Trauma Torácico PDF

62 CAPÍTULO 4 n Trauma Torácico 4 TRAUMA TORÁCICO La lesión torácica es común en pacientes politraumatizados y puede ser una amenaza para la vida, especialmente si no se identifica y trata con prontitud durante la revisión primaria. 64 CAPÍTULO 4 n Trauma Torácico E...

62 CAPÍTULO 4 n Trauma Torácico 4 TRAUMA TORÁCICO La lesión torácica es común en pacientes politraumatizados y puede ser una amenaza para la vida, especialmente si no se identifica y trata con prontitud durante la revisión primaria. 64 CAPÍTULO 4 n Trauma Torácico E l trauma torácico es una causa significativa de Obstrucción de la Vía Aérea mortalidad; de hecho, muchos pacientes con La obstrucción de la vía aérea es el resultado del trauma torácico mueren después de llegar al edema, sangrado o vómito que es aspirado dentro de hospital. Sin embargo, muchas de estas muertes pueden la vía aérea, interfiriendo con el intercambio gaseoso. ser prevenidas con un diagnóstico y tratamiento rápidos. Varios mecanismos de lesión pueden producir este tipo Menos del "0% de los traumatismos de tórax cerrados y de problema. La lesión laríngea puede acompañar al alrededor del "%% al &0% de los traumatismos penetrantes traumatismo torácico mayor o ser consecuencia de un requieren una intervención quirúrgica. La mayoría de golpe directo al cuello o por una sujeción del hombro los pacientes que sufren un trauma torácico pueden ser que se encuentra mal colocado y cruzado sobre el tratados con procedimientos técnicos que están dentro cuello. La dislocación posterior de la cabeza clavicular de las capacidades de los médicos entrenados en ATLS. ocasionalmente lleva a obstrucción de la vía aérea. Muchos de los principios que se enuncian en este capítulo Alternativamente, el trauma penetrante que involucre pueden aplicarse a las lesiones torácicas iatrogénicas como el cuello o el tórax puede desembocar en lesión y sangrado, el hemotórax o neumotórax por colocación de una vía que produce obstrucción. Aunque la presentación clínica central o una lesión esofágica durante una endoscopía. a veces es sutil, la obstrucción de la vía aérea por trauma Las consecuencias fisiológicas de los traumatismos laríngeo es una lesión que amenaza la vida. (Ver Capítulo torácicos son hipoxia, hipercapnia y acidosis. Contusión, 2: Manejo de la Vía Aérea y la Ventilación). hematoma y colapso alveolar, o cambios en las relaciones Durante la revisión primaria busque evidencia de falta de la presión intratorácica (por ejemplo, neumotórax a de aire tal como tiraje intercostal y supraclavicular. tensión y neumotórax abierto) causan hipoxia y conducen Inspeccione la orofaringe buscando obstrucción por un a una acidosis metabólica. La hipercapnia causa una cuerpo extraño. Escuche el movimiento de aire en la nariz, acidosis respiratoria que, con frecuencia, es secundaria boca y campos pulmonares. En aquellos pacientes que a una ventilación inadecuada causada por cambios en pueden hablar, escuche buscando evidencia de obstrucción las relaciones de la presión intratorácica y un nivel de parcial de la vía aérea superior (estridor) o un marcado conciencia deprimido. cambio en la calidad de voz esperada. Palpe sobre el cuello La evaluación y el manejo inicial de los pacientes con anterior buscando crépito. trauma torácico consiste en la revisión primaria con la Los pacientes con obstrucción de la vía aérea pueden ser reanimación de las funciones vitales, una revisión tratados limpiando la sangre o vómito de la vía aérea con secundaria detallada y los cuidados definitivos. Dado que succión. Esta maniobra suele ser temporal por lo que es la hipoxia es la más seria consecuencia de la lesión torácica, necesaria la colocación de una vía aérea definitiva. Palpe el objetivo de una intervención temprana está dirigido a buscando una anomalía en la región de la articulación prevenirla o a corregirla. esternoclavicular. Reduzca una luxación posterior o Las lesiones que amenazan la vida de forma inmediata fractura de la clavícula extendiendo los hombros del deben ser tratadas de la manera más rápida y sencilla paciente o sujetando la clavícula con una pinza de posible. La mayoría de las lesiones torácicas que ponen campo, lo que puede aliviar la obstrucción. La reducción en peligro la vida pueden ser tratadas mediante un buen permanece estable generalmente si el paciente permanece control de la vía aérea o la descompresión con una aguja, en posición supina. un dedo o un tubo de tórax. La revisión secundaria está in'uenciada por la historia de la lesión y un alto índice de Lesión del Árbol Traqueobronquial sospecha de lesiones específicas. Una lesión de la tráquea o de un bronquio mayor es inusual pero potencialmente letal. La mayoría de las lesiones del !"vi%ión (!i)*!i*: +"%i,n"% árbol traqueobronquial ocurren a menos de (,%) cm (" -." *)"n* / *n + * vi0* pulgada) de la carina. Estas lesiones pueden ser severas y la mayoría de los pacientes mueren en la escena. Aquellos que llegan al hospital vivos tienen un índice alto de mortalidad Como en todos los pacientes de trauma, la revisión primaria por lesiones asociadas, vía aérea inadecuada, desarrollo de pacientes con lesiones torácicas inicia con la vía aérea, de un neumotórax hipertensivo o un neumopericardio seguida de la ventilación y después la circulación. Los hipertensivo. problemas mayores deben ser corregidos conforme son La desaceleración rápida posterior a un trauma cerrado identificados. produce una lesión donde un punto de fijación se une con un área de movilidad. Las lesiones por explosión comúnmente producen lesión severa en las interfases de aire-líquido. El p"oblem() *e v,( (é"e( trauma penetrante produce lesión por laceración directa, desgarro o transferencia de lesión cinética con cavitación. Es crucial reconocer y tratar las lesiones mayores que La intubación puede llegar a causar o empeorar una lesión afectan la vía aérea durante la revisión primaria. de tráquea o bronquio proximal.  REVISIÓN PRIMARIA: LESIONES QUE AMENAZAN LA VIDA 65 Los pacientes se presentan habitualmente con hemoptisis, restrinja el movimiento del cuello fijando la cabeza del enfisema subcutáneo cervical, neumotórax hipertensivo paciente mientras se a'oja el collar. Observe la pared y/o cianosis. La expansión incompleta del pulmón y la gran torácica para evaluar el movimiento y determinar si es fuga continua de aire después de la colocación de un tubo simétrico. Evalúe la calidad de las respiraciones. Ausculte el torácico sugieren una lesión del árbol traqueobronquial y tórax para evaluar que sean iguales los ruidos respiratorios puede ser necesaria la colocación de más de un tubo torácico e identificar cualquier otro ruido que pueda indicar derrame para poder resolver una fuga de aire tan significativa. (Ver o contusión. Palpe para determinar si hay áreas de dolor, animación de Tubo Torácico en la aplicación móvil MyATLS). crepitación u otras anomalías. La broncoscopía confirma el diagnóstico. Si sospecha de Entre los signos significativos de lesión torácica y/o una lesión traqueobronquial, solicite valoración quirúrgica hipoxia, aunque con frecuencia sutiles, se hallan el de inmediato. aumento de la frecuencia respiratoria y cambios en El tratamiento inmediato puede requerir la colocación el patrón respiratorio del paciente, que con frecuencia se de una vía aérea definitiva. La intubación de pacientes manifiestan como respiraciones progresivamente más con lesiones traqueobronquiales es frecuentemente superficiales. Recuerde que la cianosis es un signo tardío difícil debido a la distorsión anatómica por un hematoma de hipoxia en los pacientes de trauma y puede ser difícil paratraqueal, lesiones orofaríngeas asociadas y/o la percibirla en la piel con pigmento oscuro, y que su ausencia lesión traqueobronquial en sí misma. Pueden requerirse no necesariamente indica oxigenación tisular o una vía maniobras avanzadas para la vía aérea, tales como la aérea adecuadas. colocación de un tubo endotraqueal asistida por fibra El neumotórax hipertensivo, el neumotórax abierto óptica que atraviese el área de la rotura o la intubación (herida torácica succionante) y hemotórax masivo son las selectiva del bronquio no afectado. Para estos pacientes lesiones torácicas severas que afectan la respiración. Es está indicada la intervención quirúrgica inmediata. En indispensable que los médicos reconozcan y traten estas pacientes más estables, el tratamiento quirúrgico de lesiones durante la revisión primaria. lesiones traqueobronquiales puede posponerse hasta que la in'amación aguda y el edema hayan sido resueltos. Neumotórax a Tensión El neumotórax a tensión se desarrolla cuando se filtra aire a p"oblem() "e)p."(/o".o) través de una “válvula unidireccional” desde el pulmón o a través de la pared torácica (n FIGURA 4-1). El aire es forzado Exponga completamente el torso y cuello del paciente al espacio pleural sin tener vía de escape, colapsando para permitir la evaluación de las venas del cuello y la eventualmente el pulmón afectado. El mediastino es respiración. Esto puede requerir liberar temporalmente desplazado hacia el lado opuesto, disminuyendo el retorno el frente del collar cervical; en este caso, en forma activa venoso y comprimiendo el pulmón contralateral. El shock Pulmón colapsado Neumotórax Desplazamiento n FIGURA 4-1 Neumotórax a tensión. Ocurre una del mediastino d fuga de aire a través de una “válvula unidireccional” desde el pulmón o a través de la pared torácica, y el aire es forzado a la cavidad torácica, colapsando eventualmente el pulmón afectado. Vena Corazón cava 66 CAPÍTULO 4 n Trauma Torácico (con frecuencia clasificado como shock obstructivo) es el resultado de una marcada disminución del retorno venoso, la que causa una reducción en el gasto cardíaco. La causa más común de neumotórax a tensión es la ventilación mecánica con presión positiva en pacientes con lesión pleural visceral. El neumotórax a tensión también puede complicar un neumotórax simple posterior a un trauma penetrante o contuso en el cual la lesión del parénquima pleural no sella, o después de varios intentos de inserción de catéter subclavio o yugular interno. A veces, las anomalías traumáticas de la pared torácica pueden causar un neumotórax a tensión cuando se colocan apósitos oclusivos asegurados en los cuatro lados o la anomalía en sí misma constituye un mecanismo de válvula por un colgajo. Raramente, un neumotórax a tensión ocurre por fracturas vertebrales torácicas muy desplazadas. El n FIGURA 4-2 Descompresión digital. El neumotórax hipertensivo neumotórax a tensión es un diagnóstico clínico que re'eja puede ser manejado inicialmente aplicando rápidamente la técnica aire bajo presión en el espacio pleural afectado. No retrase de descompresión con un dedo. el tratamiento para obtener la confirmación radiológica. Los pacientes que respiran manifiestan con frecuencia exitosa. En estos casos, la toracostomía con el dedo es un taquipnea extrema y disnea, mientras que aquellos abordaje alternativo.(n FIGURA 4-2; ver también Apéndice ventilados mecánicamente manifiestan colapso G: Respiración). hemodinámico. El neumotórax a tensión se caracteriza El grosor de la pared torácica in'uye en la probabilidad por algunos o todos de los siguientes síntomas y signos: de tener éxito en la descompresión con aguja. La evidencia sugiere que un catéter con aguja de % cm llegará al espacio Dolor torácico pleural más del %0% de las veces, mientras que un catéter de Disnea + cm con aguja llegará al espacio pleural más del ,0% de las veces. Los estudios también han demostrado que Taquipnea la colocación de un catéter con aguja en la escena, en la Dificultad respiratoria cara anterior de la pared torácica, por paramédicos, fue demasiado medial en el ))% de los pacientes. Evidencia Taquicardia reciente apoya colocar un catéter grueso con aguja en el Hipotensión quinto espacio intercostal, apenas medial a la línea axilar Desviación traqueal hacia el lado opuesto a la media. Sin embargo, aún con un catéter con aguja del lesión tamaño apropiado, la maniobra puede no ser siempre exitosa. Ausencia unilateral de ruidos respiratorios Una descompresión exitosa con aguja convierte Hemitórax elevado sin movimiento respiratorio un neumotórax a tensión en un neumotórax simple. Sin embargo, existe la posibilidad de un neumotórax Distensión de venas del cuello subsecuente como resultado de estas maniobras, por lo Cianosis (manifestación tardía) que es necesaria una revaloración del paciente en forma continua. La toracostomía con un tubo es obligatoria Realice la evaluación respiratoria como se describe arriba. después de la descompresión del tórax con aguja o con Un tono hiperresonante a la percusión, tráquea desviada, el dedo. venas del cuello distendidas y ruidos respiratorios ausentes son signos de neumotórax a tensión. La saturación arterial Neumotórax Abierto debe ser valorada utilizando un oxímetro de pulso y estará disminuida en presencia de un neumotórax a tensión. Las grandes lesiones de la pared torácica que quedan Cuando la ecografía esté disponible, el neumotórax a abiertas pueden causar un neumotórax abierto, también tensión puede diagnosticarse realizando un FAST extendido conocido como una herida torácica succionante (n FIGURA (eFAST). 4-3). El equilibrio entre la presión intratorácica y la presión El neumotórax a tensión requiere descompresión atmosférica es inmediato. Dado que el aire tiende a seguir inmediata y puede ser tratado inicialmente insertando el camino de menor resistencia, cuando la apertura en rápidamente un catéter grueso sobre una aguja en el espacio la pared torácica es aproximadamente dos tercios del pleural. Debido a lo variado del grosor de la pared torácica, diámetro de la tráquea o mayor, con cada inspiración el la torcedura del catéter y otras complicaciones técnicas aire pasa preferentemente a través de la anomalía de la o anatómicas, la descompresión con aguja puede no ser  REVISIÓN PRIMARIA: LESIONES QUE AMENAZAN LA VIDA 67 Pulmón colapsado Neumotórax Herida torácica succionante n FIGURA 4-3 Neumotórax abierto. Grandes defectos de la pared torácica que permanecen abiertas pueden provocar un neumotórax abierto o herida torácica succionante. Aire pared torácica. Por esta razón se dificulta una ventilación efectiva, lo que provoca hipoxia e hipercapnia. El neumotórax abierto es encontrado y tratado comúnmente por personal prehospitalario. Los signos clínicos y síntomas son dolor, dificultad para respirar, taquipnea, ruidos respiratorios disminuidos del lado afectado y movimiento ruidoso del aire a través de la lesión de la pared torácica. Para el tratamiento inicial de un neumotórax abierto, cierre rápidamente la anomalía con un apósito oclusivo estéril suficientemente grande para cubrir los bordes de la herida. Cualquier vendaje oclusivo (por ejemplo, envoltura plástica o gasa petrolada) puede ser utilizado como una medida temporal para continuar con una evaluación rápida. Fije el apósito con seguridad solamente por tres de sus n FIGURA 4-4 Apósito para el tratamiento del neumotórax abierto. lados, para permitir un efecto de válvula unidireccional Cierre rápidamente la anomalía con un apósito oclusivo estéril lo (n FIGURA 4-4). Cuando el paciente inspira, el apósito ocluye suficientemente Approved grande para sobrepasar los bordes de la herida. Date Fije laAdvanced anomalía,Trauma Life Support impidiendo for Doctors la entrada de aire. Durante la Changes needed Student Course Manual, 9e con cinta adhesiva solo tres de los lados para permitir un mecanismo espiración, el lado abierto del apósito permite la salida de de válvula unidireccional. American College of Surgeons aire desde el espacio pleural. El cierre con cinta de los cuatro KB Figure# 04.04 bordes del apósito Dragonfly puede causar la acumulación de aire en Media Group la10/26/2011 cavidad torácica, provocando un neumotórax a tensión,WC a menos que se haya colocado antes un drenaje pleural. Se ("+i1!, (!"v"n3ión debe colocar un tubo torácico alejado del sitio de la herida lo +*2"n2" NP antes posible. Se suele requerir posteriormente reparación Desarrollo de un Asegúrese de que el apósito quirúrgica de la herida. (Ver Apéndice G: Respiración). neumotórax a tensión oclusivo se fije solamente en después de colocar un tres bordes. Hemotórax Masivo apósito sobre una herida Trate el neumotórax con la abierta del tórax. colocación de un tubo de La acumulación de más de "%00 ml de sangre en un lado tórax a través de piel sana. del tórax con un hemotórax masivo puede comprometer de 68 CAPÍTULO 4 n Trauma Torácico forma significativa el esfuerzo respiratorio por compresión pulso. Los pacientes que sufren un trauma torácico contuso del pulmón e impedir una adecuada oxigenación son susceptibles a disfunción miocárdica, que aumenta ante y ventilación. Inserte un tubo torácico para mejorar la la presencia de hipoxia y acidosis. Las arritmias deben ser ventilación y la oxigenación, solicite valoración quirúrgica manejadas de acuerdo con protocolos estándar. de emergencia e inicie una reanimación apropiada. La acumulación aguda masiva de sangre produce hipotensión Hemotórax Masivo y shock, y será discutida más adelante. La n TABLA 4-1 destaca las diferentes presentaciones del El hemotórax masivo se produce por la acumulación rápida neumotórax a tensión y el hemotórax masivo. de más de "%00 ml de sangre o de un tercio o más de la volemia del paciente en la cavidad torácica (n FIGURA 4-5). La causa más común es una herida penetrante con lesión p"oblem() 0."01l(/o".o) de vasos sistémicos o hiliares, pero también puede ser consecuencia de un trauma cerrado. Las lesiones torácicas mayores que afectan la circulación En pacientes con hemotórax masivo, las venas del y deben ser identificadas y tratadas durante la revisión cuello pueden estar planas debido a hipovolemia severa, primaria son el hemotórax masivo, el taponamiento o distendidas si está asociado un neumotórax hipertensivo. cardíaco y el paro circulatorio traumático. Raramente los efectos mecánicos de una colección La actividad eléctrica sin pulso (AESP) se manifiesta intratorácica masiva de sangre desvían el mediastino por un electrocardiograma (ECG) que muestra un ritmo lo suficiente como para causar distensión de las venas mientras que el paciente no tiene un pulso identificable. del cuello. El diagnóstico de hemotórax masivo debe Esta disritmia puede estar presente con taponamiento ser sospechado cuando se asocia shock con la ausencia cardíaco, neumotórax a tensión o hipovolemia profunda. de ruidos respiratorios o matidez a la percusión en un Un trauma contuso severo puede causar una ruptura hemitórax. contusa de las aurículas o los ventrículos y la única El hemotórax masivo inicialmente es tratado en forma manifestación puede ser un paro con AESP. Otras causas simultánea con la restitución del volumen sanguíneo y de paro con AESP incluyen hipovolemia, hipoxia, acidosis, la descompresión de la cavidad torácica. Coloque vías hipocalemia/hipercalemia, hipoglucemia, hipotermia, endovenosas de grueso calibre, infunda cristaloides e toxinas, taponamiento cardíaco, neumotórax a tensión y inicie transfusión de sangre no cruzada o de tipo específico trombosis (coronaria o pulmonar). en cuanto sea posible. Cuando sea apropiado, la sangre Inspeccione la piel buscando moteado, cianosis y que sale a través del tubo torácico puede ser recolectada palidez. Las venas del cuello deben ser inspeccionadas en un dispositivo adecuado para autotransfusión. Se coloca para ver si están distendidas, aunque pueden no estarlo un tubo torácico simple ((+-&( French), por lo general en en pacientes con hipovolemia concomitante. Ausculte el quinto espacio intercostal, apenas anterior a la línea la regularidad y calidad de los ruidos cardíacos. Evalúe la axilar media, y se continúa con una rápida restitución calidad, frecuencia y regularidad de un pulso central. En del volumen mientras se termina la descompresión de la el paciente hipovolémico, los pulsos distales pueden estar cavidad torácica. La evacuación inmediata de "%00 ml de ausentes por la depleción de volumen. Palpe la piel para sangre suele indicar la necesidad de una toracotomía evaluar temperatura y determinar si está seca o sudorosa. de urgencia. Mida la presión arterial y la presión del pulso y vigile al Pacientes cuyo volumen inicial drenado es menor paciente conectado a un monitor cardíaco y a un oxímetro de a los "%00 ml, pero continúan sangrando, también "ab%a 4-( )*+,-,./*a0 ,."-,.,123"4-a5 6*7,-",.0*83 9 6,23"4-a5 2a0*83 SIGNOS FÍSICOS RUIDOS POSICIÓN VENAS DEL MOVIMIENTO LESIÓN RESPIRATORIOS PERCUSIÓN TRAQUEAL CUELLO TORÁCICO Neumotórax Disminuidos o Hiperresonancia Desviación Distendida Expandido hipertensivo ausentes contralateral inmóvil Hemotórax Disminuidos Matidez Línea media Colapsadas Móvil masivo  REVISIÓN PRIMARIA: LESIONES QUE AMENAZAN LA VIDA 69 Colapso parcial del pulmón Pleura parietal Pleura visceral n FIGURA 4-5 Hemotórax masivo. Esta situación es Sangre en el consecuencia de la rápida acumulación de más de espacio pleural 1500 ml de sangre, o un tercio o más de la volemia, en la cavidad torácica. pueden requerir una toracotomía. La decisión se basa El taponamiento cardíaco puede desarrollarse lentamente, en la pérdida continua de sangre ((00 ml/hora por ( a permitiendo una evaluación menos urgente, o rápidamente, ) horas), así como en el estado fisiológico del paciente requiriendo diagnóstico y tratamiento inmediatos. La tríada y si el tórax es completamente drenado de sangre. Otra clínica clásica de ruidos cardíacos apagados, hipotensión indicación de toracotomía es el requerimiento persistente y venas distendidas no se presenta uniformemente en el de transfusiones sanguíneas. Durante la reanimación del taponamiento cardíaco. Los ruidos cardíacos apagados son paciente, el volumen de sangre drenado inicialmente a difíciles de valorar en una sala de reanimación ruidosa, y través del tubo torácico y la tasa de la pérdida continua las venas del cuello distendidas pueden no estar presentes de sangre deben sumarse a la reanimación requerida. El debido a la hipovolemia. El signo de Kussmaul (aumento color de la sangre (indicando origen arterial o venoso) es de la presión venosa con la inspiración cuando el paciente un pobre indicador de la necesidad de una toracotomía. está respirando espontáneamente) es una verdadera Las heridas penetrantes en el tórax anterior, mediales anormalidad paradójica de la presión venosa que se asocia Advanced Trauma Life Support for Doctors Approved Changes needed Date a la línea del pezón y Student Course Manual, 9e heridas posteriores, mediales a la al taponamiento. La actividad eléctrica sin pulso (AESP) escápula (la “caja” American College of mediastinal), Surgeons deben alertar al médico sugiere taponamiento cardíaco, pero puede tener otras KB sobre Figure#la04.07 necesidad de una toracotomía por la posibilidad causas, como ya se explicó. Dragonfly de lesiónMedia Group vasos, de las estructuras del hilio de grandes El neumotórax a tensión, en especial del lado izquierdo, 10/27/2011y del corazón, con un potencial taponamientoWC pulmonar puede inicialmente ser confundido con un taponamiento cardíaco asociado. No realice una toracotomía a menos que cardíaco. La presencia de hiperresonancia a la percusión esté presente un cirujano calificado con entrenamiento NP y indica neumotórax a tensión, mientras que la presencia experiencia. de ruidos respiratorios bilaterales indica un taponamiento cardíaco. Taponamiento Cardíaco La evaluación ecográfica focalizada en trauma (FAST) es un método rápido y preciso para ver imágenes del corazón El taponamiento cardíaco es la compresión del corazón por y pericardio que puede identificar con efectividad un la acumulación de líquido en el saco pericárdico. Esto causa taponamiento cardíaco. un gasto cardíaco disminuido debido a la disminución del El FAST es preciso en un ,0-,%% de los casos en ingreso de sangre al corazón. El saco pericárdico humano identificar la presencia de líquido pericárdico para es una estructura fibrosa fija y una pequeña cantidad de el operador experimentado (ver el video FAST en la sangre puede restringir la actividad cardíaca e interferir aplicación móvil MyATLS). Un hemotórax concomitante con el llenado del corazón. El taponamiento cardíaco es puede ser el responsable tanto de resultados falsos más frecuentemente en lesiones penetrantes, aunque las positivos como negativos. Recuerde que el taponamiento lesiones contusas también pueden causar que el pericardio puede desarrollarse en cualquier momento durante la se llene de sangre del corazón, de los grandes vasos, o de fase de reanimación, y pueden ser necesarios exámenes los vasos epicárdicos (n FIGURA 4-6). repetidos de FAST. Los especialistas en ultrasonografía 70 CAPÍTULO 4 n Trauma Torácico A B C n FIGURA 4-6 Taponamiento cardíaco. A. Corazón normal. B. El taponamiento cardíaco puede ser consecuencia de lesiones penetrantes o contusas que causan que el pericardio se llene con la sangre del corazón, grandes vasos o vasos pericárdicos. C. Imagen ecográfica que muestra un taponamiento cardíaco. experimentados pueden ser capaces de evaluar disfunción que un evento cardíaco puede haber precedido el evento miocárdica y llenado ventricular. traumático. Entre los métodos adicionales para diagnosticar El paro circulatorio se diagnostica de acuerdo con los taponamiento cardíaco se hallan la ecografía y/o la ventana hallazgos clínicos (inconsciente y sin pulso) y requiere acción pericárdica, que puede ser particularmente útil cuando no inmediata. Cada segundo cuenta y no debe haber ninguna se dispone de FAST o este es ambiguo. demora para el monitoreo con ECG o ecocardiografía. Cuando se diagnostica líquido pericárdico o taponamiento Evidencia reciente muestra que algunos pacientes con paro cardíaco, debe realizarse una toracotomía o esternotomía circulatorio traumático pueden sobrevivir (",,%) si se lleva de emergencia por un cirujano calificado tan pronto como a cabo RCP cerrado y una reanimación adecuada. En centros sea posible. La administración de líquido intravenoso puede idóneos con toracotomía de reanimación se ha reportado subir la presión venosa y mejorar el gasto cardíaco de forma una supervivencia de "0% y más alta en paro circulatorio transitoria mientras que se prepara para la cirugía. Si la posterior a trauma penetrante y contuso. intervención quirúrgica no es posible, la pericardiocentesis Inicie RCP cerrado simultáneamente con manejo del puede ser terapéutica, pero no constituye un tratamiento ABC. Asegure una vía aérea definitiva con intubación definitivo para el taponamiento cardíaco. endotraqueal (sin inducción de secuencia rápida). Cuando una pericardiocentesis subxifoidea es utilizada Administre ventilación mecánica con "00% de oxígeno. Para como una maniobra temporaria, es ideal el uso de un reducir la posibilidad de un neumotórax hipertensivo, catéter grueso sobre la aguja o la técnica de Seldinger para realice toracostomía bilateral con dedo o con un tubo. insertar un catéter 'exible, pero la prioridad es aspirar la No es necesario anestesia local ya que el paciente está sangre del saco pericárdico. Debido a que con las técnicas inconsciente. Monitoree continuamente el ECG y la de inserción a ciegas las complicaciones son comunes, la saturación de oxígeno e inicie reanimación rápida pericardiocentesis debe representar una última medida con líquidos a través de vías intravenosas de grueso salvadora de vida en un medio donde no hay un cirujano calibre o agujas intraóseas. Administre epinefrina (" calificado disponible para realizar una toracotomía o mg) y si hay presencia de fibrilación ventricular, inicie esternotomía. La guía ecográfica puede facilitar la inserción el tratamiento de acuerdo con los protocolos de Soporte precisa de un catéter grueso sobre la aguja en el espacio Vital Cardiovascular Avanzado (Advanced Cardiac Life pericárdico. Support-ACLS). De acuerdo con las políticas locales y la disponibilidad Paro Circulatorio Traumático de un equipo quirúrgico con destrezas para reparar tales lesiones, puede requerirse una toracotomía de reanimación Pacientes lesionados que están inconscientes y sin pulso, si no se obtiene el retorno espontáneo de circulación incluyendo AESP (como se observa en hipovolemia (REC). Si no hay cirujano disponible para llevarla a cabo extrema), fibrilación ventricular y asistolia (paro cardíaco y se ha diagnosticado o se tiene alta sospecha de un verdadero), se consideran que están con un paro circulatorio. taponamiento cardíaco, debe realizarse una pericardiocentesis Las causas de paro circulatorio traumático incluyen hipoxia descompresiva con aguja, preferiblemente guiado por severa, neumotórax hipertensivo, hipovolemia profunda, ecografía. taponamiento cardíaco, herniación cardíaca y contusión La n FIGURA 4-7 presenta un algoritmo para el manejo de miocárdica severa. Una consideración importante es paro circulatorio traumático.  REVISIÓN PRIMARIA: LESIONES QUE AMENAZAN LA VIDA 71 Paro circulatorio traumático (penetrante o contuso) sin pulso REC = Retorno Es imperativo Equipo de Trauma alertado por central médica Espontáneo un quirófano de con cirujano < 2 minutos Circulación RCP cerrado en progreso presente (vía aérea, masaje cardíaco externo, intubación orotraqueal, oxígeno 100%, vía IV o IO, REC líquidos, adrenalina) Manejo Habitual No REC Descompresión Tubos REC torácica bilateral torácicos No REC Toracotomía antero-lateral o bilateral (clamshell) < 3 minutos y pericardiotomía vertical (libere el taponamiento si está presente) Lesión cardíaca Hipovolemia severa Control de lesión cardíaca Tórax Abdomen (se realiza una cardiotomía) (pedículo pulmonar, Reparación de herida vasos mediastinales) cardíaca Hemostasia (clamp, loop) Clamp en aorta descendente Continúe reanimación por vías intravenosas grandes Paro cardíaco REC Masaje cardíaco interno y/o shock eléctrico interno Manejo Muerte (después de 30 minutos de reanimación) y temp ˃33°C habitual n FIGURA 4-7 Algoritmo para manejo de paro circulatorio traumático. MCE = masaje cardíaco externo; IOT = intubación orotraqueal; VIV = vía intravenosa; VIO = vía intraósea. 72 CAPÍTULO 4 n Trauma Torácico ! " v i%ión %"3.n0* ! i * Neumotórax simple Hemotórax La revisión secundaria de pacientes con trauma torácico Tórax inestable implica un examen físico a fondo, ECG continuo y monitoreo Contusión pulmonar de la oximetría de pulso, mediciones de gases arteriales (GA), Lesión cardíaca contusa o cerrada radiografía de tórax en posición vertical (en los pacientes en los que no se sospecha inestabilidad de la columna vertebral) Disrupción traumática de la aorta y una tomografía axial computarizada (TAC) en aquellos que Lesión traumática del diafragma se sospecha lesión aórtica o de la columna vertebral. Además de la expansión pulmonar y la presencia de líquido, en la Ruptura esofágica contusa o cerrada radiografía de tórax deben evaluarse el ensanchamiento del mediastino, la desviación de la línea media, y la pérdida de Neumotórax Simple detalles anatómicos. Las fracturas múltiples de costillas y fracturas de la primera o segunda costilla(s) sugieren que El neumotórax es consecuencia de la entrada de aire una fuerza significativa fue ejercida sobre el tórax y los al espacio virtual entre la pleura visceral y la parietal tejidos subyacentes. El FAST extendido (eFAST) ha sido (n FIGURA 4-8). Normalmente el tórax se encuentra utilizado para detectar neumotórax y también hemotórax. completamente ocupado por los pulmones que están Sin embargo, otras lesiones potencialmente letales no adosados a la pared torácica por la tensión entre las se visualizan en forma adecuada con la ecografía, por lo superficies pleurales. El aire en el espacio pleural interrumpe que la radiografía de tórax es una herramienta necesaria las fuerzas cohesivas entre la pleura visceral y parietal, lo para la evaluación posterior a una lesión traumática. (Ver que permite que el pulmón se colapse. Una anomalía de Apéndice G: Destrezas Respiratorias). ventilación perfusión ocurre porque la sangre que pasa por el área no ventilada no es oxigenada. Tanto el trauma penetrante como el no penetrante pueden le).o2e) po/e20.(lme2/e le/(le) producir esta lesión. La laceración del pulmón con fuga de aire es la causa más común del neumotórax por un A diferencia de las lesiones que son letales en forma trauma contuso. inmediata, reconocidas durante la revisión primaria, otras Realice un examen físico exhaustivo del tórax incluyendo lesiones potencialmente letales no son tan obvias durante el la inspección para identificar hematomas, laceraciones examen físico inicial. El diagnóstico requiere un alto índice y contusiones. Se evalúan los movimientos de la pared de sospecha y el uso apropiado de estudios complementarios. torácica y se comparan los ruidos respiratorios en forma Si estas lesiones son pasadas por alto, pueden llevar a un bilateral. Cuando existe un neumotórax, los ruidos incremento de las complicaciones y muerte. respiratorios están habitualmente disminuidos en el lado Las siguientes ocho lesiones potencialmente letales afectado. La percusión puede demostrar hiperresonancia, a deben ser identificadas y manejadas durante la revisión pesar de que es sumamente difícil encontrar este hallazgo secundaria: en una sala de reanimación ruidosa. Capas musculares Grasa Piel Pulmón colapsado Neumotórax Costilla Pulmón Pleura Pleura visceral parietal n FIGURA 4-8 Neumotórax simple. El neumotórax es el resultado de la entrada de aire en el espacio virtual entre la pleura visceral y la parietal.  REVISIÓN SECUNDARIA 73 Una radiografía de tórax en espiración y de pie ayuda fisiológico y el volumen de sangre que se ha drenado a en el diagnóstico. Pacientes con politrauma contuso no través del tubo de tórax son consideraciones importantes. El son candidatos a este estudio, pero pacientes con trauma drenaje de más de "%00 ml de sangre a la hora de colocar el penetrante al tórax pueden serlo. tubo de tórax indica la presencia de un hemotórax masivo, El mejor tratamiento para cualquier neumotórax es que requiere una intervención quirúrgica. El equipo de la colocación de un tubo de tórax en el quinto espacio trauma debe considerar la exploración quirúrgica cuando intercostal, justo delante a la línea axilar media. hay drenaje de más de (00 ml/h por ( a ) horas, o si se Observación y aspiración de un neumotórax pequeño y requiere de una transfusión sanguínea. La decisión final asintomático puede ser lo apropiado, pero un cirujano para intervención quirúrgica se debe basar en el estado calificado debe tomar esta decisión terapéutica. Posterior hemodinámico del paciente. a la inserción del tubo de tórax y su conexión a un sello de agua, con o sin succión, se debe tomar una radiografía de tórax para confirmar la colocación apropiada y la re- expansión del pulmón. Idealmente, un paciente con un ("+i1!, (!"v"n3ión neumotórax conocido no debe ser sometido a anestesia +*2"n2" general o recibir ventilación con presión positiva sin antes colocarle un tubo de tórax. En ciertas circunstancias, tales Hemotórax retenido Asegure la colocación como con el diagnóstico de “neumotórax subclínico” adecuada del tubo de tórax. (oculto), el equipo de trauma puede decidir observar en Interconsulta con el forma cuidadosa al paciente en busca de signos de que cirujano. el neumotórax se esté expandiendo. El abordaje más seguro es la colocación de un tubo de tórax antes de que se desarrolle un neumotórax a tensión. A un paciente con un neumotórax que va a ser transportado por ambulancia aérea se le debe descomprimir el tórax previamente, debido al riesgo potencial de expansión del neumotórax con la altitud, incluso en aviones con cabina Tórax Inestable y Contusión Pulmonar presurizada. Un tórax inestable ocurre cuando un segmento de la Hemotórax pared torácica no tiene continuidad ósea con el resto de la caja torácica. Suele ser consecuencia de un trauma Un hemotórax es un tipo de derrame pleural en el cual se asociado a múltiples fracturas costales (dos o más acumula sangre (menos de "%00 ml) en la cavidad pleural. costillas adyacentes, fracturadas en dos o más partes), La principal causa es la laceración del pulmón, grandes aunque también puede ocurrir cuando hay una separación vasos, vasos intercostales, o una arteria mamaria interna, costocondral de una sola costilla del tórax (n FIGURA 4-9). producto de un trauma penetrante o contuso. Las fracturas Una contusión pulmonar es un golpe en el pulmón, de la columna vertebral torácica pueden estar asociadas a causado por un trauma torácico. Se acumula sangre y hemotórax. El sangrado usualmente es autolimitado y no otros 'uidos en el tejido pulmonar, los que interfieren requiere intervención quirúrgica. con la ventilación y potencialmente causa hipoxia. La Exponga el tórax y el área cervical y observe el movimiento contusión pulmonar puede ocurrir con o sin fractura de de la pared costal. Busque lesiones penetrantes en la pared costillas o tórax inestable, particularmente en pacientes costal, incluyendo el tórax posterior. Evalúe y compare los jóvenes que no tienen osificación completa de las costillas. ruidos respiratorios en ambos hemitórax. Generalmente Los niños tienen una pared costal que es mucho más existe matidez a la percusión del lado afectado. Obtenga 'exible que los adultos, y pueden sufrir contusiones y una radiografía de tórax en posición supina. Una pequeña otras lesiones internas en el tórax sin tener fracturas cantidad de sangre se identificará como una opacidad costales. homogénea en el lado afectado. En los adultos, la contusión pulmonar se asocia más Un hemotórax agudo, que es lo suficientemente grande frecuentemente con fracturas costales concomitantes, como para aparecer en una radiografía de tórax, puede ser y es la lesión potencialmente letal más frecuente en el tratado con un tubo de tórax (+-&( French. El tubo de tórax tórax. La falla respiratoria resultante puede ser sutil, evacúa la sangre, disminuye el riesgo de un hemotórax desarrollándose en el transcurso del tiempo, en vez de coagulado y permite el monitoreo continuo de la pérdida ocurrir en forma instantánea. En los adultos mayores, la sanguínea. La evacuación de la sangre y 'uidos permite reserva ventilatoria limitada puede predisponer a un fallo al médico una evaluación más completa del paciente por respiratorio temprano. potenciales lesiones diafragmáticas. El segmento inestable puede no ser evidente al examen Aunque son muchos los factores involucrados en la físico, particularmente si es realizado poco después decisión de operar un paciente con hemotórax, su estado de la lesión. La disminución del esfuerzo respiratorio, 74 CAPÍTULO 4 n Trauma Torácico A B n FIGURA 4-9 Tórax inestable. La presencia de un segmento inestable provoca una disrupción del movimiento normal de la pared torácica. A. Tórax inestable debido a fracturas costales múltiples. B. Tórax inestable por disrupción costocondral. C. Radiografía simple mostrando trauma torácico asociado a múltiples fracturas costales. Un segmento de la pared torácica no tiene continuidad ósea con el resto de la caja torácica. C combinado con contusión y atelectasias, pueden limitar el pulmonar obstructiva crónica e insuficiencia renal, movimiento de la pared torácica. Una pared torácica con incrementan la posibilidad de que se requiera intubación una musculatura gruesa puede limitar la visualización de y ventilación mecánica temprana. movimientos anormales. Si la lesión provoca una contusión El tratamiento definitivo del tórax inestable y la pulmonar subyacente significativa, puede producir contusión pulmonar involucra oxigenación adecuada, hipoxia severa. El dolor y la contusión pulmonar producen administración juiciosa de líquidos y de analgesia para movimientos torácicos restringidos que a su vez llevan al mejorar la ventilación. El plan para manejo definitivo puede fallo respiratorio. cambiar con el tiempo y la respuesta del paciente, por lo La presencia de movimientos respiratorios anormales y que el monitoreo cuidadoso y la reevaluación son de suma la palpación de crepitantes sobre una fractura de costilla o importancia. cartílago pueden ayudar en el diagnóstico. Una radiografía La analgesia se puede obtener con la administración de tórax puede sugerir múltiples fracturas costales, pero de narcóticos intravenosos o anestesia local, que evita la no mostrar una disrupción costocondral. potencial depresión respiratoria habitual de los narcóticos El tratamiento inicial de tórax inestable y contusión sistémicos. Las opciones para la administración local de pulmonar incluye la administración de oxígeno anestésicos incluyen bloqueo intercostal intermitente y humidificado, ventilación adecuada y una cautelosa anestesia intrapleural, extrapleural o epidural transcutánea. reanimación con líquidos. En la ausencia de hipotensión Cuando se usan de forma apropiada, los agentes anestésicos sistémica, la administración de soluciones cristaloides locales proveen excelente analgesia y evitan la necesidad intravenosas debe ser mesurada para prevenir sobrecarga de intubación. Sin embargo, la prevención de la hipoxia de volumen, ya que puede comprometer más el estado es de suma importancia para el paciente con trauma, y respiratorio. un período corto de intubación y ventilación puede ser Los pacientes con hipoxia significativa (PaO(< -0 mmHg necesario hasta que el médico haya diagnosticado por [+,- kPa] o SaO(< ,0%) a aire ambiente pueden requerir completo el patrón de lesión. Una evaluación cuidadosa de intubación y ventilación dentro de la primera hora después la frecuencia respiratoria, la saturación de oxígeno arterial de la lesión. Las enfermedades asociadas, como enfermedad y la estimación del trabajo ventilatorio puede indicar el  REVISIÓN SECUNDARIA 75 lesiones cardíacas contusas no es concluyente y no ("+i1!, (!"v"n3ión ofrece información adicional a la proporcionada por el +*2"n2" electrocardiograma. Los pacientes a los que se les hace el diagnóstico de contusión miocárdica por anomalías Subestimar el efecto de Monitoree la saturación de la conducción (electrocardiograma anormal) tienen la contusión pulmonar arterial de oxígeno. riesgo de arritmias súbitas y deben ser monitorizados Monitoree CO2 al final de la durante las primeras () horas. Después de este lapso, el expiración. riesgo de arritmias parece disminuir en forma sustancial. Correlacione las mediciones Los pacientes sin anormalidades electrocardiográficas no de los gases arteriales. requieren más monitorización. Monitoree la frecuencia respiratoria. Intube cuando sea necesario. Ruptura Traumática de Aorta Administre cristaloides en La ruptura traumática de aorta es una causa común de forma juiciosa. muerte súbita después de una colisión vehicular o caídas de grandes alturas. Los sobrevivientes de estas lesiones suelen momento adecuado para la intubación y ventilación, en recuperarse si la ruptura de la aorta se identifica y se trata caso de ser necesaria. de forma inmediata. Aquellos con la mejor probabilidad de supervivencia tienden a tener una laceración incompleta Trauma Cardíaco Contuso cerca del ligamento arterioso de la aorta. La continuidad es mantenida por una capa adventicia intacta o un hematoma Revisiones bibliográficas recientes han demostrado que el mediastinal contenido, que evita la exanguinación %0% de las lesiones cardíacas contusas están relacionadas con inmediata y muerte (n FIGURA 4-10). accidentes automovilísticos, seguido de peatones golpeados La sangre puede escapar al mediastino, pero una por vehículos, accidentes de motos y caídas de alturas mayores característica que comparten todos los sobrevivientes de los - metros ((0 pies). La lesión cardíaca contusa puede dar es que tienen un hematoma contenido. La presencia de como resultado la contusión del músculo miocárdico, ruptura hipotensión persistente o recurrente se debe a un sitio de de cámaras cardíacas, disección y/o trombosis de arterias sangrado alejado y no identificado. Aunque una ruptura coronarias y disrupción valvular. La ruptura cardíaca se libre de la aorta hacia el tórax izquierdo puede ocurrir y presenta como taponamiento cardíaco y debe ser reconocida causar hipotensión, esta suele ser fatal, a menos que el durante la revisión primaria. Sin embargo, a veces los signos equipo de trauma la pueda reparar en pocos minutos. y síntomas del taponamiento se desarrollan en forma lenta con una ruptura del atrio, por lo que el uso del FAST en forma temprana puede facilitar el diagnóstico. Los miembros del equipo de trauma deben considerar la importancia de la lesión cardíaca contusa debida a trauma. Ruptura aórtica El paciente con una lesión miocárdica contusa puede indicar dolor o molestias de pecho, pero este síntoma generalmente se atribuye a golpes en la pared costal o fracturas de esternón y/o costillas. El diagnóstico verdadero de una contusión miocárdica se establece solamente con la inspección directa del miocardio lesionado. Clínicamente las secuelas de importancia son: hipotensión, arritmias, y/o anomalías en el movimiento de la pared en una ecocardiografía bidimensional. Los cambios electrocardiográficos son variados y hasta pueden indicar un infarto al miocardio. Los hallazgos más comunes en el electrocardiograma son contracciones ventriculares prematuras múltiples, taquicardia sinusal sin causa aparente, fibrilación atrial, bloqueos de rama (por lo general, derecho) y cambios del segmento ST. Una elevación de la presión venosa central sin causa obvia puede indicar disfunción ventricular secundaria a la contusión. El médico debe recordar que n FIGURA 4-10 Ruptura aórtica. La ruptura traumática de la aorta el evento traumático pudo haberse precipitado por un es una causa común de muerte súbita después de una colisión episodio isquémico miocárdico. vehicular o caídas de gran altura. Un alto índice de sospecha se debe La presencia de troponinas cardíacas puede ser diagnóstico mantener ante los antecedentes de fuerzas de desaceleración y de un infarto al miocardio. Pero su uso en el diagnóstico de hallazgos característicos en la radiografía de tórax. 76 CAPÍTULO 4 n Trauma Torácico Los signos o síntomas específicos de ruptura traumática ser mitigado con analgésicos. Si no hay contraindicación, la de aorta frecuentemente están ausentes. Mantenga un alto frecuencia cardíaca se puede controlar con beta bloqueantes índice de sospecha impulsado por un historial de fuerzas de de acción corta para obtener una frecuencia cardíaca de desaceleración y hallazgos característicos en la radiografía menos de +0 latidos por minuto, y para el control de la de tórax, los que obligan a seguir evaluando al paciente presión arterial se recomienda como meta una media de con estudios complementarios. Otros signos radiológicos -0 a.0 mmHg. Cuando el beta bloqueo con esmolol no de una lesión aórtica contusa son: es suficiente o está contraindicado, se puede utilizar un bloqueador de los canales de calcio (nicardipina), y si esto Ensanchamiento del mediastino falla, se puede agregar, en forma cuidadosa, nitroglicerina Obliteración del botón aórtico o nitroprusiato. La hipotensión es una contraindicación obvia para estos medicamentos. Desviación de la tráquea a la derecha Un cirujano calificado debe tratar al paciente con una Depresión del bronquio principal izquierdo lesión traumática de aorta y ayudar en el diagnóstico. La reparación abierta involucra resección y reparación del Elevación del bronquio principal derecho segmento roto; rara vez se realiza reparación primaria. Obliteración del espacio entre la arteria pulmonar La reparación endovascular es la opción más común y la aorta (oscurecimiento de la ventana para el manejo de las lesiones de aorta y tiene excelentes aortopulmonar) resultados a corto plazo. Un seguimiento estricto, posterior Desviación del esófago (sonda nasogástrica) a la al egreso del paciente, puede ser necesario para identificar derecha complicaciones a largo plazo. Las instituciones con pocos recursos no deben demorar el Ensanchamiento de la línea paratraqueal traslado para realizar estudios extensos por un mediastino Ensanchamiento de la interfase paravertebral ensanchado, porque el paciente puede fallecer en forma Presencia de una sombra pleural o apical rápida por exanguinación debido a la ruptura libre del hematoma contenido. Todos los pacientes con un Hemotórax izquierdo mecanismo de lesión y una radiografía simple de tórax Fracturas de la primera o segunda costilla o que sugieran una ruptura de aorta, deben ser trasladados escápula a una institución que sea capaz de realizar un diagnóstico rápido y definitivo, y darle tratamiento a esta lesión que Los hallazgos falsos positivos o falsos negativos ocurren es potencialmente letal. con cada signo radiológico, y es raro ("%-"&%) que no existan anomalías mediastinales o radiológicas en la placa Lesión Traumática de Diafragma de tórax inicial en pacientes con lesiones de grandes vasos. Ante la mínima sospecha de lesión aórtica, el paciente debe Las rupturas traumáticas de diafragma son más comúnmente ser evaluado en un centro con capacidad de diagnosticar diagnosticadas del lado izquierdo, quizá debido a que en el y reparar la lesión. lado derecho el hígado oblitera la anomalía o la protege, La tomografía helicoidal de tórax con contraste (TAC) mientras que la presencia de una asa intestinal, estómago ha probado ser un método de tamizaje preciso en los y/o sonda nasogástrica desplazados es más fácil de detectar pacientes con sospecha de lesión aórtica contusa. La del lado izquierdo del tórax. Los traumas contusos producen evaluación con TAC debe ser utilizada sin escatimar, ya desgarros radiales extensos que llevan a la herniación que los hallazgos en la placa de tórax, especialmente en (n FIGURA 4-11), mientras que los traumas penetrantes posición supina, no son confiables. Si los resultados generan producen pequeñas perforaciones que puede permanecer alguna duda, se debe realizar una aortografía. En general, asintomáticas por años. los pacientes que están hemodinámicamente inestables Las lesiones diafragmáticas frecuentemente pasan no deben ser llevados a tomografía. La sensibilidad y desapercibidas en un principio, cuando en la radiografía especificidad de una tomografía helicoidal con contraste de tórax son malinterpretadas como una elevación es cerca de un "00%, pero los resultados dependen de la del diafragma, una dilatación gástrica aguda, un tecnología. Si este estudio resulta negativo por hematoma hemoneumotórax tabicado o un hematoma subpulmonar. mediastinal y ruptura aórtica, no es necesario realizar otros La presencia de diafragma derecho elevado en una estudios de diagnóstico por imágenes, aunque el cirujano radiografía de tórax puede ser el único hallazgo de una lesión consultor indicará si es necesario algún otro estudio. La de ese lado. Si se sospecha una laceración del diafragma ecocardiografía transesofágica es un método que parece izquierdo, se puede introducir una sonda nasogástrica. Si ser útil y es menos invasivo. El cirujano a cargo es el que la sonda aparece en la cavidad torácica en la radiografía de determinará cuál, o si es imprescindible, otro estudio tórax, no es necesario realizarle un estudio contrastado. A diagnóstico a realizar. veces, la lesión no es identificada en la radiografía de tórax El control de la frecuencia cardíaca y la presión arterial inicial o en las tomografías subsecuentes, en cuyo caso se puede disminuir la probabilidad de ruptura. El dolor debe debe realizar un estudio de contraste gastrointestinal alto.  REVISIÓN SECUNDARIA 77 Pulmón Mediastino desplazado B Contenido m abdominal n FIGURA 4-11 Ruptura diafragmática. A. El trauma contuso produce grandes rupturas Hernia radiales que llevan a una herniación, mientras Diafragma que el trauma penetrante produce pequeñas perforaciones que pueden tomar tiempo, incluso años, para desarrollar una hernia A diafragmática. B. Vista radiográfica. La presencia de líquido del lavado peritoneal en el tubo de debe confirmarse con un estudio de contraste y/o una tórax también confirma el diagnóstico en los pacientes a los endoscopía alta. que se les ha realizado dicho estudio. Los procedimientos El tratamiento de una ruptura esofágica consiste en endoscópicos mínimamente invasivos (laparoscopía y el drenaje amplio del espacio pleural y mediastino, con toracoscopía) pueden ayudar a la evaluación del diafragma reparación directa de la lesión. Las reparaciones que se en algunos casos. realizan dentro de pocas horas después de la lesión mejoran Una cirugía por otras lesiones abdominales generalmente el pronóstico del paciente. revela una ruptura diafragmática. El tratamiento es la reparación directa. Hay que tener cuidado cuando se coloca un tubo de tórax en pacientes con sospecha de lesión o/"() m(2.3e)/(0.o2e) *e le).o2e) diafragmática, porque el tubo puede producir lesiones /o"40.0() inadvertidas del contenido abdominal que se ha desplazado a la cavidad torácica. Durante la revisión secundaria, el equipo de trauma debe buscar otras lesiones torácicas significativas, incluyendo: Advanced Trauma Life Support for Doctors Approved Changes needed Date Ruptura Esofágica Contusa enfisema subcutáneo, lesión por aplastamiento (asfixia Student Course Manual, 9e American College of Surgeons traumática), y fracturas de costillas, esternón y escápula. KB El trauma Figure#esofágico 04.10 es más común con lesiones penetrantes. Aunque quizá no pongan en peligro la vida del paciente Dragonfly Aunque Mediaun es raro, Group trauma cerrado de esófago, causado en forma inmediata, sí pueden ser causa significativa de WC por10/31/2011 la expulsión forzada del contenido gástrico al esófago morbilidad. por un golpe severo en el abdomen superior, puede ser letal si no es reconocido. Esta expulsión forzada produceNP Enfisema Subcutáneo una ruptura lineal en el esófago inferior, permitiendo una fuga hacia el mediastino. El resultado es una mediastinitis, El enfisema subcutáneo puede ocurrir por lesiones de la y su ruptura inmediata o tardía al espacio pleural produce vía aérea, el pulmón o, raramente, lesión por explosión. un empiema. A pesar de que no requiere de tratamiento, los médicos El cuadro clínico de los pacientes con ruptura esofágica deben reconocer la lesión subyacente y darle tratamiento. cerrada es idéntico al de la ruptura de esófago post-emética. Si se requiere ventilación con presión positiva, se debe Este cuadro clínico es típicamente el de un paciente con considerar colocar un tubo de tórax en el lado del enfisema un neumotórax o hemotórax izquierdo sin fractura de subcutáneo en caso de que se desarrolle un neumotórax costilla, quien recibió un golpe severo en la parte inferior a tensión. del esternón o epigastrio y presenta dolor o shock que es desproporcionado a la lesión aparente. Partículas Lesión Torácica por Aplastamiento de material intestinal pueden drenar del tubo de tórax después que la sangre va aclarando. La presencia de aire Los hallazgos asociados a una lesión por aplastamiento en el mediastino también sugiere el diagnóstico, que de tórax o asfixia traumática incluyen: plétora de tronco 78 CAPÍTULO 4 n Trauma Torácico superior, cara y de brazos con petequias secundaria a visible sugiere fracturas costales. En estos casos, realice compresión aguda y temporal de la vena cava superior. una radiografía de tórax, principalmente, para excluir Pueden estar presentes hinchazón masiva y hasta edema otras lesiones intratorácicas y no solo para identificar las cerebral. Las lesiones asociadas deben ser tratadas. fracturas costales. Las fracturas de los cartílagos anteriores o separación de las articulaciones costocondrales tienen el Fracturas de Costilla, Esternón y Escápula mismo significado que las fracturas de costillas, solo que no son visibles en la radiografía. Las técnicas especiales Las costillas son los componentes de la caja torácica que para radiografías de costillas no se consideran útiles porque más frecuentemente se lesionan y, por lo general, son pueden no detectar todas las lesiones y no ayudan en la lesiones significativas. El dolor al movimiento típicamente toma de decisiones terapéuticas; además, son costosas causa limitación del movimiento torácico, lo cual limita y requieren que el paciente haga movimientos muy la ventilación, oxigenación y tos efectiva. La incidencia dolorosos. de atelectasias y neumonías aumenta significativamente La colocación de cinta adhesiva, cinturones costales si el paciente tiene enfermedad pulmonar preexistente. e inmovilizadores externos están contraindicados. La escápula, el húmero y la clavícula, junto con sus El alivio del dolor es importante para que exista una anexos musculares, les proveen protección a las costillas adecuada ventilación. El bloqueo intercostal, anestesia superiores (" a &). Las fracturas de la escápula, primera o epidural y analgésicos sistémicos son efectivos y pueden segunda costilla, o esternón, sugieren una lesión de gran ser necesarios. El control agresivo y temprano del dolor, magnitud que coloca a la cabeza, cuello, médula espinal, incluyendo el uso de narcóticos sistémicos y anestesia pulmones y grandes vasos en riesgo de lesiones asociadas tópica, local o regional, van a mejorar el resultado en los graves. Debido a la severidad de las lesiones asociadas, la pacientes con fracturas de costilla, esternón o escápula. mortalidad puede ser tan alta como &%%. El incremento en el uso de la TAC ha posibilitado la Las fracturas esternales y escapulares generalmente son identificación de lesiones que previamente no se conocían resultado de un golpe directo. La contusión pulmonar puede o diagnosticaban, como las lesiones aórticas mínimas y estar asociada a una fractura esternal, y lesión cardíaca neumotórax y hemotórax ocultos o subclínicos. El médico contusa debe considerarse con todas estas fracturas. debe discutir el tratamiento adecuado de estas lesiones Ocasionalmente la reparación quirúrgica está indicada ocultas con el especialista apropiado. en fracturas de esternón y escápula. Aunque rara, la dislocación posterior de la articulación esternoclavicular puede producir desplazamiento mediastinal por las cabezas claviculares, lo que produce una obstrucción de la vena cava 2!*4*5, "n "-.i(, superior. Esto amerita reducción inmediata. Las costillas del medio () a ,) sufren la mayoría de los efectos de los traumas cerrados. La compresión anteroposterior de El líder del equipo debe: la caja torácica arquea las costillas hacia afuera y produce fracturas en su eje central. Una fuerza directa aplicada a las Establecer rápidamente la capacidad de los costillas tiende a fracturarlas y dirige los extremos del hueso miembros del equipo para realizar la descompresión dentro del tórax, lo que aumenta el potencial de lesiones con aguja y técnicas de drenaje torácicos. intratorácicas, como neumotórax o hemotórax. Considerar la necesidad de colocar tubos de tórax En general, un paciente joven con una pared torácica más bilateralmente y evaluar los recursos del equipo. 'exible tiene menor probabilidad de fracturas costales. Por eso, la presencia de múltiples fracturas en pacientes Reconocer a los pacientes que han tenido alguna jóvenes implica una mayor transferencia de fuerza que en intervención prehospitalaria, como descompresión pacientes de edad avanzada. con aguja o drenaje abierto del tórax, evaluar La osteopenia es común en adultos mayores, por lo que su respuesta y determinar la necesidad de otras múltiples lesiones óseas, incluyendo fracturas costales, intervenciones oportunas. pueden tener lugar con antecedentes de un trauma menor. Reconocer cuando una toracotomía abierta va a ser Esta población puede experimentar el desarrollo tardío de beneficio para el paciente y asegurarse de que de un hemotórax y amerita un seguimiento mayor. La existe la capacidad para el transporte seguro y sin presencia de fracturas costales en el anciano debe generar retrasos a un hospital con capacidad quirúrgica preocupación, ya que la incidencia de neumonía y la especializada. mortalidad es el doble de la de pacientes más jóvenes. (Ver Capítulo 11: Trauma Geriátrico). Las fracturas de las costillas inferiores ("0 a "() deben ! " %.)"n 0"+ 3 * (62.+, aumentar la sospecha de lesiones al hígado y al bazo. Dolor localizado, dolor a la palpación y crepitación están presentes ". La lesión torácica es común en el paciente con una lesión de costilla. Una deformidad palpable o politraumatizado y puede producir problemas  BIBLIOGRAFÍA 79 que comprometen la vida si no son rápidamente the outcome of blunt rupture of the thoracic identificados y tratados durante la revisión primaria. aorta. J Thorac Cardiovasc Surg (00-;"&"(&): Por lo general, pueden ser tratados, o su estado puede %,)–-00. ser temporalmente aliviado, con medidas relativamente.. Demetriades D, Velmahos GC, Scalea TM, et al. simples como la intubación, ventilación, toracostomía Diagnosis and treatment of blunt aortic injuries: con tubo y reanimación con líquidos. El médico con la changing perspectives. J Trauma (00+;-): habilidad para reconocer estas lesiones importantes y ")"%–")",. la destreza para realizar los procedimientos necesarios +. Demetriades D, Velmahos GC, Scalea TM, et al. puede salvar vidas. La revisión primaria incluye Operative repair or endovascular stent graft in el manejo de la obstrucción de la vía aérea, lesión blunt traumatic thoracic aortic injuries: results of laríngea, lesiones de tórax superior, lesiones del árbol an American Association for the Surgery of Trauma traqueobronquial, neumotórax a tensión, neumotórax multicenter study. 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