Медицинские аспекты Hallux Abducto valgus

Медицинские аспекты Hallux Abducto valgus (Обзор)

• Данный материал рассматривает вопросы доказательной медицины применительно к Hallux Abducto valgus (HAV), известному также как вальгусная деформация первого пальца стопы.

Цели обучения

• Демонстрация знаний по проведению надлежащего физического обследования пациентов с вальгусной деформацией первого пальца стопы (bunion).
• Демонстрация знаний по рентгенологической оценке деформаций HAV.
• Демонстрация знаний по функциональной анатомии медиальной колонны стопы.
• Демонстрация знаний о процедурах на мягких тканях, выполняемых в области первого плюснефалангового сустава (1st MTPJ).
• Демонстрация знаний по остеотомии проксимального основания фаланги большого пальца стопы при коррекции вальгусной деформации.
• Демонстрация знаний по остеотомии первой плюсневой кости при коррекции вальгусной деформации.
• Демонстрация знаний по остеотомии диафиза первой плюсневой кости при коррекции вальгусной деформации.
• Демонстрация знаний о процедуре Lapidus.
• Демонстрация знаний о процедуре артродеза первого плюснефалангового сустава (1st MTPJ).
• Демонстрация знаний об осложнениях при коррекции HAV.

Физическое обследование

• Оценка положения в сагиттальной плоскости, где норма составляет 10 мм (5 мм тыльного сгибания и 5 мм подошвенного сгибания).
  • Гиперподвижность определяется как > 15 мм общей амплитуды движений, часто связана с общей слабостью связок.
• Оценка подвижности в поперечной плоскости, где в норме движения почти отсутствуют, а при наличии HAV подвижность может увеличиваться.
• Оценка качества движения в первом плюснефаланговом суставе с ретроградной силой, проводимая через сустав при полном объеме движений в отклоненном и скорректированном положениях.
  • Крепитация указывает на повреждение суставного хряща.
  • Плохое качество движения может указывать на структурную адаптацию хряща.
• Ось движения:
  • Определяется дорсифлексия и плантарфлексия в скорректированной позиции.
  • Тенденция отклоняться в ненормальное положение указывает на трекинг.
  • Неспособность приводить большой палец стопы указывает на связанные с трекингом ограничения.
  • Трекинг в значительной степени зависит от сокращения латеральной мягкой ткани.
  • Латеральное высвобождение является первым шагом для коррекции амплитуды движений.
• Оценка плюснефалангового сустава большого пальца стопы на наличие деформации в сагиттальной и поперечной плоскостях.
• Пальпация всей области первого плюснефалангового сустава для выявления болезненных симптомов.
• Оценка наличия гиперкератозных поражений.
  • "Pinch" мозоли указывают на аномальный пронаторный перекат.
  • Уплотнение под головкой первой плюсневой кости указывает на подошвенное сгибание первого луча/гипертрофированный сесамовид.
  • Уплотнение под головкой второй плюсневой кости связано с недостаточностью первого луча/met primus elevatus/патологией второго пальца стопы.
• Оценка положения большого пальца стопы: без контакта, прилегающий, перекрывающий или находящийся под пальцем.

Рентгенологическая оценка

• Рентгенограммы должны выполняться с нагрузкой весом.
  • Углы и наклоны изменяются в зависимости от наличия нагрузки.
• Угол приведения плюсневых костей (Metatarsus Adductus Angle, MAA):
  • Норма: 0-15°.
  • Легкая степень: 16-25°.
  • Умеренная степень: 26-35°.
  • Тяжелая степень: > 35°.
  • Выраженное приведение плюсневых костей может ограничить коррекцию.
  • Необходимо учитывать недостаточную коррекцию или коррекцию приведения плюсневых костей.
• Интерметатарзальный угол (Intermetatarsal angle, IMA):
  • Норма: 0-10°.
  • Легкая / умеренная деформация: 10-15°.
  • Тяжелая деформация: > 15°.
• Угол отклонения большого пальца стопы (Hallux Abductus Angle, HAA): менее 15° считается нормой.
• Угол межфалангового отведения большого пальца стопы (Hallux Interphalangeal Abductus Angle, HAIA): значение менее 10° считается нормой.
  • Увеличение HAIA указывает на деформацию межфалангового сустава.
• Проксимальный суставной установочный угол (Proximal Articular Set Angle, PASA): нормальное значение составляет 0-8°.
• Дистальный суставной установочный угол (Distal Articular Set Angle, DASA): нормальное значение составляет 7-12°.
• Расстояние метатарзальной проекции: нормальным считается +/- 2 мм.
• Положение сесамовидной кости большеберцовой кости:
  • 1 - нормальное.
  • 4 - центрировано на биссектрисе плюсневой кости.
• Положение суставов:
  • A. Конгруэнтный сустав: линии параллельны.
  • B. Отклоненный сустав: линии пересекаются за пределами суставной щели.
  • C. Подвывихнутый сустав: линии пересекаются внутри суставной щели.
• Форма головки плюсневой кости:
  • A. Круглая - наиболее нестабильная.
  • B. Квадратная - стабильная.
  • C. Квадратная с гребнем - наиболее стабильная.
• Состояние плюснефалангового сустава.
• Наклон медиальной клиновидной кости: наклон указывает на нестабильность.
  • "Атавистическая" клиновидная кость является модификацией биологической структуры, при которой наследственный генетический признак появляется после потери в предыдущих поколениях.
• Аксиальный вид сесамовидной кости:
  • Подвывих сесамовидной кости.
  • Эрозия гребня.
  • Артритные изменения.
• Латеральный вид:
  • Met primus elevatus.
  • Провисание ладьевидно-клиновидного сочленения (NC sag).
  • Положение заднего отдела стопы.
  • Эквинус.
  • Молоткообразные пальцы.

Анатомия

• A - Подкожная ткань.
• B - Суставная капсула.
• C - Медиальная коллатеральная связка.
• D - Связка большеберцовой сесамовидной кости.
• I - Место прикрепления приводящей мышцы большого пальца стопы.
• J - Сухожилия разгибателей.
• H - Глубокая межплюсневая связка.
• Сухожилие приводящей мышцы большого пальца стопы (разрезано):
  • Прикрепляется вдоль малоберцовой сесамовидной кости, а также к проксимальной фаланге.
• Латеральная коллатеральная связка.
• Малоберцовая суспензорная связка.
• Безопасные зоны: места, где можно безопасно проводить хирургические вмешательства с минимальным риском повреждения сосудов и нервов.

Хирургический подход

• Разрез делается медиальнее длинного разгибателя большого пальца (EHL).
• Прямой медиальный разрез.

Хирургические показания для коррекции вальгусной деформации первого пальца стопы

• Боль.
• Деформация.
• Невозможность подобрать подходящую обувь.
• Изъязвления.

Категории процедур

• Процедуры на мягких тканях (с резекцией медиального бугра или без нее).
• Остеотомия проксимальной фаланги.
• Дистальная метатарзальная остеотомия (DMO).
• Диафизарные остеотомии.
• Артродез первого плюснеклиновидного сустава (Лапидус).
• Артродез первого плюснефалангового сустава.
• Ювенильная бунионэктомия.

Процедуры на мягких тканях

• Бунионэктомия по Сильверу (Silver bunionectomy).
• Бунионэктомия по МакБрайду (McBride bunionectomy).
• Модифицированная бунионэктомия по МакБрайду.
• Медиальная капсулоррафия.

Бунионэктомия по Сильверу

• Резекция медиальной выпуклости головки плюсневой кости.
• Деформация не корректируется.
• Редукция IMA не происходит.
• Послеоперационный период основан на защите разреза (обычно немедленная нагрузка весом в постоперационной обуви).
• Минимальная полезность в качестве самостоятельной процедуры.
• Подходит, если цель состоит только в удалении медиальной выпуклости.
• Может ускорить повторное возникновение, ослабляя медиальные структуры.
• Критически важна правильная ориентация пилы при резекции медиального выступа.
• Необходимо сохранить медиальную бороздку (сочленовная поверхность сесамовидной кости большеберцовой кости).
• Нельзя "заострять" головку, так как это нарушает медиальную бороздку (артикуляцию большеберцовой сесамовидной кости).
• "Заострение" увеличивает риск вальгусной деформации первого пальца стопы.

Бунионэктомия по МакБрайду

• Восстановление баланса структур мягких тканей первого плюснефалангового сустава.
• Устраняет ротацию пальца (не корректирует фронтальную деформацию плюсневой кости).
• Выравнивание сесамовидного аппарата.
• Удаление/уменьшение трекинга.
• Редко проводится как самостоятельная процедура.
• Модифицированная бандионэктомия Макбрайда обычно выполняется как вспомогательная процедура с другими техниками.
• Этапы истинной бандионэктомии Макбрайда:
  • Резекция медиальной выпуклости.
  • Иссечение малоберцовой сесамовидной кости.
  • Перенос сухожилия приводящей мышцы большого пальца к первой плюсневой кости.
  • Капсулоррафия медиальной части сустава (усиление медиальной капсулы).
• Удаление малоберцовых сесамовидных костей вышло из моды из-за повышенного риска вальгусной деформации большого пальца стопы.
• Этапы модифицированной бунионэктомии Макбрайда:
  • Удаление медиального выступа(при необходимости).
  • Тупое рассечение вплоть до латеральной капсулы плюснефалангового сустава.
  • Освобождение или перенос сухожилия приводящей мышцы большого пальца стопы.
  • Разделение малоберцовой сесамовидной связки.
  • Разделение поперечной предплюсневой связки.

Модифицированная бунионэктомия Макбрайда (латеральное высвобождение)

• Показана для мягких тканей с иссечением дистальной части.
• Сухожилие отводящей и приводящей мышцы hallicus.
• Поперечная метатарзальная связка.
• Сесамовидные кости.
• Нерв и связка.
• Суставная капсула

Капсулоррафия медиального первого плюснефалангового сустава

• Сшивание/пликация медиальной суставной капсулы во время закрытия.
  • Рифинг - морской термин, означающий складывание паруса для уменьшения площади поверхности (мера предосторожности в сильный ветер).
  • Plication - подтягивание растянутых или ослабленных тканей путем складывания излишков в складки.
• Иссечение избыточной капсулы.
• Не является самостоятельной процедурой.

Остеотомия проксимальной фаланги

• Дистальная Akin.
• Косая Akin (диафизарная).
• Проксимальная Akin.
• Изначально Akin описал в 1925 году, первоначальная процедура включала:
  • Резекцию медиального выступа головки 1-й плюсневой кости.
  • Резекцию медиального основания проксимальной фаланги.
  • Клиновидную остеотомию по медиальному основанию фаланги.
• Akin.
  • Описывается по области, где выполняется остеотомия:
    • Дистальная Akin.
    • Косая Akin (диафизарная).
    • Проксимальная Akin.
  • Выбор области зависит от деформации:
    • Аномальный угол DASA = проксимальная Akin.
    • Аномальный угол межфаланговой кости = дистальная Akin.
  • "Cheater Akin" - требуется дополнительная коррекция после первоначальной процедуры.
• Структурная деформация в пределах большого пальца стопы:
  • Вальгусная деформация межфаланговой кости большого пальца.
  • Нормальный угол для большого пальца = 10°.
  • Дистальная Akin исправляет межфаланговую деформацию.
• Косая Akin:
  • Популярна благодаря возможности размещения винта через остеотомию.
  • Может исправлять DASA и межфаланговую кость.
  • Распространенный "cheater" Akin.
• Проксимальная Akin:
  • Исправляет аномальный DASA
  • Распространенный "cheater" Akin.

Дистальные метатарзальные остеотомии (DMO)

• Reverdin.
• Reverdin-Green.
• Reverdin-Laird.
• Austin.
• Двухплоскостной Austin.
• Поддающаяся бикоррекции Austin.
• Янгсвик-Остин.
• Зависит от ширины плюсневой кости.
• Универсальность может быть одноплоскостной, двухплоскостной, однокоррекционной и бикоррекционной.
• Возможна одноплоскостная и двухплоскостная коррекция:
  • Двухплоскостная = поперечная плоскость и сагиттальная плоскость.
  • Не может корректировать фронтальную деформацию плоскости.
• Отличается от Uni-коррекционной и Bi-коррекционной.
• Одноплоскостная и двухплоскостная коррекция.
• Однокоррекционная:
  • Коррекция в поперечной плоскости.
    • IMA редукция.
• Бикоррекционная:
  • Две коррекции в одной плоскости.
    • IMA редукция.
    • PASA коррекция.
• Длину плюсневой кости можно регулировать посредством: - Удлинения. - Нейтрали. - Укорачивания.
• Остеотомия Reverdin:
  • Исправляет PASA.
  • Латеральная кора остается нетронутой (шарнир).
  • Нарушает артикуляцию сесамовидной кости.
  • Бе IMA коррекция.
• Reverdin-Green:
  • Исправляет PASA.
  • Латеральная кора остается нетронутой (шарнир).
  • Щадит артикуляцию сесамовидной кости.
  • Бе IMA коррекция.
• Reverdin-Laird:
  • Может корректировать PASA, дополнительным клином.
  • Корректирует IMA.
    • Полная остеотомия.
    • Обеспечивает перенос фрагментов капитала.
  • Щадит сочленовные поверхности сесамовидной кости.
  • Остеотомия Austin (шеврона):
    • Корректирует IMA.
• Двухплоскостная Austin:
  • Корректирует IMA
  • Обеспечивает умеренную плантарфлексию.
• Поддающаяся бикоррекции Austin:
  • Корректирует PASA.
  • Корректирует IMA.
  • Технически сложна.
• Янгсвик-Остин:
  • Корректирует IMA.
  • Плантарфлексия и укорачивание.
  • Полезна для длинных и слегка приподнятых 1-х плюсневых костей.

Остеотомии диафиза плюсневой кости

• Kalish-Austin.
• Процедура скарф.
• Kalish:
  • С длинным рычагом Austin.
  • Не может корректировать PASA.
  • Легче использовать 2 винта.
• SCARF:
  • Слесарный термин - шарфовое соединение.
  • Корректирует IMA.
  • Может корректировать PASA.

Остеотомия плюсневой кости

• SCARF:
  • Противоречива в отношении полезности по сравнению с DMO.
    • Некоторые считают, что она может исправить более высокие IMA, чем DMO.
    • Зависит от ширины плюсневой кости, как и DMO.
• Канавки:
  • Специфическое осложнение традиционного шарфа.
  • Вызывает приподнятие капительного фрагмента.

Плюсне-клиновидный артродез

• Lapidus:
  • Самая универсальная из всех процедур при вальгусной деформации:
    • Способен к трёхплоскостной коррекции:
      • Поперечная плоскость - IMA (intermetatarsal angle).
      • Сагиттальная плоскость - Met primus elevatus (поднятие первого луча).
      • Фронтальная плоскость - вращение метатарзала.
  • Также имеет более высокий риск осложнений:
    • Защемление нервов.
    • Несращение.
    • Рычаг → сила тыльного сгибания на месте сращения.
      • Традиционно NWB 6-8 недель.
• Трипланарная коррекция деформации.

1-й плюснефаланговый артродез

• Исследования показывают, что он может быть более уместным у пожилых пациентов (даже при отсутствии артрического сустава).
• Лечение выбора при деформации тяжелой степени (“end-stage” bunion деформация ) (hallux valgus с артрозом).
• Важно правильное расположение.
• Новые конструкции позволяют раньше давать нагрузку.
• Можно использовать в качестве первичной или ревизионной процедуры.
• Традиционная конструкция фиксации.
• Осложнения после коррекции HAV.
• Hallux Varus:
  • Hallux varus предполагает приведенное положение в поперечной плоскости.
    • Медиальные структуры получают механическое преимущество и пересиливают латеральные структуры: - Ятрогенно – гиперкоррекция HAV. - Травматично. - Метаболические – иммунологические артропатии. - Нейромышечная дисфункция.

Ятрогенный hallux varus

• Чрезмерная медиальная капсулоррафия.
  • Процедуры на мягких тканях, используемые для коррекции структурной деформации, обычно приводят к недостаточной или избыточной коррекции.
• "Staking" головки плюсневой кости.
  • Этого нельзя делать!
• Иссечение малоберцовой сесамовидной кости.
  • Этого нельзя делать!
• Отрицательный IMA.
  • Подвывих капительного фрагмента после операции.
  • Первоначальная чрезмерная коррекция.
    • Если при выборе между недокоррекцией и hallux valgus перекоррекция неизбежна, то выбирайте недокоррекцию.
    • Ревизия hallux varus сложна, если необходимо сохранить сустав.
    • Сращение – золотой стандарт проводимой терапии.
• Варианты лечения:
  • Обратная DMO (дистальная метатарзальная остеотомия).
  • Обратная Akin.
  • Резекция большеберцовой сесамовидной кости.
  • Жесткая веревка.
  • Синтез

Клинические случаи

• Случай # 1:
  • 46-летняя женщина поступила с жалобами на боль в левой плюсне.
  • Пробовала менять обувь и заказывать ортопедические стельки. Улучшения не произошло.
  • Есть трудности с подбором обуви, а также с существенной болью.
  • Анамнез жизни не примечателен.
  • При осмотре выявлена тяжелая деформация HAV с гипермобильным первым лучом.
    • Объем движений большого пальца ограничен, скрипов нет.
• Случай # 2:
  • 42-летняя женщина поступила с жалобами на боль в правой плюсне.
    • Консервативные меры не помогли.
  • Анамнез:
    • Операция по гастрошунтированию.
  • При осмотре выявлена тяжелая деформация HAV с гипермобильным первым лучом.
    • Объем движений большого пальца ограничен, скрипов нет.
  • Начать с 50.000 МЕ витамина Д в неделю.
  • Не показан идеальный вариант хирургического вмешательства.
  • Обсуждаются риски идеального варианта и риски более лёгкой(“safer”) процедуры.
• Случай # 3:
  • 68 -летняя женщина обратилась для оценки и лечения болезненной вальгусной деформации первого пальца стопы.
  • Содержит много кошек.
  • Анамнез жизни не примечателен.
  • Пульс пальпируется, CRT мгновенный.