Sindrome nefrotico

Nefropatía por IgA

• Se caracteriza por la co-localización de antígenos con IgG4 y PLA2R en los depósitos subepiteliales glomerulares
• Afecta al 80% de los pacientes con MGN, presentando síndrome nefrótico y proteinuria no selectiva.
• Se observa hematuria microscópica con menor frecuencia que en la nefropatía por IgA o FSGS.
• Existe un 20-33% de remisiones espontáneas, usualmente al final de la evolución, dificultando la toma de decisiones sobre el tratamiento.

Nefropatía Membranosa

• Ayuda a predecir remisiones (espontáneas o inducidas por tratamiento) la ausencia de autoanticuerpos contra PLA2R en niveles bajos o ausentes
• El 33% de los pacientes continúa con síndrome nefrótico recurrente, pero conserva su función renal normal.

Nefropatía Diabética

• Es una complicación vascular crónica que afecta la microcirculación renal y causa alteraciones funcionales y estructurales, principalmente a nivel glomerular.
• Se presenta con proteinuria persistente, hipertensión arterial y deterioro progresivo de la función renal
• En EE.UU. es la causa más frecuente de ERC aislada, conduciendo al trasplante renal en un 45% de los casos.
• El 40% de los diabéticos tipo 1 o 2 desarrollan nefropatía (90% en DM2 y 10% en DM1).
• Es más frecuente en personas de raza negra, estadounidenses nativos, polinesios y maoríes.
• La microalbuminuria es un factor predisponente a problemas cardiovasculares agudos y muerte en DM2.

Enfermedad por Depósito de Cadenas Ligeras

• Se caracteriza por la producción de cadenas ligeras kappa que no forman fibrillas de amiloide.
• Estos fragmentos se aglutinan en los capilares glomerulares, mesangio, membrana basal de túbulos y cápsula de Bowman.
• Se diagnostica por la detección fácil de cadenas ligeras mediante inmunofluorescencia y la observación de depósitos granulosos por microscopía electrónica.
• El tratamiento se centra en la enfermedad primaria, y en algunos casos, el trasplante de células madre autólogas.

Amiloidosis Renal

• Se produce por el depósito fibrilar primario de cadenas ligeras de inmunoglobulinas (amiloide L) o por depósitos fibrilares secundarios de fragmentos proteicos de amiloide A sérico (AA).
• Las infiltraciones de amiloide en órganos como el hígado, corazón, nervios periféricos, túneles carpianos y riñones provocan miocardiopatía restrictiva, hepatomegalia, macroglosia y proteinuria intensa, que a veces se acompaña de trombosis de la vena renal.
• Los pacientes con Amiloidosis AL (primaria) presentan un exceso de cadenas ligeras producidas por discrasias de plasmocitos clonales.
• El tratamiento para la Amiloidosis AL se centra en la enfermedad primaria, y en algunos casos, se realiza un trasplante de células madre autólogas.
• La Amiloidosis AA (secundaria) se presenta en el contexto de enfermedades inflamatorias crónicas.

Glomerulonefritis inmunotactoide

• Se produce a veces en el contexto de leucemia linfocítica crónica o linfoma de linfocitos B.
• Se observa en adultos durante la cuarta década de la vida.
• Se caracteriza por proteinuria moderada o abundante, hematuria y diversas lesiones histológicas.
• Conduce a la insuficiencia renal en un 50% de los pacientes en pocos años.
• La tinción con rojo Congo es negativa.
• No existe un consenso sobre el tratamiento de este tipo raro de glomerulonefritis.
• Se puede presentar después del trasplante renal en algunos casos.

Síndrome Nefrótico

• La enfermedad de cambios mínimos es la causa más común en niños.
• Responde bien a la prednisona y tiene un buen pronóstico.
• La glomeruloesclerosis segmentaria focal es la causa más común en adultos afroamericanos e hispanos.
• La glomerulopatía membranosa es la causa más común en adultos de ascendencia europea.
• Los nódulos de Kimmelstiel-Wilson son característicos de la nefropatía diabética.

Caso Clínico

• En el caso clínico descrito, se presenta un paciente con nefropatía membranosa previa que recurre tras un trasplante renal.
• La información clínica indica que el paciente experimenta una disminución notable de la producción de orina y aumento de la creatinina y proteinuria. Esto sugiere una recaída de la nefropatía membranosa luego del trasplante.
• La recurrencia de la nefropatía membranosa post-trasplante es relativamente común (30-50%) y se define por proteinuria superior a 3.5 g/día.
• El anticuerpo anti-PLA2R se asocia comúnmente con la Nefropatía Membranosa (75-80%) y se detecta mediante western blot e inmunofluorescencia indirecta.

Nefropatía Membranosa

• Se caracteriza por la co-localización de antígenos con IgG4 (PLA2R) dentro de los depósitos subepiteliales glomerulares.
• Se asocia con hepatitis B y sarcoidosis.
• El 80% de los pacientes presentan síndrome nefrótico y proteinuria no selectiva.
• Hematuria microscópica ocurre con menos frecuencia que en la nefropatía por IgA o FSGS.
• Remisiones espontáneas ocurren en el 20-33% de los pacientes, a menudo al final de la evolución.
• Los niveles bajos o ausentes de autoanticuerpos contra PLA2R predicen remisiones espontáneas o inducidas por tratamiento.
• Se recomienda el uso de corticosteroides y ciclofosfamida, clorambucilo, micofenolato mofetilo o ciclosporina o rituximab (anticuerpo anti-CD20) para el tratamiento.

Nefropatía Diabética

• Complicación vascular crónica que afecta la microcirculación renal, creando alteraciones funcionales y estructurales a nivel glomerular.
• Causa más frecuente de ERC en EE.UU., con el 45% de los pacientes requiriendo trasplante renal.
• El 40% de los diabéticos tipo 1 o 2 desarrollan nefropatía (90% en DM2 y 10% en DM1).
• Más frecuente en razas negra, nativa americana, polinesia y maorí.
• Se manifiesta con proteinuria persistente, hipertensión arterial y deterioro progresivo de la función renal.
• La microalbuminuria es un signo temprano.
• Los anticoagulantes son controversiales pero pueden ser recomendados en proteinuria profunda y duradera sin factores de riesgo de hemorragias.
• Factores de riesgo: hiperglucemia, hipertensión, dislipidemia, tabaquismo, antecedentes familiares, polimorfismos genéticos que afectan el eje renina-angiotensina-aldosterona.
• La biopsia renal muestra engrosamiento uniforme de la membrana basal en todas las asas capilares periféricas.
• La patogénesis se caracteriza por cambios funcionales y estructurales:
  • Hiperglicemia en el mesangio y los vasos renales.
  • Depósitos subendoteliales o inclusiones tubulorreticulares, similar a la nefritis lúpica membranosa.
  • Engrosamiento de la membrana basal glomerular (GBM), con pérdida de heparansulfato y carga negativa, lo que causa proteinuria y albuminuria.
  • Expansión del mesangio, lo que conduce a esclerosis mesangial y manifestaciones clínicas.
  • Glomerulosclerosis nodular o nódulos de Kimmelstiel-Wilson en algunos casos.
• Peor pronóstico en hombres, ancianos, con hipertensión y proteinuria persistente.
• Alta probabilidad de complicaciones trombóticas como trombosis de la vena renal, embolia pulmonar y trombosis de vena profunda.

Otras Enfermedades relacionadas

• En microscopia de inmunofluorescencia, se observa depósito inespecífico de IgG o tinción del complemento.
• Arteriosclerosis hialina e hipertensiva, además de grados variables de glomerulosclerosis crónica y cambios tubulointersticiales.
• En la nefropatía diabética avanzada, los riñones pueden ser normales o ligeramente agrandados.
• En la nefropatía diabética, la proteinuria inicia la insuficiencia renal en el 50% de los pacientes en 5-10 años.
• Se requieren 10-20 años para que la albuminuria progrese a nefropatía terminal.
• La sobrevida es mayor en pacientes con diabetes tipo 1 que reciben riñón de un familiar compatible.

Tratamiento de la Nefropatía Diabética

• Controlar la hiperglucemia.
• Manejo de la hipertensión (detiene la progresión en fase incipiente o de microalbuminuria y avanzada).
• La biopsia renal no es necesaria para el diagnóstico.

Amiloidosis Renal

• Grupo de trastornos proteinúricos que se caracterizan por la formación de depósitos en glomérulos y túbulos, causando proteinuria intensa.
• Se divide en amiloidosis AL (primaria) y amiloidosis AA (secundaria).
• La amiloidosis AL se produce por el exceso de cadenas ligeras de inmunoglobulinas (amiloidosis L) producidas por discrasias de plasmocitos clonales.
  • El 75% son cadenas lambda.
  • El 10% de los pacientes desarrolla mieloma franco con lesiones osteolíticas, infiltración de la médula ósea y >30% de plasmocitos.
  • El 20% requiere diálisis.
• La amiloidosis AA se produce por depósitos fibrilares de fragmentos proteicos de amiloide A sérico AA.
  • Forma clásica: se presenta en la infancia en niños con acroparestesias, angioqueratoma e hipohidrosis, con el tiempo desarrollan cardiopatía, apoplejía y daño renal, muriendo alrededor de los 50 años.
  • Es raro el daño a un solo órgano.
  • Unas pocas mujeres presentan manifestaciones graves como insuficiencia renal tardía.
• Los depósitos de amiloide se distribuyen en vasos sanguíneos y en las regiones mesangiales de los riñones.
• Diagnóstico:
  • Biopsia renal definitiva, muestra agrandamiento de las células epiteliales viscerales del glomérulo llenas de pequeñas vacuolas con material electrodenso (globotriaosilceramida) en disposición paralela (cuerpos de cebra) en ME.
  • Cuerpo grasos ovales (cruz de malta) en el análisis de orina bajo luz polarizada.
• Tratamiento:
  • Amiloidosis primaria: melfalan y trasplante de células madre hematopoyéticas autólogas (retrasa la enfermedad en el 30%).
  • Amiloidosis secundaria: irreversible, se debe controlar la enfermedad primaria.

Glomerulopatía Fibrilar e Inmunotactoide

• Enfermedad rara con depósitos fibrilares/ microtubulares de inmunoglobulinas oligoclonales u oligotípicas y complemento en el mesangio y la pared capilar glomerular (30 nm).
• La causa se considera idiopática.
• Tratamiento: inhibidores del sistema renina-angiotensina, galactosidasa alfa A para eliminar los depósitos endoteliales microvasculares de globotriaosilceramida en riñones, corazón y piel.

Recurrencia de la Nefropatía Membranosa tras Trasplante Renal

• Algunos pacientes con nefropatía membranosa que progresan a enfermedad renal terminal pueden requerir un trasplante renal.
• La recaída se define como la recurrencia de proteinuria > 3,5 g/día después de la remisión y es relativamente común (30-50%) tras el trasplante.
• El anticuerpo anti-PLA2R se asocia más comúnmente con nefropatía membranosa (75-80%).
• Se mide por western blot e inmunofluorescencia indirecta.

Este cuestionario explora las características y clasificaciones de las nefropatías por IgA, membranosa y diabética. Aborda la condición de cada tipo, incluyendo la presentación clínica y las implicaciones para el tratamiento. Ideal para estudiantes de medicina y profesionales de la salud.