Hallux Abducto Valgus: Examen y Tratamiento

Medicina basada en la evidencia: Revisión de Hallux Abducto Valgus

• El objetivo es demostrar el conocimiento del examen físico adecuado, la evaluación radiográfica de las deformidades de Hallux Abducto Valgus (HAV) y la anatomía funcional de la columna medial.
• Es importante adquirir conocimientos sobre los procedimientos de tejidos blandos realizados en la primera articulación metatarsofalángica (MTPJ).
• Comprender las osteotomías de la base falángica proximal del hallux para la corrección del bunion, las osteotomías de la cabeza del primer metatarsiano y las osteotomías del eje del primer metatarsiano.
• Es fundamental adquirir conocimientos sobre el procedimiento de Lapidus, el procedimiento de fusión de la primera MTPJ y las complicaciones de la corrección de HAV.

Examen físico

• Evaluar la posición en el plano sagital.
• Lo normal es un total de 10 mm (5 mm de dorsiflexión y 5 mm de flexión plantar).
• La hipermovilidad es > 15 mm de recorrido total, a menudo asociada con laxitud ligamentosa generalizada.
• Movilidad en el plano transversal, normalmente poca o ninguna movilidad; la movilidad HAV puede aumentar.
• La calidad del movimiento de la primera MTPJ se evalúa con una fuerza retrógrada a través de la articulación durante todo el rango de movimiento (ROM) en la posición desviada y corregida.
• El crepitus indica daño articular.
• La mala calidad de movimiento indica adaptación estructural del cartílago.
• Eje de movimiento: dorsiflexión y flexión plantar en la posición corregida.
• La tendencia a desviarse hacia una posición anormal se considera rastreo.
• La incapacidad de aducir el hallux indica unión de la banda.
• El seguimiento depende en gran medida de la contractura lateral de los tejidos blandos.
• Evaluar la articulación interfalángica del hallux para detectar deformidades en los planos sagital y transversal.
• Palpar la totalidad de la primera MTPJ en busca de síntomas para determinar la ubicación del dolor.
• Presencia de lesiones hiperqueratósicas.
• El callo en pellizco indica un balanceo pronatorio anormal.
• Sub met 1 es un sesamoideo hipertrófico/de rayo primero flexionado plantarmente.
• El segundo met sub es insuficiencia del primer radio/met primus elevatus/patología del segundo dedo.
• Posición del hallux: sin contacto, contiguo, superpuesto, subyacente.

Evaluación radiográfica

• Las radiografías siempre deben revelar soporte de peso.
• Los ángulos cambian cuando hay soporte de peso en comparación con cuando no lo hay.
• Ángulo metatarso aducto (MAA).
  • Valores de referencia:
    • 0-15 = normal
    • 16-25 = leve
    • 26-35 = moderado

    • 35 = severo

• Metatarsus Adductus limita la corrección.
  • Aceptar la corrección insuficiente.
  • Considerar la corrección del metatarso aducto.
• Ángulo intermetatarsiano (IMA).
  • Valores de referencia:
    • 0-10 = normal
    • 10-15 = deformidad leve/moderada

    • 15 = deformidad grave

• Ángulo de abducción del hallux (HAA).
  • Valor de referencia:
    • < 15° = Normal
• Ángulo de abducción interfalángico del hallux (HAIA).
  • Valor de referencia:
    • < 10° = Normal
• Diagnóstico para HIAA aumentado: Hallux Interphalangeus.
• Ángulo de ajuste articular proximal (PASA).
  • Valor de referencia:
    • 0 - 8° = normal
• Ángulo de ajuste articular distal (DASA).
  • Valor de referencia:
    • 7 - 12° = normal
• Distancia de protrusión metatarsiana.
  • Valor de referencia:
    • +/- 2 mm = normal
• Posición tibial del sesamoideo.
  • Valores de referencia:
    • 1 = normal
    • 4 = centrado en la bisección del metatarsiano.
• Posiciones de las articulaciones.
  • Articulación congruente: las líneas son paralelas.
  • Articulación desviada: las líneas se cruzan fuera del espacio articular.
  • Articulación subluxada: las líneas se cruzan dentro del espacio articular.
• Forma de la cabeza metatarsiana.
  • Redonda: la más inestable.
  • Cuadrada: estable.
  • Cuadrado con cresta: el más estable.
• Estado de la articulación metatarsofalángica.
• Oblicuidad cuneiforme medial.
  • Oblicuo = inestable.
  • Cuneiforme "Atavístico".
  • El atavismo es una modificación de una estructura biológica mediante la cual un rasgo genético ancestral reaparece después de haberse perdido a través del cambio evolutivo en generaciones anteriores.
• Vista axial sesamoidea.
  • Subluxación sesamoidea.
  • Erosión de la cresta.
  • Cambios artríticos.
• Vista lateral:
  • Met primus elevatus.
  • Sag NC.
  • Posición del retropié.
  • Equino.
  • Dedos en martillo.

Anatomía

• A - Plano del tejido subcutáneo.
• B - Cápsula articular.
• C - Ligamento colateral medial.
• D - Ligamento suspensorio tibial.
• I - Inserción del aductor hallucis.
• J - Tendones extensores.
• H - Ligamento intermetatarsiano profundo.
• Tendón del aductor hallucis (cortado).
  • Se inserta a lo largo del sesamoideo peroneo, así como en la falange proximal.
• Ligamento colateral lateral.
• Ligamento suspensorio peroneo.
• Zonas seguras.

Abordaje quirúrgico

• Incisión medial al EHL.
• Medial recto.

Indicaciones quirúrgicas para la corrección del bunion

• Dolor.
• Deformidad.
• Incapacidad para caber en calzado apropiado.
• Ulceración.

Categorías de procedimientos

• Tejido blando (con o sin resección de la prominencia medial).
• Osteotomía falángica proximal.
• Osteotomía metatarsiana distal (DMO).
• Osteotomías diafisarias/del eje.
• Artrodesis de la articulación cuneiforme del primer metatarsiano (Lapidus).
• Artrodesis de la articulación falángica del primer metatarsiano.
• Bunionectomía juvenil.

Procedimientos de tejidos blandos

• Bunionectomía de plata.
• Bunionectomía de McBride.
• Bunionectomía de McBride modificada.
• Capsulorrafia medial.

Bunionectomía plateada

• Resección de la prominencia medial de la cabeza metatarsiana.
• No hay corrección de la deformidad.
• No hay reducción del IMA.
• Curso postoperatorio basado en la protección de la incisión (generalmente carga inmediata en zapato PO).
• Utilidad mínima como procedimiento aislado.
• Apropiado si el objetivo es únicamente eliminar la prominencia medial.
• Puede acelerar la recurrencia al debilitar las estructuras mediales.
• Es fundamental orientar correctamente la sierra al resecar la prominencia medial.
• Se debe preservar la ranura medial (articulación sesamoidea tibial).
• No "estaquee" la cabeza.
  • Viola la ranura medial (articulación sesamoidea tibial).
  • El "estaqueo" aumenta el riesgo de hallux varus.

Bunionectomía de McBride

• Reequilibrio de las estructuras de tejidos blandos de la primera MTPJ.
  • Derota el dedo (no corregirá la deformidad del plano frontal en el metatarsiano).
  • Alinear el aparato sesamoideo.
  • Eliminar/reducir el rastreo.
• Raramente un procedimiento aislado.
• Una bunionectomía de McBride modificada generalmente se realiza como un procedimiento adjunto con otras técnicas.
• Pasos de una verdadera bunionectomía de McBride.
  • Resección de la prominencia medial.
  • Escisión del sesamoideo peroneo.
  • Transferencia del tendón aductor del hallux al primer metatarsiano.
  • Capsulorrafia medial (tensando la cápsula medial).
• La sesamoidectomía peronea ha perdido popularidad debido al aumento del riesgo de hallux varus.
• Pasos de una bunionectomía de McBride modificada. Resección de la prominencia medial (si es necesario).
  • Disección roma hasta la cápsula lateral de la MTPJ.
  • Liberación o transferencia del tendón aductor hallucis.
  • División del ligamento suspensorio sesamoideo peroneo.
  • División del ligamento metatarsiano transverso.
• Liberación lateral.

Capsulorrafia medial de la primera MTPJ

• Cierre del plicamiento/reefing de la cápsula articular medial.
  • Reefing = Término náutico à plegar una vela para reducir el área de la superficie (precaución de seguridad en vientos fuertes).
  • Plication = El tensado de los tejidos estirados o debilitados doblando el exceso en pliegues.
• Escisión de la cápsula redundante.
• No es un procedimiento aislado.

Osteotomías falángicas proximales

• Distal Akin.
• Oblicuo Akin (diafisario).
• Proximal Akin.
• Descrito originalmente por Akin en 1925.
• El procedimiento original incluía:
  • Resección de la prominencia medial de la primera cabeza metatarsiana.
  • Resección de la base medial de la falange proximal.
  • Osteotomía falángica de cuña de base de cierre medial.
• Descrito por región donde se realiza la osteotomía.
  • Akin distal.
  • Akin oblicuo (diafisario).
  • Akin proximal.
• La región depende de la deformidad.
  • DASA anormal = Akin proximal.
  • Ángulo interfalángico anormal = Akin distal.
• Akin "Cheater": se necesita más corrección después del procedimiento inicial.
• Deformidad estructural dentro del hallux.
• Corrige el interphalangeus hallux.
• Ángulo del hallux abductus interphalangeus. - Normal =10°.
  • El Akin distal corrige el interphalngeus.
• Akin oblicuo.
  • Popular debido a la capacidad de colocar un tornillo a través de la osteotomía.
  • Puede corregir DASA e interphalangeus.
  • "Truco" Akin común.
• Akin proximal.
  • Corrige la DASA anormal.
  • "Truco" Akin común.

Osteotomías metatarsianas distales (DMO)

• Reverdin.
• Reverdin-Verde.
• Reverdin-Laird.
• Austin.
• Austin biplanar.
• Austin bicorreccional.
• Youngswick-Austin.
• Dependiente del ancho metatarsiano.
• Versatilidad
  • Uniplanar.
  • Biplanar.
  • Unicorreccional.
  • Bicorreccional.
• Capaz de corrección uniplanar y biplanar.
  • Biplano = plano transverso y plano sagital.
  • No puede corregir la deformidad del plano frontal.
• Diferente de la unicorreccional y bicorreccional.
• Longitud metatarsiana que se puede ajustar.
  1. Alargamiento.
  2. Neutral.
  3. Acortamiento.
• Osteotomía de Reverdin.
  • Corrige el PASA.
  • Corteza lateral mantenida intacta (articulación).
  • Viola las articulaciones sesamoideas.
  • Sin corrección IMA.
• Reverdin-Verde.
  • Corrige PASA.
  • Corteza lateral mantenida intacta (articulación).
  • Salva las articulaciones sesamoideas.
  • Sin corrección IMA.
• Osteotomía de reverdín-Laird.
  • Puede corregir PASA (la cuña es opcional).
  • Corrige IMA.
  • Osteotomía completa.
  • Permite la traducción de los fragmentos capitulares.
  • Salva las articulaciones sesamoideas.
• Osteotomía de Austin (Chevron).
  • Corrige IMA.
• Biplanar Austin.
  • Corrige IMA.
  • Permite una leve flexión plantar.
• Austin bicorreccional.
  • Corrige PASA.
  • Corrige IMA.
  • Técnicamente difícil.
• Youngswick-Austin.
  • Corrige IMA.
  • Flexión plantar y acortamiento.
  • Útil para metatarsianos largos y levemente elevados.

Osteotomías del eje metatarsiano

• Kalish-Austin.
• Procedimiento de bufanda.
• Osteotomía de Kalish.
  • Austin de brazo largo.
  • No puede corregir PASA.
  • Uso más fácil de 2 tornillos.
• SCARF = término carpintería, junta de bufanda.
  • Corrige IMA.
  • Puede corregir PASA.
• SCARF.
  • Controversial con respecto a la utilidad sobre una DMO.
    • Algunos creen que puede corregir los IMA superiores a una DV.
    • Dependiente del ancho metatarsiano, igual que una DMO.
  • Canalización.
    • Complicación específica de la bufanda tradicional.
    • Causa elevación del fragmento capital.

Fusión cuneiforme metatarsiana

• Lapidus.
  • El más versátil de todos los procedimientos de bunion.
    • Capaz de corrección triplanar.
      • Plano transverso = IMA.
      • Plano sagital = Met primus elevatus.
      • Plano frontal = Rotación metatarsiana.
    • También conlleva un mayor riesgo de complicaciones.
      • Atrapamiento nervioso.
      • No unión.
      • Brazo de palanca à fuerza de dorsiflexión en el sitio de fusión. - Tradicionalmente, NWB de 6 a 8 semanas.
• Corrección de deformidad triplanar.

Fusión de la primera MTPJ

• La investigación muestra que puede ser más apropiada en pacientes mayores (incluso con una articulación no artrítica).
• Tratamiento de elección para una deformidad de bunion en "etapa terminal" (bunion con artrosis).
• El posicionamiento es fundamental.
• Las construcciones más nuevas permiten una WB anterior.
• Se puede utilizar como procedimiento primario o de revisión.
• Construcción de fijación tradicional.

Complicaciones de la corrección de HAV

• Hallux Varus.
  • El hallux asume una posición de aducción en el plano transverso.
    • Las estructuras mediales obtienen una ventaja mecánica y superan a las estructuras laterales.
      • Iatrogénico = sobrecorrección de HAV.
        • Traumático.
        • Metabólico: artropatías inmunológicas.
        • Disfunción neuromuscular.
• Hallux varus iatrogénico.
  • Capsulorrafia medial excesiva.
    • Los procedimientos de tejidos blandos utilizados para corregir una deformidad estructural generalmente resultarán en una corrección insuficiente o excesiva.
    • Apuntalamiento de la cabeza metatarsiana.
      • ¡¡¡NO LO HAGAS!!!
    • Sesamoidectomía peronea.
      • ¡¡¡NO LO HAGAS!!!
      • IMA negativo.
      • Subluxación del fragmento capital postoperatoriamente.
      • Sobrecorrección inicial.
      • Si debe elegir entre corregir poco un bunion y corregir demasiado un bunion, siempre opte por corregir poco.
      • La revisión de un hallux varus es difícil si desea conservar la articulación.
      • La fusión es el tratamiento estándar de oro.
• Opciones de tratamiento.
  • DMO inverso.
  • Akin inverso.
  • Sesamoidectomía tibial.
  • Cuerda tensa.
  • Fusión.

Caso #1

• Mujer de 46 años que se presenta con dolor de bunion izquierdo.
  • Ha intentado cambiar de calzado y utilizar ortesis personalizadas que no le ayudaron lo suficiente.
  • Tiene dificultad para encontrar zapatos que le queden bien y tiene un dolor considerable.
  • Los antecedentes médicos del paciente (PMH) no son destacables.
  • El examen físico (PE) revela una deformidad de HAV grave con un primer radio hipermóvil.
  • El ROM del hallux está limitado por el seguimiento sin crepitus.

Caso #2

• Mujer de 42 años que se presenta con dolor de bunion derecho.
  • Las medidas conservadoras han fracasado.
  • PMH: cirugía de bypass gástrico.
    • El examen físico revela una deformidad de HAV grave con un primer radio hipermóvil.
      • La ROM del hallux está rastreando sin crepitus.
• Exámenes de sangre.
  • Vitamina D - 12.
• Comenzar con 50 000 UI de vitamina D q por semana.
• Informar y explicar la deformidad, y que no es apta para la cirugía ideal.
• Analizar y explicar los riesgos de la cirugía ideal y los riesgos del procedimiento “más seguro”.

Caso #3

• Mujer de 68 años que se presenta para evaluación y tratamiento de una deformidad del bunion dolorosa.
  • Necesita cuidar de sus gatos... Muchos.
  • PMH: sin eventos significativos.
  • Pulsos palpables con CRT espontáneo.