotórax masivo, taponamiento cardíaco y el paro circulatorio traumático.
• La actividad eléctrica sin pulso (AESP) se manifiesta por un electrocardiograma (ECG) que muestra un ritmo mientras que el paciente no tiene un pulso identificable.
• Un trauma contuso severo puede causar una ruptura contusa de las aurículas o los ventrículos y la única manifestación puede ser un paro con AESP.
• Otras causas de paro con AESP incluyen: hipovolemia, hipoxia, acidosis, hipocalemia/hipercalemia, hipoglucemia, hipotermia, toxinas, taponamiento cardíaco, neumotórax a tensión y trombosis (coronaria o pulmonar).
• Se debe inspeccionar buscando: moteado, cianosis, palidez, distendidas las venas del cuello, la regularidad y calidad de los ruidos cardíacos, la calidad, frecuencia y regularidad de un pulso central y la evaluar temperatura.
• Medir la presión arterial y la presión del pulso y vigile al paciente conectado a un monitor cardíaco y a un oxímetro de pulso.
• Los pacientes que sufren un trauma torácico contuso son susceptibles a disfunción miocárdica, que aumenta ante la presencia de hipoxia y acidosis.
• Las arritmias deben ser manejadas de acuerdo con protocolos estándar.

Hemotórax Masivo

• Se produce por la acumulación rápida de más de 1500 ml de sangre o de un tercio o más de la volemia del paciente en la cavidad torácica.
• La causa más común es una herida penetrante con lesión de vasos sistémicos o hiliares, pero también consecuencias de trauma cerrado.
• En pacientes con hemotórax masivo, las venas del cuello pueden estar planas debido a hipovolemia severa, o distendidas si está asociado un neumotórax hipertensivo.
• El diagnóstico de hemotórax masivo debe ser sospechado cuando se asocia shock con la ausencia de ruidos respiratorios o matidez a la percusión en un hemitórax.
• El hemotórax masivo es tratado inicialmente con la restitución del volumen sanguíneo y la descompresión de la cavidad torácica.
• Se coloca un tubo torácico simple y se continúa con una rápida restitución del volumen mientras se termina la descompresión de la cavidad torácica.
• La evacuación inmediata de 1500 ml de sangre suele indicar la necesidad de una toracotomía de urgencia.
• Pacientes cuyo volumen inicial drenado es menor a los 1500 ml, pero continúan sangrando, también pueden requerir una toracotomía.

Taponamiento Cardíaco

• Es la compresión del corazón por la acumulación de líquido en el saco pericárdico, lo que causa un gasto cardíaco disminuido debido a la disminución del ingreso de sangre al corazón.
• Es más frecuentemente lesiones penetrantes, aunque las lesiones contusas también pueden causar que el pericardio se llene de sangre del corazón, de los grandes vasos, o de los vasos epicárdicos.
• El taponamiento cardíaco puede desarrollarse lentamente, permitiendo una evaluación menos urgente, o rápidamente, requiriendo diagnóstico y tratamiento inmediatos.
• La tríada clínica clásica de ruidos cardíacos apagados, hipotensión y venas distendidas no se presenta uniformemente en el taponamiento cardíaco.
• Los ruidos cardíacos apagados son difíciles de valorar en una sala de reanimación ruidosa, y las venas del cuello distendidas pueden no estar presentes debido a la hipovolemia.
• El signo de Kussmaul (aumento de la presión venosa con la inspiración cuando el paciente está respirando espontáneamente) es una verdadera anormalidad paradójica de la presión venosa que se asocia al taponamiento.
• El neumotórax a tensión, en especial del lado izquierdo, puede inicialmente ser confundido con un taponamiento cardíaco.
• La presencia de hiperresonancia a la percusión indica neumotórax a tensión, mientras que la presencia de ruidos respiratorios bilaterales indica un taponamiento cardíaco.
• La evaluación ecográfica focalizada en trauma (FAST) es un método rápido y preciso para ver imágenes del corazón y pericardio que puede identificar con efectividad un taponamiento cardíaco.
• El hemotórax concomitante puede ser el responsable tanto de resultados falsos positivos como negativos y recordar que el taponamiento puede desarrollarse en cualquier momento durante la fase de reanimación.
• Cuando se diagnostica líquido pericárdico o taponamiento cardíaco, debe realizarse una toracotomía o esternotomía de emergencia por un cirujano calificado tan pronto como sea posible.
• Si la intervención quirúrgica no es posible, la pericardiocentesis puede ser terapéutica, pero no constituye un tratamiento definitivo para el taponamiento cardíaco.

Paro Circulatorio Traumático

• Pacientes lesionados que están inconscientes y sin pulso, incluyendo AESP (como se observa en hipovolemia extrema), fibrilación ventricular y asistolia (paro cardíaco verdadero), se consideran que están con un paro circulatorio.
• Las causas incluyen hipoxia severa, neumotórax hipertensivo, hipovolemia profunda, taponamiento cardíaco, herniación cardíaca y contusión miocárdica severa.
• El paro circulatorio se diagnostica de acuerdo con los hallazgos clínicos (inconsciente y sin pulso) y requiere acción inmediata.
• Evidencia reciente muestra que algunos pacientes con paro circulatorio traumático pueden sobrevivir (1,9%) si se lleva a cabo RCP cerrado y una reanimación adecuada.
• Inicie RCP cerrado simultáneamente con manejo del ABC.
• Asegure una vía aérea definitiva con intubación endotraqueal (sin inducción de secuencia rápida).
• Administre ventilación mecánica con 100% de oxígeno.
• Para reducir la posibilidad de un neumotórax hipertensivo, realice toracostomía bilateral con dedo o con tubo.
• Monitoree continuamente el ECG y la saturación de oxígeno e inicie reanimación rápida con líquidos a través de vías intravenosas de grueso calibre o agujas intraóseas.
• Administre epinefrina (1 mg) y si hay presencia de fibrilación ventricular.
• De acuerdo con las políticas locales y la disponibilidad de un equipo quirúrgico con destrezas para reparar tales lesiones, puede requerirse una toracotomía de reanimación si no se obtiene el retorno espontáneo de circulación (REC).
• Si no hay cirujano disponible para llevarla a cabo y se ha diagnosticado o se tiene alta sospecha de un taponamiento cardíaco, debe realizarse una pericardiocentesis descompresiva con aguja, preferiblemente guiado por ecografía.

Revisión Secundaria

• Implica examen físico a fondo, ECG continuo y monitoreo de la oximetría de pulso, mediciones de gases arteriales (GA), radiografía de tórax en posición vertical y una tomografía axial computarizada (TAC).
• Además de la expansión pulmonar y la presencia de líquido, en la radiografía de tórax deben evaluarse el ensanchamiento del mediastino, la desviación de la línea media, y la pérdida de detalles anatómicos.
• Las fracturas múltiples de costillas y fracturas de la primera o segunda costilla(s) sugieren que una fuerza significativa fue ejercida sobre el tórax y los tejidos subyacentes.
• El FAST extendido (eFAST) ha sido utilizado para detectar neumotórax y también hemotórax, pero es necesario utilizar radiografía de tórax para las potenciales lesiones.

Lesiones Potencialmente Letales

• Reconocidas durante la revisión primaria, otras lesiones potencialmente letales no son tan obvias durante el examen físico inicial.
• Las siguientes ocho lesiones potencialmente letales deben ser identificadas y manejadas durante la revisión secundaria:
  • Neumotórax simple
  • Hemotórax
  • Tórax inestable
  • Contusión pulmonar
  • Lesión cardíaca contusa o cerrada
  • Disrupción traumática de la aorta
  • Lesión traumática del diafragma
  • Ruptura esofágica contusa o cerrada

Neumotorax Simple

• Es consecuencia de la entrada de aire al espacio virtual entre la pleura visceral y la parietal.
• Normalmente el tórax se encuentra completamente ocupado por los pulmones que están adosados a la pared torácica por la tensión entre las superficies pleurales.
• El aire en el espacio pleural interrumpe las fuerzas cohesivas entre la pleura visceral y parietal, lo que permite que el pulmón se colapse.
• Una anomalía de ventilación perfusión ocurre porque la sangre que pasa por el área no ventilada no es oxigenada.
• Tanto el trauma penetrante como el no penetrante pueden producir esta lesión.
• La laceración del pulmón con fuga de aire es la causa más común del neumotórax por un trauma contuso.
• Realice un examen físico exhaustivo del tórax incluyendo la inspección para identificar hematomas, laceraciones y contusiones.
• Evalúan los movimientos de la pared torácica y se comparan los ruidos respiratorios en forma bilateral.
• Cuando existe un neumotórax, los ruidos respiratorios están habitualmente disminuidos en el lado afectado.
• La percusión puede demostrar hiperresonancia, a pesar de que es sumamente difícil encontrar este hallazgo en una sala de reanimación ruidosa.
• Una radiografía de tórax en espiración y de pie ayuda en el diagnóstico.
• El mejor tratamiento para cualquier neumotórax es la colocación de un tubo de tórax en el quinto espacio intercostal, justo delante a la línea axilar media.
• Idealmente, un paciente con un neumotórax conocido no debe ser sometido a anestesia general o recibir ventilación con presión positiva sin antes colocarle un tubo de tórax.
• A un paciente con un neumotórax que va a ser transportado por ambulancia aérea se le debe descomprimir el tórax previamente, debido al riesgo potencial de expansión del neumotórax con la altitud, incluso en aviones con cabina presurizada.

Hemotórax

• Es un tipo de derrame pleural en el cual se acumula sangre (menos de 1500 ml) en la cavidad pleural.
• La principal causa es la laceración del pulmón, grandes vasos, vasos intercostales, o una arteria mamaria interna, producto de un trauma penetrante o contuso.
• El sangrado usualmente es autolimitado y no requiere intervención quirúrgica.
• Exponga el tórax y el área cervical y observe el movimiento de la pared costal y evalúe los ruidos respiratorios.
• Generalmente existe matidez a la percusión del lado afectado.
• Obtenga una radiografía de tórax en posición supina y tratar con tubo de tórax 27 a 32 French.
• La evacuación de la sangre y fluidos permite al médico una evaluación más completa del paciente por potenciales lesiones diafragmáticas.
• Aunque son muchos los factores involucrados en la decisión de operar un paciente con hemotórax, su estado fisiológico y el volumen de sangre que se ha drenado a través del tubo de tórax son consideraciones importantes.
• El drenaje de más de 1500 ml de sangre a la hora de colocar el tubo de tórax indica la presencia de un hemotórax masivo, que requiere una intervención quirúrgica.
• El equipo de trauma debe considerar la exploración quirúrgica cuando hay drenaje de más de 200 ml/h por 2 a 4 horas, o si se requiere de una transfusión sanguínea.

Tórax Inestable y Contusión Pulmonar

• Un tórax inestable ocurre cuando un segmento de la pared torácica no tiene continuidad ósea con el resto de la caja torácica.
• Suele ser consecuencia de un trauma asociado a múltiples fracturas costales (dos o más costillas adyacentes, fracturadas en dos o más partes). .
• Una contusión pulmonar es un golpe en el pulmón, causando acumulación de sangre y otros fluidos en el tejido pulmonar.
• La contusión pulmonar puede ocurrir con o sin fractura de costillas o tórax inestable, particularmente en pacientes jóvenes que no tienen osificación completa de las costillas.
• La falla respiratoria resultante puede ser sutil, desarrollándose en el transcurso del tiempo, en vez de ocurrir en forma instantánea.
• En los adultos mayores, la reserva ventilatoria limitada puede predisponer a un fallo respiratorio temprano.
• El segmento inestable puede no ser evidente al examen físico, particularmente si es realizado poco después de la lesión.
• Combinado con contusión y atelectasias, pueden limitar el movimiento de la pared torácica.
• Una pared torácica con una musculatura gruesa puede limitar la visualización de movimientos anormales.
• El tratamiento inicial de tórax inestable y contusión pulmonar incluye la administración de oxígeno humidificado, ventilación adecuada y una cautelosa reanimación con líquidos.
• En la ausencia de hipotensión sistémica, la administración de soluciones cristaloides intravenosas debe ser mesurada para prevenir sobrecarga de volumen, ya que puede comprometer más el estado respiratorio.
• Los pacientes con hipoxia significativa (PaO2 < 60 mmHg o SaO2< 90%) a aire ambiente pueden requerir intubación y ventilación dentro de la primera hora después de la lesión.
• Las enfermedades asociadas, como enfermedad pulmonar obstructiva crónica e insuficiencia renal, incrementan la posibilidad de que se requiera intubación y ventilación mecánica temprana.
• El tratamiento definitivo involucra oxigenación adecuada, administración juiciosa de líquidos y de analgesia para mejorar la ventilación.

Trauma Cardíaco Contuso

• Revisiones bibliográficas recientes han demostrado que el 50% de las lesiones cardíacas contusas están relacionadas con accidentes automovilísticos, seguido de peatones golpeados por vehículos, accidentes de motos y caídas de alturas mayores de los 6 metros
• La lesión cardíaca contusa puede dar como resultado la contusión del músculo miocárdico, ruptura de cámaras cardíacas, disección y/o trombosis de arterias coronarias y disrupción valvular.
• La ruptura cardíaca se presenta como taponamiento cardíaco y debe ser reconocida durante la revisión primaria.
• Los miembros del equipo de trauma deben considerar la importancia de la lesión cardíaca contusa debida a trauma.
• Clínicamente las secuelas de importancia son: hipotensión, arritmias, y/o anomalías en el movimiento de la pared en una ecocardiografía bidimensional.
• Los cambios electrocardiográficos son variados y hasta pueden indicar un infarto al miocardio.
• La presencia de troponinas cardíacas puede ser diagnóstico de un infarto al miocardio.
• Los pacientes diagnosticados deben ser monitorizados durante las primeras 24 horas.

Ruptura Traumática de Aorta

• Es una causa común de muerte súbita después de una colisión vehicular o caídas de grandes alturas.
• Los sobrevivientes de estas lesiones suelen recuperarse si la ruptura de la aorta se identifica y se trata de forma inmediata.
• Aquellos con la mejor probabilidad de supervivencia tienden a tener una laceración incompleta cerca del ligamento arterioso de la aorta: la continuidad es mantenida por una capa adventicia intacta o un hematoma mediastinal contenido, que evita la exanguinación inmediata y muerte.
• Mantenga un alto índice de sospecha impulsado por un historial de fuerzas de desaceleración y hallazgos característicos en la radiografía de tórax.
• Ante la mínima sospecha de lesión aórtica, el paciente debe ser evaluado en un centro con capacidad de diagnosticar y reparar la lesión.
• La tomografía helicoidal de tórax con contraste (TAC) ha probado ser un método de tamizaje preciso en los pacientes con sospecha de lesión aórtica contusa.
• El control de la frecuencia cardíaca y la presión arterial puede disminuir la probabilidad de ruptura.
• Las instituciones con pocos recursos no deben demorar el traslado para realizar estudios extensos por un mediastino ensanchado, porque el paciente puede fallecer en forma rápida por exanguinación debido a la ruptura libre del hematoma contenido.

Lesión Traumática de Diafragma

• Las rupturas traumáticas de diafragma son más comúnmente diagnosticadas del lado izquierdo, quizá debido a que en el lado derecho el hígado oblitera la anomalía o la protege.
• Los traumas contusos producen desgarros radiales extensos que llevan a la herniación, mientras que los traumas penetrantes producen pequeñas perforaciones que puede permanecer asintomáticas por años.
• La presencia de líquido del lavado peritoneal en el tubo de tórax también confirma el diagnóstico en los pacientes a los que se les ha realizado dicho estudio.
• El tratamiento es la reparación directa.

Ruptura Esofágica Contusa

• El trauma esofágico es más común con lesiones penetrantes.
• El cuadro clínico de los pacientes con ruptura esofágica cerrada es idéntico al de la ruptura de esófago post-emética: típicamente, un paciente con un neumotórax o hemotórax izquierdo sin fractura de costilla, quien recibió un golpe severo en la parte inferior del esternón o epigastrio.

Otras Manifestaciones de Lesiones Torácicas

• El equipo de trauma debe buscar otras lesiones torácicas significativas, incluyendo: enfisema subcutáneo, lesión por aplastamiento (asfixia traumática), y fracturas de costillas, esternón y escápula.
• Los hallazgos asociados a una lesión por aplastamiento de tórax o asfixia traumática incluyen: plétora de tronco superior, cara y de brazos con petequias secundaria a compresión aguda y temporal de la vena cava superior.

Fracturas de Costilla, Esternón y Escápula

• Debido a la severidad de las lesiones asociadas, la mortalidad puede ser tan alta como 35%.
• La osteopenia es común en adultos mayores, por lo que múltiples lesiones óseas, incluyendo fracturas costales, pueden tener lugar con antecedentes de un trauma menor.
• Estos pacientes ameritan seguimiento mayor al de los más jóvenes.

Este recurso aborda el manejo del neumotórax abierto, incluyendo la aplicación de apósitos oclusivos de tres lados para prevenir el neumotórax a tensión. Se discuten las complicaciones de sellar completamente la herida y la importancia de identificar y tratar el hemotórax masivo. Además, se priorizan las acciones en el entorno prehospitalario y el manejo del compromiso hemodinámico.