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Médicaments et Dermatologie : Interactions, Effets Secondaires, Examens Complémentaires

Généralités

• En dermatologie, l'utilisation de médicaments à moyen ou long terme est fréquente, parfois combinée, ce qui peut entraîner des effets secondaires ou des interactions.
• Tout effet secondaire ou manque d'efficacité doit être signalé à la pharmacovigilance vétérinaire.

A - Ciclosporine (Chien)

• La dose standard (5 mg/kg sid) peut causer des troubles digestifs mineurs, mais spontanément résolutifs.
• L'élimination est principalement fécale (90 %), limitant les effets secondaires rénaux.
• Plus de 20 ans d'utilisation chez le chien n'ont pas révélé d'incidence particulière de cancer.
• L'administration à jeun est recommandée, mais la nourriture n'affecte pas le résultat clinique.
• Rarement, hirsutisme ou hyperplasie gingivale peuvent survenir (moins de 1%), souvent améliorés par l'arrêt ou la réduction de la dose.
• La ciclosporine diminue les infections bactériennes et à Malassezia en cas de dermatite atopique, sans risque accru de maladies infectieuses cutanées ou générales.
• Elle ne prédispose pas au développement de tumeurs ou d'insuffisance rénale chez le chien.
• L'impact sur le calcium ou la glycémie est insignifiant sauf chez les chiens diabétiques, où le métabolisme de la ciclosporine est affecté.
• La mutation MDR1 n'est pas une contre-indication à l'utilisation de la ciclosporine.
• Un bilan sanguin ou urinaire de suivi n'est pas nécessaire. La ciclosporine ne contre-indique pas les vaccins inactivés..
• Certains médicaments (kétoconazole) et le jus de pamplemousse augmentent sa biodisponibilité. L'association avec le kétoconazole est moins utilisée en raison de son coût et de sa toxicité hépatique.

Chat : Rappels sur les RCP

• L'indication principale est le traitement symptomatique des dermatites allergiques chroniques.
• La dose recommandée est de 7 mg/kg sid.
• Elle est contre-indiquée chez les chats atteints de FIV ou FeLV, en cas de vaccination avec un vaccin vivant, en cas d'antécédents d'affection maligne et déconseillée chez les chats diabétiques.
• L'efficacité et l'innocuité n'ont pas été établies chez les chats de moins de 6 mois ou pesant moins de 2,3 kg.

Chat : Difficultés d'administration

• 5 à 25% des chats présentent des difficultés d'administration en raison d'effets secondaires digestifs ou de l'impossibilité de faire avaler le produit.
• L'administration avec de la nourriture est possible pour faciliter l'acceptation बिना प्रभावशीलता को प्रभावित किये

Chat : Effets secondaires

• L'absence de toxicité rénale particulière est due à l'élimination fécale prédominante.
• Les effets secondaires digestifs sont fréquents (24%), avec ptyalisme et vomissements.
• La surveillance du poids est conseillée en raison d'un risque d'amaigrissement (16% des chats).
• Les signalements de pharmacovigilance mentionnent des vomissements (30%), une hypersalivation(20%), des diarrhées (19%), une anorexie (18%) et une léthargie (15%).
• Des troubles comportementaux (chats qui se cachent, peur du propriétaire, altération du sommeil, déjections inappropriées, agression) sont observés.
• L'hypertrichose n'est pas rapportée chez le chat.

Chat : Ciclosporine et conséquences sur l'immunité

• La qualité de vaccination de rappel n'est pas affectée, mais les vaccins vivants (RCP) sont contre-indiqués pendant le traitement
• La ciclosporine ne favorise la toxoplasmose que chez les chats infectés pendant le traitement..

Chat : Surveillance et suivi thérapeutiques

• En dehors de la vérification initiale du statut FeLV, FIV, une surveillance biologique régulière n'est pas indispensable, mais certains recommandent des contrôles sanguins 1 à 2 fois par an.
• En raison de l'inhibition du gène MDR1, l'utilisation avec des substrats de la glycoprotéine P peut augmenter leur toxicité.
• La ciclosporinémie n'est pas corrélée à l'amélioration clinique et la concentration cutanée est supérieure à la concentration sanguine.

Chat : Utilisation

• La ciclosporine est un traitement de fond plutôt que de poussée.
• L'impact clinique survient entre 4 et 8 semaines (RCP).
• Elle est utilisée pour le prurit cervico-facial (PCF) récidivant et les maladies du complexe granulome éosinophilique.
• Débuter à 10 mg/kg en cas de PCF sévères, puis revenir à 7 mg/kg après amélioration.
• Diminuer progressivement la fréquence d'administration après amélioration, jusqu'à 2 fois par semaine. Une courte cure de glucocorticoïdes peut être indiquée en cas d'échappement.

B - Glucocorticoïdes

• Il est préférable de parler de glucocorticoïdes plutôt que de corticoïdes.

Glucocorticoïdes et Baisse d'Immunité

• Peu de données avérées concernant la corticothérapie brève et l'augmentation du risque infectieux chez le chien ou le chat.
• Chez l'homme, le risque d'infection cutanée est multiplié par 2 et le risque d'infection respiratoire basse (IRB) est multiplié par 6 en cas de corticothérapie prolongée.
• Il faut éviter la corticothérapie en cas d'infection, mais une corticothérapie brève (moins de 5 jours) et à 1 mg/kg/j n'a pas d'impact sur la guérison d'une pyodermite bactérienne.

Chiens : Effets secondaires des glucocorticoïdes

• Les effets secondaires à long terme sont bien connus, mais à court terme, ils sont souvent modestes et individu-dépendants.
• Une étude a montré des effets secondaires dans 4,9% des cas, dominés par la polydipsie (39%), la polyurie (28%), etc.
• Une autre étude a noté des variations hépatiques minimes et une diminution de la taille des surrénales.
• L'évaluation pancréatique n'a pas montré d'anomalie significative.

Chat : Particularités des glucocorticoïdes

• Le métabolisme et les effets secondaires sont différents chez le chat.
• Moins de récepteurs cutanés et hépatiques, nécessitant une dose plus élevée.
• Peu de syndrome de Cushing iatrogène.
• La prednisone n'est métabolisée en prednisolone qu'à 21%, la rendant moins appropriée.
• Pas d'induction de PAL cortico-induites.

Chat : Effets Secondaires

• Différencier les corticothérapies très brèves (< 5-10 jours), brèves (10-30 jours) et prolongées (> 1 mois).
  • Très brève : risques limités.
  • Brève : prudence en cas de co-morbidités.
  • Prolongée : risque de diabète sucré (8.4% des chats) et d'hyperfragilité cutanée. Le syndrome de Cushing iatrogène peu fréquent, la partie hypophysaire n'étant pas en contact direct avec la circulation sanguine. Chez les sujets âgés ou atteints d'insuffisance rénale ou cardiaque, les traitements doivent rester brefs.

C - Oclacitinib

• Peu d'effets secondaires signalés, pas de sortie particulière de maladie.
• Pas de différence significative entre l'oclacitinib (Apoquel ND) et le placebo sur de courtes périodes.

Effets Indésirables Observés

• Diarrhée, vomissement, anorexie, nouvelles masses cutanées, léthargie, polydipsie.

Oclacitinib et immunité

• Au long cours, possibles agressivité (1%). Dans l'étude compassionnelle post-AMM, qualité de vie améliorée à 91% avec effets secondaires non spécifiques (5%).

Ocalcitinib et risques

• Chez 750 chiens suivis, 8 histiocytomes bénins, 6 mastocytomes et 8 cas d'agressivité.
• Chez 339 chiens suivis plus de 2 ans, développement d'un processus cancéreux dans 16.2%.
• Plus d'histiocytomes qu'avec ciclosporine (2.5% vs 0.6%). Le rapport de pharmacovigilance de l'ANSES note 85 déclarations, 41 retenues : 12 effets secondaires dose-dépendants, 29 non connus.

Oclacitinib chez le chat

• L'utilisation de l'oclacitinib chez le chat est déconseillée, voire contre-indiquée en raison de risques.

D - Antibiotiques

• Les plus utilisés en dermatologie sont : systémiques (amoxicilline-acide clavulanique, céfalexine, clindamycine, TMP-sulfamide, doxycycline, fluoroquinolone critique) topiques cutanés (acide fusidique, chloramphenicol, néomycine, sulfapyridine) topiques auriculaires(polymyxine B, néomycine, gentamicine, florféicol).
• Effets secondaires modestes (digestifs), particularités à connaître.

Effets Secondaires de Quelques Antibiotiques

• Céfalexine et amoxi-clav : allergies à la pénicilline, troubles digestifs. Ne pas associer avec des bactériostatiques.
• Clindamycine : pas de précaution particulière sauf en cas de traitement prolongé (plus de 1 mois) avec contrôle biochimique hépatique et rénal. Chez le chat, attention au risque de sténose oesophagien (administration en cours de repas vivement conseillée)
• TMP-sulfamide : ratio TMP/Sulfa est adapté à l'humain, pas au chien. Privilégier 2 prises quotidiennes, élimination rénale délicate, contre-indiqué chez la femelle gestante.
• Gentamicine : néphrotoxique et ototoxique. L'ototoxicité cumulative, atteinte vestibulaire puis cochléaire.

E - Interactions avec les examens complémentaires :

• Antibiothérapie et bactériologie : Le prélèvement bactériologique doit être réalisé correctement et conservé de façon optimale pour un transport rapide vers un laboratoire vétérinaire intéressé par la bactériologie et adjoindre une demande documentée et motivée
• Antifongique et mycologie : Pour contrôler la guérison fongique après un traitement kétoconazole ou griséofulvine, il est recommandé d'attendre 15 jours après la fin du traitement et 3 semaines après la dernière administration d'itraconazole
• Médicaments et sérologie allergique (IgE) : L'oclacitinib n'a d'impact ni sur les IDR, ni sur le dosage d'IgE
• Médicaments et endocrinologie : Les glucocorticoïdes influent sur la plupart des dosages hormonaux de routine à visée dermatologique.

F – Pharmacovigilance

• La surveillance des médicaments est confiée à l'ANSES (Agence nationale de sécurité sanitaire, alimentation, environnement, travail) et à l'ANSES-ANMV (Agence nationale du médicament vétérinaire) pour le secteur nous concernant.
• La déclaration de pharmacovigilance est une obligation pour les vétérinaires que cela concerne un effet secondaire animal ou humain ou un manque d'efficacité d'un médicament vétérinaire.